2014上半年護理不良事件分析課件

2014年上半年

護理不良事件分析

2014上半年護理不良事件分析什么是護理不良事件護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。2014上半年護理不良事件分析不良事件分類化療藥外滲、誤吸/窒息、墜床、跌倒、導管脫落/拔出、輸血反應、走失、自殘、識別患者錯誤、輸液反應、感染、火災、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、給藥錯誤、針刺傷、自殺、咬破體溫表、多用藥、燙傷、失竊、燒傷（火/電）、咽入異物、爭吵/打架、噎食、暴力行為、蓄意破壞、轉(zhuǎn)運損傷、約束意外、儀器故障2014上半年護理不良事件分析不良事件后果分級及標準0級：事件已發(fā)生，但在執(zhí)行前被制止。1級：事件已發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害。2級：輕微傷害，生命體征無變化，需進一步臨床觀察及簡單處理。3級：中度傷害，部分生命體征有變化，需進一步臨床觀察及簡單處理。4級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。5級：永久性功能喪失。6級：死亡。2014上半年護理不良事件分析發(fā)生不良事件原因病患生理因素(年老體弱、久病不愈、病情惡化)病患心里因素(情緒不穩(wěn)、精神失常、)管理不到位、培訓不到位、管理文件指導錯誤／缺陷服務(wù)流程連貫性錯誤／缺陷環(huán)境安全錯誤／缺陷設(shè)施設(shè)備錯誤／缺陷資質(zhì)／能力缺陷違規(guī)操作、超范圍職業(yè)、個人自律患者評估錯誤、溝通不足醫(yī)囑錯誤／缺陷、原因不明其他2014上半年護理不良事件分析如何防范護理不良事件1、加強對護理人員醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度及診療護理常規(guī)的培訓學習，增強法律維權(quán)意識，每年由護理部組織全院學習1—2次，各科室自行安排學習，不得少于1次，并做好記錄。2、加強護理業(yè)務(wù)理論學習、“三基”培訓，提高護理質(zhì)量水平。3、護理人員要嚴格按照衛(wèi)生行政部門規(guī)范要求書寫并妥善保管病歷資料，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷；書寫客觀、真實、準確、及時、完善、字跡清楚，不留空行。2014上半年護理不良事件分析4、抓好幾個重要的護理管理規(guī)章制度執(zhí)行。做好護理質(zhì)量管理、護理查房、疑難病例討論、會診制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、消毒隔離制度、危重病人搶救工作制度等的落實，確保醫(yī)療護理安全。5、加強無菌技術(shù)及臨床輸血的管理，嚴格“三查八對”。6、重視抓好院內(nèi)感染管理工作，特別是一次性使用物品的規(guī)范管理。7、尊重患者知情同意權(quán)，嚴格遵守各項護理操作前后告知制度。臨床工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，保護病人的隱私，保證基礎(chǔ)護理與等級護理到位。8、患者當日用藥只能當日領(lǐng)，不得存留；節(jié)假日按規(guī)定領(lǐng)取。對停藥、轉(zhuǎn)出、出院患者及時辦理退藥手續(xù)。9、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。2014上半年護理不良事件分析10、護理用具、搶救藥品及儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。11、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老休弱、手術(shù)行特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。12、按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。13、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。14、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。15、對?？崎_展的新項目及新技術(shù)應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。2014上半年護理不良事件分析發(fā)生護理不良事件后的報告制度當事件發(fā)生后，當事人要向護士長匯報，如發(fā)生3級及3級以上不良事件應立即口頭報告科主任、護理部及院部，護理部接到報告后，組織人員調(diào)進核實，做好解釋工作，緩解護患矛盾，將有關(guān)情況向分管院長報告。