GnRHa與hCG誘發(fā)排卵的比較

GnRHa與hCG誘發(fā)排卵的比較排卵機(jī)制月經(jīng)中期LH峰的出現(xiàn)是卵巢排卵的先決條件，它的形成與下丘腦GnRH的刺激，成熟卵泡分泌E2峰的正反響及P的協(xié)同作用有關(guān)。自然周期LH峰的持續(xù)時(shí)間為48.7±9.3h。共分為3個(gè)時(shí)相。上升支持續(xù)14h，平臺(tái)期持續(xù)14h，下降支持續(xù)20h。LH峰在成熟卵泡水平引起一系列變化，包括：誘導(dǎo)卵母細(xì)胞恢復(fù)減數(shù)分裂，使卵母細(xì)胞最終成熟，具備受精能力。卵泡壁破口形成，卵細(xì)胞釋放。排卵后卵泡壁顆粒細(xì)胞與卵泡內(nèi)膜細(xì)胞黃素化，形成有功能的黃體。排卵機(jī)制排卵機(jī)制有研究說明，形成MII期卵細(xì)胞約在LH峰發(fā)生后28h，排卵那么在LH峰后約36h。卵泡刺激素〔FSH〕峰可能與誘導(dǎo)卵巢顆粒細(xì)胞中LH受體表達(dá)、卵母細(xì)胞核成熟以及卵丘細(xì)胞的擴(kuò)張有關(guān)。hCG誘發(fā)排卵機(jī)制hCG結(jié)構(gòu)與LH極相似，α亞單位序列完全相同，β亞單位81%的氨基酸相同，它們結(jié)合在同一個(gè)受體上，即LH/hCG受體。hCG在體內(nèi)的半衰期為32~33h，在12~20h到達(dá)最高血藥濃度，在120h降至穩(wěn)定的低濃度。在肌注hCG后8d仍能檢測到，hCG后7~10d仍可支持黃體。但HCG只能模擬LH峰，不能產(chǎn)生類似于自然周期排卵前的FSH峰。GnRHa誘發(fā)排卵機(jī)制GnRHa與垂體細(xì)胞的受體結(jié)合后會(huì)促使其分泌FSH和LH。其對FSH的刺激作用時(shí)間比對LH的要短的多，被激發(fā)的LH峰和FSH峰在體內(nèi)可持續(xù)24~26h，其最初4h的上升階段和24h后的下降階段與自然周期中的LH峰規(guī)律相似。同時(shí)GnRHa也作用于卵巢，刺激顆粒細(xì)胞合成前列腺素，增加卵巢中組織型纖維蛋白融解酶原激活因子活性，觸發(fā)卵母細(xì)胞的成熟和排卵。hCG、GnRHa誘發(fā)排卵優(yōu)缺點(diǎn)比較從1941年起人們便從妊娠婦女尿液中大量提取hCG用于促進(jìn)卵泡的最終成熟和誘發(fā)排卵，其使用效果及平安性已得到廣泛的認(rèn)識。而GnRHa那么是從1988年才開始作為誘發(fā)排卵的藥物進(jìn)行使用。那么，hCG和GnRHa在誘發(fā)排卵方面有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢，該如何選擇呢？hCG、GnRHa誘發(fā)排卵優(yōu)缺點(diǎn)比較hCG、GnRHa誘發(fā)排卵優(yōu)缺點(diǎn)比較對排卵率、卵子質(zhì)量影響2006年的一篇meta分析結(jié)果顯示：GnRHa與HCG誘發(fā)排卵相比，獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、受精率及胚胎質(zhì)量評分均無顯著差異。對排卵率、卵子質(zhì)量影響國內(nèi)多數(shù)研究也證實(shí)，使用hCG或GnRHa在排卵率及卵子質(zhì)量方面，均無明顯差異。hCG、GnRHa誘導(dǎo)排卵優(yōu)缺點(diǎn)比較對于OHSS發(fā)生的作用GnRHa誘發(fā)排卵內(nèi)源性LH峰短，而且激活LH／hCG受體的能力弱，比hCG誘發(fā)排卵上調(diào)VEGF明顯降低，包括tuRNA和蛋白水平，因此減少或完全防止OHSS的發(fā)生。因此，目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，如果患者為OHSS高危，可使用GnRHa進(jìn)行誘發(fā)排卵。對于OHSS發(fā)生的作用但最近的一項(xiàng)分析指出：在對2006年-2009年IVF患者406例的研究中，在其注射HCG后12小時(shí)測其血清中HCG水平。在這些患者中發(fā)生輕中度OHSS有9%〔38/406〕，中度OHSS的有1.5%〔6/406〕。研究發(fā)現(xiàn)，OHSS在年輕、卵泡多或高雌激素水平患者中發(fā)生率高，與HCG水平無關(guān)。