CRF慢性腎衰課件

劉瑞鄖陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院內(nèi)科教研室

慢性腎衰竭

Chronicrenalfailure

CRF慢性腎衰概述●在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征●內(nèi)科急危重癥之一，死亡率高，消耗醫(yī)療資源大，給患者及家屬帶來的心理、軀體、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重●發(fā)病率約1/10000CRF慢性腎衰

急慢性腎衰竭鑒別項(xiàng)目CRFARF慢性腎臟病有無，常有引起ARF的原因腎臟大小及腎皮質(zhì)厚薄正?；蜃冃≡龃蠡蛘Ｘ氀械街囟龋嗯c腎功能匹配輕到中度，與腎功能不匹配肌酐升高正常腎活檢慢性改變（硬化、纖維化）急性改變（變性、壞死、增生）CRF慢性腎衰

慢性腎衰竭分期Ccr(ml/min)Scr(umol/L)BUN(mmol/L)臨床表現(xiàn)腎貯備能力下降期80~50

正常

正常原發(fā)病的臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期50~25178~4509~20

癥狀較輕腎衰竭期25~10450~707

＞20

癥狀較重尿毒癥期

＜10

＞707

癥狀嚴(yán)重CRF慢性腎衰K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期

階段

描述

GFR（ml/min/1.73m2）

方案慢性腎臟病危險(xiǎn)增加≥90篩查減少慢性明臟病危險(xiǎn)因素1腎損傷≥90診斷和治療合并癥減少CDK患病危險(xiǎn)2腎損傷GFR輕度下降60~89評(píng)估進(jìn)展3GFR中度下降30~59評(píng)估治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15~29做腎臟替代治療5腎衰竭＜15替代治療CRF慢性腎衰病因國(guó)內(nèi)

腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病國(guó)外

糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎CRF慢性腎衰

發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說CRF慢性腎衰臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)紊亂水平衡失調(diào)

-水腫

-脫水鈉平衡失調(diào)

-

高鈉血癥

-低鈉血癥CRF慢性腎衰臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)紊亂鉀平衡失調(diào)

-高鉀血癥

＊CRF時(shí)GFR下降，腎臟排鉀減少＊應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物＊攝入增加：高鉀食物、庫血、＊代謝性酸中毒

CRF慢性腎衰高鉀血癥的臨床表現(xiàn)

-心血管：心律失常/心臟驟停

-神經(jīng)肌肉：肌無力/麻痹

-心電圖特征心率減慢

P-R間期延長(zhǎng)

QRS波群增寬

T波高尖CRF慢性腎衰臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)紊亂高鎂血癥

-無癥狀

CRF慢性腎衰低鈣血癥高磷血癥

臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)紊亂CRF慢性腎衰代謝性酸中毒?

臨床表現(xiàn)：食欲不振/惡心/嘔吐/虛弱無力

/呼吸深長(zhǎng)/甚至昏迷

-HCO3-＜13.5mmol/L臨床表現(xiàn)——酸堿失調(diào)CRF慢性腎衰心血管系統(tǒng)：

?

高血壓和左心室肥大

?

心力衰竭常見的死亡原因

?

心包炎

?

動(dòng)脈粥樣硬化

-容量依賴性約占85%-腎素依賴性約占15%-腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少

-藥物影響如促紅細(xì)胞生成素、環(huán)孢素臨床表現(xiàn)—代謝產(chǎn)物、毒素蓄積引起的中毒癥狀CRF慢性腎衰呼吸系統(tǒng)

?

尿毒癥肺炎

-肺充血肺泡毛細(xì)血管滲透性增加

?

胸膜炎/胸腔積液臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀CRF慢性腎衰血液系統(tǒng)

?

貧血：正細(xì)胞正色素性貧血

-原因：EPO減少/鐵的缺乏/葉酸缺乏/蛋白質(zhì)缺乏/血透丟失/頻繁抽血/毒素對(duì)骨髓抑制

?

出血傾向

-原因：尿毒素

-表現(xiàn)：皮膚瘀斑/鼻出血/月經(jīng)過多/消化道出血

?

白細(xì)胞異常：趨化/吞噬/殺菌減弱

-表現(xiàn)：易發(fā)生感染臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀CRF慢性腎衰神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

?

神經(jīng)系統(tǒng)

-早期：疲乏/失眠/注意力不集中

-晚期：精神異常/譫妄/驚厥/幻覺/昏迷

?

肌肉系統(tǒng)：感覺神經(jīng)顯著

-表現(xiàn)：近端肌無力/肢體麻木/無力/疼痛/蟻行感/肢端襪套樣感覺/不安腿綜合征臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀CRF慢性腎衰臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀胃腸道

–

食欲不振/惡心/嘔吐/消化道出血皮膚：瘙癢

-

原因：甲狀旁腺激素有關(guān)CRF慢性腎衰腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

?

原因：繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)/骨化三醇缺乏

/營(yíng)養(yǎng)不良/鋁中毒/代謝性酸中毒

?

表現(xiàn)

-纖維囊性骨炎：末端指骨

-腎性骨軟化癥：骨盆/脊柱

-骨質(zhì)疏松癥：骨盆/脊柱/股骨

-腎性骨硬化癥：腰椎臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀CRF慢性腎衰內(nèi)分泌失調(diào)代謝失調(diào)

?

體溫過低：與Scr呈負(fù)相關(guān)

?

碳水化合物代謝異常：血糖異常

?

高尿酸血癥

?