科室并按規(guī)定填寫“護理不良事件報告單”，24小時內(nèi)上報護理部。如發(fā)生擾亂醫(yī)院工作秩序的事件，應當報告保衛(wèi)科，協(xié)助處理。科室及時對入院或病情變化時的壓瘡、墜床/跌倒的高?；颊哌M行篩查，篩查分數(shù)達到規(guī)定的分值時及時填寫《危險因子評估表》，并采取有效的措施；不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡上報表”。2014上半年護理不良事件分析發(fā)生嚴重不良事件的各種處理1、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。2、發(fā)生護理不良事件后，根據(jù)護理不良事件分級情況，科室要組織護理人員進行討論，分析事件的原因，并確定事件的分級情況，提出防范措施，以提高認識、吸取教訓、改進工作。3、發(fā)生護理不良事件的科室或個人，有意隱瞞，不按規(guī)定報告，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予嚴肅處罰。4、護理部應定期組織各科室護士長分析護理不良事件發(fā)生的原因，作出評價，并提出防范措施，不斷改進護理管理制度。5、護理事故的管理參照《護士條例》《侵權(quán)責任法》執(zhí)行。2014上半年護理不良事件分析護理不良事件登記及報告1、建立預防護理不良事件應急預案及流程，組織護理人員認真學習。2、各科室建立護理不良事件登記本，對發(fā)生不良事件，詳細記錄的原因、經(jīng)過、后果、采取措施、當事人等。3、在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理不良事件后，或者可能引起護理不良事件行為，立即啟動護理不良事件應急預案，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損壞或?qū)p害降到最低的程度。4、在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理不良事件后，當事人要立即向護士長匯報，護士長要應及時上報護理部，護理部接到報告后，組織人員調(diào)進核實，做好解釋工作，緩解護患矛盾，將有關(guān)情況向分管院長報告?？剖也匆?guī)定填寫《護理不良事件上報表》，24小時內(nèi)上報護理部。如發(fā)生擾亂醫(yī)院工作秩序的事件，應當報告保衛(wèi)科，協(xié)助處理。5、發(fā)生嚴重不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。2014上半年護理不良事件分析6、發(fā)生護理不良事件后，科室要組織護理人員進行討論，分析出現(xiàn)不良事件的原因，提高護理人員認識、吸取教訓、改進工作，并根據(jù)護理不良事件的情節(jié)及患者受到的傷害，確定護理不良事件、事故性質(zhì)，提出處理意見。7、發(fā)生護理不良事件、事故的科或個人，有意隱瞞，不按規(guī)定報告，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予嚴肅處罰。8、護理部應定期組織各科室護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，作出評價，并提出防范措施，不斷改進護理管理制度。9、如出現(xiàn)護理不良事件或護理投訴按規(guī)定及時上報科室護士長及護理部。能夠應用對護理不良事件評價結(jié)果改進相應的運行機制、工作流程及制度。對嚴重護理不良事件應堅持事實不清不放過、責任不清不放過、性質(zhì)不明不放過、處理不到位不放過、未吸取教訓不放過的原則。2014上半年護理不良事件分析護理不良事件的處理程序當發(fā)生護理不良事件護士長立即向護理部匯報護理人員應積極采取補救或搶救措施，盡量避免損害的擴大，減輕對病人的損害及時填表和處理情況并上報護理部護理部立即組織人員進行調(diào)查，提出有效的措施，做好解釋工作科室組織分析原因、采取措施、明確責任、作出處理及填寫表格將有關(guān)情況及時上報分管院長及時向護士長、科主任2014上半年護理不良事件分析2014年上半年我院共發(fā)生29例護理不良事件2014上半年護理不良事件分析不良事件發(fā)生時間2014上半年護理不良事件分析不良事件后果分級2014上半年護理不良事件分析護理不良事件發(fā)生時相關(guān)人員情況

類別例數(shù)構(gòu)成比%工作年限1-5年1862.16-9年93110年以上26.9專業(yè)職稱護士2275.9護師620.7主管護師13.4學歷大專1862.1本科13.4中專1034.5身份在編1655.2招聘1344.82014上半年護理不良事件分析2014年我院發(fā)生不良事件29例事件發(fā)生時患者護理級別：1例特級護理24例均為1級護理3例2級護理1例發(fā)生在供應室事件發(fā)生前后患者意識情況：1例意識模糊其他27例意識均為清醒2014上半年護理