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文檔簡介

一例急性胰腺炎患者的護理查房消化內(nèi)科崔永禎一例急性胰腺炎患者的護理查房一、病史介紹患者柯轉(zhuǎn)蘭,女,54歲,住院號339594,于2014-8-2918:00因上腹痛6小時入院,入院時T36.0℃,P78次/分,BP130/82mmHg,R18次/分,惡心嘔吐明顯,腹平軟,劍突下壓痛(+),無反跳痛。門診CT顯示急性胰腺炎,血淀粉酶3518U/L,血RT顯示W(wǎng)BC15.6×109。入院后予一級護理,禁食,胃腸減壓;奧美拉唑抑酸、生長抑素減輕胰液分泌、頭孢替安+左氧+替硝唑抗感染治療,還原性谷胱甘肽+門冬氨酸鳥氨酸保肝治療。芒硝1000g腹部外敷,生大黃口服+灌腸。于9.1日10:00訴胸悶閉氣,予心電監(jiān)護+吸氧3L/min,急查血氣分析提示氧分壓73mmHg(正常83mmHg—108mmHg)。一例急性胰腺炎患者的護理查房9.2肛門排氣,腹脹較前好轉(zhuǎn),停胃腸減壓?;颊咧委熎陂g持續(xù)發(fā)熱,最高達39.0℃,給予物理降溫。9.5胸部CT示:右肺中葉及兩肺下葉炎性改變,雙側(cè)胸腔及左側(cè)葉間積液,考慮肺部感染,改亞胺培南q8h抗感染治療。9.12日患者體溫連續(xù)三天正常,病情平穩(wěn),醫(yī)囑停一護改二護,停禁食改流質(zhì)飲食,改哌拉西林他唑巴坦抗炎治療。一例急性胰腺炎患者的護理查房二、輔助檢查項目日期C反應(yīng)蛋白鈣鉀白細胞血糖淀粉酶氧分壓8-290.12.213.418-3063.912.1712.286.9735189-11.127.5739-21.056.059-3144.831.832.976.479-5112.431.943.0613.039-997.981.893.2612.629-1511.561.993.734.285.50一例急性胰腺炎患者的護理查房三、護理診斷與護理措施舒適的改變——與胰腺炎腹痛腹脹有關(guān)有引流效能降低的危險——與胃腸減壓有關(guān)焦慮/恐懼——與擔心疾病預(yù)后有關(guān)自理能力下降——與腹痛及臥床有關(guān)有跌倒/墜床的危險——與體質(zhì)虛弱有關(guān)知識缺乏——缺乏本病相關(guān)知識及防治知識體溫過高——與胰腺周圍組織炎癥有關(guān)潛在并發(fā)癥——水電解質(zhì)紊亂低效性呼吸形態(tài)——與胸腔積液有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量一例急性胰腺炎患者的護理查房8.2918:00

P1:舒適的改變——與胰腺炎腹痛腹脹有關(guān)

密切觀察腹痛腹脹的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀,協(xié)助患者取舒適臥位。禁食、水,告知目的,做好口腔護理,保持口腔清潔。遵醫(yī)囑使用抑酸、抗炎、止痛藥物,觀察用藥效果,及時評估。遵醫(yī)囑使用芒硝外敷,生大黃口及灌腸。9.10O1:腹脹緩解一例急性胰腺炎患者的護理查房8.2918:00

P2:有引流效能降低的危險——與胃腸減壓有關(guān)

妥善固定胃管,保持有效引流。觀察引流液的顏色、性質(zhì),并做好記錄。告知病人及家屬胃腸減壓的目的及注意事項。做好口腔護理,保持口腔清潔。9.2

O2:肛門排氣,停胃腸減壓一例急性胰腺炎患者的護理查房8.2918:00

P3:焦慮/恐懼——與擔心疾病預(yù)后有關(guān)

多與病人溝通,耐心聽取病人主訴,認真解答病人問題,盡量留陪護陪伴。向患者講述成功案例,加強患者信心。與患者溝通過程中要熱情有耐心,教會患者分散注意力的方法。9.3

O3:患者情緒穩(wěn)定一例急性胰腺炎患者的護理查房8.2918:00

P4:自理能力下降——與腹痛及臥床有關(guān)

