醫(yī)學(xué)-惡性腫瘤血栓的預(yù)防與護理

惡性腫瘤血栓的預(yù)防與護理

北京地壇醫(yī)院腫瘤介入科孫麗霞2013.01主要內(nèi)容概述發(fā)病原因及病理機制臨床表現(xiàn)和診斷方法預(yù)防與護理概述：定義靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)包括下肢深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)

DTV是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)的不正常凝結(jié)若未得到及時診治可導(dǎo)致下肢深靜脈致殘性功能障礙，嚴重者血栓脫落可繼發(fā)致命性肺栓塞概述：流行病學(xué)所有VTE中:20%發(fā)生于腫瘤患者VTE提示患者可能患隱匿性腫瘤10%特發(fā)性VTE患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤概述：流行病學(xué)所有腫瘤患者:15%發(fā)生有癥狀的VTE50%尸檢發(fā)現(xiàn)VTE20%反復(fù)發(fā)生VTE25%發(fā)生雙側(cè)DVT概述：流行病學(xué)腫瘤類型與VTE概述：流行病學(xué)癌癥合并VTE死亡率大幅升高入院后183天內(nèi)的死亡機率0 20 40 60 80 100 120 1401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和惡性腫瘤惡性腫瘤單純DVT/PE非惡性腫瘤NumberofDaysProbabilityofDeath主要內(nèi)容概述發(fā)病原因及病理機制臨床表現(xiàn)和診斷方法預(yù)防與護理發(fā)病原因高凝狀態(tài)血液淤滯血管壁損傷腫瘤相關(guān)促凝因子細胞因子促凝反應(yīng)腫瘤相關(guān)臥床體弱瘤栓腫瘤壓迫腫瘤相關(guān)直接侵蝕中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮

C因子損傷內(nèi)皮Virchow’s理論腫瘤與血栓腫瘤治療與血栓腫瘤治療與血栓腫瘤治療與血栓（2）激素治療：他莫西芬（TAM）：因其雌激素樣作用能明顯增加乳腺癌患者的血栓性疾?。?）血細胞生長因子治療：G-CSF,GM-CSF：用于治療放化療所致的白細胞、中性粒細胞下降。機理：CSF可增加中性粒細胞表面粘附分子的表達，導(dǎo)致增強中性粒細胞聚集和與血管內(nèi)皮結(jié)合腫瘤治療與血栓（4）抗血管生成藥物（靶向治療藥物）：貝伐單抗（赫賽?。褐饕糜谂c化療聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌等。機理：抗腫瘤新生血管形成。腫瘤治療與血栓3.中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscathetersCVC）穿刺及送管對血管內(nèi)皮的損傷留置導(dǎo)管引起的局部血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)留置導(dǎo)管使血流滯緩導(dǎo)管粗細與血管腔內(nèi)徑不匹配主要內(nèi)容概述發(fā)病原因及病理機制臨床表現(xiàn)和診斷方法預(yù)防與護理臨床表現(xiàn)深靜脈血栓主要為下肢深靜脈血栓形成，上肢深靜脈血栓形成僅占4%左右上肢深靜脈血栓發(fā)生率正在不斷升高，與深靜脈置管、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等危險因素相關(guān)臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、頭頸部及顏面部腫脹局部疼痛及壓痛淺靜脈曲張，頸靜脈怒張呼吸困難、頭脹痛、視物模糊等顱內(nèi)高壓癥狀下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)肺栓塞通常為深靜脈血栓形成的合并癥。栓子常來源于下肢和骨盆的深靜脈，很少來源于上肢、頭和頸部靜脈早期血栓松脆，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高臨床表現(xiàn)：呼吸困難胸痛焦慮低血壓，暈厥影像學(xué)診斷DVTPE靜脈超聲多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法。多普勒超聲可以進行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認為血管加壓檢查評估更權(quán)威。CT掃描MRI靜脈造影CT血管造影（CTA）初步診斷PE的首選成像方法VQ掃描肺血管造影（目前很少用）胸片實驗室診斷血常規(guī)，PTA，APTT血清肌酐D－二聚體（D-Dimer）對確診PE-DVT價值不大不推薦D-二聚體作為腫瘤患者的PE診斷腫瘤患者VTE篩選主要內(nèi)容概述發(fā)病原因及病理機制臨床表現(xiàn)和診斷方法預(yù)防與護理非藥物性(預(yù)防)間斷式氣囊靜脈壓迫(IPC)彈力襪Inferior腔靜脈過濾器藥物(預(yù)防和治療)普通肝素(UH)低分子量肝素(LMWH)口服抗凝劑介入治療目前主要抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑－磺達肝癸鈉高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優(yōu)良非住院患者抗凝預(yù)防住院臥床抗凝預(yù)防對于無抗凝禁忌的所有腫瘤住院患者（臥床≥4天），應(yīng)進行預(yù)防性抗凝。預(yù)防性抗凝應(yīng)貫穿整個住院期間成年腫瘤住院患者在開始血栓預(yù)防治療之前，應(yīng)確認是否有抗凝禁忌抗凝禁忌癥治療一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開始治療（療程5-7天）可選普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺達肝癸鈉如選華法林長期用藥，應(yīng)有至少5-7天過渡期，聯(lián)用抗凝藥物（如普通肝素，低分子肝素或磺達肝癸鈉），直至INR≥2治療DVT腫瘤患者應(yīng)接受3-6個月以上的低分子肝素或華法林治療合并PE的患者應(yīng)接受6-12個月以上的治療治療推薦低分子肝素單藥治療