外科護理學(xué)之休克患者的護理

外科護理第三章休克病人護理北京出版集團公司

北京

出版社1.

掌握休克病人的護理措施。2.

了解休克的概念、病因、病理生理，休克的分類、熟悉典型臨床表現(xiàn)治療與效果。3.

學(xué)會用所學(xué)理論對休克病人制訂護理方案并實施正確護理。4.

能在護理過程中有無菌觀念，對病人有愛心、耐心。

學(xué)習(xí)目標患者，男，19歲，未婚，無業(yè)，因刀刺傷后1小時入院。病人1小時前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，

立即就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。入院時查體：

T36.8℃、P110

次/分、

R20次/分、BP80/50mmHg,神志清醒，焦慮不安，營養(yǎng)良好。入院時查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM,傷口邊緣整齊，搏動性出血，左側(cè)橈動脈搏動減弱(較對側(cè)),左側(cè)上肢肢端末相血運欠佳。輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L,RBC3.2×1012/L,WG.6×

10°L。請回答：1.初步診斷。2.具體護理措施病例導(dǎo)入—01—part第一節(jié)概述臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：1.低血容量性休克：包括創(chuàng)傷性、失血性和失液性休克2.感染性休克：細菌和病毒3.心源性休克：心功能不全4.神經(jīng)性休克5.過敏性休克>

低血容量性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型休克的概念是機體受到強烈有害因素侵襲后出現(xiàn)的以有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足、細胞廣泛缺氧、代謝紊亂及器官功能障礙為共同特點的病理過程。引起休克的原因雖然很多，但都有一個共同點，即有效循環(huán)血量的急劇減少。按血流動力學(xué)特點分類：1.低排高阻型休克(冷休克):心輸出量降低，外周血管阻力升高。2.高排低阻型休克(暖休克):心輸出量高，外周血管阻力降低。微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴張期

微循環(huán)衰竭期休克時的微循環(huán)變化兒茶酚胺大量釋放選擇性地收縮外周和內(nèi)臟微血管微循環(huán)缺血→

BPJ壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微

循環(huán)收縮期…心跳↑心輸出量1保證重要

器官供血回心血量1血容量J一

個微循環(huán)內(nèi)缺血組織細胞缺血、缺氧無氧酵解1出現(xiàn)代謝性酸中毒毛細血管前括約肌舒張，后括約肌收縮血液淤滯于毛細血管血漿外滲血液濃縮、回心血量1、

BPI

微循環(huán)擴張期凝血因子大量消耗、

激活纖溶系統(tǒng)個嚴重出血傾向→血粘度↑——

→血液高凝狀態(tài):微循環(huán)衰竭期組織細胞缺血、

缺

氧

1血液濃縮酸中毒細胞功能障礙、壞死>微血栓→DIC組織細胞缺血、缺氧無氧代謝1

→代謝性酸中毒能量生成↓細胞膜Na-K泵功能失常

蛋白質(zhì)分解代謝1細胞腫脹、死亡血尿素、肌酐、尿酸↑·休克時的代謝變化兒茶酚胺釋放→胰高血糖素生成胰島素產(chǎn)生J糖元分解↑血糖↑內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害若兩個或兩個以上的重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為

多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭

(

MODS或MOF),

是休克病人死亡的主要因素。休克持續(xù)時間超過10小時，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺臟首先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。肺：低灌注、肺組織缺氧→肺泡上皮細胞和肺毛細血管的內(nèi)皮細胞受損→表面活性物質(zhì)」肺

