心肺復(fù)蘇 課件

株洲市人民醫(yī)院王成明心肺復(fù)蘇--2014心臟驟停（SCA）定義心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，患者對(duì)刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸，如不能得到及時(shí)有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死。心臟驟停的分類心室顫動(dòng)--最常見（77-84%）無脈性室性心動(dòng)過速無脈性電活動(dòng)（16-26%）心臟停搏--極少見（5-8%）流行病學(xué)歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%美國每年45萬，一分鐘一人猝死中國每年130萬，一分鐘三人猝死艾滋病2乳腺癌1肺癌1心臟性猝死314,00041,400335,000162,500心肺復(fù)蘇是提高心臟驟停后生存機(jī)會(huì)的救命動(dòng)作。心肺復(fù)蘇（CPR）定義心肺復(fù)蘇發(fā)展歷史1950196019661985美國的PeterSafar和JamesElam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南19852000心肺復(fù)蘇仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)350,000

猝死病人100,000

嘗試做CPR（28.6％）40,000

到達(dá)醫(yī)院病人（11.4％）20,000

活著出醫(yī)院（5.7％）12,000

沒有或很少有后遺癥（3.4％）院外心臟驟停存活出院率1-8％院內(nèi)心臟驟停出院存活率17％美國數(shù)據(jù)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇對(duì)于心臟驟停的救治至關(guān)重要。心肺復(fù)蘇的主要原則——

加強(qiáng)生存鏈各環(huán)節(jié)的鏈接1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早心肺復(fù)蘇，著重胸外按壓3.如有指征快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.綜合的心臟驟停后管理基礎(chǔ)生命支持1.識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)①識(shí)別：患者無反應(yīng)且無呼吸或不能正常呼吸（嘆氣樣或抽泣樣）；10秒內(nèi)未捫及脈搏（僅限醫(yī)務(wù)人員），即可判定患者發(fā)生心臟驟停。②啟動(dòng)呼救系統(tǒng)：立即打電話（“先打電話”的原則）2.盡早開始心肺復(fù)蘇（CPR）盡早開始心肺復(fù)蘇

時(shí)間就是生命！CPR開始的時(shí)間CPR成功率

1分鐘＞90％

4分鐘內(nèi)60％

6分鐘內(nèi)40％

8分鐘內(nèi)20％

10分鐘內(nèi)＜5％盡早開始心肺復(fù)蘇C-A-B順序（胸外按壓—?dú)獾篱_放—人工呼吸）盡早開始心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓胸外心臟按壓：關(guān)鍵是快速、用力的按壓！胸外按壓速率：每分鐘至少100次胸外心臟按壓：關(guān)鍵是快速、用力的按壓！胸外按壓幅度至少5厘米注：兒童、嬰兒至少1/3胸廓前后徑盡早開始心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓盡早開始心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓胸外心臟按壓--其他要點(diǎn)使胸壁完全回彈盡可能減少中斷按壓：如檢查脈搏、心律等如有多位施救者，應(yīng)每2分鐘輪換1次如有可能，應(yīng)將患者仰臥在堅(jiān)硬的表面上盡可能在心臟驟?，F(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇，除非周圍環(huán)境不安全盡早開始心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓胸外心臟按壓--其他要點(diǎn)按壓部位：胸骨中、下1/3或胸骨與劍突交界

