慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD的定義一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性進(jìn)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)?！腥A人民共和國衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws318-20102010年4月9日發(fā)布，11月1日實(shí)施。

定義要點(diǎn)可預(yù)防、可治療氣流受限不完全可逆、進(jìn)展氣道炎癥吸入有害顆粒、氣體、香煙如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPD。肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級評估具有重要意義。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評價氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，提示為不能完全可逆的氣流受限?？s略語COPD：慢性阻塞性肺疾病AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重FEV1：第一秒用力呼氣容積FVC：用力肺活量VA：肺泡通氣量COPD危險因素肺組織生長發(fā)育異常肺組織過氧化性別差異年齡差異呼吸道感染社會狀態(tài)營養(yǎng)情況基因遺傳顆粒暴露：煙草職業(yè)有機(jī)物和無機(jī)物在通風(fēng)條件差的室內(nèi)，由于取暖和廚房空氣中的生物顆粒戶外空氣污染COPD病理學(xué)特點(diǎn)粘膜纖毛功能障礙氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變氣道阻塞粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維組織增生平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病病理生理改變慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改變的標(biāo)志低氧血癥、高碳酸血癥病理學(xué)病理學(xué)（Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn)可逆：支氣管平滑肌收縮、慢性氣道肺炎癥反應(yīng)、氣道高分泌不可逆：氣道重塑、肺泡壁的破壞在其自然病程中，反復(fù)出現(xiàn)的急性加重是引起COPD疾病進(jìn)行性發(fā)展的重要因素，對患者的生活質(zhì)量，特別對還在繼續(xù)吸煙者有很大的影響，是形成COPD患者病殘率和死亡率的主要決定因素，因而在危重狀態(tài)出現(xiàn)時需要醫(yī)療上的積極干預(yù)。COPD嚴(yán)重程度分級分

級臨床特征Ⅰ級（輕度）

·FEV1/FVC＜70%·FEV1≥80%預(yù)計值

·伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰）Ⅱ級（中度）

·

FEV1/FVC＜70%·50%≤FEV1＜80%預(yù)計值·常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動后呼吸困難）Ⅲ級（重度）

·

FEV1/FVC＜70%·30%≤FEV1＜50%預(yù)計值

·多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重Ⅳ級（極重度）

·

FEV1/FVC＜70%·FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值·伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭COPD病程分期1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2.急性加重期：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。COPD急性加重的原因1.感染因素感染因素為70%～80%，細(xì)菌被認(rèn)為是主要感染原因常見的細(xì)菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。在嚴(yán)重COPD中還可見銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及其他革蘭陰性桿菌等，也有肺炎支原體、肺炎衣原體參與。病毒如流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等在COPD急性加重病毒的檢出率可達(dá)40%～60%。病毒和細(xì)菌感染也可以重疊，如最初是上呼吸道病毒感染，繼之出現(xiàn)細(xì)菌感染，此時會進(jìn)一步增加急性加重的嚴(yán)重程度。2.非感染因素約占20%～30%包括大氣污染、寒冷空氣、心衰、肺栓塞、肺外感染、氣胸、變態(tài)反應(yīng)等。▲COPD患者黏液纖毛清除功能（MCC）功能下降，當(dāng)環(huán)境因素發(fā)生變化及病毒、細(xì)菌進(jìn)入后，炎癥加劇，負(fù)荷增加，就產(chǎn)生了急性加重的一系列病理生理變化。COPD急性加重時的炎癥反應(yīng)特點(diǎn)COPD疾病本身就是氣道炎癥，有中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等參與。急性加重時支氣管黏膜的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目比穩(wěn)定期高出30倍，嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP)的含量亦明顯高于穩(wěn)定期。在急性加重時，特別在細(xì)菌性感染可引發(fā)中性粒細(xì)胞炎癥。中性粒細(xì)胞出現(xiàn)脫顆粒，導(dǎo)致彈性蛋白酶和其他蛋白酶的釋放，引起上皮損傷，纖毛擺動頻率下降，刺激杯狀細(xì)胞黏液分泌，同時增加支氣管黏膜的通透性，產(chǎn)生氣道黏膜水腫和蛋白滲出，這些改變特別發(fā)生在小氣道。急性加重時所引起的這些支氣管炎癥改變通常在治療后5天可消散。穩(wěn)定期COPD的分級治療方案I級（輕度）II級（中度）III級（重度）IV級（極重度）避免危險因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長期氧療可考慮外科手術(shù)治療注：短效支氣管舒張劑指短效β2受體激動劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長效支氣管舒張劑指長效β2受體激動劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。COPD急性加重期治療1.確定COPD急性加重的原因。2.COPD急性加重嚴(yán)重程度的評估。3.確定治療方案。