囑患者臥床休息,呼叫器放置易取處。關(guān)心安慰患者,多與患者交流,了解患者所需,及時滿足,將生活必須品放置患者易取處。做好基礎(chǔ)護理,協(xié)助做好生活護理。癥狀緩解后、鼓勵病人活動、以不疲勞為度。指導(dǎo)患者床上使用便器。9.10O4:患者可下床活動一例急性胰腺炎患者的護理查房8.2918:00

P5:有跌倒/墜床的危險——與體質(zhì)虛弱有關(guān)專人陪護,使用護欄,告知患者及其家屬預(yù)防跌倒/墜床的重要性。保持地面清潔、干燥,室內(nèi)光線充足。加強巡視,做好宣教和標識。O5:一例急性胰腺炎患者的護理查房8.2918:00P6:知識缺乏——缺乏本病相關(guān)知識及防治知識

告知患者及家屬本病的病因及誘因。告知用藥目的及注意事項。告知禁食及胃腸減壓的目的及注意事項。做好健康宣教。9.1

O6:患者已基本掌握本病相關(guān)知識一例急性胰腺炎患者的護理查房8.3018:00

P7:體溫過高——與胰腺周圍組織炎癥有關(guān)

密切監(jiān)測體溫變化,q4h測量體溫,準確記錄,報告醫(yī)生。物理降溫,頭部冷敷,全身溫水擦浴,協(xié)助更換濕衣物。遵醫(yī)囑予以消炎、抗感染補液等對癥治療,觀察用藥后療效。保持病逝空氣流通。9.12

O7:體溫恢復(fù)正常一例急性胰腺炎患者的護理查房8.309:00

P8:潛在并發(fā)癥——水電解質(zhì)紊亂

補充補充鈉、鉀、鈣,糾正酸堿平衡紊亂。觀察病人生命體征、尿量變化,監(jiān)測血尿淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能等變化,準確記錄出入量為治療提供依據(jù)。準確記錄24小時出入量。O8:一例急性胰腺炎患者的護理查房9.110:00

P9:低效性呼吸形態(tài)——與胸腔積液有關(guān)心電監(jiān)護,嚴密觀察病情變化,監(jiān)測呼吸、血氧變化。遵醫(yī)囑給予吸氧3L/min。協(xié)助患者去舒適體位,給予半臥位。9.9

O9:胸悶閉氣好轉(zhuǎn),停心電監(jiān)護、吸氧一例急性胰腺炎患者的護理查房9.110:00P10:營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量-與禁食有關(guān)遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)補液對癥治療,觀察療效。一例急性胰腺炎患者的護理查房四、相關(guān)知識回顧胰腺的解剖及生理作用急性胰腺炎的定義及分型胰腺炎的病因及發(fā)病機理臨床表現(xiàn)及體征重癥胰腺炎的并發(fā)癥急性胰腺炎的治療機護理要點芒硝、生大黃作用機理,使用方法急性胰腺炎的預(yù)防及健康宣教急性胰腺炎飲食護理一例急性胰腺炎患者的護理查房1、胰腺的解剖及生理作用

胰腺是人體第二大消化器官,位于胃的后方,在第1、2腰椎體前方,分胰頭、頸、體、尾三部分,胰頭部被十二指腸包繞,主胰管與膽總管匯合共同開口于十二指腸乳頭一例急性胰腺炎患者的護理查房1.胰腺的解剖及生理作用內(nèi)分泌功能水碳酸氫鹽消化酶胰島素胰高血糖素生長抑素、促胃液素等外分泌功能一例急性胰腺炎患者的護理查房2、急性胰腺炎的定義及分型急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學炎癥。發(fā)展為胰腺出血壞死,伴腹膜炎、休克以及各種并發(fā)癥,定為重癥胰腺炎。臨床分為水腫型胰腺炎和出血壞死型胰腺炎。一例急性胰腺炎患者的護理查房3、胰腺炎的病因1.梗阻及返流(本病最常見病因)①膽石和膽道疾?。ㄎ覈畛R姷牟∫颍谝裙茏枞ㄒ裙芙Y(jié)石、狹窄、腫瘤2.胰酶分泌增加(酗酒和暴飲暴食應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等)3.胰腺防御機制削弱(除上述病因外,手術(shù)創(chuàng)傷、中毒、感染、代謝等因素均可削弱胰腺防御機制)4.其他(某些傳染性疾病、腹部外傷手術(shù)、ERCP以及某些藥物)一例急性胰腺炎患者的護理查房4、臨床表現(xiàn)及體征1、腹痛:特點為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,向腰背部放射,嘔后不能緩解,一般解痙藥不能緩解,前傾坐位可部分減輕。進食后加劇,腹痛可迅速彌漫全腹。

