醫(yī)護(hù)培訓(xùn)課件：血液透析及并發(fā)癥

血液透析及并發(fā)癥醫(yī)療培訓(xùn)|醫(yī)護(hù)培訓(xùn)|護(hù)理行業(yè)|醫(yī)療健康Hemodialysis(HD)isoneoftherenalreplacementtreatmentsforpatientswithacuteandchronicrenalfailure.Hemodialysisandcomplications時(shí)間：202X年10月8日演講人：某某某近年來，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，其臨床應(yīng)用越來越廣泛，雖然血液透析技術(shù)的應(yīng)用挽救了無數(shù)患者的生命，但也可能帶來一些負(fù)面的影響，對(duì)此，我們應(yīng)予高度重視，臨床工作者應(yīng)正確認(rèn)識(shí)血液透析過程中與血透器械有關(guān)的不良反應(yīng)，最大限度的控制血液透析技術(shù)在臨床應(yīng)用中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范，安全，有效的使用血液透析設(shè)備，保障患者的健康，下面就血液透析的臨床應(yīng)用及與此相關(guān)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)作一淺談。

血液透析的概念01透析的原理02血液透析系統(tǒng)的組成03血液透析的適應(yīng)癥04血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)05目

錄血液透析的概念PARTONEHemodialysis(HD)isoneoftherenalreplacementtreatmentsforpatientswithacuteandchronicrenalfailure.血液透析的概念血液透析是指把血液引出體外，在透析器內(nèi)血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物、過多的水分和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過程，這一過程是通過血液透析機(jī)來完成的。血液透析的原理PARTTWOSimulaterenalfiltrationfunction,removewaterandmetabolicwastefromthebody,suchasureanitrogenandcreatinine,andregulateelectrolyteandacid-basebalance.血液透析的原理溶質(zhì)清除的原理擴(kuò)散對(duì)流吸附水的清除原理滲透超濾溶質(zhì)清除的原理擴(kuò)散：由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為擴(kuò)散。小分子物質(zhì)主要是通過擴(kuò)散清除的。對(duì)流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，此現(xiàn)象即為對(duì)流。溶質(zhì)對(duì)流的跨膜移動(dòng)速度較擴(kuò)散為快。中、大分子毒物主要是通過對(duì)流清除的。吸附：在血液透析過程中,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清除。水的清除原理超濾：水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。血液透析原理模式圖透析膜動(dòng)脈端靜脈端透析膜透析液透析液血液水的清除原理血液透析系統(tǒng)的組成PARTTHREEComposedofablooddialysismachine,watertreatmentanddialyzer.血液透析系統(tǒng)的組成血液透析機(jī)主要由體外循環(huán)系統(tǒng)、透析液配置供給系統(tǒng)及監(jiān)控這兩大系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)備組成。透析器

又稱“人工腎”，透析過程中血液與透析液在透析器呈反向流動(dòng)，溶質(zhì)（毒素）和水的跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)均在透析器中進(jìn)行，透析膜是透析器的主要組成部分。水處理系統(tǒng)將自來水中的微粒、細(xì)菌、離子和微生物去掉，提供高純度水供透析使用。HD01HDF02HF03血液透析模式血液透析機(jī)指血液在體外流動(dòng)的管路。將血液由病人體內(nèi)輸送至透析器的管路，稱為動(dòng)脈血路管；將血液由透析器返回病人體內(nèi)的管路稱靜脈血路管。該系統(tǒng)包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析時(shí)的血流量為每分鐘150－300毫升）、動(dòng)脈壓表、靜脈壓表、和空氣探測(cè)器等。體外循環(huán)系統(tǒng)包括透析液稀釋裝置（如比例泵）、透析液流量表、加溫裝置、超濾系統(tǒng)和漏血監(jiān)測(cè)器等。透析液配置供給系統(tǒng)當(dāng)濃縮透析液和透析用水引入透析機(jī)后，經(jīng)比例泵精確地按比例混合（一般透析機(jī)設(shè)計(jì)濃縮液與水之比為1：34），加溫后送往透析器。流速大約為500毫升/分鐘。透析液的稀釋透析器的種類（按形狀結(jié)構(gòu)分）

