3外科休克患者的護(hù)理課件

第三章

外科休克患者的護(hù)理3外科休克患者的護(hù)理3外科休克患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.了解外科休克病人的病因、分類、病理生理。

★2.掌握外科休克病人的護(hù)理評估。

3.熟悉外科休克病人的護(hù)理診斷/問題?！?.掌握外科休克病人的護(hù)理措施。

3外科休克患者的護(hù)理定義

休克是機(jī)體受強(qiáng)烈致病因素侵襲后,導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減,組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特點(diǎn)的臨床綜合征。3外科休克患者的護(hù)理一、概述病因與分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克3外科休克患者的護(hù)理練一練由于注射青霉素引起的休克屬于

A、出血性休克

B、過敏性休克

C、感染性休克

D、失液性休克

E、心源性休克B3外科休克患者的護(hù)理

(二)發(fā)病機(jī)制

休克發(fā)病基礎(chǔ)的共同點(diǎn)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌流不足，以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)變化、代謝改變和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等。

3外科休克患者的護(hù)理練一練休克的共同病理改變是

A、血壓下降

B、中心靜脈壓下降

C、脈壓略降

D、心臟指數(shù)下降

E、有效循環(huán)血量銳減E3外科休克患者的護(hù)理

1.微循環(huán)變化（1）收縮期為休克代償期1）心跳加快，心排出量↑2）血液重新分配,優(yōu)先供應(yīng)重要器官（2）擴(kuò)張期為休克抑制期1）血液濃縮，血液黏稠度增高2）血壓下降3外科休克患者的護(hù)理練一練休克早期血壓及脈搏的變化是

A、收縮壓下降，舒張壓下降，脈搏細(xì)速

B、收縮壓升高，舒張壓正常，脈搏細(xì)速

C、收縮壓正常，舒張壓升高，脈搏徐緩

D、收縮壓正常，舒張壓升高，脈搏細(xì)速

E、收縮壓正常，舒張壓下降，脈搏細(xì)速D3外科休克患者的護(hù)理（3）衰竭期為休克失代償期1）發(fā)生DIC，引起全身出血傾向。2）細(xì)胞缺血壞死→多器官功能衰竭。

3外科休克患者的護(hù)理練一練微血栓形成在

A、微循環(huán)痙攣期

B、微循環(huán)擴(kuò)張期

C、微循環(huán)衰竭期

D、休克早期

E、休克中期C3外科休克患者的護(hù)理練一練休克病人發(fā)生出血傾向應(yīng)首先考慮的是

A、毛細(xì)血管脆性增加

B、伴發(fā)貧血

C、酸中毒

D、血流減慢

E、DICE3外科休克患者的護(hù)理

2.內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1）肺：低灌注和缺氧→肺間質(zhì)水腫、肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。（2）腎：腎血流量↓→尿量↓→急性腎衰。（3）心：冠狀A(yù)血流↓→心肌缺血缺氧→心衰。（4）腦：腦血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓。（5）肝：肝小葉壞死→肝衰竭。3外科休克患者的護(hù)理二、護(hù)理評估

1.健康史了解是否存在引起休克的致病因素，如有無大量失血、嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。

3外科休克患者的護(hù)理分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠、遲鈍模糊甚至昏迷皮膚黏膜蒼白、四肢濕冷發(fā)紺、四肢冰冷瘀點(diǎn)、瘀斑、厥冷脈搏＜100次/分有力＞120次/分微弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降收縮壓<70mmHg或測不到呼吸增快淺促微弱或不規(guī)則尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800～1600ml>1600ml(>40%)2.身體狀況3外科休克患者的護(hù)理3外科休克患者的護(hù)理練一練休克期相當(dāng)于

A、微循環(huán)收縮期

B、微循環(huán)痙攣期

C、微循環(huán)擴(kuò)張期

D、微循環(huán)衰竭期

E、微循環(huán)代償期C3外科休克患者的護(hù)理練一練

一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏105次/min，脈壓低，應(yīng)考慮為

A、無休克

B、休克早期

C、休克中期

D、休克晚期

E、DIC形成B3外科休克患者的護(hù)理練一練以下哪一項(xiàng)不是休克早期的臨床表現(xiàn)

