中醫(yī)學(xué)：五臟-肺

中醫(yī)學(xué)：五臟--肺肺的實(shí)體位于胸腔，左右各一?！鹅`樞·本藏》記述了肺的形態(tài)大小、位置高下偏正、質(zhì)地堅(jiān)脆與發(fā)病的關(guān)系。由于肺在諸臟腑中的位置最高，故《靈樞·九針論》稱“肺者，五臟六腑之蓋也?！薄度A氏中藏經(jīng)》稱之為“華蓋”?！峨y經(jīng)·四十二難》記載了肺的重量及分葉?！夺t(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》論肺曰：“喉下為肺，兩葉白瑩，謂之華蓋，以復(fù)諸臟。虛如蜂窠，下無透竅，故吸之則滿，呼之則虛?！闭f明古人對(duì)肺的位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)已有較為清楚的認(rèn)識(shí)。肺的基本功能為主宣發(fā)肅降，由此派生出主氣、司呼吸、通調(diào)水道、助心行血等功能，上述功能又可概括為肺主治節(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》已明確提出肺有主氣司呼吸、通調(diào)水道、肺朝百脈、主治節(jié)等功能，雖無宣發(fā)肅降之名，但本質(zhì)上已將肺的功能概括為宣發(fā)肅降兩個(gè)方面。對(duì)于肺主肅降的認(rèn)識(shí)，《素問·刺禁論》說：“肺藏于右。”李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》說：“肺金收降之氣……金者，其道當(dāng)降?！爆F(xiàn)代《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材則進(jìn)一步提出肺主肅降。肺在五行屬金，為陽中之陰，通于秋氣；在體合皮，開竅于鼻，上連于喉，其華在毛，在液為涕；肺藏魄，在志為悲；其經(jīng)脈為手太陰肺經(jīng)，與手陽明大腸經(jīng)相互絡(luò)屬，互為表里。（一）肺的生理功能1．主宣發(fā)肅降宣發(fā)，即宣通發(fā)散；肅降，即清肅下降。肺主宣發(fā)肅降，實(shí)際是指肺氣的運(yùn)動(dòng)具有向上、向外升宣布散和向下、向內(nèi)收斂下降的雙向作用。肺主宣發(fā)的生理作用，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：一是通過肺氣宣發(fā)，呼出體內(nèi)的濁氣，為吸入清氣創(chuàng)造條件。二是通過肺氣向上、向外的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，將由脾轉(zhuǎn)輸至肺的津液與水谷精氣布散于全身，上至頭面諸竅，外達(dá)于肌表皮毛，以滋潤、濡養(yǎng)五臟六腑、四肢官竅、肌腠皮毛。三是宣發(fā)衛(wèi)氣，以溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛，調(diào)節(jié)腠理開闔，控制汗液的化生與排泄?！鹅`樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”此處所說的“上焦開發(fā)”，主要即指肺氣的宣發(fā)而言。由于肺宣發(fā)衛(wèi)氣到肌表，故清·魏之繡《柳州醫(yī)話》又稱“肺主一身之表”。四是通過肺氣的向外運(yùn)動(dòng)，將匯聚于肺的血液經(jīng)清濁之氣交換后輸布到全身。綜上所述，肺主宣發(fā)的生理作用，涉及人體呼吸運(yùn)動(dòng)、精氣布散、津液輸布、衛(wèi)氣宣發(fā)、汗液排泄、血液循行等諸多功能活動(dòng)。若肺之氣陽虧虛，肺失溫養(yǎng)鼓動(dòng)；或肺之陰血不足，肺失滋潤，燥熱內(nèi)生；或外邪、痰飲、瘀血阻肺，均可導(dǎo)致肺氣宣發(fā)障礙，臨證稱為“肺氣不宣”或“肺失宣發(fā)”，一方面可出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、呼吸不利、咳喘、胸悶等呼吸道癥狀，另一方面，可因衛(wèi)氣不得宣發(fā)，使腠理閉塞而出現(xiàn)惡寒、無汗；或因津液不得布散，停聚于肺系而化為痰濁，泛溢于肌膚為水腫；或因血液不得輸布，使其瘀阻于肺脈而影響血行。