傳染病學 流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）概述流行性腦脊髓膜炎,是由腦膜炎球菌引起的經呼吸道傳播的化膿性腦膜炎臨床特點：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚瘀點及腦膜刺激征陽性，腦脊液呈化膿性改變。嚴重者呈暴發(fā)性經過，可有敗血癥休克及腦實質損害，病死率高在化膿性腦膜炎中居首位病原學奈瑟菌屬，革蘭陰性雙球菌，菌體呈腎形成對排列存在于帶菌者鼻咽部，病人的血液、腦脊液和皮膚瘀點中專性需氧菌，普通培養(yǎng)基不生長室溫下存活3小時，55℃5分鐘死亡，對寒冷、干燥及消毒劑極為敏感，體外能形成自溶酶，易自溶死亡致病因素：莢膜、菌毛、內毒素按莢膜多糖的不同分為A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135等13個血清群90%以上病例由A、B、C三群引起，大流行均由A群引起。Ｃ群毒力較強，多引起暴發(fā)型流腦。帶菌者以B、C群為主歐美主要為B和C群。非洲為A群，部分為W135群。我國主要是A群菌群的分類與流行病調查、制備疫苗及藥物防治（如B、C群易產生耐藥）有關流行病學一、傳染源帶菌者及病人。以帶菌者為主帶菌率超過20%有發(fā)生流行的可能。流行期間人群帶菌率可高達50%非流行期帶菌以B群為主。病后帶菌者約有10%～20%，其排菌時間可達數(shù)周至2年帶菌超3個月稱慢性帶菌，多帶耐藥菌株帶菌者對周圍人群的危險性大于病人二、傳播途徑病原菌借飛沫直接由空氣傳播通過日常用品間接傳播的機會極少室內活動多、空氣流通不暢、居住擁擠、人口流動等均有利于本病的傳播三、人群易感性

普遍易感，感染后對本群菌獲持久免疫力各群間有交叉免疫，但不持久6個月內嬰兒從母體獲得被動免疫。6～24個月抗體水平降至最低，后逐漸增高，至20歲左右達成人水平四、流行特征

見于世界各地，非洲中部地區(qū)最高多發(fā)于冬春季。一般從11月份開始上升，至2～4月份為高峰，5月起下降當人群免疫水平低下、流行菌株改變或人口流動較大時,可引起暴發(fā)或流行流行區(qū)內每3～5年左右一次小流行，7～10年一次大流行普遍性預防接種，可打破其流行周期我國1896年至今，曾經歷三次大流行上世紀50年代、1967年和1976年之后廣泛接種流腦疫苗，未再出現(xiàn)大流行近年來流行病學上的兩個主要問題菌群的變遷耐磺胺藥菌株的增加發(fā)病機理一、粘附及透過黏膜

首先侵入鼻咽部，以菌毛粘附于鼻咽部黏膜上皮細胞表面寄生局部SIgA的中和作用可減少病菌的侵入，病菌可分泌蛋白酶切斷局部SIgA重鏈病菌數(shù)量多、SIgA分泌相對不足時，細菌在鼻咽部繁殖而成為無癥狀帶菌者部分菌侵入黏膜下層，造成黏膜充血、水腫、分泌物增加，出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀二、入血

如病菌數(shù)量過多，宿主免疫功能不足，侵入到黏膜下層的病菌可進入血流形成短暫菌血癥少數(shù)發(fā)展為敗血癥。細菌侵襲局部皮膚血管，迅速繁殖并釋放內毒素，引起出血、壞死、炎性細胞浸潤、小血管栓塞，出現(xiàn)皮膚粘膜瘀點、瘀斑細菌入血循環(huán)并大量繁殖，釋放大量內毒素，致嚴重微循環(huán)障礙，引起感染性休克、DIC等，最終造成多器官功能衰竭，為暴發(fā)型敗血癥休克型如微循環(huán)障礙以腦血管損傷為主則形成暴發(fā)型腦膜腦炎型。兼而有之為暴發(fā)型混合型三、侵入腦膜