泡萎縮、肺不張

→

急性呼吸窘迫綜合征

(ARDS)腎：①腎血流↓→

腎小球濾過率↓→尿量J②腎皮質(zhì)血流以

→

腎小管上皮細胞變性壞死

→

急性腎衰

(

ARF)心：舒張期，回心血量」,冠脈灌流量」,心肌缺氧、壞死、急性心衰(

AHF)腦：休克晚期，持續(xù)低BP→

腦灌流↓→腦缺氧→腦水腫、顱內(nèi)壓↑→腦疝肝：肝血流」微血栓形成

→肝小葉中心區(qū)壞死

→細胞缺血

→肝功能障礙

→

內(nèi)毒素血癥

→代謝紊亂、酸中毒→肝性腦病

(

HE)胃腸道：①胃腸缺血

→粘膜糜爛出血

→應(yīng)激性潰瘍②胃腸瘀血及粘膜受損

→細菌及毒素入血

→腸源性感染分期神志皮膚黏膜脈搏血壓尿量其他休克早期精神緊張或煩躁不安皮膚蒼白，

手足濕冷呼吸急促，脈率增快收縮壓正?；蚵缘汀?/p>

舒張壓升高、脈壓減小正常或減

少口渴休克期神情淡漠，反應(yīng)遲鈍發(fā)紺、四肢濕冷呼吸淺快、脈搏細快收縮壓低于80mmHg、脈壓小于20mmHg少于30ml/h淺靜脈癟陷、

毛細血管充

盈時間延長休克晚期意識障礙發(fā)紺加重或有花紋、

四肢厥冷脈搏微弱，甚至摸不清血壓進行性下降，

甚至測不出尿量進行

性減少，

甚至無尿有出血癥狀休克各期癥狀和體征輔助檢查1.血常規(guī)2.動脈血氣分析3.動脈血乳酸鹽測定4.凝血功能檢查5.電解質(zhì)及其他檢查患者，男，19歲，未婚，無業(yè)，因刀刺傷后1小時入院。病人1小時前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，立即

就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。入院時查體：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg,

神志清醒，焦慮不安，營養(yǎng)良好。入院時查體，偏瘦體型，全身

皮膚黏膜無黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM,傷口邊緣整齊，搏動性出血，左側(cè)橈動脈搏動減弱(較對側(cè)),

左側(cè)上肢肢端末梢血運欠佳。輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L,RBC3.2×1012/L,WBC7.6×109/L。病例導(dǎo)入初步診斷1.失血性休克：有刀刺傷左側(cè)上臂1小時病史，

P110次/分，

BP80/50mmHg,神志清醒，焦慮不安，左側(cè)橈動脈搏動

減弱(較對側(cè)),左側(cè)上肢肢端末梢血運欠佳。血常規(guī)示Hb95g/L,RBC3.2×1012/L。2.左側(cè)肱動脈損傷：有刀刺傷左側(cè)上臂1小時病史，查體左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM,傷口邊緣整產(chǎn)搏動性出血，左側(cè)橈動脈搏動減弱(較對側(cè)),左側(cè)上肢腹

端末梢血運欠佳。病例導(dǎo)入治療原則盡早祛除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復(fù)機體正常代謝，防止并發(fā)癥。1、

一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救——控制出血：指壓法、止血帶止血法、抬高受傷部位，葆持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°,下肢抬高15-20°改善缺氧狀態(tài)：給氧其他：

注意保暖，鎮(zhèn)靜止痛，

盡量減少搬動，使用拉休克格病例導(dǎo)入2.補充血容量——快速3.積極處理原發(fā)病4.糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5.遵醫(yī)囑用藥6.觀察病情7.其他護理護理評估1.健康史2.身體狀況3.輔助檢查4.心理及社會狀況護理診斷及目標1.體液不足——維持充足的體液容量2.組織灌注量改變和心輸出量減少——血壓、脈搏穩(wěn)定，皮膚轉(zhuǎn)暖，末梢循環(huán)改善3.氣體交換受損——無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)4.體溫過高或體溫過低——維持在正常范圍5.有感染的危險——無新感染6.潛在并發(fā)癥——有效防治

(1)休克臥位(2)控制出血(3)保持呼吸道通暢(4)改善缺氧狀態(tài)(5)使用抗休克褲(6)調(diào)節(jié)體溫護理措施1.緊急救護(7)鎮(zhèn)靜、止痛中心靜脈

壓血壓原

因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗2.