肺主肅降的生理作用，亦體現(xiàn)于四個(gè)方面：一是通過肺氣的下降，使肺能充分吸入自然界的清氣。二是由于肺氣的下降，將吸入的清氣和由脾轉(zhuǎn)輸而來的津液和水谷精氣向下、向內(nèi)布散到全身，并將代謝產(chǎn)物及多余水液下輸于腎和膀胱，生成尿液，排出體外。三是肺氣的肅降作用還有助于肅清肺和呼吸道的異物，保持呼吸道的潔凈。四是通過肺氣向內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，使周身的血液經(jīng)百脈流經(jīng)于肺?？傊?，肺氣肅降的生理作用，亦涉及人體呼吸運(yùn)動(dòng)、精氣布散、津液輸布及血液循行等多方面的功能活動(dòng)。若因肺之氣血陰陽不足，或邪郁于肺，導(dǎo)致肺氣肅降失常，臨床稱為“肺失清肅”，可見胸悶、喘咳痰多，或喉中痰鳴、尿少浮腫等癥狀。肺氣的宣發(fā)與肅降是相反相成的矛盾運(yùn)動(dòng)，是肺的生理活動(dòng)不可分割的兩個(gè)方面。在生理情況下，兩者相反相成，維持著相對(duì)平衡。在病理情況下，亦常相互影響。由于肺主宣發(fā)肅降是肺之其他功能活動(dòng)的基礎(chǔ)，肺氣通過有節(jié)律的一宣一降，維持著呼吸的調(diào)勻、氣機(jī)的通暢，并促進(jìn)全身津液和血液的正常運(yùn)行，所以，在病理情況下，常將肺之功能失調(diào)概稱為肺失宣降。2．主氣、司呼吸肺主氣，是指人體一身之氣皆歸屬于肺，受肺之統(tǒng)領(lǐng)?！端貑枴の宀厣伞氛f：“諸氣者，皆屬于肺?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》又說：“肺者，氣之本也?！狈沃阅苤饕簧碇畾?，是以肺司呼吸為基礎(chǔ)。（1）主呼吸之氣：肺是人體的呼吸器官，主司人體呼吸運(yùn)動(dòng)。明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》曰：肺葉“虛如蜂窠，下無透竅。故吸之則滿，呼之則虛。一呼一吸，本之有源，無有窮也，乃清濁之交運(yùn)，人身之橐籥?！痹诒?、喉、息道的輔助下，通過肺的呼吸作用，不斷吸入清氣，排出濁氣，吐故納新，實(shí)現(xiàn)機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換，促進(jìn)氣的生成，調(diào)節(jié)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，從而保證人體新陳代謝的正常進(jìn)行。肺司呼吸的功能正常，則呼吸調(diào)勻，氣息平和。反之，可見胸悶、咳嗽、喘促、氣短等呼吸不利之象。故《素問·至真要大論》說：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！比环嗡竞粑?，進(jìn)行體內(nèi)外氣體交換之功能，又是肺主宣發(fā)肅降作用在呼吸運(yùn)動(dòng)中的具體體現(xiàn)，并得到腎主納氣之協(xié)助。故凡可影響肺之宣降功能的因素，均可導(dǎo)致呼吸失司，而見上述諸癥。（2）主一身之氣：肺有主持并調(diào)節(jié)一身之氣的生成和運(yùn)行的作用，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是直接參與氣的生成。氣之生成源于先天精氣、自然界清氣和水谷精微三個(gè)方面。肺司呼吸，吸入自然界的清氣，是人體氣的主要來源之一，特別與宗氣的生成有更為直接的關(guān)系。另外，營衛(wèi)之氣的生成亦與肺有關(guān)，水谷精微由脾轉(zhuǎn)輸?shù)椒?，?jīng)肺的氣化宣發(fā)而營衛(wèi)之氣得以生成并輸布運(yùn)行。故《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！彼?，肺的功能狀態(tài)直接影響著氣的生成，若呼吸功能減弱，吸入清氣不足，勢(shì)必累及全身各種氣的生成，從而導(dǎo)致少氣不足以吸、聲低氣怯、肢倦乏力等氣虛證候。二是調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。