COPD急性加重的診斷根據(jù)臨床判斷。要了解發(fā)病前的病史，急性加重的次數(shù)，治療方案，再結(jié)合此次癥狀惡化和新癥狀出現(xiàn)的時間，體征的嚴(yán)重程度。如有已往的肺功能檢測和血?dú)夥治鲑Y料則更好，因?yàn)橄鄬χ档谋容^比絕對值更有意義。美國胸科學(xué)會ATS/ERS歐洲呼吸協(xié)會根據(jù)COPD急性發(fā)作和預(yù)后的臨床關(guān)系，把AECOPD嚴(yán)重度分為：Ⅰ級，在家治療；Ⅱ級，需要住院治療；Ⅲ級，導(dǎo)致呼吸衰竭。

ATS/ERS建議如下：1.需收治住院者①癥狀顯著加重（如：突然發(fā)生靜息時氣促）；②已有嚴(yán)重的基礎(chǔ)COPD疾病，有新的體征出現(xiàn)（如：青紫，外周水腫）；③急性加重對原有治療無反應(yīng)；④嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤新出現(xiàn)的心律失常；⑥診斷不明；⑦老人；⑧家庭支持不足。2.需進(jìn)入ICU者①重度呼吸困難，對原有急診治療反應(yīng)不佳；②意識障礙，昏迷，經(jīng)過氧療和無創(chuàng)通氣后，低氧血癥（Pa02＜40mmHg）持續(xù)或惡化，伴有嚴(yán)重的高碳酸血癥（PaCO2＞60mmHg），和（或）嚴(yán)重惡化的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）。我國《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》2011（1）住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾?。?）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。（2）收住ICU的指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<50mmHg）和（或）嚴(yán)重高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH<7.30）無緩解，或者惡化。COPD急性加重的治療措施—1（一）氧療COPD急性加重患者氧療是重要環(huán)節(jié)，氧療的基本原則是控制性給氧，即氧濃度控制于35％以下，避免CO2儲留。一般要達(dá)到Pa02≥60mmHg和（或）SaO2上升至90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血?dú)狻OPD急性加重的治療措施—2（二）支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體激動劑較適用于COPD急性加重的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨等）。對于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。COPD急性加重的治療措施—3（三）糖皮質(zhì)激素治療

全身糖皮質(zhì)激素治療對COPD急性加重的處理非常重要，在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。可改善肺功能、縮短恢復(fù)時間、減少住院率、減少復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。重癥COPD患者停止吸入糖皮質(zhì)激素后急性加重次數(shù)可增加50%。建議口服潑尼松龍每日30-40mg，連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風(fēng)險增加。大劑量糖皮質(zhì)激素的療效并不優(yōu)于中等量或低劑量。COPD急性加重的治療措施—4（四）祛痰藥及黏液溶解藥COPD時腺體的分泌發(fā)生質(zhì)和量的變化，造成黏液積聚，形成黏液栓引起氣道狹窄阻塞，因而黏液的清除在COPD和其急性加重的治療中均很重要。給予霧化和濕化。祛痰藥一般指能增加呼吸道的分泌、稀釋痰液、使痰易于咳出的藥物。多數(shù)通過局部刺激胃黏膜，反射性增加呼吸道分泌物，使痰變稀，易于咳出。黏液溶解藥是直接接觸黏性痰，裂解其黏性成分，降低其黏稠度，使痰易于咯出——鹽酸氨溴索。★鹽酸氨溴索（沐舒坦，mucosolvan)

具有多種作用：它對支氣管分泌物的裂解作用不像以前用的藥物直接作用，而是調(diào)節(jié)和平衡黏液腺和漿液腺的分泌能力，經(jīng)過治療，黏液囊恢復(fù)成正常腺體囊胞，增加漿液分泌，減少黏性，引起分泌液質(zhì)的改變。還能激活纖毛上皮活性，改善纖毛活動，促進(jìn)咳痰。此外，還能刺激表面活性物質(zhì)的形成，減低黏液的黏度，防止黏液形成團(tuán)塊，使黏液易于流動。同時表面活性物質(zhì)分布在肺泡和支氣管表面，減少黏液對管壁的黏附，防止塌陷，保持小氣道暢通。COPD急性加重的治療措施—5（五）抗生素治療建議COPD急性加重時在以下情況使用抗生素：1.COPD急性加重伴有3種主要癥狀：呼吸困難加重、痰量增加和膿痰增加（證據(jù)B）。2.COPD急性加重伴有以上2種主要癥狀，膿痰增加是癥狀之一（證據(jù)C）。3.重度COPD患者需要機(jī)械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）（證據(jù)B）。COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考-1病

