胰島素抵抗與高血壓

高血壓是危害人類健康的常見疾病,是心腦血管疾病發(fā)生的常見危險因素,尤其在糖尿病和代謝X綜合征中表現(xiàn)更為突出

高血壓患者較之一般的人群有更為多見的糖代謝紊亂(wěnluàn)。高血壓可加重血管病變,而腎血管損害又可加重高血壓和動脈粥樣硬化

高血壓的發(fā)生率在糖耐量低減和糖尿病患者中遠(yuǎn)高于糖耐量正常者,它們之間共同的病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗第二頁，共六十五頁。

在各年齡組高血壓的發(fā)生較多見于糖尿病患者，并且女性多見

新診斷的2型糖尿病患者中高血壓的發(fā)生率占50%，而在非糖尿病人群中占30%，糖尿病家屬中的非糖尿病親屬成員發(fā)生高血壓者相對較多

臨床上也有糖尿病發(fā)生前有較長時間高血壓存在的現(xiàn)象，已發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)年輕非肥胖已有高血壓傾向者，隨年齡增長依然保持高血壓傾向并有高血糖發(fā)生的可能說明高血壓與糖耐量低減或糖尿病之間是有一定的內(nèi)在聯(lián)系第三頁，共六十五頁。1型糖尿病高血壓的發(fā)生(fāshēng)

1型糖尿病的發(fā)生與胰島素絕對缺乏有關(guān)，有較高的糖尿病腎病(shènbìnɡ)發(fā)生率，約為30%~40%，且可伴有高血壓。甚至在微量白蛋白尿期就有高血壓的發(fā)生，而高血壓又可加速腎病的發(fā)展和終末期腎衰的發(fā)生

降壓治療，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用而緩解或延緩腎病的發(fā)展第四頁，共六十五頁。2型糖尿病高血壓的發(fā)生(fāshēng)

2型糖尿病的發(fā)生除與胰島素分泌缺乏有關(guān)(yǒuguān)，尚與長期胰島素抵抗，血中葡萄糖清除減少或肝臟葡萄糖產(chǎn)生過多有關(guān)(yǒuguān)

盡管高血壓可加重腎病，但2型糖尿病腎病發(fā)生相對較少，約為5%~10%

使血壓升高的原因有：餐后和/或空腹高血糖、血脂和脂蛋白代謝異常、離子通道異常、高胰島素血癥、血液流變學(xué)，血液動力學(xué)改變第五頁，共六十五頁。由此得出結(jié)論：盡管1型與2型糖尿病在高血壓的發(fā)病機制上不完全一致，但是高血壓有關(guān)心血管危險因素所致的后果，如微血管病變(bìngbiàn)、大血管病變(bìngbiàn)和心腦血管事件而致殘、致死是相同的，只是程度與范圍不同而已第六頁，共六十五頁。糖尿病-肥胖(féipàng)-高血壓

肥胖是糖尿病和高血壓的危險因素

肥胖者血壓高于非肥胖者，即使沒有其他心血管因素存在

正常人體重每增加1公斤，血壓可升高0.1~0.3mmHg。心排量增加可使血壓增高，尤其收縮壓

脂肪分布異常（腹型肥胖）影響血壓，因內(nèi)臟脂肪增多(zēnɡduō),游離脂肪酸釋放增加,使肝臟胰島素釋放減少,出現(xiàn)高胰島素血癥,促發(fā)高血壓發(fā)生第七頁，共六十五頁。

原發(fā)性高血壓不僅與交感神經(jīng)-兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮有關(guān)，而且可有高胰島素血癥，故目前認(rèn)為高血壓是一種內(nèi)分泌疾病。可見于非肥胖、非糖尿病人群

高胰島素血癥意味著胰島素抵抗的存在，血壓的升高與空腹胰島素水平成正相關(guān)，而與年齡(niánlíng)、肥胖、和空腹血糖濃度之間可不相關(guān)原發(fā)性高血壓是一種(yīzhǒnɡ)內(nèi)分泌疾病第八頁，共六十五頁。

胰島素抵抗和高胰島素血癥可有家族性聚集趨勢，在家族性血脂異常伴有高血壓的家族中，患有高血壓父母的子女在沒有高血壓發(fā)生之前已有高胰島素血癥的存在。而當(dāng)發(fā)生高血壓后，血漿胰島素升高更為明顯，說明其與遺傳和高血壓發(fā)病有一定的關(guān)系

