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病史采集巧記憶+公式一、現(xiàn)病史:包括以下5部分1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1)、病因、誘因2)、主要癥狀的特點(diǎn)3)、伴隨癥狀4)、全身狀態(tài):即發(fā)病后一般狀態(tài)(發(fā)病以來,飲食睡眠,大小便及體重變化情況)2、診療經(jīng)過1)、是否到醫(yī)院看過?曾做過哪些檢查?2)、做過哪些治療,治療效果如何?二、既往史(相關(guān)病史)1、相關(guān)病史:既往有無吸煙飲酒,類似發(fā)作及家族史等2、藥物過敏史、手術(shù)史(一定要提及,每年的的評分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng))三、問診中一定要條理性強(qiáng),想好了再寫,不要過后再亂加,因此失分四、圍繞主述來詢問單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的,但還是有傾向性的,如:24歲女發(fā)熱咳血結(jié)核的可能性較大,而45歲男發(fā)熱咳血?jiǎng)t考慮為肺癌,兩者采集的傾向則有所區(qū)別,這些還是要靠知識(shí)積累的??傊?,采集時(shí)如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要說明的是,診斷結(jié)果正確與否不作為評分的依據(jù)。只要采集的項(xiàng)目和內(nèi)容不缺即可。一、發(fā)熱1、病因誘因:有無受涼、創(chuàng)傷?2、主要癥狀特點(diǎn):熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性)?發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素?3、伴隨癥狀:有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:7、藥物過敏史、手術(shù)史二、頭痛1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)作急緩程度?病程?疼痛出現(xiàn)時(shí)間?部位?范圍?性質(zhì)?程度?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:7、藥物過敏史、手術(shù)史**************************************************三、胸痛1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無放射痛?)程度?持續(xù)時(shí)間?影響疼痛的因素(體力活動(dòng)?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解?6、相關(guān)疾病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?7、藥物過敏史、手術(shù)史**************************************************四、腹痛1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時(shí)間(餐前?餐后?)和進(jìn)食的關(guān)系?和體位關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有無黃染?有無月經(jīng)來潮?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?7、藥物過敏史、手術(shù)史**************************************************五、關(guān)節(jié)痛1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):起病急緩?病程(演變?)性質(zhì)(是否游走性?有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形?)程度?和天氣、活動(dòng)的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時(shí)還應(yīng)注意流行病史?7、藥物過敏史、有無關(guān)節(jié)手術(shù)史?**************************************************六、水腫1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):水腫部位?發(fā)展快慢?進(jìn)展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性?非凹陷性?)有無顏面水腫?何時(shí)加重?水腫與月經(jīng)期的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無高血壓、血尿、蛋白尿?有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史?7、藥物過敏史、手術(shù)史**************************************************七、呼吸困難1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時(shí)間的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀)?有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無季節(jié)性發(fā)作過敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?7、藥物過敏史及其他過敏史?**************************************************八、咳嗽與咳痰1、病因誘因:有無呼吸道、胸膜、心血管疾???有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?2、主要癥狀特點(diǎn):咳嗽性質(zhì)(干性?濕性?)程度?時(shí)間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時(shí)加???)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無杵狀指。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?7、藥物過敏史**************************************************九、咯血1、病因誘因:支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要癥狀特點(diǎn):咯血的性質(zhì)(咳出還是嘔出?)咯血的量?血液的顏色與性狀?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰?有無皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液???有無結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史?個(gè)人工作史和吸煙史?7、藥物過敏史**************************************************十、惡心與嘔吐1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)作急緩(持續(xù)性?間歇性?)惡心和嘔吐的病程?嘔吐的程度?頻率?嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀?嘔吐的前驅(qū)癥狀(吐前惡心?不伴惡心,突發(fā)性噴射狀嘔吐?)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無皮膚、鞏膜黃染?有無頭痛、頭暈、意識(shí)障礙?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6相關(guān)病史:既往有無類似病史?既往有無不潔食物史、傳染病接觸史?有無消化系統(tǒng)性疾?。坑袩o高血壓和頭部外傷史?有無腹部手術(shù)史?有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥?末次月經(jīng)是否正常(注意早孕)?7、有無服藥史及藥物過敏史?**************************************************十一、嘔血1、病因誘因:飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、主要癥狀特點(diǎn):嘔血的病程(初發(fā)?