泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理-慢性腎衰竭病人的護理(護理課件)

血液透析病人的護理慢性腎衰竭

(chronicrenal

failure,CRF)各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)腎功

能進行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水電

解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

概念>各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常(腎臟損傷≥3個月)

,伴或不伴腎小球濾過率

(GFR)下降，表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷(血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常);>或不明原因的GFR下降[<60

ml/(min·1.73m2)]超過3個月。概念中分期特征GFR[ml/(min·1.73m2)]治療計劃1腎損害，GFR正常或稍高≥90診斷和治療；治療合并疾病延緩疾病進展；減少心血管

患病危險因素2腎損害，GFR輕度降低60～89評估、減慢疾病進展3aGFR輕到中度降低45~59評估、預(yù)防和診斷并發(fā)癥3bGFR中到重度降低30～44治療并發(fā)癥4GFR重度降低15~29準(zhǔn)備腎臟替代治療5終末期腎病<15(或透析)腎臟替代治療

CKD

分期及治療計劃1.原發(fā)性腎臟疾病

如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。2.繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變

如糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病和過敏性紫癜腎。3.慢性尿路梗阻性腎病

如結(jié)石、前列腺增生等。4.先天性疾病

如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等。我國以慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病較多見。

病因水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎小球高濾過腎小管高代謝其他

發(fā)病機制CRF

進行性惡化尿毒癥癥狀急性加重累及腎膠

病復(fù)發(fā)或加重血容量不足腎臟灌注急劇減少嚴重高血壓未控制腎毒性藥物尿路梗阻高血糖高血壓

蛋白尿低蛋白血癥吸煙危險因素持續(xù)進展慢性腎衰竭是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進行性進展

引起腎小球濾過率下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留引起

全身各系統(tǒng)癥狀，水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜

合征。腎功能損害1.毒素排不出去——尿毒素堆2.水濾過差——高血容量3.電解質(zhì)、酸堿紊亂---高鉀、酸中毒總結(jié)+

目錄●水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂●糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙●各系統(tǒng)癥狀體征可出現(xiàn)水鈉潴留或脫水、低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等。

●水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙可出現(xiàn)糖耐量降低、低血糖、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥，蛋白質(zhì)合成減少、分解增加及負氮平衡。各系統(tǒng)損害表現(xiàn)1.

消化系統(tǒng)食欲減退、腹部不適，是最早、最常出現(xiàn)的癥狀此外病人多有惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味。各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)高血壓：常見多因鈉、水潴留；腎素-血管緊張

素增高所致，長期高血壓可以到動脈砷化、左心安明厚和心力喜竭亡原因

和尿毒癥性

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)■心力衰竭：是尿毒癥病人最常見的死2.心血管系統(tǒng)·尿毒癥性心肌病表現(xiàn)為左室肥厚、舒張功能下降、心臟擴大、充血性心力衰竭、持續(xù)性心動過速、心律失常等。可能與代謝廢物潴留和貧血有關(guān)擴張性心肌病心監(jiān)收施能力降便心病塑體擴張人多見貓極少

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)限制性心肌病心肌僵礎(chǔ)

心臟解張功能不向人身上船少見

第二常見CARDIOMYOPATHY心肌肥大畫常見心臟好張功能不良左心房航內(nèi)增厚副烈證動可能掉死

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)■心包炎■

尿毒癥性心包炎和透析相關(guān)性心包炎類性心包驟各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)血管鈣化和動脈粥樣硬3.呼吸系統(tǒng)氣促，酸中毒時呼吸深而長。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎。肺充血時肺部X線：胡蝶翼征，稱“尿毒癥性肺炎”

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)4.血液系統(tǒng)>

貧血主要原因是由于紅細胞生成素減少，同時伴有缺鐵，營養(yǎng)不良，出血等因素可加重貧血。腎性貧血為必有的癥狀。>并有出血現(xiàn)象，如鼻出血、嚴重嘔血及便血。重加人設(shè)正素江射液(06細期)

HuEPONINGHONGXIN00m

三

10寧

紅

欣600010/1mL-10B222600010

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)5.精神、神經(jīng)系統(tǒng)中樞：腎衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐漸出現(xiàn)精神異常，幻覺、抑郁、淡漠，嚴重者昏迷。周圍：肢端襪套樣分布的感覺喪失

肌肉震顫、痙攣、肌無力、肌萎縮

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)6.骨骼系統(tǒng)慢性腎衰可引起腎性骨營養(yǎng)不良癥，又稱腎性骨病。病人可骨酸痛、行走不便等。腎性骨病是由于缺乏活性維生素D?,

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良等因素引起。甲狀像及甲狀旁像(后態(tài)觀)7.皮膚表現(xiàn)

皮膚失去光澤，干燥、脫屑，尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜，刺激皮膚引起瘙癢，有時難以忍受，皮膚瘙癢也與甲狀

旁腺功能亢進引起的鈣沉著于皮膚有關(guān)。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)8.性功能障礙>女性病人月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。>男性病人常有陽痿現(xiàn)象。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)9.代謝紊亂>尿毒癥時毒素可干擾胰島素作用，加強外周組織對胰島素的抵抗性，表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。>因長期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)10.繼發(fā)感染>以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)

治療1.治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素是關(guān)鍵2.防止或延緩腎功能進行性惡化：是重要措施(1)飲食治療：飲食護理足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。(2)降血壓治療：同慢性腎炎降血壓治療低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化3、

對癥治療>

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)>

維持鈣磷平衡>

口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣>

維持水鈉平衡>

水腫：限鹽、限水>

脫水：補液(前一日尿量+500ml)

治療

治療3、

對癥治療維持鉀平衡>低鉀：口服K+鹽或含K+

食物。>高鉀：限制K*

鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO?