體型偏瘦的高血壓患者可有胰島素抵抗，胰島素敏感性可下降20%~40%，血壓水平(shuǐpíng)與胰島素敏感性之間呈負(fù)相關(guān)，而且24小時血壓水平(shuǐpíng)與胰島素敏感性之間關(guān)系更為密切第九頁，共六十五頁。

2型糖尿病患者可有胰島素抵抗，合并高血壓者胰島素抵抗更加明顯

紅細(xì)胞鈉/鋰（鈉/氫）逆向轉(zhuǎn)運增高者，胰島素抵抗也明顯，高胰島素血癥也較為顯著。

微量白蛋白尿陽性者有胰島素敏感性下降以上論點說明：原發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗并非后天性而與遺傳原發(fā)性缺陷有關(guān)，抗高血壓藥物治療可以(kěyǐ)降壓，但是否能糾正胰島素抵抗尚不清楚第十頁，共六十五頁。糖尿病伴發(fā)高血壓的發(fā)病(fābìng)機制

糖尿病患者較多發(fā)生高血壓，高血壓可伴有胰島素抵抗（胰島素敏感性下降）和高胰島素血癥

糖尿病、高血壓、胰島素抵抗（代償性高胰島素血癥）之間的關(guān)系(guānxì)是既相互聯(lián)系，又各自獨立存在

高血糖、高血壓和高胰島素血癥可相互影響而加速血管病變的發(fā)生和發(fā)展第十一頁，共六十五頁。

高血壓與胰島素抵抗均有家族遺傳性，采用轉(zhuǎn)基因動物證明高血壓與胰島素抵抗兩者之間有共同的基因決定簇（commongeneticdeterminants);敲除（剔除）葡萄糖轉(zhuǎn)運體4基因或胰島素受體底物基因的動物可表現(xiàn)高血壓和胰島素抵抗

在人體中糖原合成酶基因多態(tài)性可表現(xiàn)高血壓和糖尿病說明：他們之間有共同的遺傳基礎(chǔ)(jīchǔ)，但也不能除外后天環(huán)境多種因素的附加和協(xié)同作用第十二頁，共六十五頁。一、胰島素的血管(xuèguǎn)作用

骨骼肌是身體內(nèi)血管最為豐富，代謝最積極的組織，也是產(chǎn)生胰島素抵抗的主要組織。

骨骼肌富含細(xì)小動脈，是產(chǎn)生周圍血管阻力的主要部位(bùwèi)提示血管阻力與胰島素抵抗兩者之間有一定的聯(lián)系。第十三頁，共六十五頁。

胰島素可促進(jìn)肌肉攝取葡萄糖，并增加肌組織血流量，促進(jìn)糖、脂質(zhì)和蛋白代謝正常進(jìn)行

胰島素對心血管的作用主要通過興奮交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)活動和左旋精氨酸-NO途徑，影響血管收縮和舒張功能，從而影響血液供應(yīng)和代謝。正常情況(qíngkuàng)時胰島素的作用第十四頁，共六十五頁。

身體消瘦血糖(xuètáng)正常者，胰島素可增加骨骼肌血流量，降低血管阻力，與NO合成酶增加NO合成有關(guān)

應(yīng)用L-NMMA抑制NO合成酶，減少NO生成，可消除胰島素誘導(dǎo)的血管舒張作用。第十五頁，共六十五頁。血管(xuèguǎn)結(jié)構(gòu)改變?nèi)绻鼙?管腔比值升高，可限制激素和營養(yǎng)性底物供給靶細(xì)胞（肌細(xì)胞）而有胰島素和葡萄糖量相對較少。減肥、減重和運動可使肌纖維成分轉(zhuǎn)向葡萄糖氧化產(chǎn)能，改善胰島素敏感性并降低血壓。第十六頁，共六十五頁。胰島素滴注可使血壓升高，機制：

通過壓力感受器反射性機制而興奮交感神經(jīng)

通過血腦屏障影響中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)，如下丘腦內(nèi)側(cè)胰島素受體而興奮交感神經(jīng)活性