肺主宣發(fā)肅降，推動(dòng)著氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，而肺的呼吸運(yùn)動(dòng)本身，即是氣的升降出入運(yùn)動(dòng)的體現(xiàn)，肺有節(jié)律的呼吸運(yùn)動(dòng)，是維持和調(diào)節(jié)全身氣機(jī)正常升降出入的重要因素。喻嘉言《醫(yī)門法律》曰：“人身之氣，稟命于肺。肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順行；肺氣壅濁，則周身之氣易致橫逆而犯上?！币虼?，肺的宣降失常，呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，必然會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)阻滯或升降出入失調(diào)。（3）主氣舍魄：《靈樞·本神》說：“肺藏氣，氣舍魄?！逼鞘桥c生俱來的、本能性的、較低級(jí)的神經(jīng)心理活動(dòng)，包括新生兒啼哭、吮吸、四肢運(yùn)動(dòng)、耳聽、目視、冷熱痛癢等非條件反射和感覺等。《靈樞·本神》曰：“并精而出入者，謂之魄。”男女兩精相搏，形成新的生命之時(shí)，魄即萌生；嬰兒娩出，肺葉張開，吐故納新，維系生命，與此同時(shí)，本能性的活動(dòng)或反射即開始發(fā)揮作用。故《左傳》疏注曰：“初生之時(shí)，耳目心識(shí)，手足運(yùn)動(dòng)，啼哭為聲，魄之用也?！睆埥橘e《類經(jīng)·藏象類》亦說：“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺也?！逼遣赜诜危c肺關(guān)系密切。《素問·六節(jié)藏象論》說：“肺者，氣之本，魄之處也?！狈沃鳉馑竞粑δ苷＃瑲庾憔鋭t魄旺，各種感覺、反應(yīng)和反射靈敏。反之，肺病多見體虛魄弱，感覺異?；蚍磻?yīng)遲鈍。《靈樞·天年》說：“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”3．通調(diào)水道通，即疏通；調(diào)，即調(diào)節(jié)，調(diào)暢；水道，是指機(jī)體水液運(yùn)行的通道。肺主通調(diào)水道，出自《素問·經(jīng)脈別論》，是指肺對(duì)機(jī)體水液的輸布、運(yùn)行和排泄有疏通和調(diào)節(jié)作用，又稱為肺主行水，此也是肺的宣發(fā)肅降功能在水液代謝方面的具體體現(xiàn)。通過肺的宣發(fā)，將津液布散于全身，外達(dá)于皮毛，以發(fā)揮其滋潤濡養(yǎng)作用；同時(shí)通過肺的宣發(fā)衛(wèi)氣，主司腠理的開闔，調(diào)節(jié)汗液的排泄。通過肺的肅降，將水液向下向內(nèi)輸布，以充養(yǎng)和滋潤體內(nèi)的臟腑組織器官，并將機(jī)體代謝后的水液經(jīng)腎的蒸騰氣化作用，轉(zhuǎn)化為尿液貯存于膀胱，而后排出體外。由于肺在臟腑中的位置最高，機(jī)體從外界攝入的水液，均經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸而上輸于肺，然后再通過肺的宣發(fā)肅降作用而布散全身，故《血證論》稱“肺為水之上源”。肺通過宣發(fā)肅降以通調(diào)水道，在維持機(jī)體水液代謝平衡中發(fā)揮著重要的作用。因此，肺氣失于宣發(fā)肅降，每可影響肺的通調(diào)水道功能，導(dǎo)致水液輸布障礙，汗、尿不能及時(shí)排出體外，引發(fā)水濕停聚，釀生痰飲，或水濕泛溢肌膚而為水腫、尿少等病變。4．助心行血肺助心行血，是指肺能夠協(xié)助心臟推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行，并參與調(diào)控心率、心律的作用。血液運(yùn)行的基本動(dòng)力，在于心氣的推動(dòng)，同時(shí)還有賴于肺的協(xié)助。一方面肺朝百脈，全身的血液通過血脈向上匯聚于肺，經(jīng)過肺的呼吸進(jìn)行清濁之氣的交換，然后在肺的宣發(fā)肅降作用促進(jìn)下，將富含清氣的血液再通過血脈而輸布到全身。