上消化道出血-3課件

上消化道出血

Uppergastrointestinalhemorrhage

上消化道出血-3Overview疾病概述1護(hù)理查房2上消化道出血-3疾病介紹上消化道出血-3定義上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、

胰和膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道出血-3病因最常見病因消化性潰瘍急性胃粘膜損害食管胃底靜脈曲張破裂出血胃癌上消化道出血-3臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥周圍循環(huán)衰竭嘔血與黑便氮質(zhì)血癥發(fā)熱貧血臨床表現(xiàn)上消化道出血-3嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便與嘔血？嘔血與便血的顏色？取決于出血的部位量速度back柏油樣便：血紅蛋白鐵在胃酸和腸道細(xì)菌的作用下，與糞便中的硫化物結(jié)合成黑色的硫化鐵；硫化鐵刺激腸壁，使黏膜分泌大量黏液，呈現(xiàn)柏油油性光澤。

嘔血與黑便上消化道出血-3休克程度表現(xiàn)客觀表現(xiàn)：

皮膚.口唇、甲床蒼白、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、心率加快、血壓下降、脈壓差小、尿量減少、無尿、發(fā)熱（低、中等度）

主觀癥狀：頭昏、心慌、乏力、口干、出汗、眼前黑蒙、便后暈厥、肢體冷感周圍循環(huán)衰竭上消化道出血-3出血嚴(yán)重程度的評估出血量的估計(jì)

出血量5-10ml→糞隱血（+）

出血量50-100ml→黑糞

胃內(nèi)儲積血量250-300ml→嘔血

一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

一次出血量＞400-500ml→頭昏

心慌

乏力

短期出血量＞1000ml→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)上消化道出血-3出血嚴(yán)重程度的臨床分級程度出血量（ml）Hb（g/L）脈搏（次/分）血壓（mmHg）尿量主要癥狀輕度﹤500正常正常正常正常頭暈

畏寒中度800-1000100-80﹥10090/60-70/50尿少口渴

心悸

眩暈

暈厥重度﹥1500﹤80﹥120﹤70/50少尿煩躁

意識模糊或昏迷

水腫back上消化道出血-3發(fā)熱why原因

？表現(xiàn)

？back循環(huán)血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙T<38.5℃3-5天上消化道出血-3

腸源性腎前性腎性腸道內(nèi)的血液被消化吸收血容量減少，腎小球?yàn)V過率減少休克導(dǎo)致腎衰back氮質(zhì)血癥上消化道出血-3患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血象檢查無變化；3—4小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。貧血上消化道出血-3特檢選擇性動脈造影X線鋇劑內(nèi)鏡檢查大便血液實(shí)驗(yàn)室檢查上消化道出血-3診斷與鑒別診斷

出血診斷的確立鑒別依據(jù)嘔血與咯血的鑒別口鼻咽喉部的出血

食物或藥物的干擾臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查病因、出血前癥狀、出血方式、出血的血色、血中混有物、酸堿反應(yīng)、黑便、出血后痰的性狀。上消化道出血-3治療原則一

般

治

療

補(bǔ)充血容量

止血

體位、監(jiān)測保持呼吸道通暢非食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張上消化道出血-3補(bǔ)充血容量迅速補(bǔ)充血容量的原則先晶體、后膠體，先鹽后糖，先快后慢；盡早輸足量全血肝硬化患者輸新鮮血Hb不低于90-100g/L。緊急輸血指征突發(fā)暈厥（改變體位）

血壓下降(收縮壓<90mmHg)脈率加快（>120次/分）

失血性休克

HB低于70g/L或血細(xì)胞比積<25%上消化道出血-3藥物止血抑制胃酸：質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑

去甲腎上腺素、凝血酶內(nèi)鏡直視下止血：高頻電凝、微波等

手術(shù)治療介入：血管栓塞機(jī)制：PH>6胃蛋白酶才能失去活性.血小板聚集.凝血功能發(fā)揮；凝血塊在PH<5的胃液中會迅速被消化失去凝血作用

使胃腸黏膜出血的小動脈收縮減少胃酸分泌

劑量：8mg+NS100ml途徑：分次口服或注入胃管

方法：每隔1/2h-1h灌注一次

重復(fù)3-4次.無效停用

上消化道出血-3藥物止血:血管加壓素、生長抑素內(nèi)鏡直視下止血：注射硬化劑、皮圈套扎曲張靜脈等

三腔或四腔氣囊管壓迫：藥物不能控制、暫時(shí)的止血者手術(shù)：頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。用法:小劑量持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,滴入濃度0.1u-0.4u/min機(jī)制：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門V血流和壓力不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高等機(jī)制：減少內(nèi)臟血流量，門脈血量減少藥物：思他寧、奧曲肽目的：短期止血，贏得手術(shù)時(shí)機(jī)

