上消化道出血1課件

上消化道大出血2024/3/121上消化道出血1病史現(xiàn)病史：患者傅某某，男，48歲，已婚，農(nóng)民，漢族，浙江金華人。因“嘔血22小時(shí)”收住入院。22小時(shí)前，患者在無(wú)誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔血3次，為咖啡色胃液，量共約1000ml，有上腹部腹脹，無(wú)腹痛，有乏力，無(wú)暈厥，無(wú)胸悶氣急，無(wú)反酸噯氣，無(wú)饑餓痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)皮膚眼白發(fā)黃，大便未解，有食欲減退。患者不思飲食，無(wú)雙下肢浮腫。遂來(lái)我院就診，在門(mén)診給予止血治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診斷和治療，門(mén)診以“上消化道出血”收住入院。患者病來(lái)神志清，精神軟，胃納差，睡眠差，大便未解，小便無(wú)殊。體重?zé)o明顯增減。2024/3/122上消化道出血1病史既往史：平素體質(zhì)可，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“肺結(jié)核”等病史，23年前有“乙型肝炎”史，未予以治療，否認(rèn)輸血及血制品使用史，否認(rèn)中毒史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于金華，初中文化，農(nóng)民，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居留史，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)飲酒嗜好，有吸煙10年余，一天1包，家庭關(guān)系和睦。家族史：父親因“心臟病”死亡，母親體健，有5個(gè)兄弟姐妹均體健，否認(rèn)二系三代遺傳性傳染性疾病史。2024/3/123上消化道出血1病史體格檢查：一般情況可，神志清，精神軟，BP：118/66mmHg,HR：84次/分，R：20次/分，T：36.4℃。慢性面容，貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及病理性腫大。腹平坦，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腹部未及包塊，腸鳴音活躍，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：2010-10-21本院血常規(guī)示：白細(xì)胞7.0×109/L，嗜中性粒細(xì)胞66.2%，紅細(xì)胞2.94×1012/L，血紅蛋白84.0g/L，血小板126.00×109/L。特殊檢查：2010-10-21本院B超示：肝硬化伴腹水，肝癌，門(mén)脈癌栓，脾腫大。

CT示：肝右葉占位性病變伴部分壞死，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，以膽管細(xì)胞癌首先考慮，肝癌不除外；肝硬化，脾大，腹水；門(mén)靜脈栓塞；食道下段靜脈曲張；兩側(cè)胸腔少量積液。2024/3/124上消化道出血1相關(guān)概念解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱(chēng)為上消化道；小腸、大腸及肛管稱(chēng)為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱(chēng)為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱(chēng)為下消化道。2024/3/125上消化道出血1上消化道與下消化道2024/3/126上消化道出血1上消化道出血上消化道出血：是指包括食管、胃、十二指腸、或胰、膽等病變所引起的出血在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱(chēng)為大出血。在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循環(huán)血量的20%，不出現(xiàn)休克體征者稱(chēng)為消化道出血。消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便2024/3/127上消化道出血1病因胃十二指腸潰瘍門(mén)靜脈高壓癥（主要、嚴(yán)重、常見(jiàn)）出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷胃癌2024/3/128上消化道出血1串珠樣食管靜脈曲張2024/3/129上消化道出血1胃底靜脈曲張2024/3/1210上消化道出血1食管靜脈曲張2024/3/1211上消化道出血1病理生理

