CRRT臨床基礎(chǔ)和應(yīng)用

CRRT根底及臨床應(yīng)用平頂山市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科姚威CRRT概念和血液凈化

CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎替代治療歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對(duì)利尿劑無(wú)效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動(dòng)的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego召開(kāi)第一屆國(guó)際CRRT會(huì)議

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996由于近年來(lái)這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過(guò)這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，有人認(rèn)為將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療〔ContinuousBloodPurification,CBP〕更為貼切。IRRTIntermittentRenalReplacementTherapy—間歇性腎替代療法間歇性的、定期的以某種血液凈化療法替代受損的腎功能(IHD)血液凈化的根本概念

就是把血液引出體外，通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。這個(gè)過(guò)程稱為血液凈化療法。份子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion(主要去除小分子〕對(duì)流作用Convection〔主要去除中大分子〕吸附作用Adsorption〔主要去除大分子〕液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用UltrafiltrationFluidRemoval

脫水因壓力梯度差做成的液體移動(dòng)超濾作用正壓負(fù)壓

影響超濾的因素1.總壓力梯度差2.透析器特性(例如超濾系數(shù))?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight小分子物質(zhì):氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180SoluteRemovalbyDiffusion

擴(kuò)散作用去除溶質(zhì)溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域

擴(kuò)散/彌散作用影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性分子量(大小)MolecularWeight?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”中分子物質(zhì):多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

SoluteRemovalbyConvection

對(duì)流作用去除溶質(zhì)溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”對(duì)流作用去除溶質(zhì)影響對(duì)流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對(duì)流去除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過(guò)的簿膜。2.增加超濾出來(lái)的容量。分子量(大小)MolecularWeight?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”大分子物質(zhì):前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000吸附作用

Adsorption有些膜及材料帶有吸附特性:(例如火棉膠包裹活性碳，樹(shù)脂材料，金寶AN69,東麗PMMA膜)發(fā)生在膜外表的吸附如果份子能通過(guò)膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的外表或深層活性碳吸附器治療被稱為血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物

其他血液灌流產(chǎn)品DNA免疫吸附柱樹(shù)脂血液灌流器Bloodside血層

能濾出重要和大型蛋白質(zhì)份子-白蛋白或抗體蛋白Ultrafiltrate=plasma濾出液=血漿Plasmafilter血漿分離器Membrane大孔徑濾膜CRRT臨床根底CRRT的根本作用原理〔1〕透析-彌散根底上的溶質(zhì)〔小分子〕去除濾過(guò)-對(duì)流根底上的溶質(zhì)〔中分子〕與水分去除

吸附-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素〔大分子〕CRRT根本作用原理〔2〕1、小分子物質(zhì)的去除主要取決于血流量和透析液流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加去除率。

2、中分子物質(zhì)的去除取決于超濾率。

3、對(duì)流可以去除更多的中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

緩慢、等滲地去除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，根本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質(zhì)去除率高

能更多去除小分子物質(zhì)，尿素去除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥CRRT的優(yōu)點(diǎn)去除炎癥介質(zhì)

CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過(guò)分子量達(dá)30萬(wàn)的分子，通過(guò)對(duì)流機(jī)制去除1-30萬(wàn)的中分子物質(zhì)

AN69膜同時(shí)通過(guò)對(duì)流和吸附兩種機(jī)制去除炎性介質(zhì)因子營(yíng)養(yǎng)改善好

滿足大量液體攝入，無(wú)容量限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)展CRRT的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質(zhì)同時(shí)濾出能去除分子量較小以及蛋白結(jié)合力較低的藥物費(fèi)用較高CRRT并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥

血管通路不暢

血流下降和體外循環(huán)凝血

管道連接不良

氣栓

水、電解質(zhì)平衡障礙

濾器功能喪失CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥

出血

血栓

感染和敗血癥

生物相容性和過(guò)敏反響

低溫

營(yíng)養(yǎng)喪失

CRRT的技術(shù)要求控制置換液和透析液速度的容量泵相應(yīng)的平安報(bào)警設(shè)備生物相容性高通量濾器無(wú)菌置換液透析液雙腔深靜脈置管理想的CRRT機(jī)器人機(jī)界面友好，高度機(jī)動(dòng)靈活簡(jiǎn)單、快速、自動(dòng)預(yù)沖功能補(bǔ)液泵、廢液泵和血泵一體化廢液管路上有漏血檢測(cè)精準(zhǔn)和穩(wěn)定的液體平衡系統(tǒng)濾器前后有壓力檢測(cè)，跨模壓自動(dòng)計(jì)算顯示能夠完成各種CRRT治療、血液灌流和血漿置換治療。ＣＲＲＴ機(jī)器根本組成局部：

