ICU機械通氣的臨床應(yīng)用課件

機械通氣的臨床應(yīng)用

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

ICU潘濤濤ICU機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的定義機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間ICU機械通氣的臨床應(yīng)用定義：mechanicalventilation

機械通氣是利用呼吸機把氣體泵入及排出肺部的一種技術(shù)。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用呼吸機基本概念什么是呼吸機？呼吸機—電子打氣筒！ICU機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的歷史背景1543：Vesalius利用蘆葦管用口經(jīng)豬“氣管切口“”吹氣1667：Hooke利用風(fēng)箱經(jīng)狗的“氣管切口”吹氣1830：專家利用風(fēng)箱對人肺吹氣1876：發(fā)明第一臺“間歇負壓呼吸機”（INPV）既：鐵肺1952：脊髓灰質(zhì)炎在歐洲蔓延，大量呼衰患者因INPV供不應(yīng)求而死亡ICU機械通氣的臨床應(yīng)用1953：產(chǎn)生第一臺間歇正壓呼吸機（IPPV）現(xiàn)在：IPPV已經(jīng)成為現(xiàn)今通氣的主流方式現(xiàn)今呼吸機是智能化，多功能。更符合人的呼吸生理。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用

鐵肺ICU機械通氣的臨床應(yīng)用ICU機械通氣的臨床應(yīng)用二戰(zhàn)時期歐洲加護病房ICU機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的目的

提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）；對氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用1糾正急性呼吸性酸中毒：通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。通常應(yīng)使PaCO2和pH維持在正常水平。對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達到緩解期水平即可。對于具有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險的患者，可適當(dāng)降低通氣水平。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用2糾正低氧血癥：通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用3降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者適時地使用機械通氣可以減少呼吸肌做功，達到緩解呼吸肌疲勞的目的。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用4防止肺不張：對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機械通氣可增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用5為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：對于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用6穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時機械通氣可通過機械性的擴張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的應(yīng)用指征經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的相對禁忌證：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)在積極處理原發(fā)病的同時，不失時機地應(yīng)用機械通氣，以避免患者因為嚴(yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機械通氣無絕對禁忌癥。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的基本模式ICU機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的基本模式分四類指令（控制）通氣輔助通氣支持通氣自主ICU機械通氣的臨床應(yīng)用輔助控制通氣

（Assist-Controlventilation,ACV）

是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機時，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時為輔助通氣，無觸發(fā)時為控制通氣。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用控制通氣（CV）患者的呼吸方式完全由呼吸機按設(shè)置的參數(shù)，如；潮氣量頻率流速吸呼時比等供氣給患者。病人不做功。波形整齊，與參數(shù)一致目前單純的控制通氣已少用ICU機械通氣的臨床應(yīng)用輔助-控制通氣（A/C）輔助：由病人吸氣觸發(fā)，呼吸機按設(shè)置的參數(shù)送氣，病人做一半功。為輔助通氣A/C是控制和輔助的結(jié)合，使用范圍更廣，常用在呼衰的初始通氣ICU機械通氣的臨床應(yīng)用容量輔助/控制優(yōu)點和缺點優(yōu)點保證VT供給，使呼吸肌得以休息，減少呼吸作功。缺點⒈不利于呼吸肌鍛煉⒉氣道峰壓高⒊在平臺期自主呼吸不能釋放⒋易于通氣過度

ICU機械通氣的臨床應(yīng)用壓力輔助/控制優(yōu)勢和不足優(yōu)點采用減速波，限制峰壓過高，氣體分好病人較舒適，不易人機對抗尤適用于ARDS，肺大泡，氣胸等不足

VT不恒定，VT由壓力決定ICU機械通氣的臨床應(yīng)用容量控制通氣與壓力控制通氣容量控制壓力控制潮氣量固定可變壓力可變固定氣流流速固定可變ICU機械通氣的臨床應(yīng)用二同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內(nèi)既有機械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用

一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血氣分析基本正常，當(dāng)可撤機?？膳cPSV并用于撤機過程。注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機失敗。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用同步間歇指令通氣-SIMV優(yōu)點間歇給控制通氣，部分自主通氣，使自主呼吸功能得以鍛煉達到撤機目的。不足呼吸功能欠佳者，易于呼吸肌疲勞。與PSV合用可以改善此問題ICU機械通氣的臨床應(yīng)用

三壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation，PSV）

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用壓力支持通氣-PSV優(yōu)點：自主呼吸模式，觸發(fā)、

VT、流速和呼氣觸發(fā)均由病人決定，人-機協(xié)調(diào)性好。不足要求患者呼吸能力較強。對呼吸耐力差者易發(fā)生疲勞，通氣不足

ICU機械通氣的臨床應(yīng)用

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣-CPAP優(yōu)點⒈吸氣期呼氣期均有恒定持續(xù)氣流，使吸氣省力，自覺舒適。

