進行徹底的根本原因分析

驗，同時也是發(fā)現(xiàn)新東西的機會。分析是一種「啊哈」階段，收集證據(jù)，重復問為什么?以發(fā)現(xiàn)問題的源1.作分析時，絕對不能被事先認定的問題原因所蒙蔽，若先入為主地假設了問題原因，將無法作出2.永遠遵循「現(xiàn)地現(xiàn)物」的原則，親自查證問題，不要仰賴別人或資料來發(fā)現(xiàn)原因。使用信息指向3.分析必須一直進行直到確定發(fā)現(xiàn)問題的真正原因或根本原因。(使用問五個為什么的方法)方法(method)、物料(material)和機器(machine).6.在分析過程中，目的是要辨識出問題原因以讓問題解決者進行矯正，集中于這個目的，可避免把問題推諉給他人的傾向，并集中于「我們能怎么做」的問題。7.作徹底且全面的分析可發(fā)現(xiàn)根本原因，而且可清楚顯示明確的矯正行動。從問題到原因，再到解判斷矯正問題后可產(chǎn)生的效果，這在解決問題的流程中是很重要的一部分，在詢問團隊「為什么?」時，我們可能獲得以下的答復：每一個答復都可能「正確],就像前一章里敘述的工程師和精實老師之間的對話一樣，但它們是「五個么,正確的答案顯然是：「因為我們每小時未能生產(chǎn)足夠的零組件。」知道該專樣才能訓練我們的心智專注于了解整個環(huán)鏈，若略過重要的環(huán)節(jié)，將導致跳入先入主認其它可能性，這是最大的危險之一，因此也是思考過程足的主要原因只有兩個：時間的損失或物料的損失(報廢)。注意到一點，這條思考線也縮小了焦點范圍，就極難縮小焦點，因此，透過有效的發(fā)問，比較容易保持在較窄的焦點范圍上，并表14-1顯示此時的「五個為什么」環(huán)鏈。因為我們每小時未能生產(chǎn)足夠的零組件為什么?因為我們損失了產(chǎn)出好零組件的一些為什么?L間損失為什么?零組件頻失(報廢)最重要，這樣才能變成較窄的焦點范圍。為方便示范，我門假設數(shù)據(jù)顯示報廢率報廢數(shù)量的資料也許容易取得，也相當容易量化，但時間的損失量則必須親自到現(xiàn)場查證(現(xiàn)地現(xiàn)物)。能保持在較窄的焦點范圍內(nèi)，訴求細節(jié)答案所在的大類別項目。記得用「因此……」的方法，那么,一貫的主題很可能是「機器未運轉」(或「生產(chǎn)線未運轉」),這是我們常訴求的類別項目。此外，我們的詢問問題也可能引領我們了解到時間的損失是由于作是常見的一個類別項目。現(xiàn)在，這個階段的「五個為什么」環(huán)鏈如同圖14-2所示。因為我們每小時未能生產(chǎn)足夠的零組件為什么?為什么?時制的損失維件的損失(報廢)(並非最重要的原因)圖表14-3「創(chuàng)造價值/非創(chuàng)造價值」分析清理故障開會除了鋸開木材外，其他所有活動都是非創(chuàng)造價值的活動煙為我們損失了產(chǎn)出好零組件的一些機會為什么?為什么?件的損失(報廢)為機器裝載作業(yè)花太長時間豐田使用此流程持續(xù)地縮小范圍、作出區(qū)隔(使用80/20法則),并集中努力于可以產(chǎn)出最大效益的項目決原始問題的原因。我們可以把這樣的流程想成如圖表14大問題大問題許多可能的原因原因點根本原因過程中，總是可能發(fā)現(xiàn)到非問題解決者控管范圍內(nèi)的原因，例如，常見的情形是發(fā)現(xiàn)貨商，或是其它支持單位如維修或工程部門(他們往往開玩笑地稱此為「五個在圖表14-3的鋸開作業(yè)分析中，分析者判斷清理時間是導致產(chǎn)出損失的原因，鋸子的操作分成三班作業(yè)，每一輪班指定30分鐘進行清理工作，亦即一天損失了90分鐘。在進行圖表142的「五個為什么」環(huán)鏈分析后明顯看出，這個作業(yè)流程正遭遇無法達到每天產(chǎn)出要求量的問題，當中存在時間損失的機會，因此，目標放在掌握這些損失機會，其因果鏈分析如圖表14-6所示。為什么?構為我們每小時未能生產(chǎn)足夠的零組件為什么?時間的損失零組件的損失(報廢)為什么?清理作業(yè)(原因點)為什么?找出根本原因這些答案每個都正確且合理，但傾向不能被質(zhì)疑的「好理由],也就是「理所當然」之事。