１、流量泵和肝素泵

２、各種檢測(cè)裝置

３、液體平衡稱系統(tǒng)透析液泵置換液泵血液泵濾過(guò)液泵4個(gè)流量泵(顏色編碼)＋1個(gè)肝素泵肝素泵CRRT急性治療系統(tǒng)---

４個(gè)精確的液體平衡稱機(jī)器設(shè)計(jì)S平安A精確F靈活E操作簡(jiǎn)便理想的CRRT管路和濾器預(yù)充量小，阻力低安裝方便、連接靈活，可滿足不同治療選擇血濾器膜的通透性要高生物相容性良好

-不引起炎性反響

-血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

-不引起凝血盒裝管路系統(tǒng)

3條管路預(yù)先連接在一個(gè)盒狀塑料固定器中，便于快速安裝濾過(guò)液管路系統(tǒng)靜脈管路系統(tǒng)

動(dòng)脈管路系統(tǒng)-cassette濾器的結(jié)構(gòu)bloodinbloodoutdialysateindialysateout膜外：透析液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜濾器的結(jié)構(gòu)透析液出口透析液入口血液出口血液入口封口膠中空纖維和半透膜UltrafluxAV400S/600S/1000S

濾過(guò)器

采用費(fèi)森尤斯聚砜膜高生物相容性

較好對(duì)流和擴(kuò)散治療

有效面積

-0.75m2,1.4m2

和

1.8m2-血濾器CRRT的根底分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)〔早期〕CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) HVHF-高容量血液濾過(guò)CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析〔早期〕CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)〔早期〕CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)CRRT的分類比較早期：CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動(dòng)靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率)

目前：CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動(dòng)靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)

用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)一般CRRT療法?SCUF〔連續(xù)緩慢超濾〕通過(guò)超濾提供對(duì)病人的水分去除。?CVVH〔連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)〕通過(guò)對(duì)流提供溶質(zhì)去除。如果需要，可提供對(duì)病人的水分去除。?CVVHD〔連續(xù)靜靜脈血液透析〕通過(guò)擴(kuò)散提供溶質(zhì)去除。如果需要，可提供對(duì)病人的水分去除。?CVVHDF〔連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)〕通過(guò)對(duì)流和擴(kuò)散提供溶質(zhì)移除。如果需要，可提供對(duì)病人的水分去除。AccessReturnEffluentSCUF連續(xù)緩慢超濾CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)一般CRRT療法Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateSCUF

緩慢連續(xù)超濾

1、超濾率小于5ml/min(一般3L/d)

2、沒(méi)有置換液

動(dòng)脈靜脈廢液SCUF的適應(yīng)癥SCUF適應(yīng)于以下未到達(dá)尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地去除液體：1、需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；2、由于大量靜脈輸液，如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或用藥的病人，而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人。SCUF的優(yōu)缺點(diǎn)SCUF能幫助獲得液體平衡，防止了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。SCUF對(duì)溶質(zhì)的去除有限，并且可能發(fā)生血管內(nèi)容量減少。CVVH

連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)

濾過(guò)器超濾率>10ml/min

(>15L/天)

需要血泵

>50ml/min

需要置換液

置換液動(dòng)脈靜脈廢液CVVH的適應(yīng)癥適合以下標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行血透時(shí)可能出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰－腎科；2、利尿不適當(dāng)或利尿藥無(wú)效，而高血容量的病人；溶質(zhì)去除的超濾率超出根本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)－燒傷科、心外科、泌外科。3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營(yíng)養(yǎng)以提供營(yíng)養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－外科、ICU。CVVH的優(yōu)缺點(diǎn)CVVH時(shí)，每小時(shí)從病人濾出的液體大局部被置換液置換，可到達(dá)對(duì)溶質(zhì)的連續(xù)性去除并提供營(yíng)養(yǎng)支持。HVHF高容量血液濾過(guò)只有在超濾量>50升/天[置換液量：2.5-3L/h=60-72升/天]的血液濾過(guò)才能稱為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的：更好地維持?jǐn)⊙Y患者的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性；去除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用：高容量血液濾過(guò)能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。CVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析

高通量透析膜

超濾率為0

沒(méi)有置換液

至少需要1個(gè)血泵和

1個(gè)控制透析液的泵動(dòng)脈靜脈廢液t透析液CVVHD的適應(yīng)癥具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時(shí)可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要大量去除機(jī)體代謝廢物：1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度去除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－燒傷科、心外科、外科、ICU；2、利尿不充分或利尿劑無(wú)效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后－燒傷科、心外科。CVVHDF