胰島素滴注對血壓(xuèyā)的影響第十七頁，共六十五頁。胰島素滴注對血壓(xuèyā)的影響隨胰島素靜脈滴注量逐漸增加，可見骨骼肌血流量進(jìn)行性增加，與劑量和時間相關(guān)。雖然血漿(xuèjiāng)胰島素水平增加，但并不升高血壓，乃因心排量增加，外周血管阻力降低的原故第十八頁，共六十五頁。胰島素可改變(gǎibiàn)血管對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，主要通過促使血管平滑肌細(xì)胞的鈣泵和鈣外流，以及鈉鉀泵的鉀內(nèi)流，使細(xì)胞膜超極化和血管舒張胰島素可削弱血管緊張素II，去甲腎上腺素和血清素（5羥色胺）的血管收縮反應(yīng)胰島素可加強異丙腎上腺素的血管舒張反應(yīng)和內(nèi)皮依賴性血管舒張劑乙酰膽堿的作用，但不改變非內(nèi)皮依賴性血管擴張劑硝普鈉的作用。第十九頁，共六十五頁。由此可見：胰島素可通過中樞神經(jīng)而興奮交感神經(jīng)和兒茶酚胺（去甲腎上腺素）使血管收縮(shōusuō)，血壓升高胰島素也可通過NO-cGMP途徑而使血管擴張，增加骨骼肌血流量而使血壓不升高第二十頁，共六十五頁。

短期高胰島素血癥并攝取碳水化合物后可興奮交感神經(jīng)活動，血漿(xuèjiāng)兒茶酚胺增高，選擇性影響骨骼肌動作電位

胰島素促進(jìn)攝食增加是通過中樞神經(jīng)CRH和NPY釋放而影響心血管系統(tǒng)，而地塞米松可阻滯其興奮交感神經(jīng)的作用，可能系抑制胰島素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或改變中樞神經(jīng)肽的釋放

短期(duǎnqī)高胰島素血癥所產(chǎn)生的影響第二十一頁，共六十五頁。長期高胰島素血癥所產(chǎn)生(chǎnshēng)的影響長期高胰島素血癥肥胖者的交感神經(jīng)已處于高度興奮狀態(tài)(zhuàngtài)，額外給予胰島素可使鈉潴留增加，使血壓增高第二十二頁，共六十五頁。具有胰島素抵抗的肥胖患者

胰島素的擴血管作用發(fā)生障礙，機制不明

胰島素促肌肉血流量的作用減退(jiǎntuì)，可能與內(nèi)皮功能異常，內(nèi)皮依賴性擴血管作用減弱有關(guān)

胰島素不能加強乙酰膽堿（methacholine)的血管舒張作用

游離脂肪酸增多可抑制內(nèi)皮的NO合成酶而減少NO生成第二十三頁，共六十五頁。

交感神經(jīng)活動增強可通過興奮磷脂酰肌醇途徑，增加細(xì)胞內(nèi)離子鈣濃度而影響血管(xuèguǎn)平滑肌細(xì)胞張力和收縮力

胰島素還可刺激內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮素-1基因表達(dá)和合成第二十四頁，共六十五頁。原發(fā)性高血壓伴胰島素抵抗者胰島素并不能使血管擴張增強，相反可降低(jiàngdī)。顯然與α-腎上腺能縮血管作用增強，和/或內(nèi)皮功能異常有關(guān)2型糖尿病患者可有交感神經(jīng)興奮增強，骨骼肌血流量減少或正常，血壓增高，說明胰島素作用未能充分發(fā)揮因此，高胰島素血癥為高血壓、冠心病獨立危險因素和預(yù)測指標(biāo)第二十五頁，共六十五頁。二、胰島素對交感神經(jīng)的病理(bìnglǐ)生理作用

交感神經(jīng)活動過度可使全身血管阻力增高，心排量增加，血壓(xuèyā)升高，主要是通過α-腎上腺能作用和刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)

在鹽敏感的Dahl大鼠，慢性高胰島素血癥可使交感神經(jīng)興奮而使血壓升高，提示遺傳因素決定交感神經(jīng)活動狀態(tài)。但在Pima印第安人雖然有高度胰島素抵抗和高胰島素血癥，卻無交感神經(jīng)興奮和高血壓的增多第二十六頁，共六十五頁。