A、精神興奮

B、面色蒼白

C、尿量減少

D、血壓下降

E、脈搏細(xì)速D3外科休克患者的護(hù)理練一練下列哪一項(xiàng)是休克病人的危重征象

A、收縮壓低于10.7kPa(80mmHg)

B、伴有代謝性酸中毒

C、脈搏細(xì)速120次/min

D、神志淡漠

E、皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)、瘀斑E3外科休克患者的護(hù)理練一練休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是

A、表情淡漠

B、皮膚蒼白

C、尿量減少

D、血壓下降

E、全身廣泛出血E3外科休克患者的護(hù)理練一練關(guān)于體克晚期的臨床表現(xiàn)錯誤的是

A、瘀斑、瘀點(diǎn)

B、體溫不升

C、精神興奮、躁動不安

D、便血

E、嘔吐腹脹C3外科休克患者的護(hù)理

3.心理-社會支持狀況患者和家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼。3外科休克患者的護(hù)理

4.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查

1）失血性休克：RBC↓、血紅蛋白值↓。

2）感染性休克：WBC↑、N↑。

3）DIC：血小板計(jì)數(shù)↓、凝血因子↓、凝血酶原時(shí)間延長。

4）急性呼吸窘迫綜合征：動脈血?dú)夥治?/p>

PaO2↓、PaCO2明顯↑。3外科休克患者的護(hù)理（2）血流動力學(xué)監(jiān)測

1）CVP：右心房或胸腔段靜脈內(nèi)的壓力。

正常值5～12cmＨ2Ｏ。臨床意義＜5cmＨ2Ｏ表示血容量不足＞15cmＨ2Ｏ表示心功能不全＞20cmＨ2Ｏ表示充血性心力衰竭3外科休克患者的護(hù)理

2）PCWP：正常值6～15mmHg

＜6mmHg表示血容量不足＞15mmHg提示肺循環(huán)阻力增加＞20mmHg提示肺水腫3外科休克患者的護(hù)理5.治療原則及主要措施（1）急救措施1）控制創(chuàng)傷所致的大出血2）保持呼吸道通暢3）取平臥位或中凹位

4）其他：注意保暖，盡量減少搬動。3外科休克患者的護(hù)理3外科休克患者的護(hù)理（2）補(bǔ)充血容量抗休克最基本的措施（3）積極處理原發(fā)病抗休克最根本的措施（4）糾正代謝性酸中毒（5）應(yīng)用血管活性藥物

血管收縮劑多巴胺、去甲腎、間羥胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明、阿托品3外科休克患者的護(hù)理（6）改善微循環(huán)

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐（7）維護(hù)重要器官功能

（8）應(yīng)用皮質(zhì)類固醇3外科休克患者的護(hù)理練一練抗休克最首要的治療措施是

A、積極處理原發(fā)疾病

B、及時(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)

C、早期應(yīng)用血管活性藥物

D、及時(shí)、快速、足量補(bǔ)充血容量

E、應(yīng)用強(qiáng)心藥以增加心肌收縮力D3外科休克患者的護(hù)理練一練抗休克治療最根本的措施是

A、積極處理原發(fā)疾病

B、及時(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)

C、早期應(yīng)用血管活性藥物

D、及時(shí)、快速、足量補(bǔ)充血容量

E、應(yīng)用強(qiáng)心藥以增加心肌收縮力A3外科休克患者的護(hù)理練一練為休克病人補(bǔ)充血容量應(yīng)首選

A、全血

B、血漿

C、等滲鹽水

D、平衡鹽溶液

E、5%葡萄糖溶液D3外科休克患者的護(hù)理練一練給休克病人使用血管擴(kuò)張劑時(shí)必須

A、盡早使用

B、大劑量使用

C、在擴(kuò)容完成之后

D、同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物

E、與血管收縮劑配合使用C3外科休克患者的護(hù)理三、護(hù)理診斷/問題

1.體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2.體溫異常與組織灌注不足或感染有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)與煩躁不安、意識不清，疲乏無力等有關(guān)。3外科休克患者的護(hù)理四、護(hù)理措施1.補(bǔ)充血容量（1）專人護(hù)理（2）迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施（3）合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。補(bǔ)液速度：BP和CVP與補(bǔ)液關(guān)系用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌3外科休克患者的護(hù)理CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全加快補(bǔ)液速度適當(dāng)補(bǔ)液減慢補(bǔ)液速度強(qiáng)心藥、糾酸舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系3外科休克患者的護(hù)理練一練休克病人經(jīng)補(bǔ)液后，血壓仍低，中心靜脈壓不高，10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入等滲鹽水250ml，如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示

