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中國政法大學教職工愛心互助金申請審批表申請人姓名:所在部門工會:中國政法大學教職工愛心互助金管理委員會年月日姓名性別相片出生年月參加工作時間及在校時間職務職稱疾病名稱診治時間診治單位互助金一年度內累計發(fā)生醫(yī)療費用總額公費醫(yī)療報銷金額自付醫(yī)療費1萬元(含)以上金額其他費用申請人聯(lián)系電話申請人所屬部門工會審核意見:負責人簽字:年月日(蓋章)愛心互助金管理委員會審批意見:資助金額:人民幣(大寫):元(小寫:)相關說明:負責人簽字:年月日(蓋章)備注:申請人需另附本人在北京市規(guī)定的定點醫(yī)療機構及慈善基金會等機構出具的正規(guī)醫(yī)療費用有效憑據(jù);學校公費醫(yī)療辦公室報銷后的憑單底聯(lián);本人身份證及工作證(離休證、退休證),以上材料均需提供原件和兩份復印件。

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