處向上二橫指；簡(jiǎn)單定位方法為兩乳頭之間按壓時(shí)，肘應(yīng)伸直，依靠肩和背部力量按壓和放松時(shí)間大致相等按壓時(shí)手指不可觸及胸壁；放松時(shí)手掌不應(yīng)離開胸壁盡早開始心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓定位方法一：食指和中指沿肋弓向中間滑移至兩側(cè)肋弓交點(diǎn)處，然后將食指和中指橫放在胸骨下切跡的上方,將一只手的手掌根貼在胸骨下部（胸骨下切跡上兩橫指）盡早開始心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓定位方法二：兩乳頭中間按壓的正確手法盡早開始心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓按壓的正確姿勢(shì)至少5cm盡早開始心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓胸外心臟按壓的注意事項(xiàng)及常見錯(cuò)誤按壓部位不正確。搶救者按壓時(shí)肘部彎曲，導(dǎo)致用力不垂直，按壓力量不足，按壓深度達(dá)不到5cm。沖擊式按壓、猛壓、按壓放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn)，導(dǎo)致下次按壓部位錯(cuò)誤等情況，均可由此引起骨折。盡早開始心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓胸外心臟按壓的注意事項(xiàng)及常見錯(cuò)誤盡早開始心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓盡早開始心肺復(fù)蘇--開放氣道未經(jīng)訓(xùn)練的施救者可僅作胸外心臟按壓有能力開放氣道者，人工呼吸的同時(shí)胸外按壓盡早開始心肺復(fù)蘇--開放氣道開放氣道的方法（一）：仰頭抬頦法、仰頭抬頸法、抬舉下頜法下頜角與耳垂的連線與地面垂直盡早開始心肺復(fù)蘇--開放氣道開放氣道的方法（二）：氣管內(nèi)插管環(huán)甲膜穿刺氣管切開盡早開始心肺復(fù)蘇--人工呼吸人工呼吸的方法：口對(duì)口人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸口對(duì)面罩人工呼吸球囊-面罩呼吸高級(jí)氣道通氣盡早開始心肺復(fù)蘇--人工呼吸人工呼吸要點(diǎn)：每次通氣時(shí)間1秒以上足夠的潮氣量使胸廓抬起，每次500~600ml不要過度通氣按壓通氣比例30:2；高級(jí)氣道建立好后，每分鐘規(guī)則予8~10次通氣及不間斷按壓盡早開始心肺復(fù)蘇--人工呼吸人工呼吸要點(diǎn)：心臟驟停最初1分鐘及隨后幾分鐘，人工呼吸的重要性不如胸外按壓但窒息性心臟驟停（溺水、藥物過量）或心臟驟停已較長(zhǎng)時(shí)間，人工呼吸及胸外按壓均重要呼吸停止但有自主循環(huán)，每5~6秒即10~12次/分的頻率進(jìn)行人工通氣盡早開始心肺復(fù)蘇高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇—至關(guān)重要！給予足夠頻率的胸外按壓給予足夠深度的胸外按壓每次按壓后胸廓完全回彈使中斷按壓減到最少避免過度通氣3.如有指征，快速除顫如有指征，快速除顫心室顫動(dòng)、無脈性室性心動(dòng)過速早期除顫，越早越好！3~5分鐘內(nèi)立即行胸外按壓及除顫，存活率最高除顫每延遲1分鐘，死亡率增加7～10%！有效的胸外按壓是除顫成功的決定性因素之一，盡可能少的中斷胸外按壓如有指征，快速除顫只有一個(gè)施救者，如除顫儀在附近且容易取得，因先取除顫儀；2個(gè)施救者，一個(gè)取除顫儀，一個(gè)行心肺復(fù)蘇除顫后立即行心肺復(fù)蘇，５個(gè)心肺復(fù)蘇周期后（約２分鐘）分析心律；如需再次除顫，在除顫儀準(zhǔn)備好之前，應(yīng)行胸外按壓雙相波除顫儀較單相波除顫儀更安全有效如有指征，快速除顫除顫的能量選擇：?jiǎn)蜗嗖?-360J;雙相波--120～200J；兒童2～４J/kg,不超過9J/kg。第二次和以后除顫的能量應(yīng)等于或高于第一次除顫電極的位置：前-側(cè)（最常用）、前-后、前-左肩胛下、前-右肩胛下確定周圍人員無直接或間接與患者接觸電極板壓力大于5kg如有指征，快速除顫前-側(cè)（最常用）胸骨右緣第2肋間左側(cè)第5肋間腋前線除顫步驟（一）

將“功能選擇”旋鈕旋轉(zhuǎn)至“除顫”位置，除顫儀會(huì)自動(dòng)選擇缺省除顫能量120J，或用戶設(shè)置的第一次除顫量除顫步驟（二）

能量選擇：按除顫儀前面板上（▲▼）或除顫板手柄上的（＋－）按鍵來調(diào)速除顫能量，一般第一次為120J，第二次為150J，第三次為200J除顫步驟（三）將除顫手柄從手柄倉中取出，將適量的導(dǎo)電糊涂在兩只除顫手柄上，將兩只除顫板相互磨擦將導(dǎo)電糊涂抹均勻除顫步驟（四）

將標(biāo)有Sternum的除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨下將標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)乳頭下方除顫步驟（五）按下面板或除顫手柄上的充電按鍵除顫電擊前警告所有在聲人員離開患者除顫步驟（六）用兩個(gè)大拇指同時(shí)持續(xù)按下除顫手柄上的放電按鍵或面板上的放電按鍵除顫步驟（七）完成除顫操作后，屏幕馬上顯示“**JELIVERED”表明釋放能量，產(chǎn)同時(shí)顯示“DEFIB***JSEL”，大約5秒后，“**JDELIVERED”信息會(huì)消失如有指征，快速除顫注意事項(xiàng)：嬰兒電極板4～5cm大小，兒童和成人電極板大小8～12cm大小。兩個(gè)電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥。不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。

