傳染病學(xué) 流行性出血熱

流行性出血熱概述概述中國和日本稱之為“流行性出血熱”朝鮮稱之為“朝鮮出血熱”蘇聯(lián)稱之為“出血性腎炎腎病”北歐稱之為“流行性腎病”等1982年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱。(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)概述流行性出血熱(epidemichemorrhagicfever，

EHF)，又稱腎綜合征出血熱，是由流行性出血熱病毒（EHFV）引起的以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病臨床特征：以發(fā)熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特征的急性病毒性傳染病典型臨床經(jīng)過分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期【病原學(xué)】病原學(xué)1976年韓國李鎬汪報告在黑線姬鼠的肺和腎組織中發(fā)現(xiàn)朝鮮出血熱抗原1978年用非疫區(qū)黑線姬鼠首次分離到可以傳代的朝鮮出血熱病毒?，F(xiàn)稱漢灘病毒（Hantannvirus,HTNV）1981年我國用非疫區(qū)黑線姬鼠分離到EHF病毒。還從疫區(qū)的褐家鼠肺組織及綠猴腎（Vero-E6）細胞中分離到病毒，并從早期患者的血液及單核白細胞、骨髓細胞、淋巴結(jié)、肝、肺、腎等組織中直接分離到病毒病原學(xué)流行性出血熱病毒（EHFV）屬布尼亞病毒科（Bunyaviridae），漢坦病毒屬（Hantavirus，HV），現(xiàn)統(tǒng)稱漢坦病毒（HV）有膜RNA病毒，形態(tài)有圓形，卵圓形和長形三種，φ70～210nm，平均122nm，核心為RNA和核殼，外層為脂質(zhì)雙層包膜，表面是糖蛋白根據(jù)病毒抗原性的不同以血清學(xué)方法將漢坦病毒分為Ⅰ～Ⅴ型，我國流行主要為Ⅰ和Ⅱ型病原學(xué)Ⅰ型漢灘病毒（HantaanvirusHTNV），分離自韓國的黑線姬鼠，主要宿主動物是姬鼠，又稱野鼠型。病情屬重型Ⅱ型漢城病毒（SeoulvirusSEOV），分離自韓國漢城褐家鼠和日本實驗室大鼠，主要宿主動物是褐家鼠，又稱家鼠型，病情屬中型Ⅲ型普馬拉病毒（PuumalavirusPUUV），分離自芬蘭棕背鼠，主要宿主動物是歐洲棕背鼠，流行于北歐地區(qū)。病情屬輕型Ⅳ型希望山病毒（ProspectHillvirusPHV），分離自美國草原田鼠，主要宿主動物是美國田鼠，又稱田鼠型，迄今未見致?、跣托林Z柏病毒(sinnombrevirus),NorthAmerica,鹿鼠型病原學(xué)對脂溶劑敏感，乙醚、氯仿、丙酮、苯、氟化碳，去氧膽酸鹽等均可滅活一般消毒劑及戊二醛也可滅活在pH5.0以下，溫度60℃1小時死亡對75%酒精、0.5%碘酊均敏感紫外線照射30分鐘可使之滅活【流行病學(xué)】主要傳染源是鼠類

農(nóng)村的主要傳染源是黑線姬鼠

城市的主要傳染源是褐家鼠

病人作為傳染源的作用并不重要

目前發(fā)現(xiàn)世界上已有近200種（我國有67種）陸棲脊椎動物自然感染該病毒一、傳染源一般認為病毒隨疫鼠的唾液、尿、糞便排出，可以通過直接接觸(傷口)、呼吸道、消化道、胎盤及蟲媒(革螨、恙螨)等多種途徑傳播二、傳播途徑?不同性別、年齡、職業(yè)人群對本病普遍易感

?疫區(qū)人群隱性感染率低

野鼠型1~4%

家鼠型5~16%

?主要為男性青壯年，占總發(fā)病的2/3

?病后能獲得持久性免疫三、易感人群四、流行特征（一）地區(qū)分布世界性流行疾病，目前全球有31個國家和地區(qū)流行本病主要流行于亞洲的中國和韓國，其次為歐洲的俄羅斯、芬蘭和前南斯拉夫等國我國于30年代初開始流行于黑龍江下游兩岸，以后逐漸向南、向西蔓延，近年來幾乎遍及全國各地根據(jù)宿主種類及其血清型不同可分為