⒉呼氣期，起到PEEP

作用。⒊作為輔助呼吸可鍛煉呼吸功能。不足只能用于有自主呼吸的病人。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用PEEP和CPAP的適應(yīng)證

1、ARDSPEEP可防止肺泡萎陷，增加氣體分布和交換，減少肺內(nèi)分流從而提高PaO2。2、新生兒透明膜病連續(xù)氣道正壓治療可縮短病程和減少病死率。3、術(shù)后呼吸支持患者麻醉及術(shù)后仰臥時，功能殘氣量減少，肺內(nèi)分流增加，可產(chǎn)生低氧血癥，PEEP有一定治療作用。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用PEEP和CPAP的適應(yīng)證4、治療左心衰竭和肺水腫PEEP使胸內(nèi)壓升高，左心室后負荷降低，可改善左心室功能。5、橫膈麻痹膈神經(jīng)麻痹為心胸手術(shù)并發(fā)癥，橫膈反常運動，通氣量減少，可引起低氧血癥和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用PEEP和CPAP的適應(yīng)證6、阻塞性呼吸睡眠暫停通過鼻腔，用CPAP，可防止氣道萎陷。7、預(yù)防性應(yīng)用PEEP/CPAP可防止肺泡表面活性物質(zhì)滅活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的發(fā)生率尚有爭論。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用

是指自主呼吸時，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自獨立可調(diào)，利用從Phigh切換至Plow時功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。五雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)ICU機械通氣的臨床應(yīng)用六高頻振蕩通氣(HFOV)

高頻振蕩通氣(HFOV)是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達15～17Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動的呼氣原理（即呼氣時系統(tǒng)呈負壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體可以充分濕化。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用HFOV通過提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/5～1/15）、避免高濃度吸氧等機制改善氧合及減少肺損傷ICU機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣參數(shù)的調(diào)整ICU機械通氣的臨床應(yīng)用通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)VT：設(shè)定因人而異，范圍10ml/Kg，目前主張小VT5-8ml/Kg呼吸頻率：一般為12-28次/分吸呼比：一般選1：1.5-2，有阻塞性通氣障礙，選1：2-3，有限制性通氣障礙，選1：1.1-1.5，必要時反比通氣I：E與呼吸頻率和吸氣時間有關(guān)ICU機械通氣的臨床應(yīng)用吸氣末屏氣時間:一般設(shè)占呼吸周期的10%，不大于20%改善肺內(nèi)氣體分布和氧的彌散減少無效腔通氣但屏氣時間過長，會增加平局平均氣道壓，增加心臟負擔(dān)吸氣壓力：多在PCV時使用，Pi決定VT根據(jù)VT和氣道壓力情況調(diào)Pi一般從15-30cmH2OICU機械通氣的臨床應(yīng)用*每分鐘通氣量成人6~10升/分左右，100~120ml/kg

通氣量＜6L/分，通氣不足，CO2儲留，低氧。*氧濃度（Fi02）：

30~60%，但Ⅰ型呼衰一開始給60-100%，以后根據(jù)病情調(diào)整；Ⅱ型呼衰多以CO2儲留為主，氧不需太高；神經(jīng)肌肉疾病呼衰在無肺疾病下給氧40%左右。

Fi02除心肺驟停者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，F(xiàn)iO2以低于0.5為安全。FiO2>60%不宜超過24h，F(xiàn)iO2>80%不宜超過12h，純氧不宜超過6h。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用流速波形ICU機械通氣的臨床應(yīng)用減速波方波正弦波加速波方波ICU機械通氣的臨床應(yīng)用吸氣流速⑴在VCV時使用，一般40-60ml/分，無自主呼吸時40ml/分；

⑵COPD和哮喘可50-100ml/分，呼氣時間增加⑶高流速可減少WOB（呼吸功），舒適，減少內(nèi)源性PEEP，但氣道峰壓高⑷低流速，峰壓低，但WOB增加，殘氣量增加，呼氣時間減少，病人多有不適

ICU機械通氣的臨床應(yīng)用觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)

設(shè)-0.5~2cmH2O流量觸發(fā)設(shè)1~5L/分,多為2~3L/分靈敏度太高,易引起自動切換靈敏度太低,增加WOBICU機械通氣的臨床應(yīng)用呼氣末正壓-PEEP如果氧濃度＞60%,PaO2＜60mmHg為使用PEEP的指征,如ARDS、肺水腫在COPD應(yīng)用外源性PEEP抵消內(nèi)源性PEEP（PEEPi的50—80%），使吸氣觸發(fā)功降低。在ARDS，使塌陷肺泡重新開放；改善肺順應(yīng)性；減少WOB；改善V/Q；減少死腔通氣；減少分流；改善彌散功能ICU機械通氣的臨床應(yīng)用ARDS-PATHOLOGYGATTINONI-3ZONESOVERINFLATED,"DRY","BABYLUNG"WET,PEEP-RECRUITABLEZONECOLLAPSED/CONSOLIDATEDZONEGattinoniL.JThoracImag1986;1(3):25ICU機械通氣的臨床應(yīng)用PEEP的設(shè)置最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP

。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進行監(jiān)測。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP。PEEP的設(shè)置最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP

。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進行監(jiān)測。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP

。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用ICU機械通氣的臨床應(yīng)用PEEP的缺點降低心功能，如心輸出量降低＞15cmH2O時有氣壓傷的可能升高顱內(nèi)壓減少腎及門脈血流量肺泡過度擴張，增加呼吸功ICU機械通氣的臨床應(yīng)用濕化溫度：32-37度ICU機械通氣的臨床應(yīng)用

報警設(shè)置ICU機械通氣的臨床應(yīng)用報警界限：分鐘通氣量報警限設(shè)在預(yù)置量的上下20-30%左右氣道壓力上限為氣道峰壓之上的5-10cmH2O，一般不大于45cmH2OICU機械通氣的臨床應(yīng)用氣道峰壓（PIP）=氣道阻力壓（PRAW)+平臺壓（Ppla）<40cmH2O平臺壓（Ppla）近似等于平均肺泡內(nèi)壓（Palv）<35cmH2O平均氣道壓（Paw）<30cmH2OICU機械通氣的臨床應(yīng)用高壓報警及其意義通氣壓突然升高的原因包括肺外原因和肺內(nèi)原因肺外原因包括呼吸機管路扭曲、氣管導(dǎo)管扭曲、氣管導(dǎo)管或氣切內(nèi)套管阻塞（如分泌物）肺內(nèi)原因有支氣管痙攣、粘液栓形成、氣胸－張力性氣胸、人機對抗、肌松劑的用量不足等ICU機械通氣的臨床應(yīng)用低壓報警及其意義低壓報警值設(shè)定在PEEP水平上5cmH2O，避免通氣壓減低通氣壓突然減少原因有人機脫離、呼吸機管路漏氣、氣囊放氣、功能障礙ICU機械通氣的臨床應(yīng)用通氣量報警報警范圍通常設(shè)定在理想的分鐘通氣量加減20%精細設(shè)定的警報界限可幫助發(fā)現(xiàn)早期漏氣無論何時出現(xiàn)潮氣量減少，如吸氣流量低、或吸氣時間少，或壓力界限太低時即開始報警ICU機械通氣的臨床應(yīng)用窒息報警在自主呼吸和輔助通氣模式中，需要呼吸暫停監(jiān)測通常在呼吸停止時間大于15秒時報警窒息報警之后呼吸機往往轉(zhuǎn)為窒息通氣模式進行窒息通氣廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科ICU機械通氣的臨床應(yīng)用血氣分析在機械通氣檢測中的應(yīng)用機械通氣30～60min后即應(yīng)查血氣分析與機械通氣相關(guān)性最大的是PaO2和PaCO2PaO2過低可以增加分鐘通氣量（潮氣量、呼吸頻率）、氧濃度、PEEPPaCO2過高可以增加分鐘通氣量ICU機械通氣的臨床應(yīng)用

使用呼吸機判斷治療有效的依據(jù)：

(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜

(2)患者呼吸與機械通氣同步。

(3)雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻。

(4)血氣分析結(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。

(5)血壓基本正常。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用自主呼吸與呼吸機不同步應(yīng)首先檢查以下原因：①管道漏氣抑阻塞，是低壓報警，還是高壓報警；氣管插管位置是否合適。②有無痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，疼痛或體位不適等。④出現(xiàn)代謝性酸中毒。⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：

1.應(yīng)用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機并調(diào)整參數(shù)。2.藥物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，靜注。(2)嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。(3)肌松劑ICU機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的并發(fā)癥ICU機械通氣的臨床應(yīng)用1呼吸機相關(guān)肺損傷

呼吸機相關(guān)肺損傷指機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷

ICU機械通氣的臨床應(yīng)用為了避免和減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷。ICU機械通氣的臨床應(yīng)用2呼吸機相關(guān)肺炎

呼吸機相關(guān)肺炎是指機械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因一般認(rèn)為高齡、急慢性肺部疾病、Glasgow評分<9分、長時間機械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機相關(guān)肺炎的高危因素ICU機械通氣的臨床應(yīng)用3氧中毒氧中毒即長時間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無FiO2

50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2

50%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時，應(yīng)避免長時間吸入，盡量不超過60%ICU機械通氣的臨床應(yīng)用4呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全

大約1－5%的機械通氣患者存在脫機困難。其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等可以導(dǎo)致膈肌功能不全ICU機械通氣的臨床應(yīng)用研究表明，實施控制通氣時，膈肌肌電圖顯示肌肉活動減少，并且具有時間依賴性，隨著時間延長，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全機械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生ICU機械通氣的臨床應(yīng)用5對心血管系統(tǒng)的影響

低血壓與休克機械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量