如有指征，快速除顫注意事項(xiàng)：用干紗布將胸部皮膚擦干，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電糊，并均勻分布于兩塊電極板上，或在安放電極處的皮膚覆蓋鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對(duì)禁用酒精。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。如有指征，快速除顫電復(fù)律/除顫能量選擇電復(fù)律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同步房顫200120—200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360120-200室顫和室撲360120-200成人基礎(chǔ)生命支持簡(jiǎn)化流程生命支持流程醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)4.高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持是建立在基本生命支持的基礎(chǔ)之上，包括立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)、盡早心肺復(fù)蘇、快速除顫和藥物治療以進(jìn)一步提高自主循環(huán)恢復(fù)的可能、高級(jí)氣道管理和生理參數(shù)檢測(cè)。高級(jí)生命支持--氣道管理較長(zhǎng)時(shí)間的心臟驟停，通氣和按壓同等重要?dú)獾赖妮o助措施：口咽通氣管、鼻咽通氣管高級(jí)氣道:聲門上氣道、食管-氣管聯(lián)合氣道、喉管喉罩、氣管插管氣管插管后要明確導(dǎo)管的位置和經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否在正確的位置：觀察兩側(cè)胸廓起伏、雙側(cè)肺野聽診、上腹部聽診、喉鏡、呼吸CO2檢測(cè)儀等方法高級(jí)生命支持--氣道管理高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理成功的高級(jí)生命支持的基礎(chǔ)是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和快速除顫高級(jí)生命支持與自主循環(huán)恢復(fù)有關(guān)，但沒有提高出院存活率高級(jí)生命支--心臟驟停的處理否高級(jí)生命支--心臟驟停的處理高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理心臟驟停的可逆原因高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理心肺復(fù)蘇期間的檢測(cè)機(jī)械參數(shù)生理參數(shù)：心電圖、脈搏呼氣末CO2冠脈灌注壓和動(dòng)脈舒張壓中心靜脈血氧飽和度脈搏血氧測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理心臟驟停期間藥物的給藥途徑外周靜脈：每次給藥后靜注20ml生理鹽水骨通道中心靜脈氣管內(nèi)給藥：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮，用5～10ml生理鹽水或注射用水稀釋后注射高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理用于心臟驟停的藥物血管加壓藥①腎上腺素每次1mg，每3～5min重復(fù)一次；高劑量用于β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量②血管加壓素可用40U代替第一次或第二次腎上腺素③其他血管加壓藥：去甲腎上腺素、苯腎上腺素高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理③硫酸鎂不推薦常規(guī)使用，除非出現(xiàn)長(zhǎng)QT間期相關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理心臟驟停期間不推薦常規(guī)使用的藥物①阿托品②碳酸氫鈉高鉀血癥、原本就有的代謝性酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥中毒可能有益③鈣劑高級(jí)生命支持--心臟驟停的處理④溶栓可考慮用于冠狀動(dòng)脈近端可能完全閉塞的冠脈內(nèi)血栓和致命性肺栓塞⑤靜脈補(bǔ)液用于低血容量性心臟驟停高級(jí)生命支持--癥狀性心動(dòng)過緩、過速不穩(wěn)定的癥狀和體征：急性意識(shí)障礙、缺血性胸部不適、急性心力衰竭、低血壓、休克等評(píng)估心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速是出現(xiàn)癥狀、體征的原因，還是繼發(fā)于導(dǎo)致出現(xiàn)癥狀、體征和更慢或更快心率的基礎(chǔ)情況竇性心動(dòng)過速很少是患者不穩(wěn)定的原因高級(jí)生命支持--癥狀性心動(dòng)過緩、過速高級(jí)生命支持--癥狀性心動(dòng)過緩、過速心動(dòng)過緩處理流程高級(jí)生命支持--癥狀性心動(dòng)過緩、過速癥狀性心動(dòng)過速尋找可能的病因心率＜150次/分時(shí)不大可能引起不穩(wěn)定的癥狀、體征，除非心功能受損如疑為心動(dòng)過速引起的不穩(wěn)定情況，應(yīng)立即同步電復(fù)律規(guī)則的窄QRS波的心動(dòng)過速，復(fù)律前可用腺苷治療高級(jí)生命支持--癥狀性心動(dòng)過緩、過速癥狀性心動(dòng)過速電復(fù)律推薦用于不穩(wěn)定的窄QRS波的心動(dòng)過速、不穩(wěn)定性房顫、不穩(wěn)定性房撲、不穩(wěn)定性單形性室性心動(dòng)過速多形性室性心動(dòng)過速處理同心室顫動(dòng)不穩(wěn)定的患者，如不能確定單形還是多形室性心動(dòng)過速，處理同心室顫動(dòng)高級(jí)生命支持--癥狀性心動(dòng)過緩、過速心動(dòng)過速處理流程5.心臟驟停后的管理心臟驟停后的管理心臟驟停后處理流程心臟驟停后的管理心臟驟停后監(jiān)護(hù)ADBCE預(yù)防及治療MODS，避免過度通氣與氧過剩移送至ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)維持心肺功能及重要器官血流灌注控制體溫以達(dá)到最理想的神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)原對(duì)ACS及其它可逆因素的辨識(shí)與治療