復(fù)發(fā)?)首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間?嘔血量、顏色、性狀?3、伴隨癥狀:有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?(了解出血量對全身的影響?)有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸?有無皮膚鞏膜黃染?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無攝入粗糙食物史或異物?有無劇烈嘔吐?有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無血液病?有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史?7、有無藥物過敏史及消化道手術(shù)史?**************************************************十二、便血1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?)每次持續(xù)時(shí)間?每日便血次數(shù)?便血量?血液顏色?與大便的關(guān)系(相混?不相混?)便血形式(與大便一起排出?便后滴出?噴射性?紙巾上有鮮血?)注意與攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、伴隨癥狀:有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無劇烈嘔吐史?有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ丿洝?nèi)痔、直腸息肉)、血液病、心血管?。坑袩o攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑史?有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史?7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?**************************************************十三、腹瀉1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):起病急緩?病程?性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?復(fù)發(fā)性?)大便的次數(shù)和每天大便的量?糞便的性狀、顏色?3、伴隨癥狀:是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀(里急后重)、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無不潔食物史?近期有無腹瀉病人接觸史?有無消化系統(tǒng)疾病?有無服瀉藥史?流行病學(xué)史?7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?**************************************************十四、黃疸1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):起病緩急、病程(進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性?)皮膚鞏膜黃染程度及色澤?是否伴陶土樣便?是否伴濃茶色或醬油色尿?注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。3、伴隨癥狀:是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力?是否有體重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無肝炎或肝炎病人接觸史?有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病?7、藥物過敏史**************************************************十五、消瘦1、病因誘因:體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦2、主要癥狀特點(diǎn):體重下降的時(shí)間和范圍?食欲變化(亢進(jìn)、正常、減退?)3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱(低熱)、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常?是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來體重和睡眠是否正常?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾?。坑袩o結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾???7、過去有無服用減肥藥?有無藥物過敏史?**************************************************十六、心悸1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥2、主要癥狀特點(diǎn):心悸病程、性質(zhì)(間歇性或陣發(fā)性)?發(fā)作頻率?持續(xù)時(shí)間?緩解因素?進(jìn)展性況?與體力活動(dòng)關(guān)系?3、伴隨癥狀:是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好?7、藥物過敏史**************************************************十七、驚厥1、病因誘因:特發(fā)性(癲癇)、癥狀性(各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙)2、主要癥狀特點(diǎn):驚厥發(fā)作形式(全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐)、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素?3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識(shí)喪失?4、全身狀態(tài):5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無腦部外傷史?有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?7、藥物過敏史**************************************************十八、意識(shí)障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)1、病因誘因:急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)病急緩?昏迷前有無前驅(qū)癥狀?意識(shí)障礙的程度?過程(時(shí)輕時(shí)重?波動(dòng)性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何?3、伴隨癥狀:是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序。4、全身狀態(tài):5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)疾病:既往有無類似病史?有無心、肝、肺、腎等慢性疾患?有無糖尿病、高血壓及腦部疾???7、有無藥物過敏史?有無煙酒嗜好?**************************************************十九、少尿1、病因誘因:腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性2、主要癥狀特點(diǎn):每天排尿次數(shù)及尿量?小便顏色?3、伴隨癥狀:是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史?7、藥物過敏史**************************************************二十、多尿1、病因誘因:高滲性多尿、低滲性多尿2、主要癥狀特點(diǎn):每天的排尿次數(shù)及尿量?夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少?3、伴隨癥狀
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