100ml

靜推、透析。>糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。

3.對癥治療--心血管系統(tǒng)>高脂血癥低脂飲食，藥物治療>

高血壓限鹽限水、利尿劑、

ACEI、CCB、B

受體阻滯劑、透析>

心力衰竭限鹽限水

利尿劑、血管擴張劑洋地黃、透析>

尿毒癥性心包炎透析心包穿刺切開引流Option

01Option

03Option

02Option

04

治療4.其他>貧血：重組人類促紅細胞生成素，輸新鮮血>

腎性骨?。夯钚詖itD3

、甲狀旁腺次全切除。>消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。5、

感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。

治療6、

透析血液或腹膜透析(排出代謝產(chǎn)物)。7、

腎移植(是治療尿毒癥最好的方法)嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。

治療

護理措施(一)一般護理1.休息

尿毒癥期應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負擔(dān)，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、抽搐或昏迷時應(yīng)有專人護理，采取保護性措施。2.給予高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白，低磷高鈣飲食,主食最好采用麥淀粉。3.心理護理優(yōu)質(zhì)蛋白·GFR≥60ml/min或糖尿病腎病伴尿蛋白(+)----每日0.8g/kg(50g)·GFR<60ml/min

或糖尿病腎病伴尿蛋白----每日0.6g/kg(35g)低磷：<800mg/d低鹽：2～3g/d低鉀、豐富維生素B

、C

、葉酸·GFR<25ml/min----每日0.4g/kg(25g)·HD/PD----

每日1.2g/kg(70g)高熱量：30～35kcal/(kg:d)

護理措施

護理措施(二)病情觀察1.意識改變?nèi)缡人⒆d妄、昏迷。2.有無惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血。3.注意血壓、心率與心律，有無心衰及心包摩擦音。4.了解貧血的進展及有無出血傾向。5.有無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，如高血鉀、心律失常。6.觀察體重、尿量變化，以及液體出入量情況，并記錄。(三)對癥護理1.胃腸道癥狀

注意口腔護理和飲食調(diào)節(jié)，對頑固性呃逆者可用耳針、針灸或肌內(nèi)注射哌甲酯(利他林)。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

應(yīng)安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑。

護理措施護理措施(三)對癥護理3.心血管系統(tǒng)癥狀(1)高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓。并觀察降壓藥物不良反應(yīng)，及時記錄。(2)出現(xiàn)急性肺水腫或嚴重心律失常時，應(yīng)積極配合搶救。4.造血系統(tǒng)癥狀

有出血傾向應(yīng)避免應(yīng)用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血，出血嚴重者除局部止血外，應(yīng)防止局部黏膜受刺激，必要時可輸鮮血。

護理措施

護理措施5.少尿、高鉀血癥(1)觀察血鉀檢驗和心電圖情況，及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。(2)采集血鉀標(biāo)本時針筒要干燥，采血部位結(jié)扎勿過緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，影響檢驗結(jié)果。(3)忌進含鉀量高的食物和藥物(鉀鹽青霉素、螺內(nèi)酯)。(4)忌輸庫血，因庫血含鉀量較高(貯存5～8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol

的鉀)。病人及家屬介紹慢性腎衰竭的臨床過程和治

療的進展，告知透析治療的重要性消除或避免加重病情的各種因素合理飲食的目的、意義及方法自我監(jiān)測體重、血壓、體溫定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)定期復(fù)診和及時就診的指征血液透析、腹膜透析、腎臟移植

健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)飲食指導(dǎo)病情監(jiān)測指導(dǎo)腎臟昔代治

療指導(dǎo)血液透析病人的護理血液透析

(hemodialysis,HD)>利用半透膜原理，通過溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時清除過多的液體彌散：溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)溶液濃度梯度差，

從濃度高的一側(cè)向濃

度低的一側(cè)移動

溶質(zhì)清除原理對流：溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)壓力梯度，從壓

力高側(cè)向壓力低側(cè)移動

溶質(zhì)清除原理

血液透析體外循環(huán)示意圖肝素泵廢棄液血循環(huán)系統(tǒng)

透析液系統(tǒng)碳酸氫

鹽緩沖

透析液中空

纖維

透析器空氣探測器血泵>

是發(fā)生溶質(zhì)交換和水分清除的主要場所>

由透析膜構(gòu)成的平行中空纖維束組成>

血液流經(jīng)纖維束內(nèi)腔，而透析液在纖維束外通行，通過透析膜發(fā)生溶質(zhì)交換

透析器透析液遺析液>多用碳酸氫鹽緩沖液，含有鈉、鉀、鈣、鎂、氯、葡萄糖等物質(zhì)>

鈉離子通常保持生理濃度，其余物質(zhì)可根據(jù)病人情況調(diào)整>透析用水純度對保證透析質(zhì)量至關(guān)重要

血液透析液動靜脈內(nèi)瘺目前最理想的永久性血管通路：血液流速可達400ml/min,

且便于穿刺一般需在開始血透前至少1～3個月行內(nèi)瘺成形術(shù)

血管通路經(jīng)皮雙腔深靜脈導(dǎo)管臨時導(dǎo)管：短期緊急使用長期導(dǎo)管：無法內(nèi)瘺手術(shù)或手術(shù)失敗的長期血透病人導(dǎo)管主要并發(fā)癥為感染、血栓形成和靜脈狹窄

血管通路>

急性腎損傷和慢性腎衰竭>

急性藥物或毒物中毒(如乙醇、水楊酸類藥物等)>

難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救>

嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等

血液透析適應(yīng)證