▲野鼠型漢灘病毒（I型病毒）引起

▲家鼠型漢城病毒（Ⅱ型病毒）引起

▲混合型?全年均有散發(fā)，有明顯季節(jié)性

?野鼠型以秋冬季（10～12月）為多，部分地區(qū)5～7月還有小流行高峰

?家鼠型以春夏季（3～5月）為主

（二）季節(jié)分布各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年為主，兒童發(fā)病者極少見；

男性多于女性；

野外工作人員及農(nóng)民發(fā)病率高；

發(fā)病后血清抗體在2周可達高峰，持續(xù)時間較長；

感染后可獲持久免疫。（三）人群分布【發(fā)病機制】尚未完全闡明

病毒侵入后隨血流侵襲全身的小血管及毛細血管內(nèi)皮細胞及血小板、單核細胞，在其中繁殖，造成小血管和毛細血管的損傷，出現(xiàn)充血、水腫及出血等；

病毒釋放的抗原與機體產(chǎn)生的特異性抗體結(jié)合形成大量免疫復(fù)合物，沉積于腎、血管壁等處。在補體的參與下引起相應(yīng)器官和組織的炎癥和損傷，如血管通透性增高、血漿外滲等，最終導(dǎo)致低血壓、出血、腎衰等各種臨床表現(xiàn)。

細胞因子和介質(zhì)（IL-1、TNF、前列腺素、內(nèi)皮素等）病毒廣泛分布于人體多種臟器和細胞，特別是免疫器官和細胞，病毒感染為始動因素，致敏感細胞功能及結(jié)構(gòu)損害，同時激發(fā)了機體的免疫應(yīng)答，這對清除病毒保護機體是有利的，但同時也可引起輕重不一的免疫病理反應(yīng)而出現(xiàn)組織損傷如Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)等，最終導(dǎo)致腎、心、腦、腦垂體、肝、胰等許多臟器損害或衰竭【病理】基本的病理改變?yōu)槿硇⊙芎蛢?nèi)皮細胞的腫脹、疏松、壞死、崩解，引起血漿外滲和出血。全身各組織和器官均可出現(xiàn)類似病變，導(dǎo)致許多臟器損害和功能衰竭，其中以腎、心、腦垂體等最為突出【臨床表現(xiàn)】潛伏期為4～46天，以2周最多見典型臨床表現(xiàn)可分為五期發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期主要為全身感染中毒癥狀及小血管中毒性損害

驟起高熱畏寒，2～4天達高峰，持續(xù)5～7天

特征性表現(xiàn)：頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛癥）；顏面、頸、上胸潮紅（三紅征）；球結(jié)膜、咽部、舌質(zhì)充血鮮紅或出血（粘膜三紅征）

常伴納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或嗜睡譫妄、抽搐、意識障礙。腋下、后背部皮膚點片狀出血，有時呈條索狀或抓痕樣。一、發(fā)熱期多出現(xiàn)于第4～6病日，熱退病情反而加重是本期的特點

呈中毒性內(nèi)失血漿性低血容量性休克。血壓下降、脈搏增快、呼吸急促、面色與口唇蒼白或紫紺、肢端發(fā)涼、少尿

如休克持續(xù)過久，可引起DIC、腦水腫、呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭等（多臟衰）二、低血壓休克期本期與低血壓休克期無明顯界限，部分患者不經(jīng)過低血壓休克期而直接進入少尿期

多出現(xiàn)于第5～8病日，持續(xù)約2～5日。出現(xiàn)少尿、無尿；滲出血漿和體液回吸收致血液稀釋而出現(xiàn)高血容量綜合征；

代謝性酸中毒三、少尿期出現(xiàn)于第9～14病日。每日尿量增至2000ml即進入多尿期，如未超過3000ml則無此期，可持續(xù)2周

在早期尿量雖增多但氮質(zhì)血癥不減甚或繼續(xù)上升（非少尿性腎衰）

此期如不及時補充水電解質(zhì)，易發(fā)生“繼發(fā)性休克”，低鈉血癥、低鉀血癥四、多尿期經(jīng)過多尿期，尿量降至2000ml，血尿素氮、肌酐降至正常為進入此期的標志

一般在病程的3～4周開始，尿量逐漸回至正常，癥狀逐漸消失，食欲增加，體力恢復(fù)。

（完全恢復(fù)需1～3個月）五、恢復(fù)期【實驗室檢查】（一）血常規(guī)

