血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制方案分析

11三月2024血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制方案分析一、檢測(cè)系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn)四、參考范圍的確定五、標(biāo)本采集說明六、凝血結(jié)果復(fù)查規(guī)則七、凝血常見異常結(jié)果分析一、檢測(cè)系統(tǒng)的要求血凝儀的試劑、校準(zhǔn)品、消耗品配套使用：使用非配套分析系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，以驗(yàn)證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評(píng)價(jià)：驗(yàn)證其性能是否能達(dá)到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報(bào)告范圍等。批內(nèi)精密度：實(shí)驗(yàn)方案：取正常、異常新鮮血漿或質(zhì)控，連續(xù)重復(fù)測(cè)定20次，計(jì)算CV，SD。要求：CV在1/4CLIA'88范圍內(nèi)。批間精密度：實(shí)驗(yàn)方案：連續(xù)20天測(cè)定同一批號(hào)室內(nèi)質(zhì)控正常、異常兩個(gè)水平，分別計(jì)算CV、SD。要求：CV在1/3CLIA'88范圍內(nèi)。攜帶污染率高值樣本對(duì)低值樣本的污染實(shí)驗(yàn)方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個(gè)樣本分別測(cè)定3次，記錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計(jì)算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對(duì)高值樣本的污染將1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上準(zhǔn)確度：實(shí)驗(yàn)方案：根據(jù)本室參加的最近一年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果，以本室上報(bào)測(cè)定值(X軸)和本次質(zhì)評(píng)回報(bào)的靶值(Y軸)求回歸曲線，用醫(yī)學(xué)決定水平代入回歸曲線求得相應(yīng)的預(yù)測(cè)值，計(jì)算醫(yī)學(xué)決定水平和預(yù)測(cè)值的相對(duì)偏差來驗(yàn)證準(zhǔn)確度。醫(yī)學(xué)決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在1/2CLIA‘88的范圍內(nèi)。質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評(píng)價(jià)質(zhì)控品的質(zhì)量和適用性。二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個(gè)濃度水平（含正常和異常水平）質(zhì)控項(xiàng)目：所有檢測(cè)項(xiàng)目均應(yīng)開展質(zhì)控頻度：檢測(cè)當(dāng)天至少1次室內(nèi)質(zhì)量控制質(zhì)控品均值的確定：20個(gè)測(cè)定值，至少10天獲得（每天上下午各測(cè)一次，與上批號(hào)交叉）試劑更換新批號(hào)或儀器進(jìn)行重要調(diào)整時(shí)，應(yīng)重新確定均值。標(biāo)準(zhǔn)差：采用前一個(gè)月或前3個(gè)月的平均標(biāo)準(zhǔn)差制造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考室內(nèi)質(zhì)量控制失控的判斷規(guī)則：至少使用13s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。失控報(bào)告：描述失控的情況、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評(píng)價(jià)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計(jì)1次，至少應(yīng)保存2年。三、血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn)條件：同一個(gè)系統(tǒng)（儀器、試劑）凝血實(shí)驗(yàn)不同系統(tǒng)為什么不能比對(duì)？不同儀器的檢測(cè)原理不同凝血反應(yīng)為瀑布式，對(duì)不同試劑敏感性不一無調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒規(guī)律性）解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗(yàn)證等。血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方案：準(zhǔn)備10份新鮮血漿樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間，整個(gè)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在2h內(nèi)完成。在基準(zhǔn)儀器和比對(duì)儀器上檢測(cè)這10份樣本，計(jì)算比對(duì)儀器和基準(zhǔn)儀器之間的結(jié)果偏差百分比。要求：以CLIA’88允許范圍的1/2作為合格（以相對(duì)穩(wěn)定的儀器作為基準(zhǔn)機(jī)）（PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%)四、參考范圍的確定參考范圍不是操作規(guī)程或教科書上訂出的簡(jiǎn)單的固定的范圍，而是隨著儀器、試劑、年齡、性別以及環(huán)境等因素而變化的制定建立參考范圍的程序，以確定不同檢測(cè)系統(tǒng)的參考范圍如：PT的INR參考范圍為0.85～1.15其秒數(shù)的范圍，不同批號(hào)試劑應(yīng)根據(jù)以下公式計(jì)算：INR=實(shí)驗(yàn)秒數(shù)對(duì)照秒數(shù)ISI正常對(duì)照采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半，剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標(biāo)本，平靜狀態(tài)下采血。