2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀課件

2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀

2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀目錄1范圍2規(guī)范性引用文件3常見風(fēng)險4基本要求5防控要求5.1跌倒5.2墜床5.3燙傷5.4壓瘡5.5誤吸5.6窒息5.7管路滑脫2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年護(hù)理的常見風(fēng)險、基本要求和防控要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的老年護(hù)理常見風(fēng)險的防控工作。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB50763無障礙設(shè)計規(guī)范GB/T13800手動輪椅車GB/T50340老年人居住建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)YY0003病床YY0571醫(yī)用電氣設(shè)備第2部分：醫(yī)院電動床安全專用要求2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀3常見風(fēng)險常見風(fēng)險主要包括跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫七類。4基本要求4.1應(yīng)建立風(fēng)險防控管理制度，至少包括以下內(nèi)容：a)風(fēng)險評估；b)風(fēng)險標(biāo)識；c)風(fēng)險告知；d)健康宣教；e)風(fēng)險上報。4.2應(yīng)識別老年人發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫的風(fēng)險因素，并告知老年人或家屬可能發(fā)生的風(fēng)險、不良后果及預(yù)防措施。4.3應(yīng)指導(dǎo)老年人選擇適宜的運動，進(jìn)行平衡、步態(tài)、肌力和關(guān)節(jié)靈活性的訓(xùn)練。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀4.4有肢體活動不便、感知覺障礙的老年人，應(yīng)有專人照顧起居。4.5使用輪椅、平車轉(zhuǎn)運老年人時，應(yīng)使用固定帶或護(hù)欄。4.6對于風(fēng)險評估為高度危險的老年人，應(yīng)建立動態(tài)的評估觀察記錄。4.7對護(hù)理人員的風(fēng)險防控知識培訓(xùn)及考核每年不應(yīng)少于1次。4.8供老年人使用的設(shè)施應(yīng)符GB/T50340、GB50763的要求，設(shè)備應(yīng)符合YY0003、YY0571、GB/T13800的要求，宜配備老年人安全防護(hù)輔助用具，應(yīng)定期檢查、維修并記錄。4.9對已發(fā)生的風(fēng)險事件應(yīng)有原因分析、改進(jìn)措施及效果評價。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀5防控要求

5.1跌倒5.1.1常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表1的內(nèi)容判斷跌倒的常見風(fēng)險因素。表1跌倒的常見風(fēng)險因素

項目

內(nèi)容生理功能視力障礙、眩暈、肢體功能障礙和自控體位能力下降等。既往史有跌倒史；患有心腦血管病、帕金森氏病、骨關(guān)節(jié)病、精神疾病等。藥物應(yīng)用使用鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降糖藥、抗精神疾病藥等。環(huán)境地面不平、濕滑、有障礙物；燈光昏暗或刺眼等。老年人或照顧者的認(rèn)知及行為對跌倒認(rèn)知不足或無認(rèn)知；手杖、助步器、輪椅使用不當(dāng)；著裝過于肥大等。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀5.1.2跌倒風(fēng)險評估確認(rèn)跌倒風(fēng)險因素后，宜使用附錄AMorse1跌倒風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估，并判斷風(fēng)險程度。項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分近三個月內(nèi)跌倒史否＝0是＝25超過一個醫(yī)療診斷否＝0是＝15行走是否使用輔助用具不需要/臥床休息/護(hù)士協(xié)助＝0拐杖/手杖/助行器＝15輪椅、平車＝30是否接受藥物治療否＝0是＝20步態(tài)/移動正常/臥床不能移動＝0雙下肢虛弱乏力＝10殘疾或功能障礙＝20認(rèn)知狀態(tài)自主行為能力＝0無控制能力＝15總得分2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀表A.2Morse跌倒風(fēng)險程度評價量表危險程度分值高度危險≥45中度危險25～45低度危險0～242015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀Morse跌倒風(fēng)險評估量表評估要求：

