三級查房制解讀課件

三級查房制解讀

三級查房制解讀

為了確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，切實落實三級醫(yī)師查房制度。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度—查房制度》《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》的要求，結(jié)合我院具體情況，特制定本院實施細則。三級查房制解讀

《三級查房制度》

一、查房內(nèi)容1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房科主任查房要做到普遍查房與重點查房相結(jié)合，對重點病人進行系統(tǒng)查房。三級查房制解讀

《三級查房制度》1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房

（1）聽取下級醫(yī)生、護士對重癥疑難病例的診療、護理工作匯報，解決其提出的診療、護理疑問和難題。（2）審查對新入院、危重、診斷未明、診療效果不好的病人的診斷、治療計劃。（3）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（4）對入院病人的全部診療工作質(zhì)量進行評價、歸納、提出整改意見。三級查房制解讀

《三級查房制度》1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房

5）進行必要的教學(xué)示范工作，傳授相關(guān)的新知識、新進展、新療法、新技術(shù)及新藥物等。上級醫(yī)師查房，不但要注意提高下級醫(yī)師的臨床理論水平和診治實踐技能，還要通過查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。三級查房制解讀

《三級查房制度》1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房

（6）聽取主治醫(yī)師的匯報，決定病人的會診，出、轉(zhuǎn)院（科）問題。（7）抽查醫(yī)囑、病歷和護理質(zhì)量，嚴把病歷出科關(guān)。（8）指導(dǎo)下級醫(yī)師和護士閱讀、參考一些相關(guān)文獻。三級查房制解讀

《三級查房制度》

2、主治醫(yī)師查房要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房三級查房制解讀

《三級查房制度》

2、主治醫(yī)師查房（1）對所管病人在其入院和治療期間進行系統(tǒng)查房并進行病情評估，根據(jù)評估結(jié)果確定、調(diào)整診療方案和計劃。（2）對新入院、重危、診斷未明、診療效果不好的病人進行重點檢查與討論，并將重大、疑難問題（如會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院等）及時向科主任、主任（副主任）醫(yī)師匯報，以便得到及時解決。三級查房制解讀

《三級查房制度》2、主治醫(yī)師查房（3）每天下午聽取住院醫(yī)師和護士的匯報或親自了解病人的病情變化，解決下級醫(yī)師及護士提出的疑問和難題。（4）向患者交待病情，傾聽病人陳述，及時了解病人的思想情況并做好解釋和處理。（5）檢查醫(yī)療核心制度的落實和規(guī)范操作的執(zhí)行情況，如檢查運行病歷書寫質(zhì)量并糾正其中錯誤或遺漏的記錄；醫(yī)患溝通的落實情況；圍手術(shù)期的質(zhì)量管理情況等。三級查房制解讀

《三級查房制度》

2、主治醫(yī)師查房（6）檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（7）進行必要的教學(xué)示范工作，傳授新知識、新療法、新進展、新技術(shù)及新藥物等。（8）指導(dǎo)下級醫(yī)師和護士閱讀、參考一些相關(guān)資料。三級查房制解讀

《三級查房制度》3、住院醫(yī)師查房（1）重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人。對特殊疑難重癥患者應(yīng)在24小時內(nèi)隨時查房并在下班前向值班醫(yī)師交班。對新入院的病人要注意了解其病史、查體、病歷完成情況以及診療計劃完成情況，并抓緊時間完成有關(guān)檢查。三級查房制解讀

《三級查房制度》

3、住院醫(yī)師查房（2）查點各種檢驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或處理意見。（3）下達當(dāng)時的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。（4）給予必要的臨時醫(yī)囑并開具次日晨特殊檢查醫(yī)囑。（5）檢查病人飲食情況。三級查房制解讀

《三級查房制度》

3、住院醫(yī)師查房（6）主動征求病人對醫(yī)療、護理、飲食、生活等方面的意見，了解患者的思想情況，做必要的解釋與安慰等思想工作。（7）在非上級醫(yī)師查房時，帶教下級醫(yī)師（進修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師）要結(jié)合適當(dāng)病例講解有關(guān)診療事項，教會或糾正其物理診療及操作技術(shù)，輔導(dǎo)病例分析，重點內(nèi)容向?qū)嵙?xí)生提問，認真批改病歷，并簽字以示負責(zé)。三級查房制解讀