檢測(cè)各管，結(jié)果取均值作為正常對(duì)照值試劑更換批號(hào)，正常對(duì)照均應(yīng)重新獲取廠家提供的參考值或參考范圍不能作為正常對(duì)照參考范圍的驗(yàn)證：試驗(yàn)方案：測(cè)定40份（男女各半）健康人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測(cè)結(jié)果是否落在本室設(shè)定的參考區(qū)間內(nèi)（95％以上）。確認(rèn)病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反復(fù)采血的病人在同一條件下采血。止血帶不要超過5分鐘，強(qiáng)調(diào)采血順利。迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。五、標(biāo)本采集說明各管采血順序血培養(yǎng)→凝血管→血清管→肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管美國(guó)BD公司推薦多管采集順序凝血管總是放第二，當(dāng)只有一只凝血管時(shí)建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。因?yàn)?，?dāng)針頭進(jìn)入血管前要經(jīng)過組織，此時(shí)組織液易進(jìn)入針管。血液混入組織液后即刻啟動(dòng)外源凝血途徑。真空管“死腔”所致APTT偏差探討死腔：是指標(biāo)本采集后管內(nèi)尚留有的空間血小板激活途徑：與異物表面接觸或死腔中氣體盡管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能血小板激活后釋放：血小板第四因子（PF4)PF4功能：中和肝素使監(jiān)測(cè)肝素指標(biāo)的APTT縮短死腔在實(shí)際工作中存在的常見問題：抗凝比例標(biāo)本的貯存全血需在實(shí)驗(yàn)室規(guī)定的時(shí)間內(nèi)離心并分離血漿；若標(biāo)本不能在4小時(shí)內(nèi)檢測(cè)，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。當(dāng)天不能檢測(cè)的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測(cè)；-70℃條件下的保存期限可達(dá)6個(gè)月?？鼓齽╄蹤此徕c，0.109mol/L抗凝劑與血液比例嚴(yán)格按1：9當(dāng)Hct增高>55%或<25%時(shí)，用如下公式換算：抗凝劑的用量（ml）=0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)]特別要注意的是Hct增高的標(biāo)本六、凝血結(jié)果復(fù)查規(guī)則PT超過對(duì)照3秒APTT超過對(duì)照10秒FIB低于1.5g/L而原發(fā)病正常者重新抽血！常見凝血異常的疾病抗凝治療（口服華發(fā)令、高分子肝素）溶栓治療、肝病、血液病、DIC危急值的報(bào)告目的：保證將檢驗(yàn)危急值及時(shí)報(bào)告給臨床，以便采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全。血栓與止血的危急值:FIB≤0.8g/LPT≥20s3P：陽(yáng)性APTT≥80sPLT≤20x109/L結(jié)果1出血待查PT>120”APTT>180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？標(biāo)本稀釋？采集原因？II、VII、IX、X處理：聯(lián)系臨床詢問病史檢測(cè)凝血因子活性常見于誤食老鼠藥七、凝血常見異常結(jié)果分析依賴維生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特點(diǎn)---氨基末端含有數(shù)量不等的γ-羧基谷氨酸

在肝合成必須依賴VK，否則無凝血活性VK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于Ca++與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果2PT16.9”/12.5”APTT>180”TT>180”FIB2.17g/L分析：標(biāo)本被肝素污染靜脈留置管血透時(shí)所采集處理：聯(lián)系臨床確認(rèn)標(biāo)本的正確采集建議重新采血復(fù)查肝素的抗凝原理：肝素+AT→（構(gòu)型改變暴露活性中心）精氨酸+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa(絲氨酸蛋白酶)（1：1形成復(fù)合物）從而使這些酶失去活性VIIa不被AT抑制PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子XIIaTT所用的試劑成份是IIa凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果3PT11.2”/12.5”APTT20.3”/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33g/L分析：采血不順利部分凝固抗凝劑不足處理：檢查標(biāo)本（抗凝比例、凝塊）重新采血常見于：腎病、產(chǎn)科、多發(fā)傷因子X的激活：

FXFXa

VFVa

[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此復(fù)合物有FVa參與活性增加30萬倍凝血酶的生成因子V的激活：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII凝血常見異常結(jié)果分析結(jié)果4PT13.4”/12.5”APTT5