病菌釋放以內毒素為主的物質，破壞毛細血管內皮細胞的緊密連接，血腦屏障完整性不復存在病菌及血流中的大分子物質及吞噬細胞進入腦脊液，引起腦膜、脊髓膜化膿性炎癥及顱內壓升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥嚴重腦水腫時，腦組織可向小腦幕裂孔及枕骨大孔突出形成腦疝，出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔變化及呼吸衰竭，可迅速死亡其他臟器亦可有遷徙性化膿性病灶病理敗血癥期主要病變是血管內皮損害，血管壁炎癥、壞死及血栓形成，血管周圍出血，皮下、粘膜可有局灶性出血暴發(fā)型敗血癥肺、心、胃腸道及腎上腺皮質可有廣泛出血，心肌炎和肺水腫亦常見腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網膜腦膜血管充血、出血、炎癥和水腫，引起顱內壓升高大量纖維蛋白、中性粒細胞及血漿外滲，引起腦脊液混濁也可致顱底部炎癥、粘連，發(fā)生腦神經損害暴發(fā)型腦膜腦炎型病變主要在腦實質腦組織壞死、充血、出血及水腫，顱內壓顯著升高，嚴重者發(fā)生腦疝少數(shù)由于腦室膜炎，大腦導水管阻塞，致腦脊液循環(huán)受阻而發(fā)生腦積水臨床表現(xiàn)主要為隱性感染，大部分為無癥狀帶菌者，少數(shù)表現(xiàn)為上呼吸道感染，極少數(shù)為典型流腦癥狀流腦患者的病情復雜多變，輕重不一，主要有普通型、暴發(fā)型兩種潛伏期1～7日，一般為2～3日普通型最常見，按其發(fā)展過程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜炎期及恢復期四個階段。各分期間并無明顯界線1.上呼吸道感染期約為1～2天，大多數(shù)病人無癥狀，部分有低熱、咽痛、咳嗽等癥。鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌2.敗血癥期突發(fā)或上感期后突然高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒血癥狀幼兒有啼哭吵鬧，煩躁不安，因皮膚感覺過敏而拒抱及驚厥等皮膚粘膜有瘀點或瘀斑(具診斷意義)

70%-90%的病人全身皮膚及粘膜，大小不等邊緣不整，開始為鮮紅色，后為紫紅色。少數(shù)病人有關節(jié)痛、脾腫大多數(shù)病人于1～2日內發(fā)展為腦膜炎3.腦膜炎期

在敗血癥期全身中毒癥狀基礎上出現(xiàn)顱內壓增高的癥狀頭痛欲裂、嘔吐頻繁，腦膜刺激征（+），血壓可增高而脈搏減慢，嚴重者出現(xiàn)狂躁、驚厥、譫妄、昏迷及呼吸或循環(huán)衰竭通常2-5天后進入恢復期4．恢復期

經治療后體溫逐漸降至正常皮膚瘀點、瘀斑消失，大瘀斑中央壞死部位可形成潰瘍，后結痂而愈其他癥狀亦漸好轉，神經系統(tǒng)檢查正常一般在1～3周內痊愈暴發(fā)型

少數(shù)病人起病急驟，病勢兇險，如不及時治療24小時內可危及生命，病死率高。兒童多見，按臨床表現(xiàn)分為以下三型1．敗血癥休克型以高熱、頭痛、嘔吐開始，中毒癥狀嚴重，精神極度萎靡，可有輕重不等的意識障礙，時有驚厥常于12小時內出現(xiàn)遍及全身的廣泛瘀點、瘀斑，且迅速擴大融合成大片瘀斑伴中心皮下壞死循環(huán)衰竭是本型主要表現(xiàn)，面色蒼白、四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺、皮膚花斑狀、脈搏細速、血壓明顯下降甚至降至零、脈壓縮小，尿量減少或無尿腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，僅細胞數(shù)輕度增加2.腦膜腦炎型腦實質嚴重損害為特征。除高熱、瘀斑外，迅速昏迷，驚厥頻繁，錐體束征陽性，血壓持續(xù)升高，心率減慢，眼底見視乳頭水腫部分病人發(fā)展為腦疝枕骨大孔疝，昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，雙側肢體肌張力增高，潮式呼吸等小腦幕裂孔疝常有同側瞳孔擴大，光反應消失，眼球固定或外展，對側肢體輕癱，進而出現(xiàn)呼吸衰竭

3.混合型兼有上述二型的臨床表現(xiàn)，常同時或先后出現(xiàn)，是本病最嚴重的一型。病死率極高實驗室檢查血象白細胞總數(shù)明顯增高，多在20×109/L以上，中性粒細胞明顯增高，占90%以上并發(fā)DIC者血小板減少腦脊液檢查（確診本病的重要依據(jù)）病程初期僅壓力增高，外觀正常典型腦膜炎期，壓力高達1.96kPa以上，外觀呈混濁或膿樣。白細胞數(shù)達1.0×109/L以上,中性粒細胞為主。蛋白質含量顯著提高，糖含量明顯減少甚至測不出腦脊液檢查若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期腦脊液檢查正常，應于12～24小時后復驗暴發(fā)型敗血癥者腦脊液往往清亮，細胞數(shù)、蛋白、糖量亦無改變抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型腰穿注意事項對能不做腦脊液檢查即可診斷者就不要腰穿必要時先脫水，穿刺時不宜將針芯全部撥出，而應緩慢放出少量腦脊液做檢查術后應平臥6～8小時，不要抬頭起身細菌學檢查涂片皮膚瘀點處刺破，擠出少量血或組織液涂片及染色。亦可取腦脊液沉淀物涂片染色陽性率均為60%～80%細菌培養(yǎng)取血或腦脊液檢測，陽性可鑒定細菌的群及型并做藥敏實驗陽性率較低，應在使用抗菌藥物前檢測。并多次采血送驗免疫學檢查為快速診斷方法，多用于已用抗菌藥或細菌學檢查陰性者