A、心功能不全

B、血容量不足

C、血容量過多

D、腎衰的可能

E、血管張力過高B3外科休克患者的護(hù)理練一練休克病人血壓和中心靜脈壓均低，提示

A、心功能不全

B、血管過度收縮

C、血容量相對不足

D、血容量相對過多

E、血容量嚴(yán)重不足E3外科休克患者的護(hù)理練一練

女性病人，因休克進(jìn)行擴(kuò)容治療，在快速輸液時(shí)，中心靜脈壓1.47kPa(15cmH2O)，BP1O.7/8kPa(80/60mmHg)。應(yīng)采取的措施是

A、暫停輸液

B、用升壓藥

C、加快輸液速度

D、減慢輸液速度

E、減慢輸液加用強(qiáng)心劑E3外科休克患者的護(hù)理2.病情觀察（1）意識和表情（2）皮膚色澤及溫度（3）血壓與脈壓（4）脈膊：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）。指數(shù)為0.5表示無休克；＞1.0～1.5表示休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。3外科休克患者的護(hù)理練一練休克病人神態(tài)的變化可反映

A、心排血量的變化

B、血容量的變化

C、周圍血管阻力的變化

D、腦部灌流的變化

E、腎部灌流的變化D3外科休克患者的護(hù)理（5）呼吸：呼吸增至30次/min以上或8次/min以下表示病情嚴(yán)重。（6）體溫：體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，表示病情危重。（7）尿量及尿比重：反映腎血流灌流情況的重要指標(biāo)之一。3外科休克患者的護(hù)理練一練

反映休克患者組織灌流量情況的最簡單而有效的指標(biāo)是

A、血壓

B、脈搏

C、尿量

D、皮膚色澤

E、中心靜脈壓C3外科休克患者的護(hù)理

3.治療配合（1）改善組織灌注1）休克體位方法：頭及軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。作用：有利于呼吸，增進(jìn)血液回流。2）抗休克褲的應(yīng)用3外科休克患者的護(hù)理練一練休克病人的體位是

A、頭低足高位

B、上、下身各抬高10°～30°

C、頭高足低位

D、半臥位

E、側(cè)臥位B3外科休克患者的護(hù)理（2）血管活性藥物的應(yīng)用使用時(shí)從低濃度、慢滴速開始。血管收縮劑：嚴(yán)防藥物外滲。血管擴(kuò)張劑：需在血容量補(bǔ)足前提下方可使用。（3）增強(qiáng)心肌功能

3外科休克患者的護(hù)理

4.調(diào)節(jié)體溫（1）保暖：切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫。（2）庫存血：使用前需復(fù)溫。（3）降溫：感染性休克高熱時(shí)，應(yīng)予物理降溫。3外科休克患者的護(hù)理

5.預(yù)防意外損傷加床旁護(hù)攔四肢約束帶固定6.心理護(hù)理3外科休克患者的護(hù)理練一練下列關(guān)于休克護(hù)理不妥的是

A、平臥位

B、常規(guī)吸氧

C、保暖，給熱水袋

D、觀察每小時(shí)尿量

E、每15min測血壓、脈搏1次C3外科休克患者的護(hù)理

7．健康指導(dǎo)（1）加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷或其他意外事故。（2）初步學(xué)會意外傷害的自救知識。（3）發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷或疾病，及時(shí)到醫(yī)院就診。3外科休克患者的護(hù)理練一練關(guān)于休克的預(yù)防錯誤的是

A、積極控制感染

B、骨折病人要及時(shí)固定

C、及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

D、凡外傷劇痛，可靜脈注射嗎啡

E、應(yīng)用易過敏的藥物前應(yīng)做皮試D3外科休克患者的護(hù)理練一練女性患者，36歲，外傷休克，血壓70/50mmHg，中心靜脈壓16cmH2O，血壓70/50mmHg，治療應(yīng)首先選擇下列哪種藥物

A、西地蘭

B、間羥胺

C、多巴胺

D、地塞米松

E、碳酸氫鈉A3外科休克患者的護(hù)理練一練