肥胖伴胰島素抵抗和高胰島素血癥者可有交感神經(jīng)興奮

游離脂肪酸增多(zēnɡduō)也興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血壓升高

瘦素增高也可興奮交感神經(jīng)而使血壓增高結(jié)論：交感神經(jīng)興奮性增強可改變胰島素在糖代謝中的作用，可減低胰島素所致葡萄糖攝取達(dá)15~25%。血液灌流和底物供應(yīng)減少第二十七頁，共六十五頁。-腎上腺素能阻滯劑可直接提高胰島素敏感性，或間接(jiànjiē)通過增加血流灌流量而提高高血壓病人的胰島素敏感性，增加氧化型1型肌纖維對胰島素的敏感性，充分利用葡萄糖并降低血壓。第二十八頁，共六十五頁。三、胰島素與腎素-血管(xuèguǎn)緊張素-醛固酮系統(tǒng)的關(guān)系

原發(fā)性醛固酮增多癥主要表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高血鈉、糖耐量減低等，但腎素水平降低

胰島素具有(jùyǒu)調(diào)節(jié)鉀代謝作用，靜脈滴注胰島素可使血糖正常，而血鉀濃度降低，此乃通過刺激Na+-K+-ATP酶使細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)所致。尿鉀排出可減少70%鉀平衡(pínghéng)-RAAS-胰島素第二十九頁，共六十五頁。

血容量減少(jiǎnshǎo)可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮增多可加強胰島素所引起的低血鉀

低血鉀可干擾葡萄糖引起的胰島素分泌反應(yīng)，降低糖耐量

高血糖可對抗胰島素所致低血鉀反應(yīng)可能與細(xì)胞外液高張狀態(tài)有關(guān)。細(xì)胞外液容量增加，細(xì)胞內(nèi)失水，細(xì)胞內(nèi)鉀濃度增加，而有鉀外流，緩解的鉀血癥第三十頁，共六十五頁。

2型糖尿病肥胖者總體鉀可減少15%，減輕體重后可使肌細(xì)胞鉀濃度升高，從而改善糖耐量應(yīng)重視高血壓與血鉀濃度之間的反比關(guān)系和尿鈉/尿鉀比值的變化，將高血壓與RAAS通過胰島素作用而聯(lián)系(liánxì)在一起第三十一頁，共六十五頁。鈉平衡(pínghéng)-RAAS-胰島素低鈉血癥及有效血容量減少可興奮(xīngfèn)RAAS，醛固酮增高使鈉潴留，擴張血容量升高血壓高胰島素血癥而血糖正常者可有尿鈉排出減少，胰島素作用在遠(yuǎn)端腎小管促進(jìn)鈉重吸收，減少尿鈉排出，靜脈回流及心排量增加，收縮壓升高，又通過壓力感受器而使尿鈉排出增加，維持血壓的穩(wěn)定糖尿病患者可有體鈉總量增加，葡萄糖與鈉在轉(zhuǎn)運上相平行，存在共轉(zhuǎn)運過程，在鹽敏感的個體易發(fā)生高血壓，高血糖者易發(fā)生高血壓第三十二頁，共六十五頁。四、鈣與胰島素抵抗

糖尿病、肥胖和高血壓均可有細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)離子鈣濃度增加

血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高可致血管反應(yīng)性增強，而胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運下降，細(xì)胞內(nèi)酸堿度升高，血壓升高，并與糖負(fù)荷后胰島素反應(yīng)相關(guān)

細(xì)胞偏堿可致血管平滑肌細(xì)胞肥大，血管壁中膜增厚，周圍血管阻力增加第三十三頁，共六十五頁。

鈣離子通過Ca2+-H+交換體（又名鈣泵或Ca2+-ATP酶）與細(xì)胞膜Na+-H+反轉(zhuǎn)運體結(jié)合而使后者清除細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)氫質(zhì)子（H+），Ca2+-H+交換減少而Na+-H+交換增加，對血管加壓物反應(yīng)增加，引起血管收縮

胰島素抵抗者胰島素不能使血小板Ca2+濃度降低，不能阻止血小板聚集，也為動脈粥樣硬化形成創(chuàng)造條件第三十四頁，共六十五頁。高血壓與糖尿病積極控制高血壓對糖尿病極為有利，可明顯減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率與死亡率，減少靶器官的損害，尤其是心腦梗死、視網(wǎng)膜及腎臟病變。1型糖尿病高血壓與腎臟病變關(guān)系密切，與病程有關(guān)2型糖尿病患者發(fā)生高血壓的主要因素涉及肥胖、高胰島素血癥、胰島素抵抗、交感神經(jīng)活性、鈉潴留、兒茶酚胺、腎素-血管(xuèguǎn)緊張素-醛固酮系統(tǒng)、心房利尿鈉肽、腎病、腎動脈狹窄、動脈粥樣硬化、瘦素等第三十五頁，共六十五頁。糖尿病伴高血壓發(fā)病(fābìng)的有關(guān)因素