《三級查房制度》

3、住院醫(yī)師查房（8）住院醫(yī)師應(yīng)在病歷上及時、完整、準(zhǔn)確記錄三級查房意見，并由相應(yīng)級別醫(yī)師簽字認可。（9）檢查并完善各種醫(yī)療知情同意書。（10）向病人及家屬詳細交待病情、預(yù)后及目前主要治療，下一步計劃和需要配合的事項，并書寫《醫(yī)患溝通記錄單》。（11）向病人及家屬做好疾病預(yù)防和健康宣教工作。三級查房制解讀

《三級查房制度》二、查房要求1、參加人員：（1）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房：應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士等有關(guān)人員參加。（2）主治醫(yī)師查房：應(yīng)有住院醫(yī)師、、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師等有關(guān)人員參加。（3）住院醫(yī)師查房：應(yīng)有進修、實習(xí)醫(yī)生等有關(guān)人員參加。三級查房制解讀

《三級查房制度》2、查房時間和頻次（1）查房一般在上午進行。（2）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次，且時間相對固定。（3）主治醫(yī)師查房每日1次。（4）住院醫(yī)師對所管病人每日早、中、晚至少查房1次。三級查房制解讀

《三級查房制度》2、查房時間和頻次（5）對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)24小時隨時觀察病情變化并及時處理，作好記錄，必要時可隨時請主治醫(yī)師、科主任、主任（副主任）醫(yī)生進行檢查，指揮搶救病人。主治醫(yī)師管床按此條走。三級查房制解讀

《三級查房制度》2、查房時間和頻次（6）新入院病人，住院醫(yī)生接到通知后，應(yīng)于30分鐘之內(nèi)前往接管，進行新病人查房；主治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)查房1次，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查房1次。（7）夜班醫(yī)師應(yīng)在接班時對病區(qū)所有病人進行查房，尤其對危重、術(shù)后、新入院病人要重點檢查，并實行床頭交班。三級查房制解讀

《三級查房制度》3、節(jié)假日查房（1）節(jié)假日查房每日2次，管床醫(yī)生上班1個半小時內(nèi)查房。（2）值班醫(yī)生要堅守崗位，與二線醫(yī)生或科主任保持聯(lián)系暢通，隨叫隨到。三級查房制解讀

《三級查房制度》3、節(jié)假日查房（3）查房時應(yīng)巡視病房所有患者，對手術(shù)后和疑難、危重以及急診收入院的患者要重點檢查和討論，明確診斷，制定診療方案，對需要手術(shù)的患者應(yīng)立即進行手術(shù)。（4）對診療過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)及時上報科主任。三級查房制解讀

《三級查房制度》4、查房流程及地點（1）查房流程①進入病房時,查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面,其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨,隊形不要過于松散,應(yīng)保持肅靜。進入病房后,主持人立于患者右側(cè),經(jīng)治醫(yī)師及其上級醫(yī)師位于患者左側(cè)。主任查房時,責(zé)任護士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具,立于查房主持人的側(cè)后方。如有院領(lǐng)導(dǎo),來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加,則由主持人邀其靠近床邊。三級查房制解讀

《三級查房制度》4、查房流程及地點②人員就位后,由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動報告病歷。病歷報告要求簡明扼要,實事求是,問題突出。上級醫(yī)師可做簡要糾正或補充,并據(jù)實回答主持人所提出的問題。主持人查體或查閱有關(guān)檢查結(jié)果時,經(jīng)治醫(yī)師、護士長應(yīng)主動協(xié)助配合,保證查房工作和諧有序。

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《三級查房制度》4、查房流程及地點

③查視患者后,需要進行討論的病例可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點、診斷、鑒別診斷依據(jù)及治療存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言,上級醫(yī)師做糾正和補充發(fā)言,其余人員應(yīng)積極發(fā)表個人意見,論點鮮明,各抒己見,最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。主持人的發(fā)言應(yīng)對病例的診治問題有明確態(tài)度和指示,可扼要講授與病例有關(guān)的個人經(jīng)驗體會及進展情況等。進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言,提出問題,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對討論發(fā)言做完整記錄。三級查房制解讀