舉例來說，整潔的工作場所可提供更安全的環(huán)境，誰會對些有異議呢?誰會挑戰(zhàn)老板的要求呢?可是，這些答案中，沒有一個有助于解決問題!換言之，它們是死路，它們預先假設了沒有能力及改善的權責?！笧槭裁?」的從縮減清理工作時間的角度來思考此問題，目前的損失時間是每天90分鐘，若是能把總清理時間縮減為45分鐘(亦即縮減50%),將產(chǎn)生什么效益呢?我們可以很容易地計算出增加45分鐘的生產(chǎn)時間，可能使產(chǎn)出增加多少，因此，可以訂定目標，把總清理作業(yè)時間縮減50%的目標，同時也訂定新的產(chǎn)出目標。這是分析工作的重點之一，必須能把成果量化，必須清楚了解問題原因區(qū)會變臟亂?」繼續(xù)順著這條因果鏈，便能得出根本原因。由于目標是縮減清理工作時間，因此，切入的親自到工作區(qū)查看臟亂如何產(chǎn)生及發(fā)生何處，便能獲得清楚的了解。是否有效控制塵埃碎片呢?塵埃碎片是否來自設備器材的操作?辨識累積塵埃碎片摳域：有沒有方法可以防止累積塵埃碎片?控制區(qū)域可能包含機器與桌子底下等，以防止塵埃碎片的累積。觀察目前的清理方法：它是否有效?是否能改善方法以分析來列出所有原因，將會非常冗長繁瑣且耗費時間。雖然了解整個流程以溯及集中努力，最好是回到起始點，權衡因果鏈上每個原因的重要性與實際價值，區(qū)隔出最明確的溝通方式，讓所有人都能了解。豐田模式要求把信息萃取精練成只剩下最重要的細節(jié)，讀或加以詮釋，這對信息的讀者而言是負擔，甚至是幫倒忙。想想看，若有10或20個人必須閱讀所有信息，過瀘所有數(shù)據(jù)以得出適當結論，那是多么浪費的情形!失，請看圖表14-7的長條圖分析，計劃產(chǎn)能是在作業(yè)流程百分之百運轉下的如前面圖表14-2的因果鏈分析所示，導致產(chǎn)出損失的原因是時間的損失和零組件的報廢，這進一步引導出多種原因，使因果鏈產(chǎn)生分支，我們可以用排序圖來視覺呈現(xiàn)這種情形，如圖表14-5啓動機器啓動機器 完成的完成的客組件33檢驗工作41客組件供應處通常分析階段是解決問題流程中花最多時間的階段，分析的主要目的是了解因果因以矯正而獲致足夠的改善。很重要的一點是，必須以清楚的方式來傳達基本發(fā)現(xiàn)，以供解決問題。方法之一是把它們敘述于一頁A3紙上。豐田用「A3」單頁說明敘述解決問題的工作(A3是歐洲的格式，指11英寸乘以17英寸的紙張)。階段所發(fā)現(xiàn)的每一個問題層面，通常，光是因果鏈的分析說明就已經(jīng)超出一頁了。圖表14-11顯示以一頁A3紙張呈現(xiàn)的完整分析，這是以上述問題為例所制作出來的。(關于A3報告的撰寫流程，參見第17章的如前所述，在豐田公司，解決問題的流程是群策群力的合明顯環(huán)節(jié)被略過，提出的質(zhì)疑將特別多，通常，問題解決者會重新分析以考慮其它可能性。豐田的經(jīng)理人●從新角度去分析每個問題，遵循「現(xiàn)地現(xiàn)物」原則，親自到工作區(qū)去查看?！穹治鲞^程的目的是要發(fā)現(xiàn)問題解決者可以矯正的問題原因?！癫粩嗟目s窄范圍至最重要的原因，并據(jù)比調(diào)整分析焦點?！穹治霰仨氁允聦嵑蛿?shù)據(jù)為根據(jù)，根本原因應該予以量化，在執(zhí)行解決方法之前，應該預測其雪壹一的通雪壹一的通5毫期態(tài)置閱熱器集口一分想改從過程中學習接續(xù)你在上一章最后的省思中辨識的問題(還記得我們告訴你要記住，并在接下來幾章繼續(xù)使用這些問題嗎?)完成以下工作：1.列出問題的可能原因，接著縮小到只剩下三個最可能的原因。2.挑選其中一個原因進行深入調(diào)查，以判斷這是不是能引導至根本原因的筆因。在解決問題的流程中，找出根本原因是最重要的要素。切記，在采取任何矯正行動之前，務必進行徹底且全面的分析?！裼H自到問題發(fā)生的區(qū)域去查看?！裼^察情況，使用「五個為什么」的分析方法，一步步地追溯至根本原因，每一個「為什么?」的答案必須以親身看到的事實信息為根據(jù)，不要根據(jù)猜測?！袷褂谩敢虼恕?.」的分析方法，追溯回問題說明，以證明你的邏輯是正確的?！?/p>