情：輕度及中度COPD急性加重可能的病原菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌宜選用的抗生素：青霉素、β內(nèi)酰胺／酶抑制劑（阿莫西林／克拉維酸等）、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛等）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考-2病

情：重度及極重度COPD急性加重，無銅綠假單孢菌感染危險因素可能的病原菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等宜選用的抗生素：β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛等）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟等）COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考-3病

情：重度及極重度COPD急性加重，有銅綠假單孢菌感染危險因素可能的病原菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等及銅綠假單胞菌宜選用的抗生素：第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）★AECOPD患者銅綠假單胞菌感染危險因素有：①近期住院治療；②頻繁（≥3次／年）或近期（＜3個月）應(yīng)用抗菌藥物；③病情嚴(yán)重（FEV1＜30%）；④既往加重期分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定期有銅綠假胞菌定植?！锟咕委熌康暮托Ч牵孩贉p少氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量，減輕COPD的急性加重；②早期應(yīng)用抗生素治療，以縮短急性加重患者的恢復(fù)時間；③應(yīng)用強(qiáng)力、較廣譜的抗生素延長急性加重的間期。

因而抗生素的應(yīng)用價值不僅僅在于緩解癥狀，而且更重要的在于影響其基礎(chǔ)氣道阻塞的進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，延遲下一次急性加重。有效的抗生素治療可使細(xì)菌清除，增加無急性加重的時間，改善生活質(zhì)量?！镩L期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措施。COPD急性加重的治療措施—6（六）機(jī)械輔助通氣治療是COPD急性加重繼發(fā)呼吸衰竭的關(guān)鍵治療措施之一。機(jī)械通氣的目的在于幫助患者度過急性呼吸衰竭期，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣技術(shù)有無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）、有創(chuàng)機(jī)械通氣、序貫機(jī)械通氣以及保護(hù)性通氣技術(shù)。經(jīng)面罩機(jī)械輔助通氣是20世紀(jì)90年代治療COPD急性呼衰取得的主要進(jìn)展，臨床應(yīng)用最多，其療效達(dá)60%～90%。對氣道嚴(yán)重痙攣、大量分泌物和極度煩躁不能配合的患者，如不能較快的糾正缺氧，則仍應(yīng)行氣管插管。1.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低PaCO2，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達(dá)到滿意的療效。NIPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證（至少符合下述中的2項(xiàng)）為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg）；呼吸頻率>25次/min。禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意識障礙或不合作者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。2.有創(chuàng)機(jī)械通氣

COPD急性加重患者繼發(fā)呼吸衰竭，可采用序貫機(jī)械輔助通氣治療。初期應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣，而后在臨床綜合治療下，當(dāng)感染得到控制、分泌物減少、血流動力學(xué)穩(wěn)定等病情明顯改善時，改用無創(chuàng)正壓通氣將有助減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生，并有利于盡早脫機(jī)。常用的機(jī)械通氣模式有輔助－控制通氣模式（A－CMV），壓力支持通氣（PSV）或同步間歇指令通氣（SIMV）與PSV聯(lián)合模式（SIMV＋PSV）、比例輔助通氣（PAV）等。有創(chuàng)機(jī)械通氣的具體應(yīng)用指征嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動；呼吸頻率>35次/min；危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，意識障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）；其他并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液）；NIPPV治療失敗或存在使用NIPPV的禁忌證。COPD急性加重的治療措施—7（七）其他住院治療措施利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、呼吸興奮劑及抗凝藥物的應(yīng)用。維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補(bǔ)充營養(yǎng)，對不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈營養(yǎng)；注意痰液引流，積極給予排痰治療（如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法）；注意識別并處理伴隨疾?。ü谛牟。悄虿?，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。慢性阻塞性肺疾病（COPD)醫(yī)囑

——門診醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容：血常規(guī)全胸片（必要時胸部CT）頭孢克洛

0.25g

po

tid

或左氧氟沙星

0.5g

po

qd鹽酸氨溴索

30mg

potid

或標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油0.3gpotid沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）50μg／500μg

1吸

吸入bid

或布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可)160μg/4.5μg2吸吸入bid異丙托溴胺氣霧劑2噴（40μg)吸入tid治療3天癥狀無改善或加重請再診有情況隨診普通病房住院患者醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食持續(xù)低流量吸氧(1～2L/min)生理鹽水100mL阿莫西林／克拉維酸2.4givgttq8h