脂代謝異常臨床表現(xiàn)——系統(tǒng)癥狀CRF慢性腎衰診斷慢性腎臟病史尿毒癥各系統(tǒng)癥狀腎功能檢查CRF慢性腎衰診斷——注意事項(xiàng)基礎(chǔ)疾病的診斷尋找促使腎衰竭惡化的因素

CRF慢性腎衰治療治療基礎(chǔ)疾病去除可逆因素延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展并發(fā)癥治療替代治療CRF慢性腎衰治療----基礎(chǔ)疾病的治療慢性腎炎降低蛋白尿高血壓腎病嚴(yán)格控制血壓糖尿病腎病控制血糖狼瘡性腎炎控制狼瘡活動(dòng)梗阻性腎病解除梗阻CRF慢性腎衰治療——延緩慢性腎衰竭進(jìn)展飲食治療

?

限制蛋白質(zhì)攝入：GFR＞20ml/min0.8g/Kg/dGFR10~20ml/min0.6g/Kg/dGFR＜10ml/min0.5g/Kg/d

?

高熱量攝取入：30Kcal/Kg/d

?

鈉的攝入：3g/d

?

磷的攝入：＜600mg/d

?

鉀的攝入：尿量＞1000ml不限

?

水的攝入：尿量＞1000ml不限必須氨基酸療法:LPD+EAA

開同4~8片tid-作用GFR＜50ml/min開始使用,減輕尿毒癥癥狀、延緩CRF進(jìn)展CRF慢性腎衰控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力

★

ACEIARB注意事項(xiàng)高鉀血癥、GFR＜30ml/min或Cr＞350umol/L禁用在治療的前2月內(nèi),Scr較基礎(chǔ)水平升高＞30%停用不與利尿劑、非甾體內(nèi)消炎藥合用，易致腎功能惡化妊娠婦女及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用咳嗽的發(fā)生率高治療——延緩慢性腎衰竭進(jìn)展CRF慢性腎衰并發(fā)癥治療——水電解質(zhì)失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)

▲

水腫/高血壓/心衰/尿量減少

-限制鈉水?dāng)z入/利尿劑(速尿)

▲稀釋性低鈉血癥者

-3%氯化鈉+利尿CRF慢性腎衰高鉀血癥

▲限制鉀的攝入/糾正引起高鉀的原因如停用

ACEI、螺內(nèi)酯/應(yīng)用排鉀利尿劑血鉀大于6.5mmol/L需緊急處理

▲

10%葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜脈注射

▲

5%碳酸氫鈉100~125ml，靜脈滴注

▲葡萄糖、胰島素合劑（4~6：1）靜脈注射

▲緊急血液透析并發(fā)癥治療——水電解質(zhì)失調(diào)CRF慢性腎衰并發(fā)癥治療代謝性酸中毒

▲輕度碳酸氫鈉片1~2g每日3次▲HCO3-

＜13.5mmol/L，靜脈注射5%碳酸氫鈉

HCO3-提升到17.1mmol/L(每提高1mmol/L需

5%碳酸氫鈉0.5ml/kg）▲糾酸的同時(shí)注意補(bǔ)鈣，防止手足搐搦發(fā)生▲血液透析CRF慢性腎衰腎性營(yíng)養(yǎng)不良治療降低血磷

-低磷飲食、磷結(jié)合劑如氫氧化鋁、碳酸鈣補(bǔ)鈣

-碳酸鈣、醋酸鈣、枸椽酸鈣骨化三醇

-羅鈣全1,25(OH)2D3甲狀旁腺次全切除術(shù)CRF慢性腎衰并發(fā)癥治療——心血管和肺限制鈉、水?dāng)z入嚴(yán)格控制血壓充分血液透析CRF慢性腎衰并發(fā)癥治療——貧血輸血補(bǔ)充造血原料:葉酸/鐵劑糾正營(yíng)養(yǎng)不良:左卡尼丁透析應(yīng)用EPOCRF慢性腎衰并發(fā)病治療——感染選擇腎毒性最小或無腎毒性的藥物根據(jù)GFR調(diào)整藥物用量CRF慢性腎衰替代治療——血液透析原理:彌散/對(duì)流/吸附

★彌散：溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等★對(duì)流：通過透析膜兩側(cè)的壓力梯度，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)★吸附：在血液透析過程中，血中某些物質(zhì)被選擇性地吸附于透析膜的表面CRF慢性腎衰替代治療——腹膜透析利用腹膜為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，借助兩側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度差和滲透差，血漿中的代謝廢物和潴留的過多水分彌散和滲透到腹腔，并隨舊透析液排出體外，同時(shí)由腹透液中補(bǔ)充必要的物質(zhì)到血液中CRF慢性腎衰替代治療腎移植CRF慢性腎衰護(hù)理評(píng)估病史身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查CRF慢性腎衰常用護(hù)理診斷/問題

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血異常、抵抗力下降有關(guān)。

4.活動(dòng)無耐力與心臟病變，貧血，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。

5.有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞功能降低、透析等有關(guān)。CRF慢性腎衰目標(biāo)

1.病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝人，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。

2.保持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3.水腫減輕或消退，皮膚完整。

4.自訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。

5.住院期間不發(fā)生感染。

CRF慢性腎衰護(hù)理措施及依據(jù)

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

(1)飲食護(hù)理食物交換份法

1)蛋白質(zhì)的質(zhì)和量

2)熱量的供給

(2)必需氨基酸療法的護(hù)理

(3)改善病人食欲

(4)監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況

CRF慢性腎衰護(hù)理措施及依據(jù)

2.潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

(1)評(píng)估皮膚情況

(2)皮膚護(hù)理

(3)預(yù)防皮膚損傷

(4)水腫的護(hù)理CRF慢性腎衰護(hù)理措施及依據(jù)

4.活動(dòng)無耐力

(1)評(píng)價(jià)活動(dòng)的耐受情況

(2)保證休息

(3)用藥護(hù)理

5.有感染的危險(xiǎn)

(1)觀察感染征象