2、惡心、嘔吐:頻繁的惡心、嘔吐。

3、發(fā)熱:中等度以上發(fā)熱,并感染時高熱。

4、黃疸

5、低血壓或休克一例急性胰腺炎患者的護理查房4、臨床表現(xiàn)及體征1、急性腹膜炎體征。2、中毒性腸麻痹時腹脹、腸鳴音減弱至消失。3、腹水征:腹腔滲液多時可有移動性濁音,腹水為血性,淀粉酶明顯增高。4、臍周皮膚藍-棕色斑(Cullen征),兩側(cè)脅腹部皮膚藍-棕色斑(Crey-Turner征)。一例急性胰腺炎患者的護理查房4、臨床表現(xiàn)及體征1、急性腹膜炎體征。2、中毒性腸麻痹時腹脹、腸鳴音減弱至消失。3、腹水征:腹腔滲液多時可有移動性濁音,腹水為血性,淀粉酶明顯增高。4、臍周皮膚藍-棕色斑(Cullen征),兩側(cè)脅腹部皮膚藍-棕色斑(Crey-Turner征)。1、急性腹膜炎體征。2、中毒性腸麻痹時腹脹、腸鳴音減弱至消失。3、腹水征:腹腔滲液多時可有移動性濁音,腹水為血性,淀粉酶明顯增高。4、臍周皮膚藍-棕色斑(Cullen征),兩側(cè)脅腹部皮膚藍-棕色斑(Crey-Turner征)。一例急性胰腺炎患者的護理查房4、臨床表現(xiàn)及體征

Grey-Turner征Cullen征一例急性胰腺炎患者的護理查房5、重癥胰腺炎的并發(fā)癥一例急性胰腺炎患者的護理查房

6、急性胰腺炎的治療原則及護理要點

治療原則:減輕腹痛,減少胰液分泌,防止并發(fā)癥。護理要點:1.囑患者臥床休息,協(xié)助患者取舒適臥位;2.禁食和胃腸減壓,保持口腔清潔;3.觀察病情變化,注意腹痛部位、性質(zhì)、腹脹情況、記錄24h出入量,并監(jiān)測血糖血鈣,生命體征變化;4.遵醫(yī)囑予以消炎、抑酸、止痛藥物,觀察藥物作用;5.做好健康宣教。一例急性胰腺炎患者的護理查房7、芒硝、生大黃作用機理,使用方法

生大黃具有導(dǎo)瀉、泄熱、利膽作用,用于胰腺炎中,具有抑制酶活性,促進腸蠕動,盡快排除腸內(nèi)糞便??捎?0-20g加水200ml泡水口服,注意觀察大便的顏色、性狀、量,有無腹瀉芒硝具有通便、干燥、消除胃腸積液、積氣的作用??捎?000g芒硝放入布袋中,平放于中上腹偏右,使用后8小時左右,芒硝會變硬,應(yīng)棄去。使用時觀察病情變化,腹部體征,保持床單位和皮膚的清潔,及時更換衣物。一例急性胰腺炎患者的護理查房8、急性胰腺炎的健康宣教正確認識胰腺炎、強調(diào)復(fù)發(fā)的重要性,出院后4-6周避免抬舉和重體力勞動積極治療膽道疾病戒酒、忌暴飲暴食指導(dǎo)正確服藥(如降糖藥)加強自我觀察,出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、嘔血等及時就醫(yī)。保持情緒穩(wěn)定飲食指導(dǎo):低脂、少量多餐、戒酒一例急性胰腺炎患者的護理查房9、急性胰腺炎的飲食護理急性期絕對禁食、禁飲。治療期間患者病情好轉(zhuǎn),復(fù)查血、尿淀粉酶基本

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