2型糖尿病肥胖神經(jīng)(shénjīng)因素高胰島素血癥交感神經(jīng)興奮增強心房利鈉肽鈉潴留兒茶酚胺增多？腎動脈狹窄血管反應(yīng)性增強基因“原發(fā)性”糖尿病腎病鈉潴留血管緊張素Ⅱ1型糖尿病腎素-血管緊張素系統(tǒng)活躍

高血壓

第三十六頁，共六十五頁。高胰島素血癥致高血壓的機制(jīzhì)

周圍組織葡萄糖提供減少胰島素依賴性胰島素依賴性血管擴張障礙葡萄糖攝取減少

血管壁張力血管壁脂質(zhì)內(nèi)皮素血管平滑平滑肌腹型鈉潴留(zhūliú)增加沉積增加增加肌增生[Ca2+]I增加肥胖增加周圍阻力增加

血管順應(yīng)性降低血管收縮血管內(nèi)膜血管壁血容量內(nèi)皮功能異常增強中膜增厚張力增加增加

胰島素抵抗(dǐkàng)胰島素分泌增加高血壓第三十七頁，共六十五頁。糖尿病合并(hébìng)高血壓的治療◆應(yīng)兼顧兩者，格外重視藥物治療(zhìliáo)的特殊問題◆降壓目標(biāo)：血壓降到〈130/85mmHg，已有腎病表現(xiàn)的病人當(dāng)尿蛋白為0.25-1g/d,理想的血壓為〈130/80mmHg；尿蛋白〉1g/d,理想的血壓為〈125/75mmHg◆不臥床血壓監(jiān)測（ABPM）對評估高血壓嚴(yán)重程度和藥物治療效果有一定幫助◆積極控制高血壓可降低腦卒中、心衰和終末期腎衰的危險性第三十八頁，共六十五頁。糖尿病患者降壓藥物的選用原則★在降壓的同時考慮患者有否心血管病危險因素、臨床心血管病及靶器官損害等情況(qíngkuàng)，還須認(rèn)真考慮選擇對血糖、血脂及糖尿病并發(fā)癥負(fù)面影響比較小的藥物★首選ACEI、ARBs、CCB，需要時加用小劑量利尿劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑★CCB最好選用非雙氫吡啶類，因為無反射性交感激活作用★提倡1天1次的長效制劑，使降壓作用比較持續(xù)、平穩(wěn)第三十九頁，共六十五頁。血管緊張(jǐnzhāng)素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）優(yōu)勢：◆通過抑制ATⅡ的生成，阻斷RAS達(dá)到降低循環(huán)血壓的目的◆能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能◆改善(gǎishàn)胰島素抵抗，增加胰島素敏感性◆對糖、脂肪等代謝無不良影響，不會導(dǎo)致鈉潴留，若與噻嗪類利尿劑合用，作用更為明顯第四十頁，共六十五頁?！粞泳徧悄虿∧I病發(fā)生和發(fā)展，保存腎功能，能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，穩(wěn)定腎小球濾過率，減少(jiǎnshǎo)蛋白尿，消除微量白蛋白尿，其主要作用在改變腎小球內(nèi)毛細(xì)血管靜水壓，使小球內(nèi)壓降低，抑制ATⅡ作用于出球小動脈使其舒張，其作用可獨立于全身降壓作用目前所用的制劑：卡托普利、苯那普利、依那普利、福辛普利、賴諾普利、瑞米普利、培朵普利、Trandolapril第四十一頁，共六十五頁。使用注意事項：◆服藥期間宜低鈉飲食,偶爾會有高血鉀，應(yīng)注意◆忌用于雙側(cè)腎動脈狹窄者和終末期腎衰，防止高血鉀，尤其老年人有嚴(yán)重腎小球濾過率降低，低腎素-低醛固酮血癥者。有腎功能損害的患者應(yīng)選(yīnɡxuǎn)用雙通道排泄的ACEI◆有些患者可出現(xiàn)刺激性咳嗽，有的因此而停藥第四十二頁，共六十五頁。評價：基于以上原因，ACEI對于(duìyú)糖尿病高血壓及糖尿病腎病患者應(yīng)作為首選，即使無高血壓的糖尿病患者也應(yīng)服用小劑量ACEI，使血壓適度下降或不下降，均可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生第四十三頁，共六十五頁。血管(xuèguǎn)緊張素受體阻滯劑（ARBs)◆作用與ACEI相同(xiānɡtónɡ)，不引起干咳。與利尿劑合用可加強降壓效果，減少心衰、腎衰和蛋白尿，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚◆ARBs拮抗ATII受體較ACEI對RAS的阻斷作用更為直接。其在AT1受體水平阻斷ATII和受體偶聯(lián)，同時加強了AT2受體作用。此類藥對RAS的酶解過程無直接的干擾作用第四十四頁，共六十五頁。◆與ACEI不同的是，ARBs并不影響ATII的產(chǎn)生和緩激肽的代謝，這種靶向明確的作用機制是其耐受性極好(jíhǎo)的原因◆AT1受體阻滯劑有：氯沙坦、依貝沙坦、纈沙坦◆在實際治療效果中尚不能認(rèn)為ARBs已超過ACEI第四十五頁，共六十五頁。鈣通道拮抗劑（CCBs）