（門(mén)脈高壓癥）2024/3/1212上消化道出血1

假小葉壓迫肝竇（阻力↓）門(mén)靜脈血流受阻

（血流↓

）動(dòng)靜脈交通支開(kāi)放門(mén)靜脈高壓脾腫大，脾功能亢進(jìn)交通支擴(kuò)張腹水腹壓升高或受粗糙食物磨損胃底、食管下段交通支破裂大出血直腸下端，肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支2024/3/1213上消化道出血1①胃底、食管下段交通支②直腸下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支2024/3/1214上消化道出血1臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，嘔血呈鮮紅色提示出血量大速度快血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短；嘔血呈棕褐色表示血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)；柏油樣黑便是血紅蛋白中鐵與硫化物作用形成硫化鐵所致。（二）失血性周?chē)h(huán)衰竭：上消化道大量出血時(shí)循環(huán)血容量減少，靜脈回心血量不足導(dǎo)致心排量降低，可出現(xiàn)頭暈、乏力、口渴、暈厥等一系列組織缺血表現(xiàn)；出血性休克早期特征有脈搏細(xì)速、脈壓變小因特別注意血壓波動(dòng)；休克狀態(tài)時(shí)表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、意識(shí)模糊、尿量減少等。2024/3/1215上消化道出血1（三）發(fā)熱：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱一般不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)3到5天。（四）氮質(zhì)血癥：分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥。（五）血象：上消化道大量出血后均有急性失血性貧血，出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降為正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后2到5小時(shí)增高，可達(dá)（10—20）*109/L2024/3/1216上消化道出血1決定臨床表現(xiàn)的因素：

1.出血的速度和出血量的大小

2.出血的部位2024/3/1217上消化道出血1診斷

1、診斷要點(diǎn)①?lài)I血與黑便②脈搏與血壓明顯變化③血紅蛋白下降至90g/L以下④血細(xì)胞比容0.28以下2024/3/1218上消化道出血12、出血的速度和出血量的多少上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便血也相當(dāng)鮮紅。反之，出血較慢，量較少時(shí)，較少為嘔血，由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油樣或紫黑色。2024/3/1219上消化道出血1失血量估計(jì)：2024/3/1220上消化道出血13、出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）2024/3/1221上消化道出血14、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。出血量超過(guò)400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周周循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)，血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg)、心率大于120/分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬?lài)?yán)重大量出血，需積極搶救。2024/3/1222上消化道出血1治療經(jīng)過(guò)10.22入院后予奧曲肽微泵注射、巴曲亭靜脈注射、冰去甲腎上腺素鹽水口服、奧美拉唑制酸治療。10.23患者嘔血三次，予三腔二囊管壓迫止血，輸紅細(xì)胞、血漿；頭孢曲松抗炎，記錄24小時(shí)進(jìn)出量。2024/3/1223上消化道出血1治療經(jīng)過(guò)10.25血?dú)夥治鍪緣A中毒予精氨酸靜脈滴注，出血減少予三腔二囊管放氣，速尿利尿治療。10.28低蛋白血癥明顯予輸注血漿、白蛋白。10.29胃腸減壓管引流出草綠色胃液，醫(yī)囑予停用三腔二囊管，繼續(xù)抗炎護(hù)肝利尿治療并嚴(yán)密觀察有無(wú)繼續(xù)出血的情況。2024/3/1224上消化道出血1護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1．焦慮/恐懼與危及健康或生命有關(guān)2．體液不足與上消化道大量出血有關(guān)3．活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)4．清理呼吸道無(wú)效與血液反流入氣管或阻塞氣道有關(guān)5．組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)2024/3/1225上消化道出血1護(hù)理措施

1．休息與體位

少量出血者，應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位，定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，保證病人的安靜休息和睡眠?；顒?dòng)性大出血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，保證腦部供血；保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸、窒息，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時(shí)給予吸氧。2024/3/1226上消化道出血1護(hù)理措施2．基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄等。出血期病人禁食，清潔口腔2次/日，嘔血時(shí)隨時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、無(wú)味；及時(shí)更換污染被服，避免不良刺激，特別是臥床時(shí)間長(zhǎng)，或老年人和重癥病人，防止壓瘡形成；注意清潔和保護(hù)肛周皮膚，保持會(huì)陰部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和尿路感染。2024/3/1227上消化道出血1護(hù)理措施3．飲食護(hù)理少量出血、無(wú)嘔吐、且無(wú)明顯活動(dòng)出血者，選擇無(wú)刺激性的溫涼、清淡流質(zhì)飲食；活動(dòng)性出血時(shí)，嚴(yán)格禁食，出血停止后1～2天進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，溫度約40℃左右；確定無(wú)再出血后，改為半流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化軟食，從少食多餐逐漸過(guò)渡到正常飲食。飲食以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物為宜，不食生拌涼菜及粗纖維多的蔬菜，不食刺激性食物及硬食等，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，防止食物損傷食管及胃底曲張靜脈而致再次出血。2024/3/1228上消化道出血1護(hù)理措施4．安全防范