補充血容量7.其他護理：(1)呼吸道護理；(2)皮膚護理；

(3)導(dǎo)尿管護理；

(4)安全防范措施；(5)營養(yǎng)支持護理8.心理護理

3.配合治療原發(fā)病4.糾正酸中毒5.遵醫(yī)囑用藥：血管活性藥物、強心藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物、其他6.觀察病情：意識、生命體征、皮膚黏膜、周圍靜脈癟陷和毛細血管充盈時間、尿量及

尿比重、實驗室檢查、特殊監(jiān)測患者，男，19歲，未婚，無業(yè)，因刀刺傷后1小時入院。病人1小時前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，

立即就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。入院時查體：

T36.8℃、P110次/分、

R20

次/分、BP80/50mmHg,

神志清醒，焦慮不安，營養(yǎng)良好。入院時查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM,

傷口邊緣整齊，搏動性出

血，左側(cè)橈動脈搏動減弱(較對側(cè)),左側(cè)上肢肢端奉檔血運欠佳。輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L,RBC3.2×10PWBC7.6×109/L。病例分析護理措施入院后立即予以補液、止血、交叉配血等治療。密切觀

察病情變化，并積極進行術(shù)前準備。左側(cè)肱動脈探查+修補

術(shù)后密切觀察病人的生命體征變化和傷口滲血情況；給予

靜脈輸液，應(yīng)用抗生素、補液、輸血、監(jiān)測中心靜脈壓等

治療；給予心理護理，協(xié)助生活護理，指導(dǎo)病人術(shù)后早期

活動，同時加強并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。病例分析第二節(jié)失血性休克患者的護理02-part病因主要有：1.外傷失血2.胃腸道出血3.產(chǎn)科出血>休克往往是在快速、大量失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。抗休克褲的結(jié)構(gòu)原理抗休克褲一般是用兩層材料制成的

中空氣囊，囊內(nèi)能耐受100mmHg以上的壓力，外包護套可供換洗?？剐菘搜澋膽?yīng)用現(xiàn)場穿抗休克褲，只需;一到兩分

鐘，可使自身輸血達750至1500

毫升，迅速糾正休克

抗

休

克

褲

的

應(yīng)

用作

用

機

理

：充

氣

后

，

腹

部

及

雙

下

肢

靜

脈

血

池

受壓，血液移至上半部，保障了心、

腦、肺等重要臟器的血供，其血液

#

轉(zhuǎn)

移

量

約

在

6

0

0

～

1

0

0

0ml

左

右對減緩抗休克褲包裹范圍內(nèi)的創(chuàng)傷后活動性出血有一定作用，對其部位的骨折也起了固定作用。抗休克褲的應(yīng)用適應(yīng)證◆SBP<80mmHg◆

心肺復(fù)蘇后保持重要臟器血流者◆

腹部及以下活動性出血需止血者

骨盆、股骨及下肢骨折需固定者◆腦外科手術(shù)中防止低血壓第三節(jié)感染性休克病人的護理—03—part感染性休克：由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。護理診斷：1.體液不足2.心輸出量減少3.組織灌注改變4.氣體交換受損5.有感染的危險6.有受傷的危險7.體溫過高護理措施：1.及時發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀。2.合適的體位及給氧。3.

確保血容量的順利補充是休克的治療關(guān)鍵之一。4.在應(yīng)用血管活性藥物(縮血管藥或擴張血管藥物)時必須注意單位時間內(nèi)用藥的劑量并做好記錄，以便

隨時調(diào)整。5.大量輸庫血者，每輸1000ml靜注10%葡萄糖酸鈣10ml,以中和枸櫞酸6.認真記錄出入量，包括滲液量、出汗等。7.正確使用和記錄中心靜脈壓，測定塑料管內(nèi)徑以2

mm

為宜，一般由頸總靜脈插入，約至上腔靜脈與右心房交界處，可作測定。8.常規(guī)留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量。9.注意心衰、腎衰、腦水腫等并發(fā)癥狀出現(xiàn)。10.若休克病人出現(xiàn)血尿、皮膚黏膜出血，注射部位(靜脈注射或肌注)大片瘀斑出現(xiàn)，可能并發(fā)DIC,應(yīng)及時予以處理。吳先生，46歲，40分鐘前因車禍致左上腹部損傷，急診送入醫(yī)院。身體評估：BP11.3/8.66kPa(85/65mmHg),P120次/分，R25次/分，面色蒼白，表情淡漠，心肺正常，腹稍隆，左上腹見擦痕，并有輕壓痛，移動性濁音(+)。實驗室及其他檢查：血常規(guī)