ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療我國專家共識

./《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識》一、院前溶栓治療對STEMI患者遠期預后尤為重要STEMI患者的再灌注治療策略包括藥物溶栓治療、PPCI與急診外科冠狀動脈旁路移植術。在不能與時進行PPCI的情況下,藥物溶栓治療是一種重要的再灌注治療策略,院前溶栓治療效果優(yōu)于入院后溶栓,有條件時可在救護車上開始溶栓治療。與院內(nèi)溶栓相比,院前溶栓治療的早期死亡率降低17%,尤其是發(fā)病時間＜120分鐘的患者。二、STEMI早期診斷和早期處理大多數(shù)STEMI患者有冠心病病史和放射至頸部、下頜、左臂的疼痛表現(xiàn)。依據(jù)缺血癥狀〔持續(xù)胸痛〕和12導聯(lián)心電圖〔最好是18導聯(lián)〕可診斷STEMI〔表1〕表1：STEMI早期診斷與早期處理對所有疑診STEMI的患者應盡快啟動心電監(jiān)測,以便發(fā)現(xiàn)危與生命的心律失常,必要時迅速電復律。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸時盡快獲得并判讀12導聯(lián)心電圖,加速STEMI的早期診斷和處理。對于確診STEMI的患者,需盡快啟動再灌注治療。心電圖表現(xiàn)不確定或沒有證據(jù)支持心肌梗死的懷疑診斷時,應重復心電圖檢查,盡可能與既往心電圖記錄進行對比。就STEMI的早期處理而言,對于仍有胸痛與存在低氧血癥的患者應盡快處理,靜脈注射阿片類藥物〔例如嗎啡〕是目前最常用的方法。三、院前急救中早期再灌注治療策略選擇院前救護車接診到STEMI患者后選擇何種再灌注治療策略時應依據(jù)以下原則〔圖2〕,若附近有可行PPCI的醫(yī)院,且能在120分鐘內(nèi)將患者轉運至醫(yī)院并完成PPCI,則優(yōu)先選擇PPCI策略；對于發(fā)病早期的患者,即使轉運時間非常短,立即溶栓策略也優(yōu)于延遲于延遲急診PCI,包括老年人在內(nèi)的高危人群在發(fā)病后120分鐘內(nèi)溶栓絕對獲益最大。在沒有禁忌證的情況下,預計從FMC開始120分鐘以上才能完成PCI的患者,應在30分鐘內(nèi)給予溶栓治療?；颊呔驮\越晚〔尤其是發(fā)病3小時后〕,越應考慮轉運至PCI醫(yī)院實施PPCI〔而不是溶栓治療〕。圖2、通過院前急救系統(tǒng)就診或就診于非PCI醫(yī)院的患者再灌注治療策略選擇注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療四、STEMI院前溶栓治療1、開展院前溶栓治療的基本條件院前溶栓治療〔尤其在救護車上進行院前溶栓治療〕是提高我國STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段,由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn)定,溶栓治療過程中可能發(fā)生嚴重的再灌注損傷與再灌注性心律失常,處理不當可能會危與患者生命。因此,開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件?！?〕救護車基本條件：心電圖記錄設備〔心電圖機或12導聯(lián)以上心電監(jiān)護設備〕、監(jiān)護儀〔心電、血壓、SaO2等〕、除顫儀,車載供氧、各類搶救藥品與溶栓藥物?！?〕人員條件：救護車上應配備經(jīng)過心肺復蘇訓練的1名醫(yī)師和1名護士,其中至少一人熟練掌握高級心肺復蘇技術?！?〕院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程?！?〕遠程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠程支持團隊以與一鍵啟動,以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時的遠程指導救治以與轉運目的地的指引與聯(lián)絡等。2、院前溶栓治療的適應證和禁忌證開展院前溶栓治療的適應證應具備以下全部4個條件：〔1〕急性胸痛持續(xù)30分鐘以上,但未超過12小時；〔2〕心電圖相鄰2個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)≥0.1mV、胸導聯(lián)≥0.2mV或新出現(xiàn)的完全性左〔或右〕束支傳導阻滯；〔3〕年齡≤75周歲；〔4〕不能在120分鐘內(nèi)完成PPCI。溶栓治療最常發(fā)生的不良反應是出血,因此溶栓前必須排除出血高?；颊摺脖?〕。鑒于院前溶栓治療是在救護車上相對簡陋的醫(yī)療環(huán)境下進行的,對于嚴重出血的處理條件和能力有限,更應嚴格掌握禁忌證。除了具備絕對禁忌證的患者不能進行溶栓外,具備相對禁忌證的患者亦應嚴格控制,原則上盡可能不要在院前溶栓。表2：溶栓治療禁忌癥溶栓治療前應進行知情同意。因為溶栓治療除了可能發(fā)生出血、再灌注性心律失常等不良反應,嚴重者可能有致死、致殘的風險之外,還有可能溶栓失敗。