hCG、GnRHa誘導(dǎo)排卵優(yōu)缺點(diǎn)比較對下個(gè)周期的影響過高的LH/hCG水平會(huì)引起非優(yōu)勢卵泡的黃素化及小卵泡的閉鎖。對于黃體期取卵或自然周期取卵患者下個(gè)周期連續(xù)取卵，假設(shè)使用hCG誘發(fā)排卵，會(huì)影響卵巢中的小卵泡的生長發(fā)育或引起下個(gè)月經(jīng)期卵巢囊腫的發(fā)生。但假設(shè)取卵周期擬移植胚胎，那么可使用hCG以增加黃體功能。hCG、GnRHa誘導(dǎo)排卵優(yōu)缺點(diǎn)比較對妊娠結(jié)局的影響自然周期、hCG、GnRHa誘發(fā)排卵的黃體期分別為14d、10.2d和5.2d。hCG誘發(fā)排卵后在體內(nèi)一般需要7~10d消除，其對黃體形成的作用遠(yuǎn)大于GnGHa。子宮內(nèi)膜上的LH／hCG受體可促進(jìn)胚胎著床，Tesarik等研究發(fā)現(xiàn)在使用降調(diào)的激素替代治療(HRT)贈(zèng)卵周期中，使用hCG后內(nèi)膜厚度明顯增加，植入率明顯升高，認(rèn)為hCG可通過子宮內(nèi)膜上的LH／hCG受體增加內(nèi)膜的容受性。對妊娠結(jié)局的影響GnRHa誘發(fā)的LH峰僅2個(gè)時(shí)相，短的上升支＞4h，長的下降支＞20h，共24~36h。刺激促性腺激素釋放總量減少，黃體中期內(nèi)源性LH的濃度減少。GnRHa注射后，黃體期卵巢增大及血E2、P升高程度較注射hCG后小。使用GnRHa誘發(fā)排卵更易出現(xiàn)黃體功能不全，其機(jī)制是：GnRHa降調(diào)垂體Gn細(xì)胞分泌細(xì)胞自身受體，使LH分泌減少。GnRHa誘導(dǎo)的LH/FSH峰降調(diào)卵巢黃體的相應(yīng)受體，使其反響性降低。GnRHa溶黃體作用不能排除。對妊娠結(jié)局的影響對妊娠結(jié)局的影響目前，大多數(shù)的研究均證實(shí)，GnRHa誘發(fā)排卵后黃體功能缺乏發(fā)生率較hCG明顯升高，從而影響臨床妊娠率及活產(chǎn)率。2011年的一項(xiàng)分析指出，在對1055名IVF/ICSI移植鮮胚或融供卵患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究〔RCTs〕，分別采用hCG、GnRHa誘發(fā)排卵，結(jié)果提示：移植鮮胚患者中使用GnRHa誘發(fā)排卵組的活產(chǎn)率或繼續(xù)妊娠率均顯著低于hCG組〔12%~22%vs.30%〕對妊娠結(jié)局的影響而2006年的meta分析同時(shí)指出GnRHa組的臨床妊娠率顯著降低，早期流產(chǎn)率顯著上升。對妊娠結(jié)局的影響2009年一項(xiàng)分析指出：與HCG誘導(dǎo)排卵組相比，GnRHa組的臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率及分娩率均顯著降低，GnRHa誘導(dǎo)排卵面臨的主要問題是黃體缺乏。hCG、GnRHa誘導(dǎo)排卵優(yōu)缺點(diǎn)比較臨床應(yīng)用在使用GnRHa進(jìn)行垂體降調(diào)的促排卵周期中，垂體在停用GnRHa后2~3周恢復(fù)反響性，因此不能使用GnRHa誘發(fā)排卵。在使用GnRH-ant周期中，GnRHa可與GnRH-ant競爭結(jié)合GnRH受體，誘發(fā)內(nèi)源性LH與FSH峰。因此，GnRHa誘發(fā)排卵的使用范圍僅限于：拮抗劑、微刺激、自然周期等非垂體降調(diào)周期中。hCG的應(yīng)用范圍那么更加廣泛。臨床應(yīng)用hCGGnRHa超長方案+-長方案+-短方案+-微刺激++拮抗劑++自然周期++結(jié)論hCGGnRHa應(yīng)用范圍廣泛非垂體降調(diào)促排周期排卵率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異卵子質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異OHSS高?；颊呤褂糜酗L(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)小，但應(yīng)用范圍小