活動(dòng)性出血時(shí)，病人由護(hù)士或家屬陪同入廁，或暫時(shí)改為床上排泄，防止出現(xiàn)暈厥跌倒；囑病人坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息；重癥病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，用床欄保護(hù)；輕癥者可起身稍事活動(dòng)，如廁大小便時(shí)，注意安全，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。2024/3/1229上消化道出血1護(hù)理措施

5、病情觀察：①觀察生命體征、神志等。大出血時(shí)根據(jù)病情每30min至lh測(cè)量生命體征一次，必要時(shí)做心電監(jiān)護(hù)。②觀察嘔吐物、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)，估計(jì)出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無(wú)頭昏、口渴、乏力、心悸等；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時(shí)的尿量。及早發(fā)現(xiàn)如頭暈、心悸、出冷汗等休克的先兆。2024/3/1230上消化道出血1護(hù)理措施③定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，了解貧血程度，出血是否停止；監(jiān)測(cè)血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化；定期檢查大便潛血等；觀察病人原發(fā)病病情，如肝硬化合并上消化道大量出血者，觀察有無(wú)并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好記錄。2024/3/1231上消化道出血1護(hù)理措施④觀察病人有無(wú)活動(dòng)性出血，出現(xiàn)下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：a、反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；b、經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血，周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫好轉(zhuǎn)而又惡化；c、紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，而網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；d、在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；e、門(mén)靜脈高壓的病人原有脾大，出血后脾臟暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾腫大恢復(fù)，亦提示出血未止。2024/3/1232上消化道出血1護(hù)理措施

6、用藥護(hù)理

迅速建立兩條有效的靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，為及早糾正血容量，立即配血。輸液速度開(kāi)始宜快，待補(bǔ)足血容量后視病情調(diào)整滴速，避免輸液、輸血過(guò)多、速度過(guò)快而加重心臟負(fù)擔(dān)，引起急性肺水腫；必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。滴注血管加壓素時(shí)速度宜緩慢。肝病病人禁忌嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物等。出血后3天未解大便者慎用瀉藥。2024/3/1233上消化道出血1護(hù)理措施

7、心理護(hù)理

病人出現(xiàn)黑便、嘔血會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，護(hù)士應(yīng)盡快消除血跡、污物，關(guān)心安慰體貼病人；病人大出血時(shí)，向其說(shuō)明休息和安靜有利于止血，陪伴病人左右，使其有安全感，消除焦慮、緊張、恐懼心理，加強(qiáng)巡視，防止發(fā)生損傷；搶救過(guò)程中，應(yīng)迅速、鎮(zhèn)靜，減輕病人的緊張情緒；與病人及家屬密切溝通，耐心聽(tīng)取病人和家屬疑慮，向病人介紹治療措施及方案，解釋各項(xiàng)操作及檢查的意義。

2024/3/1234上消化道出血1護(hù)理措施

8、三腔二囊管護(hù)理（1）用前應(yīng)檢查三腔管上各段長(zhǎng)度標(biāo)記是否清楚，三個(gè)腔通道的標(biāo)記是否正確和易于辨認(rèn)，各管腔是否通暢，氣囊是否漏氣，氣囊膨脹是否均勻。精確丈量各囊最大注氣量。（2）胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，放置在向外牽引三腔管時(shí)因胃囊過(guò)小而滑過(guò)賁門(mén)進(jìn)入食道。（3）食道囊注氣不可過(guò)多過(guò)快，以免過(guò)分壓迫食管粘膜引起壞死。2024/3/1235上消化道出血1（4）每隔12-24h應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液體石蠟20ml.每次放氣時(shí)間為30min.（5）三腔管壓迫期限一般為72h，若出血不止，可適當(dāng)延長(zhǎng)。（6）壓迫無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