空心纖維透析器：是目前最常用的透析器，由8000－15000根中空纖維組成，纖維內(nèi)徑為200um，壁厚10um左右。其材料是半透膜，如銅仿膜、血仿膜、醋酸纖維膜、聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液在管中流動(dòng)，這些中空纖維稱為血室。外殼與血室之間間隙是透析液流動(dòng)的地方稱為水室。透析器長20-25cm，直徑為5-10cm，透析面積為0.8-1.7m2，預(yù)沖血量為75-90ml。平板透析器管型透析器透析器透析器理想透析膜應(yīng)具備下述條件01對(duì)溶質(zhì)具有高清除率，對(duì)水具有適當(dāng)?shù)某瑸V率02有良好的生物相容性03不允許>35000d的物質(zhì)通過，如血中蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、透析液中的細(xì)菌和病毒等04無毒、無抗原性、無補(bǔ)體激活、無致熱源05無特異吸附06耐壓強(qiáng)度達(dá)66.7kPa（500mmHg）07能耐蒸汽消毒或消毒劑浸泡08透析器的封裝材料不含亞甲基二苯胺，不釋放環(huán)氧乙烷水處理系統(tǒng)活性炭吸附活性炭可將水中的消毒劑如漂白粉和氯胺有機(jī)物、細(xì)菌、病毒和致熱源吸附掉。軟化裝置軟化器是水處理裝置中不可缺少的第二部分。是通過交換樹脂去除水中的鈣、鎂離子，將硬水軟化的裝置。過濾器當(dāng)水經(jīng)過砂過濾器時(shí)，水中的懸浮物被過濾掉，砂過濾器是除掉中、大分子懸浮物的重要手段。去離子裝置利用氫離子和氫氧離子轉(zhuǎn)換水中的陰離子和陽離子可以除去90%以上的陰、陽離子。反滲透裝置反滲透凈水法就是利用高壓將初步處理過的水經(jīng)半透膜將水中的雜質(zhì)分開，產(chǎn)生純水。反滲膜能有效地排除水中溶解的無機(jī)物、有機(jī)物、細(xì)菌、熱源和顆粒，相對(duì)分子質(zhì)量大于200d的物質(zhì)均不能通過反滲膜。水處理裝置及步驟血液透析的適應(yīng)癥PARTFOURTheindicationsforhemodialysismainlyincludechronicrenalfailure,acuterenalfailure,andcanalsobeusedforthetreatmentofacutepoisoning.急性腎功能衰竭(下述透析指征可供參考)1、急性肺水腫；2、高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442umol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≤13mmol/L；5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；6、誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/L。血液透析的適應(yīng)癥慢性腎功能衰竭目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為:1、血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；2、血肌酐≥707.2umol/L（約8mg/dl）；3、有高鉀血癥；4、有代謝性酸中毒；5、有尿毒癥癥狀；6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆；7、并發(fā)貧血（血球容積<15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。血液透析的適應(yīng)癥血液透析的適應(yīng)癥其它急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)PARTFIVETheindicationsforhemodialysismainlyincludechronicrenalfailure,acuterenalfailure,andcanalsobeusedforthetreatmentofacutepoisoning.血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)低血壓失衡綜合征肌肉痙攣致熱原反應(yīng)首次使用綜合征β2-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病其他血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)低血壓原因有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起血容量減少），血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴(yán)重貧血及感染等。表現(xiàn)先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過性意識(shí)喪失，甚至昏迷。處理頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時(shí)快速補(bǔ)充生理鹽水100~200ml或50%葡萄糖20ml，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對(duì)因處理。預(yù)防盡量避免有效血容量突然減少。脫水不宜過快過多；血液透析前，停服使血管收縮力降低的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同時(shí)改善心功能，糾正貧血，控制感染等。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)失衡綜合征是指在透析中、透析后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征。原因血液透析時(shí)血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓相對(duì)較高，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中PH值相對(duì)較低有關(guān)。表現(xiàn)輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。處理根據(jù)病情給予50%葡萄糖或3%氯化鈉10ml，也可輸注白蛋白，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑及其他對(duì)癥治療。預(yù)防初始透析應(yīng)縮短透析時(shí)間，增加透析頻率，透析過程中可適量提高鈉濃度。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)肌肉痙攣原因低血壓，超濾過多、過快；低鈉透析液透析。表現(xiàn)多發(fā)在透析的中后期，老年人多見。以肌肉痙攣性疼痛為主（主要部位為腓腸肌、足部），一般持續(xù)約10分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。處理減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水100-200ml或高滲糖水及高滲鹽水。預(yù)防對(duì)高危人群，采用高鈉透析液透析，減少超濾量，或改用序貫透析，血液濾過等。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)原因透析用水質(zhì)被細(xì)菌污染，尤其是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素。復(fù)用透析器及殘血或消毒不充分。表現(xiàn)好發(fā)于透析開始后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，伴有全身不適，體溫達(dá)38℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后體溫恢復(fù)正常?？砂橛醒獕荷呋蜓獕合陆?。處理高熱時(shí)可降低透析溫度，抗組胺藥、激素和退熱藥可酌情使用。預(yù)防透析用水最好采用反滲水，可除去致熱原。透析用水應(yīng)嚴(yán)格按照美國醫(yī)療儀器促進(jìn)會(huì)（AMMI）標(biāo)準(zhǔn)，透析器及管路復(fù)用嚴(yán)格。致熱原反應(yīng)血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)甲型乙型原因病因不十分清楚，部分病例與消毒劑環(huán)氧乙烷引起的免疫反應(yīng)有關(guān)病因不清楚，可能與膜的生物相容性有關(guān)臨床表現(xiàn)輕者有瘙癢、尋麻疹、咳嗽、流淚和流涕，也可有腹肌痙攣或腹瀉;重者可突然心跳驟停甚至死亡癥狀較輕，主要表現(xiàn)為胸背痛處理輕者應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)中止血液透析，給予吸氧、抗過敏藥或激素等吸氧、抗過敏、止痛預(yù)防徹底沖洗透析器，避免使用同樣膜材料或消毒方法的透析器徹底沖洗透析器，選擇生物相容性好的透析器首次使用綜合征：是指使用新透析器時(shí)病人發(fā)生的一系列臨床癥狀。臨床上分為甲型（即刻變態(tài)反應(yīng)）和乙型（非特異性胸背痛）兩種，具體見下表。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)原因腎功能減退時(shí)β2-MG排出減少，膜清除能力差，以及透析液中的內(nèi)毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活補(bǔ)體，使β2-MG釋放增加，導(dǎo)致血中β2-MG升高并沉積到骨關(guān)節(jié)等組織中，引起病變。表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為腕管綜合癥，彌漫性關(guān)節(jié)病，骨損害等。腕管綜合癥是透析病人因淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管相對(duì)狹窄而壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致該神經(jīng)區(qū)域的感覺，運(yùn)動(dòng)障礙和肌肉萎縮。β2-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)β2-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病彌漫性關(guān)節(jié)病表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵直、腫脹、功能喪失。骨損害表現(xiàn)為骨囊性變，病理性骨折。處理對(duì)癥處理，重者手術(shù)治療。預(yù)防使用高效透析膜，增加β2-MG排出。選用生物相容性好的透析器減少β2-MG產(chǎn)生。血液透析中