連續(xù)靜靜脈

血液透析濾過(guò)

高通量透析/濾過(guò)膜

超濾率〉10ml/min(14-24L/d)

需要血泵〔50-150ml/min)

置換液泵

透析液泵

廢液泵

PRISMAS動(dòng)脈靜脈置換液廢液透析液TPE血漿置換治療

TherapeuticPlasmaExchange血漿置換治療PRISMA血液流入血液回輸血漿代替品

廢棄的血漿

通過(guò)隔膜過(guò)濾提供血漿交換。CRRT的應(yīng)用血管通路的建立頸靜脈操作簡(jiǎn)單并發(fā)癥少不適合氣管切開(kāi)病人使用導(dǎo)管選擇：左側(cè)：＜20cm右側(cè)：＜15cm鎖骨下靜脈置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管選擇：同頸靜脈股靜脈操作簡(jiǎn)單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開(kāi)病人導(dǎo)管的選擇：＞20cm導(dǎo)管并發(fā)癥出血/血腫氣胸/血胸神經(jīng)、淋巴管損傷★血栓★感染抗凝劑常用的抗凝劑肝素操作簡(jiǎn)便價(jià)錢廉價(jià)易出血低分子肝素操作簡(jiǎn)單、平安價(jià)錢昂貴監(jiān)測(cè)特殊枸櫞酸較少出血技術(shù)復(fù)雜易出現(xiàn)低鈣、堿中毒抗凝劑的使用方法持續(xù)全身給藥間斷全身給藥持續(xù)局部給藥置換液

糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析治療的主要目的之一.

接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過(guò)在透析膜和透析液中參加緩沖液來(lái)實(shí)現(xiàn)的。置換液分類乳酸鹽緩沖液配方：優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以較長(zhǎng)時(shí)間存儲(chǔ)缺點(diǎn)：有兩類病人應(yīng)防止使用乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人乳酸產(chǎn)生增多的病人，如：循環(huán)不良、組織灌注缺乏時(shí)，機(jī)體乳碳酸鹽緩沖液配方：優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適病癥態(tài)著減少，防止了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；會(huì)出現(xiàn)沉淀置換液來(lái)源自行配制藥液：

優(yōu)點(diǎn)：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時(shí)調(diào)整配方缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會(huì)出現(xiàn)人為錯(cuò)誤和污染；國(guó)家政策限制成品藥液：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)菌袋裝，有效期相對(duì)較長(zhǎng)〔一般為6個(gè)月〕缺點(diǎn)：乳酸鹽配方，不適于肝功能異?；驀?yán)重代謝性酸中毒的的患者常用置換液配方〔一〕

注意：有

標(biāo)記為必要時(shí)另加成份。

治療當(dāng)中要根據(jù)

病人病情增減離子成份

。1.血液濾過(guò)置換液配方：

Optiouh配方（ml）Port配方（ml）金寶聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液北京阜外醫(yī)院置換液配方中山醫(yī)一院置換液配方林格液3000

AK100Ultra/200Ultral均可聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液.

5%葡萄糖1001000250

生理鹽水

300022502000無(wú)菌注射用水

5007505%碳酸氫鈉（或11.2乳酸鈉）（或8.4%碳酸鈉）200（2100）250

（150）18018010%氯化鈣7.5

10

550%硫酸美1.6

1.6

1.510%氯化鉀

1.5ml/l

常用置換液配方〔二〕

注意：有

標(biāo)記為必要時(shí)另加成份。

Optiouh配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）Na+130147135K+40-13.0Ca2+1.5(5.1

)0.71.87Mg2+3.2

0.75Cl

109115109.5HCO3-2836

乳酸鹽

33.75葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l滲量濃度

292.0mOsm/lCRRT的適應(yīng)癥CRRT指征與時(shí)機(jī)〔1〕1、液體過(guò)負(fù)荷---保持水平衡2、代謝產(chǎn)物堆積〔氮質(zhì)血癥〕--去除代謝產(chǎn)物3、嚴(yán)重的酸堿失衡—恢復(fù)酸堿失衡4、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂—恢復(fù)電解質(zhì)平衡5、容量治療收限—營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體6、嚴(yán)重的組織器官水腫7、炎癥反響—去除或吸附炎癥介質(zhì)8、中毒—去除毒物或藥物9、惡性高熱—降溫CRRT指征與時(shí)機(jī)〔2〕血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS—重癥胰腺炎、燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CRF適應(yīng)癥急性腎衰ARF:acuterenalfailure腎病綜合癥Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水腫Acutepulmonaryoedema嚴(yán)重水腫Severeoedema急性呼吸窘迫綜合癥ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome嚴(yán)重乳酸中毒Severelactateacidosis急性壞死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis燒傷BurnPatient藥物中毒Drugintoxication適應(yīng)癥肝衰Liverfailure肝性腦病Hepaticencephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥Rhabdomyolysis高熱Hyperthermia