《三級查房制度》（2）查房地點

①常規(guī)查房按以上流程進行。②對某些特殊病人（如不需告知病人病情或涉及患者隱私等情況）可實施保護性醫(yī)療查房措施，采用“三站式”查房模式，即查房前匯報病歷、查房結(jié)束后相關(guān)討論均在示教室進行，在病房僅進行相關(guān)資料的采集和示教工作。住院醫(yī)師查房也應(yīng)對病人實行保護性醫(yī)療措施。三級查房制解讀

《三級查房制度》5、查房前準(zhǔn)備

（1）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師應(yīng)對自己所管病人做到充分了解，并提出存在和需要解決的問題，屆時向上級醫(yī)師匯報，以取得指示。三級查房制解讀

《三級查房制度》5、查房前準(zhǔn)備（2）各級醫(yī)護人員要各自做好查房前準(zhǔn)備工作，將重點查房病例的各種有關(guān)臨床資料備齊，如病歷、X線、CT、MRI、ECT等各種膠片、各項有關(guān)檢查報告、相關(guān)科室會診意見及所需要的檢查器材，以備查詢、使用。三級查房制解讀

《三級查房制度》5、查房前準(zhǔn)備（3）同時要查閱有關(guān)國內(nèi)外文獻和資料。（4）各級醫(yī)護人員均需提前安排好本身工作和時間，積極參加查房工作。三級查房制解讀

《三級查房制度》6、其他（1）上級醫(yī)師查房時，低年資住院醫(yī)師、進修、實習(xí)醫(yī)師均要帶筆記本，及時認真地記錄上級醫(yī)師分析的內(nèi)容，不能有任何的失真或遺漏。（2）由病房組長或指定醫(yī)師對科主任查房做好記錄，上級醫(yī)師的綜合分析能力和邏輯性要強。三級查房制解讀

《三級查房制度》6、其他（3）對上級醫(yī)師的意見有疑問時，應(yīng)當(dāng)面進行討論。對討論治療中的不同意見，一律不得對外泄露。如不能一致，屬于學(xué)術(shù)問題，應(yīng)分別擇期再做討論，但對具體工作，下級醫(yī)師應(yīng)不折不扣的執(zhí)行上級醫(yī)師的規(guī)定，上級醫(yī)師應(yīng)對自己的決定負責(zé)。三級查房制解讀

《三級查房制度》6、其他（4）參加查房人員要求儀表整潔，舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得依靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上，不得放在病床上。查房時，各級醫(yī)師要遵守查房規(guī)矩，按規(guī)定時間查房，不得遲到或早退，不得隨意中途離開，不得交頭接耳，所有通訊工具要調(diào)至振動或關(guān)閉，以防止一切干擾。三級查房制解讀

《三級查房制度》三、急診查房1、急診由門（急）診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次。2、急診二線或一線對急診留觀的所有患者都應(yīng)該認真檢查和討論，分析各項檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定診療方案。對診斷不明確、危重病和需手術(shù)的患者應(yīng)盡快收入病房。三級查房制解讀

《三級查房制度》三、急診查房3、急診二線或一線都應(yīng)該保證隨叫隨到，對危重患者應(yīng)隨時查房觀察病情變化，并及時收治患者。4、每晚值班二線必須進行晚查房，掌握留觀患者情況，及時收治患者。三級查房制解讀

行政查房1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)查房一般具有會診和觀摩性質(zhì)，由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持，機關(guān)及其他有關(guān)單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況，教學(xué)中存在的問題及查房后各項工作的落實。三級查房制解讀行政查房

2、院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時，科主任或護士長應(yīng)陪同左右，其余人員站位同三級查房要求。

3、科室應(yīng)在“醫(yī)院安全質(zhì)量檢查”記錄本中及時、準(zhǔn)確、完整的記錄好院領(lǐng)導(dǎo)意見，并嚴格執(zhí)行。三級查房制解讀