偏向于應(yīng)用(yìngyòng)非雙氫類吡啶鈣拮抗劑,而且以長效鈣拮抗劑為好

氨氯地平、地爾硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、長效硝苯地平、維拉帕米等第四十六頁，共六十五頁。

適用于高血壓、心絞痛、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，降低周圍血管阻力，減少腦卒中和所有心血管事件，可保護(hù)腎功能，減少蛋白尿，適用于糖尿病腎病。

可單獨用，也可與ACEI合用以穩(wěn)定腎功能

副作用：頭痛、面頰潮紅，下肢浮腫第四十七頁，共六十五頁。糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性體現(xiàn)●更有利于改善(gǎishàn)血管內(nèi)皮功能●減少內(nèi)皮素-1合成和分泌，并抑制其縮血管作用●可發(fā)揮更強的抗動脈粥樣硬化作用●第三代CCB具有一定的改善胰島素敏感性，減少胰島素抵抗的作用，而ACEI可增加胰島素敏感性，合用后有利于血糖的控制●在降低尿蛋白方面明顯優(yōu)于分別單用，更有利于對腎功能的保護(hù)●ACEI有擴張靜脈作用，可抵消CCB擴張動脈所致回流受阻，減輕踝部水腫第四十八頁，共六十五頁。

腎上腺素能阻滯劑

哌唑嗪、特拉唑嗪、doxazosin

選擇性阻斷突觸后腎上腺能受體，使血管擴張，降低(jiàngdī)外周阻力

第一劑宜在睡前服，以防直立性低血壓，眩暈

這類藥可以提高胰島素敏感性，對防治高血糖有利，還可降低總膽固醇和提高高密度脂蛋白膽固醇第四十九頁，共六十五頁。利尿劑

噻嗪類利尿劑具有降低腦卒中、心血管事件、改善腎內(nèi)血流動力學(xué)、延緩糖尿病腎病的發(fā)展，減輕蛋白尿

長期利尿劑可減低(jiǎndī)血容量、降低糖耐量，升高總膽固醇和甘油三酯、尿酸水平

大劑量噻嗪類利尿劑可引起低血鉀、低血鎂、室性心律紊亂和猝死第五十頁，共六十五頁。

小劑量噻嗪類利尿劑對代謝無害(wúhài)，不會引起不良反應(yīng)，并非糖尿病合并高血壓的禁忌藥，它可與其它藥物合用，起到協(xié)同降壓作用

吲達(dá)帕胺不影響代謝，為有效利尿降壓藥，適合于糖尿病第五十一頁，共六十五頁。

腎上腺能阻滯劑

糖尿病患者可有2支、3支冠狀動脈硬化狹窄、甚至因斑塊破裂急性血管阻塞(zǔsè)而發(fā)生心肌梗塞，也有因慢性缺血性心臟病而喪失勞動力，心絞痛（穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性），對于這類患者應(yīng)用

腎上腺能阻滯劑，即可降壓，又可改善缺血性心臟損害

腎上腺能阻滯劑雖然可抑制胰島素分泌，使糖耐量減退，并可掩蓋低血糖癥狀（心悸，心動過速、震顫、出汗等），但在權(quán)衡利弊時，可以考慮應(yīng)用

腎上腺能阻滯劑，尤其選用心臟選擇性

腎上腺能阻滯劑，并與抗糖尿病藥合并使用，兼顧糖尿病和高血壓兩者，尤其伴有心絞痛患者，但忌用于間歇性跛行的患者第五十二頁，共六十五頁。糖尿病患者(huànzhě)抗高血壓藥的作用