特異性抗原：用ELISA或免疫熒光法等，檢測病人早期血及腦脊液中莢膜多糖抗原特異性抗體：如恢復期血清效價大于急性期4倍以上有診斷價值核酸檢測：用PCR檢測病人早期血清及腦脊液中腦膜炎球菌的核酸，腦脊液陽性率為95.2%，血清陽性率85.7%診斷與鑒別診斷

一、診斷冬春季流行，兒童多見，當?shù)赜斜静“l(fā)生臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。嚴重者出現(xiàn)感染性休克、腦實質損害實驗室檢查血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變。細菌學檢查陽性即可確診二、鑒別診斷1.其它細菌引起的化膿性腦膜炎多為繼發(fā)，無明顯季節(jié)性，散發(fā)，無皮膚粘膜瘀點、瘀斑。確診有賴于細菌學檢查肺炎鏈球菌腦膜炎：成人居多，常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦損傷等病人，易復發(fā)流感嗜血桿菌腦膜炎：多見于嬰幼兒金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等2.結核性腦膜炎

多有結核病史或密切接觸史起病緩慢，病程較長低熱、盜汗、消瘦等，皮膚粘膜無瘀點瘀斑腦脊液檢查顱壓升高明顯，外觀混濁呈毛玻璃狀，細胞數(shù)多在0.5×109/L以下，淋巴細胞增多為主。蛋白含量增加，氯化物及糖含量減低放置12～24小時有薄膜形成，薄膜和腦脊液沉淀涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽性桿菌

3.流行性乙型腦炎

發(fā)病季節(jié)7～9月，多為10歲以下兒童臨床表現(xiàn)以腦實質損害為主，昏迷、驚厥、肢體癱瘓多見，皮膚一般無瘀點腦脊液較澄清，細胞數(shù)多在0.5×109/L以下，蛋白量稍增高，糖及氯化物正常免疫學檢查：腦脊液及血清中特異性IgM抗體陽性各種疾病腦脊液檢查對比壓力外觀蛋白糖氯化物白細胞數(shù)細菌正常70-80mmH2O無色透明陰性50-80mg%700-760mg%0-8/hp無流腦顯著增高混濁膿性+++明顯降低稍低>1×109/L雙球菌乙腦稍高清或微混+正常正常<0.5×109/L無結腦增高毛玻璃樣++降低明顯降低<0.5×109/L抗酸桿菌治療普通型1.一般及對癥治療

立即隔離治療，同時報告疫情密切觀察病情，做好護理，預防并發(fā)癥流質飲食為宜，保證足夠液體量及電解質高熱時可用物理降溫及退熱藥物20%甘露醇脫水降顱壓，每4～6小時一次，快速靜脈滴注2．病原治療首選青霉素腦脊液濃度為血的10%～30%。成人每日20萬U/kg，兒童20～40萬U/kg，分次靜脈滴注，療程5～7天。酸中毒時選用青霉素鈉鹽第三代頭孢菌素易透過血腦屏障（頭孢哌酮除外），對腦膜炎球菌抗菌活性強，適用于對病原不明或對青霉素和氯霉素不敏感的患者頭孢曲松，每日兒童50～100mg/kg，成人2～4g，分兩次靜脈滴注氯霉素對腦膜炎球菌有良好的抗菌活性，易透過血腦屏障。腦脊液濃度為血濃度的30%～50%對骨髓造血功能有抑制作用，一般不首選磺胺嘧啶腦脊液中的濃度約為血濃度的40%～80%首劑為40～80mg/kg，分4次口服或靜脈原藥在偏酸性的尿液中易極出結晶，可損傷腎小管。應用時給予等量碳酸氫鈉及足量水分用藥48小時不減輕或反而加重者應考慮耐藥二、暴發(fā)型

1.休克型

抗菌治療盡早用有效抗生素，大量青霉素或3代頭孢抗休克治療（參閱感染中毒性休克）補充血容量，液體應晶體和膠體合理組合糾正酸中毒，首選5%碳酸氫鈉血管活性藥物，如山莨菪堿，亦可用多巴胺短期應用糖皮質激素

抗DIC治療

如皮膚瘀點、瘀斑不斷增加，融合成片，血小板明顯減少者；或休克經綜合治療后不見好轉，出血點即使未見增加應作有關凝血及纖溶的檢查，如有高凝狀態(tài)及早應用肝素治療

保護重要臟器功能

2．腦膜腦炎型抗菌同時用山莨菪堿改善微循環(huán)減輕腦水腫減輕腦水腫防治腦疝糖皮質激素有減輕腦水腫及顱內壓作用常用地塞米松，成人每日10～20mg,兒童0.2～0.5mg/kg,分1～2次靜脈滴注呼吸衰竭的治療吸氧在脫水治療的同時應用呼吸興奮劑注意病人體位，及時吸痰保持呼吸道通暢如呼吸衰竭不好轉，應盡早氣管切開及應用人工呼吸器，并進行血氣分析監(jiān)測亞冬眠療法

用于高熱，頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護中樞神經系統(tǒng)氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg,肌注或靜推，安靜后置冰袋于枕后、頸部