安全與舒適之間的平衡之美-中南醫(yī)院 馬敏

安全與舒適之間的平衡之美

武漢大學(xué)中南醫(yī)院馬敏——鹽酸羥考酮麻醉應(yīng)用中的體會病史男，58歲，既往高血壓病史因摔倒后頭部外傷1月入住我院神經(jīng)外科診斷為左側(cè)慢性硬腦膜下血腫，擬行左側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)入室后生命體征：BP158/87mmHg，HR112bpm，自主呼吸SPO299%神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，稍煩躁3/14/2024病例一286933302@QQ.COM以1.5ug-1.kg-1.h-1速度注射右美托咪啶10min后，以0.5ug-1.kg-1.h-1維持，患者安靜入睡。予5mg羥考酮，各項生命體征平穩(wěn)，5min后Ramsay鎮(zhèn)靜評6級，開始手術(shù)，手術(shù)者試切皮，患者仍入睡，直接手術(shù)操作（未作局麻）手術(shù)持續(xù)20min,手術(shù)結(jié)束前5min停藥.停藥3min后Ramsay鎮(zhèn)靜評4級3/14/2024病例一麻醉經(jīng)過某些急診鉆孔引流術(shù)病例病例一單純局麻？難以配合全麻插管或喉罩?手術(shù)時間短，術(shù)后拔氣管導(dǎo)管或喉罩等刺激

靜脈強化麻醉+局麻

？要求：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛好，呼吸循環(huán)抑制輕。用什么靜脈麻醉藥來強化？用藥時機？以及用多大劑量？……單純局麻難以完成手術(shù)血腫位置較深意識不清煩躁難以配合3/14/2024生命征平穩(wěn)舒適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜右美托咪啶

α2-腎上腺素受體激動劑，具有劑量依賴性的輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗交感作用“對呼吸影響小”，用于各類手術(shù)的輔助麻醉中。鹽酸羥考酮3/14/2024病例一麻醉藥物唯一的μ、κ雙受體激動劑，強效、全面鎮(zhèn)痛，尤其對內(nèi)臟痛更有效1,2,3

（對于內(nèi)臟疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡/芬太尼）快速起效(2-3分鐘)1，快速達峰(5分鐘)4，持續(xù)鎮(zhèn)痛(4小時)5，不蓄積κ受體激動，更少的呼吸抑制作用3胃腸道蠕動抑制作用輕，惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜作用顯著低于嗎啡61.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008Jul;52(6):845-50.2.LenzH,etal.AnesthAnalg.2009;109(4):1279-1283.3.徐建國.臨床麻醉學(xué)雜志.2014;30(5):511-513.4.DataonfileStudycode.OXI1202.5.鄧小明,等.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2009:133.6.許幸,等.中華麻醉學(xué)雜志.2013;33(3):269-274.鹽酸羥考酮病史男，46歲，72kg，170cm，因“間斷黑粉1周”行無痛胃鏡聯(lián)合腸鏡檢查術(shù)入室后生命體征：BP146/87mmHg，HR87bpm、SPO2100%、。鼻導(dǎo)管供氧，左側(cè)臥位3/14/2024病例二靜脈予以鹽酸羥考酮注射液3mg，3分鐘后緩慢靜推丙泊酚110mg患者睫毛反射消失，稍用力托下頜無反應(yīng)時插入胃鏡檢查，5min后胃鏡檢查結(jié)束追加丙泊酚60mg后即行腸鏡檢查，6min后腸鏡快到肝曲部位時追加60mg，約5min后腸鏡檢查結(jié)束。整個檢查無體動，生命征較平穩(wěn)，SPO2維持于96%以上

。2min后患者清醒，VAS0分，對檢查過程記憶缺失，自訴無不適反應(yīng)。3/14/2024病例二麻醉經(jīng)過無痛胃腸鏡檢查麻醉要求3/14/2024

無痛胃腸鏡檢查麻醉過程

迅速、平穩(wěn)、舒適，維持良好的呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定胃腸鏡檢查過程中，常因為充氣及纖維鏡推進等刺激引起消化道反射性痙攣而出現(xiàn)難以忍受的消化道不適甚至明顯絞痛丙泊酚丙泊酚作為臨床常用的靜脈麻醉藥在無痛胃腸鏡檢查得到了廣泛的臨床應(yīng)用優(yōu)點：具有起效快、作用時間短、無積蓄作用、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低缺點：靜脈注射會引起肌顫搐、注射痛、呼吸循環(huán)功能抑制等不良反應(yīng)羥考酮？病例二麻醉藥物3/14/20241.DeSchepperHU,etal.Neurogas-troenterolMotil.2004;16:383–94.2.RileyJ,etal.CurrMedResOpin.2008;24(1):175-192.3.PierreJ-MRivière.BritishJournalofPharmacology.2004;141:1331–1334.κ受體參與內(nèi)臟痛的介導(dǎo)，κ受體激動可減輕內(nèi)臟痛κ受體在人體中以內(nèi)臟(胃和結(jié)腸近端等)分布最多1動物研究結(jié)果顯示，缺少κ受體的小鼠更易受到內(nèi)臟炎癥的影響，從而產(chǎn)生內(nèi)臟疼痛2κ-受體激動劑直接抑制內(nèi)臟感覺輸入從而達到鎮(zhèn)痛效果3羥考酮注射液起快，達峰時間短?？捎行Ь徑獗捶幼⑸渫磌受體參與內(nèi)臟痛的介導(dǎo)，κ受體激動可能減輕內(nèi)鏡檢查引起的內(nèi)臟痛？獨特雙受體激動，對內(nèi)臟痛更有效呼吸循環(huán)抑制輕。與丙泊酚可能產(chǎn)生協(xié)同作用，可能減少丙泊酚用量及