心臟驟停后的管理根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度在恢復(fù)自主循環(huán)后，將吸氧濃度調(diào)整到需要的最低濃度，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在94%到99%之間。心臟驟停后的管理心臟節(jié)律和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理使收縮壓>90mmHg，或平均動(dòng)脈壓>65mmHg亞低溫治療-改善神經(jīng)系統(tǒng)功能在自主循環(huán)恢復(fù)后，對(duì)醫(yī)生指令無反應(yīng)的昏迷患者均可考慮使用。推薦降溫到32℃-34℃并持續(xù)12～24h。心臟驟停后的管理血糖控制對(duì)于心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)的成人患者，應(yīng)該將血糖控制在8～1OmmoI／L。病因治療導(dǎo)致心臟驟停病因如低血容量、低氧血癥、任何病因的酸中毒、高鉀／低鉀血癥、嚴(yán)重的低體溫、中毒、心臟壓塞、張力性氣胸及冠脈栓塞或肺栓塞等進(jìn)行治療心臟驟停后的管理神經(jīng)學(xué)診斷、管理和預(yù)測(cè)可行腦電圖、誘發(fā)電位、神經(jīng)影像學(xué)對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，但其意義仍不明確。在昏迷且未經(jīng)過亞低溫治療的成人患者中，心臟驟停72h后仍無瞳孔對(duì)光反射及角膜反射預(yù)后惡劣心臟驟停后的管理心臟驟停后的管理進(jìn)展與爭(zhēng)鳴進(jìn)展與爭(zhēng)鳴--氣管插管絕對(duì)必要嗎？氣管插管重要嗎？氣管插管的重要性似乎被大眾理所當(dāng)然地接受。因?yàn)槔碚撋险J(rèn)為暢通氣道，人工呼吸增加了肺泡通氣量可能增加體內(nèi)氧合，這種情況在窒息型的心搏驟停是有益的，但大樣本的院外心搏驟停復(fù)蘇中人工氣道并沒有帶來好處。2013年JAMA雜志發(fā)表的一項(xiàng)納入了649359例成人院外心搏驟?；颊咴呵安煌瑲獾拦芾矸绞脚c遠(yuǎn)期預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管等高級(jí)氣道管理與傳統(tǒng)的面罩輔助通氣相比較，有增加遠(yuǎn)期不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生這樣結(jié)果的可能原因是在進(jìn)行CPR時(shí)過度關(guān)注了高級(jí)人工氣道的建立而延誤或中斷了胸外按壓。進(jìn)展與爭(zhēng)鳴--氣管插管絕對(duì)必要嗎？但是這一結(jié)論很快就在同年被Resuscitation發(fā)表的另外一篇關(guān)于院前急救建立高級(jí)氣道與預(yù)后的研究所否定。該研究納入了3133例院外心搏驟停的患者，其中有97％的患者被嘗試進(jìn)行氣管插管，較未使用快速誘導(dǎo)氣管插管的患者具有良好的預(yù)后，作者分析認(rèn)為氣管插管的不同方式代表了患者潛在的機(jī)體病理生理狀態(tài)，并不是氣管插管本身導(dǎo)致了院外心搏驟?；颊叩牟涣碱A(yù)后。所以，氣管插管在院前急救中是否絕對(duì)必要仍無定論。進(jìn)展與爭(zhēng)鳴--吸氣阻力閥吸氣阻力閥（ITD）是一種可以與氣管插管、呼吸面罩、喉罩等高級(jí)氣道聯(lián)合使用的壓力敏感閥。其設(shè)計(jì)使用的病理生理基礎(chǔ)是能夠在胸外按壓放松期間阻止空氣進(jìn)入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔負(fù)壓，這樣可以促進(jìn)外周靜脈血液向中心靜脈的回流，同時(shí)ITD不會(huì)阻礙患者的正壓呼氣與正壓通氣。進(jìn)展與爭(zhēng)鳴--吸氣阻力閥2012年發(fā)表在CriticalCareMedicine上的基于窒息心搏驟停豬動(dòng)物模型的研究報(bào)道，在聯(lián)合主動(dòng)加壓減壓式CPR復(fù)蘇中，ITD的使用使得復(fù)蘇過程中的血流動(dòng)力學(xué)、復(fù)蘇成功率以遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)都達(dá)到了明顯的優(yōu)越性。但是ITD的使用效果仍然存在爭(zhēng)議。由于缺乏隨機(jī)、雙盲、多中心等大型的實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)，ITD在2010年國際心肺復(fù)蘇被降為Ⅱb級(jí)。因此，對(duì)于IT