噻嗪β阻α阻鈣拮ACEIARB利尿劑滯劑滯劑抗劑血糖↑↑

血脂↑

↑

電解質(zhì)有改變(gǎibiàn)

胰島素抵抗↑

↑

并發(fā)癥心血管++不清++不清微血管不清+不清不清+不清陽萎－－

第五十三頁，共六十五頁。以上各類藥均適用于糖尿病與高血壓，為提高(tígāo)療效，減少副作用和藥物間的相互作用，保障治療的安全性，減少和防治心腦腎和周圍血管的病變，包括大血管和微血管病變的發(fā)生，聯(lián)合用藥是合理的，安全的，也是有效的。關(guān)鍵是降壓達(dá)標(biāo)在≤130/80mmHg第五十四頁，共六十五頁。ACEI和CCB治療(zhìliáo)糖尿病高血壓的比較是一個前瞻性、隨機、開放標(biāo)簽、盲終點的臨床試驗。研究結(jié)果(jiēguǒ)首次發(fā)表于1997年11月的AHA年會上。380名高血壓伴糖尿病男女患者入選2.5-3.5年隨訪入選標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)：NIDDM：空腹血糖（未治療）>140mg/dL，不依賴胰島素高血壓：至少連續(xù)三次SBP>140mmHg或DBP>90mmHg；或任何兩次連續(xù)或不連續(xù)SBP>160mmHg或DBP>95mmHg；Fosinopril20mg早晨Odn=189氨氯地平10mg晚上Odn=191試驗設(shè)計第五十五頁，共六十五頁。ACEI和CCB治療(zhìliáo)糖尿病高血壓的比較結(jié)果：控制血壓(xuèyā)并非唯一目的ACEI、氨氯地平都顯著(xiǎnzhù)降低SBP和DBP，后者SBP下降幅度甚至大于前者舒張壓收縮壓**與ACEI比較p<0.01服用氨氯地平在晚上，而ACEI則在早晨測量血壓時間（上午）可能更接近氨氯地平的峰作用而接近ACEI的谷作用氨氯地平相對劑量大于ACEI第五十六頁，共六十五頁。ACEI和CCB治療(zhìliáo)糖尿病高血壓的比較結(jié)果：ACEI顯著降低心血管事件發(fā)生(fāshēng)危險達(dá)51％ACEI組的患者發(fā)生中風(fēng)、急性心肌梗塞和需住院(zhùyuàn)的心絞痛的危險性顯著低于氨氯地平組氨氯地平ACEI51危險降低P=0.03結(jié)論1：治療糖尿病高血壓患者，ACEI比其它降壓藥更有效糖尿病患者易發(fā)生血管事件，是和纖溶的原激活物-I（PAI-1）增加有關(guān)，ACEI抑制PAI-1表達(dá)，從而促進(jìn)纖溶發(fā)生第五十七頁，共六十五頁。ACEI和CCB治療(zhìliáo)糖尿病高血壓的比較是一個前瞻性、隨機、雙盲的試驗(shìyàn)。研究結(jié)果發(fā)表于1998年5月《TheNewEnglandJournalofMedicine》上。470名高血壓伴糖尿病男女(nánnǚ)患者入選5年隨訪入選標(biāo)準(zhǔn)：NIDDM舒張壓>90mmHgNisoldipine10-60mg/dn=225Enalapril5-40mg/dn=235試驗設(shè)計ABCD

--AppropriateBloodPressureControlinDiabetes第五十八頁，共六十五頁。ACEI和CCB治療(zhìliáo)糖尿病高血壓的比較ABCD結(jié)果：ACEI組與CCB組降壓(jiànɡyā)療效相當(dāng)病人數(shù)233178199176166137第五十九頁，共六十五頁。結(jié)果致命或非致命性心梗非致命性心梗腦血管意外(yìwài)充血性心衰心血管原因所致死亡任何原因所致死亡252211610175.5(2.1-14.6)4.8(1.8-12.8)1.6(0.6-4.2)1.2(0.4-4.0)2.0(0.7-6.1)1.3