方法：插入胃腔.胃囊注氣-牽拉-食管注氣-牽引

上消化道出血-3護(hù)理評估上消化道出血的確立

出血的病因確立出血量的估計(jì)出血是否停止的判斷嘔血、便血情況隱血+>5-10ml/日

黑便50-70ml/日

嘔血250-300ml胃內(nèi)積血無全身癥狀

<400ml/d/次

預(yù)后估計(jì)嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭大便隱血試驗(yàn)陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降上消化道出血-3依據(jù)：病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查最常見病因消化性潰瘍、急性胃粘膜損害食管胃底靜脈曲張破裂出血胃癌確診為肝硬化的病人，上消化道出血不一定是食管胃底靜脈曲張破裂back上消化道出血-3嘔血和黑便：次數(shù)增多,性狀變稀,顏色變鮮紅或暗紅色,腸鳴音亢進(jìn).周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：快速補(bǔ)液輸血周圍循環(huán)衰竭仍未見明顯改善或好轉(zhuǎn)后惡化.RBC計(jì)數(shù)↓血紅蛋白濃度↓網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)↑補(bǔ)液尿量足夠的情況下,BUN↑持續(xù)或再次升高back繼續(xù)出血指標(biāo)上消化道出血-3高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素上消化道出血-3護(hù)理查房上消化道出血-3姓名:床號：性別:年齡：診斷：上消化道出血上消化道出血-3簡要病史患者于2014.11.22嘔吐咖啡樣液體，量約80ml入院，查體：神清，精神萎，HR80次/分，BP:90/60mmHg,既往史：HBP，2-DM，CHD,PCI術(shù)后上消化道出血-3輔助檢查血常規(guī)：WBC:10.2×109/L↑N：75.9%↑

RBC:3.42×1012/L↓Hb:94g/L↓嘔吐物OB:++++上消化道出血-3主要治療吸氧床邊備負(fù)壓吸引止血護(hù)胃：生奧定、泮立蘇抗炎：來立信對癥營養(yǎng)支持治療：左卡尼汀FDP璽太上消化道出血-3急救措施密切觀察患者的病情變化給予側(cè)臥位，防止誤吸，床邊備負(fù)壓吸引，并予保暖迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，同時(shí)予止血藥物（生奧定）做好解釋工作，安撫患者，消除緊張恐懼心理上消化道出血-3護(hù)理診斷體液不足活動無耐力有受傷的危險(xiǎn)上消化道出血-3護(hù)理診斷目標(biāo)

（時(shí)間？）病人生命體征正常，沒有脫水征。

無繼續(xù)出血的征象。一.體液不足——與上消化道出血有關(guān)

（時(shí)間）上消化道出血-3護(hù)理措施休息和體位出血時(shí)病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢：嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。密切觀察病情變化：神志，外周循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量上消化道出血-3護(hù)理診斷目標(biāo)

病人能敘述獲得足夠休息，及保證安全的要點(diǎn)。逐漸增加活動耐力。

二.活動無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)上消化道出血-3護(hù)理措施告知患者常在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。故應(yīng)囑患者：坐起、站起時(shí)動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)暫時(shí)改為在床上排泄。加強(qiáng)巡視，并用床欄加以保護(hù)。協(xié)助生活護(hù)理：限制活動期間，協(xié)助患者完成個(gè)人日常生活活動，如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。嘔吐后應(yīng)及時(shí)漱口。上消化道出血-3護(hù)理診斷目標(biāo)

保持病人呼吸道通暢。無窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷三.有受傷的危險(xiǎn)

誤吸、窒息與嘔出血液反流入氣管有關(guān)上消化道出血-3護(hù)理措施

患者嘔吐時(shí)協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸。并予床邊備負(fù)壓吸引器。上消化道出血-3健康教育一、學(xué)會自我病情觀察

1、告知患者及家屬若出現(xiàn)吐血、便血或大便呈黑色要立即告知醫(yī)生

2、患者出現(xiàn)頭暈、心慌、皮膚濕冷等表現(xiàn)要及時(shí)告知醫(yī)生3、患者出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠呼之不應(yīng)，四肢怕冷等休克狀態(tài)要立即告知醫(yī)生上消化道出血-3健康教育二、飲食指導(dǎo)1、出血期應(yīng)禁食，禁飲水2、出血控制住后先吃溫涼、清淡無刺激性流食，如牛奶、西瓜汁、梨汁、溫涼的米湯等3、當(dāng)大便隱血轉(zhuǎn)為陰性后可進(jìn)無刺激、少渣、低溫、半流質(zhì)飲食。如藕粉、稀面條、稀飯、米粥和少量青菜等

4、恢復(fù)期應(yīng)食軟而易消化、無刺激的營養(yǎng)飲食，如稀飯、細(xì)面條、牛奶、軟米飯、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含維生素的食物，如新鮮蔬菜和水果等。戒煙、酒，禁食辛辣動火之品以及過熱過燙的飲食，忌食生冷油膩、堅(jiān)硬不宜消化的食物，以避免再出血。5、平時(shí)可選食木耳、甲魚、紅棗、山藥等滋陰清熱及補(bǔ)血養(yǎng)血的食物，限制多渣食物應(yīng)避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