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！逼浯?，肺主氣司呼吸，參與宗氣的生成，而宗氣有“貫心脈”以推動(dòng)血液運(yùn)行的作用。另外，有形之血依賴于無形之氣的推動(dòng)，肺主一身之氣，調(diào)節(jié)著全身氣機(jī)，所以，血液的運(yùn)行，亦有賴于肺氣的敷布和調(diào)節(jié)。在病理情況下，肺氣虛弱或壅滯，均可導(dǎo)致心血運(yùn)行不暢，甚至血脈瘀阻，心律、心率失常，而見胸悶、心悸、怔忡、唇舌青紫等癥。《素問·靈蘭秘典論》曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！睆埥橘e注說：“肺與心皆居膈上，位高近君，猶之宰輔?！奔捶尉哂兄卫碚{(diào)節(jié)全身生理功能的作用。這一治理調(diào)節(jié)作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是肺司有節(jié)奏的呼吸吐納活動(dòng)，主持呼吸節(jié)律，并以此調(diào)節(jié)著宗氣、營衛(wèi)之氣等生成。若肺失治節(jié)，則呼吸節(jié)律異常，而見呼吸快慢不一，或呼多吸少等癥。二是肺的宣肅吐納調(diào)節(jié)著氣機(jī)的升降出入，一身臟腑及經(jīng)絡(luò)之氣、宗氣、營衛(wèi)之氣的運(yùn)動(dòng)，均是在肺主治節(jié)的作用下，實(shí)現(xiàn)其正常的升降出入運(yùn)動(dòng)。若肺宣降失常，治節(jié)無權(quán)，每致臟腑氣機(jī)紊亂，宗氣郁積不布，營衛(wèi)運(yùn)行失常。三是肺主氣，宣肅吐納，推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，并參與心律、心率的調(diào)控?！鹅`樞·動(dòng)輸》曰：“其清氣上注于肺，肺氣從太陰而行之，其行也，以息往來，故人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸不已，故動(dòng)而不止?！比舴问?，治節(jié)無權(quán)，可致血液運(yùn)行失常、遲滯，以及心率、心律失常。四是肺主宣發(fā)肅降，治理和調(diào)節(jié)機(jī)體津液的輸布、運(yùn)行和排泄。若肺失宣降，則治節(jié)失司，導(dǎo)致水液輸布障礙，不能及時(shí)外達(dá)肌膚、下達(dá)膀胱以汗、尿形式排出體外，勢(shì)必造成水濕停聚，并釀痰成飲。綜上所述，肺主治節(jié)是對(duì)肺的各項(xiàng)生理功能的高度概括，其核心內(nèi)容是對(duì)氣、血、津液的治理與調(diào)節(jié)，其根源則在于肺氣宣發(fā)肅降的協(xié)調(diào)平衡、動(dòng)而中節(jié)。（二）肺的生理特性1．肺為嬌臟肺位至高，為臟腑之華蓋，通過息道直接與外界相通；肺葉形質(zhì)嬌嫩，其體清虛，性喜溫潤，不容異物，不耐寒熱；肺又外合皮毛。故外感六淫之邪從皮毛、口鼻而入，常易犯肺；痰飲火熱之內(nèi)邪，亦易傷肺。明·薛已《薛氏醫(yī)案·難經(jīng)本義》曰：“肺主皮毛而在上，是為嬌臟?！毙齑蟠弧夺t(yī)學(xué)源流論·傷風(fēng)難治論》則指出：“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。太寒則邪氣凝而不出，太熱則火爍金而動(dòng)血，太潤則生痰飲，太燥則耗精液，太泄則汗出而陽虛，太澀則氣閉而邪結(jié)?！睆?qiáng)調(diào)了肺臟嬌嫩而易受邪氣侵犯為病。對(duì)此治療，當(dāng)以“上焦如羽，非輕不舉”為法則，用藥以輕清、宣散為主。清·吳澄《不居集》說：“肺為嬌臟，所主皮毛，最易受邪，不行表散，則邪留而不去，若以輕揚(yáng)之劑投之，則腠理疏通，無復(fù)有變虛損之患矣。”2．喜潤惡燥肺在五行屬金，通于秋氣；肺為清虛之體，性喜清潤。燥為秋令主氣，內(nèi)應(yīng)于肺，同氣相求，所以在病理上，燥邪最易耗傷肺津，引起口鼻干燥、干咳少痰、痰少而黏等癥狀。