因此,按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī),溶栓之前應進行知情同意并簽署知情同意書。3、溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療本共識建議應用特異性纖溶酶原激活劑進行院前溶栓治療,但是使用該藥物進行溶栓治療期間與之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療,以抑制新的血栓形成,防止再閉塞。目前,建議應用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達肝癸鈉與比伐盧定。本共識不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達肝癸鈉和比伐盧定進行抗凝治療.應選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物〔表3〕。表3：溶栓/抗凝治療藥物用法和用量雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI患者的基礎治療。所有STEMI患者若無禁忌證均應在診斷明確后盡早開始雙聯(lián)抗血小板治療〔表3〕。對于發(fā)病前沒有長期規(guī)律服用阿司匹林的患者,應立即嚼服300mg阿司匹林；對于長期服用阿司匹林的患者,再追加150mg。在阿司匹林基礎上,所有溶栓患者均應口服300mg負荷劑量氯吡格雷〔維持劑量75mg,每日1次〕或180mg替格瑞洛〔維持劑量90mg,每日2次〕。表3：溶栓/抗凝治療藥物用法和用量4、溶栓效果評估臨床評估和冠狀動脈造影是目前評估溶栓治療效果的兩種常用方法。臨床評估溶栓治療成功的標志是在溶栓治療后60～90分鐘內(nèi)：〔1〕抬高的ST段回落≥50%；胸痛癥狀緩解或消失；出現(xiàn)再灌注性心律失常,例如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯,伴或不伴低血壓。其中最有價值的是加速性室性自主心律,但其敏感度和特異度并不高；〔4〕心肌壞死標志物峰值提前,例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12小時內(nèi),肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時內(nèi)。上述指標需要回顧性判斷,并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落≥50%的基礎上,加上胸痛癥狀明顯緩解和〔或〕出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準。失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時梗死相關血管持續(xù)性閉塞〔TIMI血流分級0～Ⅰ級〕,成功的標準為TIMI血流分級Ⅱ級或Ⅲ級,其中TIMI血流分級Ⅲ級為完全性血管再通。五、院前溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理院前溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和再灌注性心律失常,院前溶栓治療人員必須熟悉其基本處理原則。1、出血并發(fā)癥與院前處理溶栓治療的主要出血風險是顱內(nèi)出血〔0.9%～1.0%〕以與消化道出血。一旦懷疑顱內(nèi)出血,應立即停止溶栓、抗栓〔抗凝與抗血小板〕治療,盡快將患者送至醫(yī)院進行急救處理。院前救護車上的緊急治療措施包括降低顱內(nèi)壓〔適當控制血壓、抬高床頭30°、靜脈注射甘露醇、進行氣管插管和輔助通氣等〕,主要目標是在保持患者生命體征基本穩(wěn)定狀態(tài)下送至具有處理能力的醫(yī)院進行后續(xù)治療。對于消化道〔常為上消化道〕大出血患者,基本處理原則是一致的,但是消化道出血要注意防止嘔血時的誤吸,有條件時盡早行鼻胃管引流,經(jīng)鼻胃管或口服含0.1%去甲腎上腺素的冰鹽水止血。2、再灌注性心律失常再灌注性心律失常的類型復雜多樣,其中部分患者需要緊急處理,否則可能會危與生命。一旦發(fā)生再灌注性心律失常,應根據(jù)心律失常的類型采取相應的處理措施：〔1〕若出現(xiàn)頻發(fā)或多形性室性早搏、加速性室性自主心律、室性心動過速,可快速靜脈注射利多卡因75～100mg,有效者以1～4mg/min持續(xù)靜脈滴注維持。若利多卡因無效則改用胺碘酮150mg稀釋后靜脈注射,必要時以1～3mg/min靜脈滴注維持?！?〕若出現(xiàn)尖端扭轉性室性心動過速或心室顫動,或伴有血流動力學紊亂的單形性室性心動過速,則盡快實施電復律。反復發(fā)作呈現(xiàn)電風暴患者應盡快靜脈注射β受體阻滯劑?！?〕若出現(xiàn)血壓下降,應盡快使用多巴胺等血管活性藥物使血壓升至安全X圍。發(fā)生心搏驟停患者應與時進行規(guī)X的心肺復蘇。〔4〕若反復發(fā)作或處理無效的惡性心律失常,可盡快與胸痛中心心內(nèi)科專家取得聯(lián)系,征求?？铺幚硪庖?。六、總結總之,STEMI患者多以急性胸痛為首發(fā)癥狀,病情進展迅速,該