教學(xué)查房教學(xué)査房是臨床教學(xué)的重要活動,具有病區(qū)常規(guī)診療工作和教學(xué)工作雙重職能及師生共同實踐的雙重性。教學(xué)査房既要解決實際診治問題,提高醫(yī)療質(zhì)量,又是根據(jù)教學(xué)對象培訓(xùn)計劃要求組織的臨床教學(xué)活動,有明確的教學(xué)目的,要充分體現(xiàn)教學(xué)特點,提高臨床教學(xué)質(zhì)量。各級人員對教學(xué)査房應(yīng)予以足夠重視。

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教學(xué)查房

1、教學(xué)査房分為科室教學(xué)査房和全院性教學(xué)査房。科室教學(xué)査房又分為全科性教學(xué)査房和專業(yè)組教學(xué)査房。全科性教學(xué)査房一般每月1次,由科主任或指定的學(xué)科負責(zé)人主持,全體醫(yī)師(含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師,研究生,進修醫(yī)師,實習(xí)醫(yī)師),護士長及有關(guān)責(zé)任護士參加,專業(yè)組教學(xué)査房一般每周1次,由專業(yè)組(區(qū))負責(zé)人主持,組內(nèi)人員參加。全院性教學(xué)査房根據(jù)需要不定期舉行。

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教學(xué)查房

2、教學(xué)査房應(yīng)突出專業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性,應(yīng)結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論,臨床知識和國內(nèi)外進展,做到解決實際問題與提高教學(xué)水平相結(jié)合。査房主持人根據(jù)具體情況可采用外語査房或討論,以提高各級醫(yī)師外語應(yīng)用能力。

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教學(xué)查房

3、教學(xué)査房病例應(yīng)具有典型性,應(yīng)有一定數(shù)量的常見病和多發(fā)病,解決的疑難問題要明確。帶教教師應(yīng)指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師,研究生,進修醫(yī)師,實習(xí)醫(yī)師熟悉,掌握教學(xué)査房有關(guān)的各項工作,不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實踐能力,還要通過教學(xué)査房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。三級查房制解讀

教學(xué)查房4、教學(xué)查房主持人應(yīng)于查房前2—3天（專業(yè)組查房前1—2天）告知下級人員本次查房內(nèi)容。以利大家做好充分準(zhǔn)備。

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教學(xué)查房查房流程

在醫(yī)生辦公室由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（背誦，背向病歷投影）→主治醫(yī)師補充→病房體格檢查（進入病房時,查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面,其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨,隊形不要過于松散,應(yīng)保持肅靜?！壊榉恐平庾x

教學(xué)查房查房流程

進入病房后,主持人立于患者右側(cè),經(jīng)治醫(yī)師及其上級醫(yī)師位于患者左側(cè)。主任查房時,責(zé)任護士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具,立于查房主持人的側(cè)后方。如有院領(lǐng)導(dǎo),來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加,則由主持人邀其靠近床邊）。→三級查房制解讀三級查房制解讀

教學(xué)查房查房流程科主任進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤查詢病人對療效的感受和意見?！剞k公室按《醫(yī)療教學(xué)查房量化考評表》內(nèi)容逐項進行。三級查房制解讀

教學(xué)查房查房紀律和注意事項

(1)三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。(2)主任醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

三級查房制解讀教學(xué)查房查房紀律和注意事項(3)按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在60-90分鐘內(nèi)。(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

(6)查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度。三級查房制解讀

教學(xué)查房查房程序和評分標(biāo)準(zhǔn)

按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”“評”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。三級查房制解讀

教學(xué)查房查房程序和評分標(biāo)準(zhǔn)(1)背（分值10分，每小點2分）：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房前，住院醫(yī)師要背誦式陳述“入院記錄”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn):①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點;⑤上級醫(yī)師補充意見.（辦公室進行）三級查房制解讀

教學(xué)查房查房程序和評分標(biāo)準(zhǔn)（2）查（分值20分，每小點4分）：經(jīng)治醫(yī)師進行體格檢查，按照視、觸、叩、聽基本規(guī)范要求進行。主任醫(yī)師進行五項檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查