移植術(shù)后Transplantation全身炎性反響綜合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反響綜合征CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反響綜合征MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome敗血癥及感染中毒性休克Sepsis&Septicshock多臟器功能不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome多臟衰MOF:multiorganfailureCRRT臨床適應(yīng)癥廣泛

高容量血液濾過(guò)(HVHF)還可以擴(kuò)展到用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療：腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后……重癥監(jiān)護(hù)：多臟器衰竭、感染中毒性休克……傳染科：急性肝衰、肝性腦病……心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰……神經(jīng)外科：開(kāi)顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰……外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后……燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥……心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰……消化科：急性壞死性胰腺炎…………科高容量血液濾過(guò)擴(kuò)展了CRRT的臨床應(yīng)用范圍CRRTMarketPotentialCasespermillionCHF2965Stage4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome&SepticShock725+230ARDS90TPE25ARF:AcuteRenalFailureCHF:CongestiveHeartFailureSIRS:SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS:AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE:TherapeuticPlasmaExchange推廣科室一線：外科/急診重癥監(jiān)護(hù)科腎科/腎科ICU〔RICU〕傳染科二線：呼吸/心臟/消化/兒童重癥監(jiān)護(hù)科心外科移植外科燒傷科神經(jīng)外科三線：……急性腎臟功能衰竭

AcuteRenalFailure

ARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)重腎臟綜合征之一。

ARF由于容量負(fù)荷過(guò)多，可直接導(dǎo)致患者死亡。近十年來(lái)，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征MODS及老年患者比例上升。ARF患者的臨床特點(diǎn)1.患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療；2.患者少尿或無(wú)尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.患者少尿或無(wú)尿，需要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營(yíng)養(yǎng)支持。危重病癥伴ARF的

病生理特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機(jī)體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。應(yīng)用CRRT的優(yōu)勢(shì)1、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正；3、代謝控制好；4、及時(shí)去除多余的容量；5、炎性介質(zhì)不斷去除；6、補(bǔ)液方便，便于營(yíng)養(yǎng)支持。大面積燒傷ARF是重癥大面積燒傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。全身血管痙攣循環(huán)血量減少腎臟缺血ARF

低容量性休克燒傷大量組織液滲出組織分解腎毒性物質(zhì)腎臟中毒ARF

感染敗血癥ARF燒傷的治療1、治療原發(fā)病，去除導(dǎo)致腎功能惡化的因素；2、糾正休克，補(bǔ)足血容量，給予擴(kuò)血管藥；3、抗感染，防止使用腎毒性抗生素；4、利尿，速尿，多巴胺；5、血液凈化治療： 去除水分； 去除毒素； 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見(jiàn)的病死率極高的危重病。去除炎性介質(zhì)可以改善ARDS的預(yù)后。急性壞死性胰腺炎臨床特點(diǎn)：1、發(fā)病急、病情危重，死亡率高；2、臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診；3、易發(fā)生多器官功能損害：易發(fā)生休克；常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見(jiàn)，以胰性腦病、ARDS病死率最高。急性壞死性胰腺炎治療目標(biāo)：1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定；2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3、去除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)；4、去除機(jī)體代謝廢物。MODS的發(fā)生危重病癥/系統(tǒng)炎癥反響綜合癥(SIRS)

休克多器官功能障礙綜合征(MODS)/ARF感染全身/腎臟缺血/中毒大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷非感染性全身炎性反響水腫大量靜脈輸液/高分解代謝MODS的病生理MODS是致命感染與非感染性疾病最終結(jié)局，患者一旦發(fā)生ARF會(huì)使病情復(fù)雜，增加死亡率。1.內(nèi)毒素及炎性反響： 內(nèi)毒素是造成全身廣泛炎性反響的重要致病因素；2.組織低氧血癥： 直接間接地造成組織損傷；3.缺血－再灌注損傷： 是最嚴(yán)重的組織損傷機(jī)制之一。MODS的治療一般原那么： 1病因治療； 2抗生素治療； 3正確的復(fù)蘇； 4保護(hù)腎功能； 5營(yíng)養(yǎng)和代謝支持。新療法： 1血液凈化； 2免疫治療； 3合成酶抑制劑。MODS的CRRT治療及早進(jìn)行CRRT能夠維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，