血白細胞增高可達（15～30）×109/L或更高，以中性為主；第1～2病日始有異型淋巴細胞，第4~6天達高峰；

血紅蛋白和紅細胞發(fā)熱后期和低血壓期明顯升高

血小板病后第2天開始減少，休克期與少尿期達最低值，多尿早期回升一、常規(guī)檢查（二）尿常規(guī)檢查第二病日即可出現(xiàn)蛋白尿一日內(nèi)蛋白量變化很大，如突然出現(xiàn)大量蛋白尿有診斷意義可有血尿和管型尿。少數(shù)患者尿中出現(xiàn)膜狀物大多在低血壓期即開始有血尿素氮和肌酐增加，少尿期及多尿期達高峰以后逐漸下降；

二氧化碳結(jié)合力多降低；

血鈉、氯、鈣有不同程度的降低；

少尿期血鉀多升高，其它期可有不同程度的降低；

約半數(shù)患者出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高，少數(shù)伴有其它肝功能改變。二、血液生化檢查發(fā)熱期即有束臂試驗陽性，血小板減少；有DIC時則有相應(yīng)的凝血機能障礙表現(xiàn)。三、凝血功能檢查抗原檢查：早期血清、白細胞可檢出病毒抗原血清特異性抗體IgM陽性發(fā)病第二天即能檢出聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測病毒基因極敏感，陽性率高。四、特異性實驗室檢查【診斷與鑒別診斷】流行病學(xué)資料在流行地區(qū)、流行季節(jié)，最長潛伏期內(nèi)有疫區(qū)逗留史或直接、間接與鼠類或其糞便有接觸史一、診斷臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎功能損害三大主癥?！叭t”、“三痛”，熱退全身癥狀反加重；五期臨床經(jīng)過常規(guī)檢查外周血WBC增多，早期出現(xiàn)異型淋巴細胞（>7%）與血小板減少；尿蛋白于短期內(nèi)急劇增加，如見膜狀物及包涵體多可明確診斷病原學(xué)檢查血清特異性抗體IgM陽性；血或尿標本病毒抗原或病毒RNA陽性。

（一）發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、流感、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾等疾病鑒別

（二）低血壓休克期應(yīng)與中毒型菌痢、休克型肺炎等鑒別

（三）出血傾向明顯者應(yīng)與血小板減少性紫癜等鑒別

（四）以急性腎衰少尿為主要表現(xiàn)者應(yīng)與急性腎小球腎炎及其它原因引起的腎功能不全相鑒別

二、鑒別診斷【治療】與其它病毒性疾病一樣，在治療上尚無根本性突破。總的原則是“三早一少”，即“早診斷、早休息、早治療及少搬動”。把好休克、出血、腎衰和繼發(fā)感染四關(guān)?？共《菊{(diào)整免疫功能注意水電解質(zhì)平衡預(yù)防休克。一、發(fā)熱期的治療主要是（一）抗病毒利巴韋林及干擾素對出血熱病毒有一定的抑制作用可試用，病后3日內(nèi)使用（二）免疫療法可試用特異性免疫核糖核酸、高效價免疫球蛋白、胸腺肽等（三）液體療法應(yīng)鼓勵患者多進高熱量高維生素飲食，適當補充液體，使每日尿量維持在1500ml以上。如有血液濃縮現(xiàn)象，可適當給予低分子右旋糖酐或706代血漿或新鮮血漿

主要是抗休克，力爭穩(wěn)定血壓，預(yù)防重要臟器功能衰竭

迅速擴容；糾正酸中毒；如血壓仍不回升，可酌情使用多巴胺、間脛氨等血管活性藥；有心衰表現(xiàn)可給予西地蘭等強心劑；使用地塞米松或氫化可地松等糖皮質(zhì)激素；必要時還可考慮應(yīng)用抗凝治療二、低血壓休克期的治療

主要是防止或減輕腎衰、預(yù)防并發(fā)癥

應(yīng)嚴格限制入液量，入量=出量+500ml；

應(yīng)用呋喃苯胺酸等利尿劑；

利尿無效可口服20%甘露醇或50%硫酸鎂或中藥導(dǎo)瀉；

有條件者可采用血液透析；

必要時可緊急放血。

三、少尿期的治療增加營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡，預(yù)防繼發(fā)性休克及低鈉、低鉀血癥。四、多尿期的治療