另外，肺病亦常出現(xiàn)陰液不足，肺失滋潤而化燥。故清·蔣法《神醫(yī)匯編》謂：“蓋肺為嬌臟，為一身之華蓋，宜潤不宜燥，要其大法，無非清潤而已。”葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷四》則從“肺為嬌臟”的角度立論，以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，提出了肺之特“性惡寒，惡熱，惡燥，最畏火、風(fēng)”，六淫皆為肺所惡的觀點(diǎn)。（三）肺與形竅志液的關(guān)系1．在體合皮，其華在毛皮毛為一身之表，包括皮膚、汗孔與毫毛等組織。汗孔，亦稱氣門、玄府，是汗液排泄的孔道。皮膚與肌肉的紋理、縫隙稱之為腠理，汗孔開口于皮膚表面，故與腠理關(guān)系密切，腠理的疏密決定著汗孔的開合。皮膚的生理功能主要有以下四個(gè)方面：（1）防御外邪：皮膚覆蓋在人體表面，是人體抵御外邪入侵的主要屏障。其抵御外邪能力的強(qiáng)弱，主要取決于衛(wèi)氣的盛衰和腠理的疏密。若衛(wèi)氣充盛，皮膚腠理致密，則外邪不易入侵；衛(wèi)氣虛弱，不能溫養(yǎng)皮膚，抵抗力低下，或腠理疏松，汗孔異常開啟，則外邪易乘虛入侵而致病。（2）調(diào)節(jié)津液代謝：汗是津液代謝的重要途徑之一。皮膚腠理的疏密及司腠理開合的衛(wèi)氣功能之強(qiáng)弱，控制著汗液的排泄，并以此調(diào)節(jié)人體津液的代謝。若衛(wèi)氣虛弱，腠理疏松，汗孔開啟，汗出過多，則會(huì)損傷津液。（3）調(diào)節(jié)體溫：體溫的相對(duì)恒定，是通過對(duì)體內(nèi)產(chǎn)熱和散熱過程的調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)的。皮膚是機(jī)體散熱的主要場所，衛(wèi)氣調(diào)節(jié)汗孔開合、汗液排泄，維持著體溫的相對(duì)恒定。若衛(wèi)氣被遏，汗孔閉塞，散熱受阻，則郁而發(fā)熱，可采用發(fā)汗解表之法，使汗出熱退；反之，若汗出太多，陽氣隨津液外泄，則會(huì)導(dǎo)致陽虛之寒證，甚則有大汗亡陽之虞。（4）輔助呼吸：呼吸主要是肺的功能。肺合皮毛，皮膚上汗孔的開合有輔助呼吸的作用，故《素問·生氣通天論》稱汗孔為“氣門”。唐容川《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》謂：“皮毛屬肺，肺多孔竅以行氣，而皮毛盡是孔竅，所以宣肺氣，使出于皮毛而衛(wèi)外也?！薄端貑枴の迮K生成》說：“肺之合皮也，其榮毛也?！币环矫妫螝庑l(fā)，將由脾轉(zhuǎn)輸而來的水谷精微、津液向外輸布至皮膚毫毛，以滋養(yǎng)皮毛；另一方面，肺宣發(fā)衛(wèi)氣外達(dá)皮膚，以溫養(yǎng)皮膚，抵御外邪，并控制汗孔開合，調(diào)節(jié)汗液排泄和體溫。故《素問·痿論》說：“肺主身之皮毛?！狈蔚纳砉δ苷＃っ灭B(yǎng)，則皮膚致密，毫毛光澤，汗孔開合正常，抵御外邪的能力強(qiáng)。若肺之氣陰不足，皮毛失養(yǎng)，則皮膚枯燥，毫毛憔悴；肺氣虛弱，無力宣發(fā)衛(wèi)氣至皮膚，則衛(wèi)表不固，腠理不密，常自汗出，易感外邪。另外，當(dāng)外邪侵犯皮毛時(shí)，亦能由衛(wèi)氣郁滯而影響肺氣之宣發(fā)，導(dǎo)致肺氣不宣；或者皮膚感邪，而內(nèi)應(yīng)于肺，使肺受邪而患病。2．開竅于鼻，上連于喉鼻，又稱明堂，其主要生理功能是司嗅覺，助發(fā)音，為呼吸之門戶。鼻為呼吸道之最上端，是清濁之氣出入的通道，通過肺系（喉嚨、氣管等）與肺葉直接相連，故稱鼻為肺之竅。鼻的嗅覺與通氣功能有賴于肺氣的作用?！鹅`樞·脈度》說：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣。”即言肺氣宣暢，則呼吸調(diào)勻，鼻竅通利，嗅覺靈敏。反之，肺氣虛或肺氣壅閉，失于宣肅，則鼻塞呼吸不利，嗅覺遲鈍，甚或喪失；寒邪犯肺，則鼻流清涕或鼻塞；肺熱壅盛，則見喘咳上氣，鼻翼煽動(dòng)而流涕黃濁；燥邪傷肺，又可見鼻干而痛。此外，鼻與外界相通，常為外邪犯肺之門戶。鼻除與肺關(guān)系密切外，又為脾之外候，脾病常反映于鼻；肝膽有熱，也常影響于鼻，而發(fā)為鼻