護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理部

林芳主要內(nèi)容1護(hù)理文書的概念、作用2護(hù)理文書書寫的基本要求3護(hù)理文書的管理要求4臨床工作中護(hù)理文書書寫存在的問題護(hù)理文書的概念護(hù)理文書綜合評(píng)價(jià)病人從入院到出院期間疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的原始記錄，是病人住院期間診療及護(hù)理情況的客觀反映。衛(wèi)生部護(hù)理《病歷書寫規(guī)范》中：護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)安全核對(duì)、手術(shù)安全核對(duì)記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病危病重患者記錄。廣東省《護(hù)理工作管理規(guī)范》中：臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對(duì)單等。

護(hù)理文書的作用1.護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。2.護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。3.護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證4.護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。5.護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料。案例1

2001年4月20日，某縣醫(yī)院外科張醫(yī)生的同事找他，說：“她的老公被人打了，出院后，對(duì)方不愿意出醫(yī)療費(fèi)，態(tài)度還不好，就把那兩個(gè)人告了，法院說要有證據(jù)，可她老公的住院時(shí)間只有3天，要打官司，就得把病歷上的時(shí)間寫長(zhǎng)一點(diǎn)，把病情寫重一點(diǎn)。這事只能求你幫忙了”。張醫(yī)生礙于面子，答應(yīng)改寫病歷。利用三個(gè)晚上，讓實(shí)習(xí)生幫他重新寫了一份患者的病歷案例1把住院3天寫成33天，把脾破裂輕度寫成中度。入院時(shí)無昏迷寫成昏迷40多分鐘等內(nèi)容。張醫(yī)生口述，實(shí)習(xí)生寫，病歷寫好后，張醫(yī)生卻不敢簽名，而讓實(shí)習(xí)生代他簽名。肇事方兩人被判刑。肇事方不服，又將張醫(yī)生“偽造病歷”告上法庭，經(jīng)法院調(diào)查確認(rèn)病歷屬于偽造，張醫(yī)生和他的同事及實(shí)習(xí)生因偽造證據(jù)罪均被判處有期徒刑1年。護(hù)理文書書寫的基本原則1.符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。2.符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編）3.掌握“做什么寫什么”的原則！5.明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)4.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范案例2患者，男，于4月13日因不適到某三級(jí)甲等醫(yī)院就診，確診為重癥肺炎并收住院治療。次日晨護(hù)士第1次為患者輸入莫西沙星注射液后，患者出現(xiàn)顫抖、里急后重等癥狀。當(dāng)天下午第2次為患者輸注該藥后出現(xiàn)抽搐、喘憋加重并伴有意識(shí)模糊等不良癥狀，第3次輸注此藥后患者不治身亡。案例2患者的家人將醫(yī)院告上法庭，認(rèn)為患者病歷存在醫(yī)生、護(hù)士記錄不一致和重新謄寫《護(hù)理記錄單》等情形。一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：因護(hù)理記錄存有不實(shí)之處、造成鑒定障礙，推定醫(yī)院舉證不能，判決其承擔(dān)全部責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失合計(jì)人民幣64萬余元。案例3如一位慢性支氣管炎合并肺心病病人，夜間護(hù)士給予吸痰5次，均未及時(shí)記錄。當(dāng)病人凌晨死于窒息時(shí)，病人家屬指控護(hù)士夜間沒有及時(shí)吸痰。護(hù)理文書書寫的基本要求1.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、簡(jiǎn)明扼要。

2.護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制全人護(hù)理工作模式3.護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記4.必要時(shí)可以選擇使用“專科護(hù)理單”護(hù)理文書書寫的基本要求5.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6.護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過三處，否則由原來筆跡者重抄。正確修改例：......注意有無潰瘍\\出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無■■出血...…護(hù)理文書書寫的基本要求7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。如：本院執(zhí)業(yè)護(hù)士張?zhí)m/黃曉寧實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理文書書寫的基本要求8.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。9.實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書10.因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記臨床護(hù)理文書管理的基本原則1、護(hù)理部不斷修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄真實(shí)性。2、護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。3、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。臨床護(hù)理文書管理的基本原則4、護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。5、護(hù)理文書在解決爭(zhēng)議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。臨床護(hù)理文書管理的基本原則6、提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本等。7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。8、各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和?？谱o(hù)理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。案例4

病歷丟失醫(yī)院賠償近10萬元（其中精神撫慰金達(dá)2萬元）。患者因老年癡呆在北京某醫(yī)院住院治療，因病情不斷加重，最終搶救無效死亡。當(dāng)時(shí)醫(yī)院沒有建議進(jìn)行尸檢。當(dāng)家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)方卻說部分病歷丟失。家屬認(rèn)為由于醫(yī)方的錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡，將醫(yī)方告上法庭。要求醫(yī)方賠償17萬元人民幣。案例4法院認(rèn)為，當(dāng)事人遺失、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷，或以其他不正當(dāng)手段改變病歷資料的，內(nèi)容導(dǎo)致醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系不明或有無過錯(cuò)無法認(rèn)定的，應(yīng)承擔(dān)不利的訴訟后果。醫(yī)院對(duì)患者的病歷保管不力，導(dǎo)致該病歷丟失，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)患者自身疾病的狀況，判決醫(yī)方承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)損失的70%（10萬元）。護(hù)理文書書寫存在的問題1、對(duì)主觀、客觀的判斷有混淆①病人辱罵護(hù)士，隨便丟、倒東西，護(hù)士書寫為“患者精神異常”。②“病人血壓偏高”為主觀判斷，應(yīng)當(dāng)描述病人血壓測(cè)量數(shù)值。③其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值?；颊叩闹饔^感受，要注明“患者訴……”例如護(hù)理文書書寫存在的問題2、病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性

記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分，病人病情變化的具體時(shí)間無從查證。如：19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時(shí)主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時(shí)間。記錄患者體溫39℃，但是否通知醫(yī)師，有無處理、恢復(fù)，沒有記錄。護(hù)士執(zhí)行了“心電監(jiān)護(hù)”的醫(yī)囑，但找不出相應(yīng)的護(hù)理記錄。量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰護(hù)理文書書寫存在的問題3、護(hù)理記錄的內(nèi)容過于局限護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測(cè)的情況，如病人對(duì)輸液體有異物的爭(zhēng)議、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對(duì)可能發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評(píng)價(jià)對(duì)瓶?jī)?nèi)異物的爭(zhēng)議，護(hù)士解釋是瓶塞屑，屬正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對(duì)實(shí)物現(xiàn)場(chǎng)封存，如實(shí)記錄病人非要外出,勸說無效。記錄：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于××?xí)r查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于××?xí)r返回。護(hù)理文書書寫存在的問題4、缺乏動(dòng)態(tài)觀察的護(hù)理記錄例消化道出血的患者嘔血300ml即給予輸液止血治療，無結(jié)果轉(zhuǎn)歸記錄。血管活性藥物如硝普納、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用時(shí)無起始滴數(shù)，無血壓變化過程的監(jiān)測(cè)，隨病情的加快和減慢均無用藥量和滴數(shù)的準(zhǔn)確數(shù)值，不能客觀反映病人病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過程。護(hù)理文書書寫存在的問題5、病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)與實(shí)際不符由于?？浦R(shí)掌握不夠，對(duì)病情的判斷缺乏準(zhǔn)確性，將“