1.病人入院時入院護(hù)理評估單若有一項危險因素存在，必須進(jìn)行病人跌倒危險因素評分；2.入院時無跌倒高危因素，住院期間如病情發(fā)生變化時應(yīng)立即進(jìn)行評估；3.入院時評估結(jié)果MFS分值>45分，為高度危險患者，一周后要進(jìn)行再評估；4.患者年齡>75歲視為高度危險！以及評估MFS分值>45分時，為高度危險患者，應(yīng)給予高度重視?。∽o(hù)理人員應(yīng)及時采取預(yù)防患者跌倒的措施，并將病人評估結(jié)果上報護(hù)士長，護(hù)士長每天重點督查，根據(jù)病人情況及時解決護(hù)理措施實施中遇到的問題。5.附件:常見可能引起跌倒的藥物麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗高血壓藥、利尿藥、止痛藥、抗心律失常藥、擴(kuò)血管藥等。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀5.1.3防控措施5.1.3.1協(xié)助老年人改變體位時，宜做到醒后臥床1分鐘再坐起、坐起1分鐘再站立、站立1分鐘再行走。5.1.3.2應(yīng)指導(dǎo)老年人穿合體的衣服，不宜穿拖鞋外出。5.1.3.3應(yīng)指導(dǎo)老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器具。5.1.3.4對使用藥物的老年人，應(yīng)觀察用藥后的反應(yīng)及給予相應(yīng)的護(hù)理措施:a)使用降壓藥應(yīng)觀察血壓變化；b)使用降糖藥應(yīng)觀察有無低血糖反應(yīng)；c)每次使用鎮(zhèn)靜、安眠藥后應(yīng)立即臥床休息；d)使用精神藥物應(yīng)觀察意識狀況和肌力，更換體位時應(yīng)按3個1分鐘執(zhí)行。5.1.3.5沐浴時水溫宜控制在39℃～41℃，沐浴時間宜控制在10分鐘～20分鐘。5.1.3.6睡前應(yīng)開啟夜間照明設(shè)備。5.1.3.7地面應(yīng)保持干燥無障礙，擦拭地面時應(yīng)置警示牌。

5.1.3.8浴室內(nèi)應(yīng)鋪防滑墊。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀5.2墜床5.2.1常見風(fēng)險因素應(yīng)根據(jù)表3的內(nèi)容判斷墜床的常見風(fēng)險因素。表3墜床的常見風(fēng)險因素

項目

內(nèi)容生理功能部分肢體活動功能障礙和自控體位能力下降等。既往史有墜床史；患有心腦血管病、癲癇、帕金森氏病等。精神因素存在譫妄、恐懼、躁動等癥狀。環(huán)境床、平車未使用護(hù)欄，未采取固定措施。老年人或照顧者的認(rèn)知對墜床認(rèn)知不足或無認(rèn)知。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀5.2.2防控措施

5.2.2.1應(yīng)將呼叫器及常用物品放在老年人易取處。5.2.2.2臥床老年人出現(xiàn)躁動或癲癇發(fā)作時，應(yīng)有專人陪護(hù)，并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護(hù)性約束。5.2.2.3老年人在臥床狀態(tài)下，應(yīng)固定床檔；電動床床面應(yīng)保持最低位，使用后應(yīng)及時復(fù)位。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀

5.3燙傷

5.3.1常見風(fēng)險因素

應(yīng)根據(jù)表4的內(nèi)容判斷燙傷的常見風(fēng)險因素。

表4燙傷的常見風(fēng)險因素

項目

內(nèi)容生理功能意識模糊、溫痛覺下降、視力障礙、部分生活不能自理等?，F(xiàn)病史患有阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、糖尿病、腦中風(fēng)偏癱等。環(huán)境設(shè)施、設(shè)備放置位置不合理。醫(yī)源性因素?zé)嵛锢碇委焹x器、藥物熱療、熱水袋等使用方法不正確。老年人或照顧者的認(rèn)知對燙傷認(rèn)知不足或無認(rèn)知。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀5.3.2防控措施5.3.2.1使用熱水袋，不應(yīng)直接接觸皮膚，水溫應(yīng)低于50℃。5.3.2.2使用各種熱物理治療儀器時，應(yīng)按說明書要求，保持安全有效距離。老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時，應(yīng)有專人陪護(hù)下進(jìn)行治療。5.3.2.3藥物熱療時，應(yīng)觀察皮膚顏色并詢問其感覺。5.3.2.4暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。5.3.2.5管飼喂養(yǎng)前，流食溫度控制在38℃～40℃，應(yīng)執(zhí)行護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范。5.3.2.6進(jìn)行灌腸時，應(yīng)按照護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范測量灌腸液溫度。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀

5.4壓瘡

5.4.1常見風(fēng)險因素

應(yīng)根據(jù)表5的內(nèi)容判斷壓瘡的常見風(fēng)險因素。

表5壓瘡的常見風(fēng)險因素

項目

內(nèi)容對壓力的感知能力有感知覺障礙，對皮膚受壓有反應(yīng)，但不能表達(dá)不適；應(yīng)用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療。皮膚情況潮濕、水腫、壓瘡等。摩擦力和剪切力身體移動、體位改變及坐位時所產(chǎn)生的摩擦力和剪切力。身體的活動方式需臥床或坐輪椅活動；因疾病或治療需要強迫體位。營養(yǎng)狀況進(jìn)食少于需要量；攝食能力受限；營養(yǎng)指標(biāo)異常等?，F(xiàn)病史低蛋白血癥、慢性消耗性疾病等。老年人或照顧者的認(rèn)知對壓瘡認(rèn)知不足或無認(rèn)知。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀Braden壓瘡風(fēng)險程度評分量表壓瘡風(fēng)險程度分級Braden六項得分嚴(yán)重危險≤9分高度危險10分～12分中度危險13分～14分輕度危險15分～18分2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀評分標(biāo)準(zhǔn)說明：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險，≤9分非常危險。用Braden表初次評估病人后，視病人具體情況，病情變化時隨時評估，13-18分每周再評估一次；10-12分每3天全面評估一次；≤9分每天評估。病情穩(wěn)定的長期護(hù)理病人則每三個月再評估一次。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷價值，評分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施并填寫表二。已發(fā)生壓瘡填寫表三。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀5.4.2壓瘡風(fēng)險評估確認(rèn)壓瘡風(fēng)險因素后，宜使用附錄B和附錄C進(jìn)行評估，并判斷風(fēng)險程度。5.4.3防控措施5.4.3.1應(yīng)給長期臥床、活動受限或感知覺障礙的老年人每2小時變換體位1次，壓瘡風(fēng)險程度評估為嚴(yán)重危險時應(yīng)增加翻身頻次，可使用氣墊床或在骨隆突處采取局部減壓及預(yù)防壓瘡措施。5.4.3.2應(yīng)保持老年人皮膚清潔干燥，對出汗、大小便失禁的老年人應(yīng)及時更換潮濕被服。5.4.3.3搬運臥床老年人時，應(yīng)采用雙人及以上人員搬運法，或采用提單式、過床易等搬運法。5.4.3.4應(yīng)觀察老年人受壓處皮膚情況，不應(yīng)按摩局部壓紅皮膚，宜應(yīng)用預(yù)防壓瘡敷料保護(hù)皮膚。5.4.3.5改善老年人全身營養(yǎng)狀況，每月測量體重不應(yīng)少于1次，可計算體重指數(shù)。5.4.3.6應(yīng)保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑。5.4.3.7使用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療的老年人，應(yīng)對局部皮膚觀察與防護(hù)。5.4.3.8臥床老年人使用便器時，應(yīng)抬起老年人的臀部，防止拖拽。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀

5.5誤吸

5.5.1常見風(fēng)險因素

應(yīng)根據(jù)表6的內(nèi)容判斷誤吸的常見風(fēng)險因素。

表6誤吸的常見風(fēng)險因素

項目

內(nèi)容生理功能吞咽功能異常、咽反射減弱等。既往史有顯性誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎等。醫(yī)源性因素人工氣道的建立；大量鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用；管飼喂養(yǎng)等。老年人或照顧者的認(rèn)知對誤吸認(rèn)知不足或無認(rèn)知。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀附錄D吞咽功能評估（洼田飲水試驗）級別評定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級坐位，5秒之內(nèi)能不嗆的一次飲下30ml溫水Ⅱ級分兩次咽下，能不嗆地飲下Ⅲ級能一次飲下，但有嗆咳Ⅳ級分兩次以上飲下，有嗆咳Ⅴ級屢屢嗆咳，難以全部咽下Ⅰ級正常Ⅰ級，5秒以上或Ⅱ級可疑吞咽功能異常Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級吞咽功能異常2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀5.5.2吞咽功能評估確認(rèn)誤吸風(fēng)險因素后，宜使用附錄D進(jìn)行評估，并判斷吞咽功能異常程度。5.5.3防控措施5.5.3.1進(jìn)餐護(hù)理要求5.5.3.1.1護(hù)理老年人進(jìn)餐時，應(yīng)以松軟的食物為主。5.5.3.1.2對評定為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級吞咽功能異常的老年人，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)食或給予管飼飲食。5.5.3.1.3應(yīng)保證老年人在清醒狀態(tài)下進(jìn)餐，進(jìn)餐時應(yīng)取坐位或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術(shù)等不能采取坐位的患者，可采取側(cè)臥位。5.5.3.1.4老年人進(jìn)餐時應(yīng)保持安靜，不宜講話，進(jìn)餐速度不宜過快，出現(xiàn)嗆咳應(yīng)立即停止進(jìn)餐。5.5.3.1.5老年人進(jìn)餐后應(yīng)保持原位30分鐘以上。5.5.3.1.6出現(xiàn)一側(cè)舌肌癱瘓、失語能夠吞咽的老年人，應(yīng)協(xié)助進(jìn)餐。5.5.3.2管飼護(hù)理要求5.5.3.2.1管飼喂食物前,應(yīng)給老年人翻身、吸痰，無禁忌癥時床頭抬高不應(yīng)小于30o，喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)不宜吸痰、翻身、降低床頭。5.5.3.2.2喂食物時飲食入量應(yīng)從少到多、速度不宜過快，頓服前后給予溫水沖管。5.5.3.2.3喂食物前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)并觀察胃潴留量、顏色、性質(zhì)。5.5.3.2.4胃潴留量大于100ml，應(yīng)遵醫(yī)囑暫停管飼喂食。5.5.3.2.5持續(xù)管飼喂養(yǎng)的老年人，翻身、吸痰時應(yīng)暫停營養(yǎng)液滴注。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀5.6窒息

5.6.1常見風(fēng)險因素

應(yīng)根據(jù)表7的內(nèi)容判斷窒息的常見風(fēng)險因素。

表7窒息的常見風(fēng)險因素項目內(nèi)容生理功能吞咽功能異常、咽反射減弱等既往史有顯性誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；發(fā)生過嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。醫(yī)源性因素人工氣道的建立、大量鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用、管飼喂養(yǎng)等。痰液粘稠情況痰液粘稠不易咳出。氣管內(nèi)異物食物、藥物、嘔吐物、痰液吸入氣管堵塞氣道，引起呼吸困難。老年人或照顧者的認(rèn)知對顯性誤吸認(rèn)知不足或無認(rèn)知。2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀附錄E痰液粘稠度評定量表

級別

臨床判斷I度痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭或吸痰管內(nèi)壁無痰液滯留II度痰的外觀較I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭或吸痰管內(nèi)壁滯留，易被水沖洗干凈Ⅲ度痰的外觀明顯黏稠，呈黃色；吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭或吸痰管內(nèi)壁上滯有大量痰且不宜用水沖凈2015《老年護(hù)理常見風(fēng)險防控要求》解讀5.6.2痰液粘稠度評定確定窒息風(fēng)險因素存在痰液粘稠者，宜使用附錄E進(jìn)行評估，并判斷痰液粘稠程度。5.6.3防控措施5.6.3.1進(jìn)餐護(hù)理應(yīng)按5.5.3.1執(zhí)行，管飼護(hù)理應(yīng)按5.5.3.2執(zhí)行。5.6.3.2對評定為Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，應(yīng)及時吸痰，定時予以翻身、叩背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，促進(jìn)排痰。5.6.3.3臥床老年人出現(xiàn)嘔吐時，應(yīng)立即將其頭偏向一側(cè)，吸凈口腔內(nèi)食物。5.6.3.4給老年人服用藥物或靜脈用藥時，應(yīng)觀察藥物反應(yīng)，有無喉頭水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告