陳馨賢-醫(yī)療保險政策培訓課件

14三月2024陳馨賢-醫(yī)療保險政策培訓課件一、醫(yī)療保險登記業(yè)務住院登記、門診特殊病登記均可在全市聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院醫(yī)?？浦苯愚k理，不用返回開發(fā)區(qū)社保分中心辦理。辦理時請務必攜帶本人《社會保障卡》。參保職工在聯(lián)網(wǎng)結算過程中如遇個人信息錯誤等問題，請及時與醫(yī)院醫(yī)?？坪退趩挝蝗〉寐?lián)系，確認個人信息是否正確。轉診轉院登記和異地安置人員登記以及因客觀情況無法在醫(yī)院辦理的住院登記和門診特殊病登記，按照以下要求到分中心辦理。

2主講陳馨賢（一）住院登記1、申請方提供材料：（1）到已聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院辦理時需提供：①社會保障卡；②住院證。（2）參保人員社會保障卡姓名及社會保障號有誤等特殊情況來分中心辦理需提供：①《住院證》（需醫(yī)院醫(yī)保專用章）②上次住院未與結算中心結算的，需提供住院費用證明（注明上次住院發(fā)生金額、自費、增負、拒付金額、申報金額，并蓋醫(yī)?？普拢垌毺顚憽短旖蚴谢踞t(yī)療保險就醫(yī)登記表》（津社保醫(yī)支字14號）特別提示：由開發(fā)區(qū)社保分中心開具的《住院資格確認書》需于開具當日交至所住醫(yī)院醫(yī)?？?。3主講陳馨賢2、辦理時間須在住院之日起5日內辦理住院登記手續(xù)。3、政策說明（1）第一次住院起付標準：一、二、三級醫(yī)院分別為800元、1100元、1700元。第二次及以上住院起付標準：一、二、三級醫(yī)院分別為270元、350元、500元；（2）上次住院交費不足起付標準，下次住院要將上次住院的起付標準補齊并與本次住院的起付標準合并計算；（3）住院治療的結算期一次最長為90天。不足90天的按實際天數(shù)結算。超過90天，應辦理一次出院手續(xù)，從第91天，即視為第二次住院，參保人員須重新辦理住院手續(xù)；（4）海河醫(yī)院、結核病控制中心、傳染病醫(yī)院、鐵路結核防治療養(yǎng)院的傳染病患者，由?？漆t(yī)院直接與分中心聯(lián)系登記；傳染病患者或其家屬不能直接到分中心辦理。4主講陳馨賢（二）門診特殊病登記1、申請方提供材料：（1）到已聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院辦理時需提供：《社會保障卡》；（2）參保人員社會保障卡姓名及社會保障號有誤等特殊情況來分中心辦理需提供：①由定點門特聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的《門特登記審批表》，并加蓋醫(yī)院醫(yī)保科公章和參保單位公章。②最近一次就診記錄的復印件及檢查結果。③定點門特聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的診斷證明，并加蓋醫(yī)院醫(yī)?？乒潞歪t(yī)院診斷證明章。5主講陳馨賢特別提示：異地安置人員門特登記：①由異地二級以上醫(yī)院開具的《門特登記審批表》加蓋醫(yī)院醫(yī)?？萍八趩挝还?，《門特登記審批表》由二級以上醫(yī)院主任或副主任醫(yī)師填寫并簽字。②最近一次就診記錄的復印件及檢查結果。③二級以上醫(yī)院主任或副主任醫(yī)師開具并簽字的診斷證明，加蓋醫(yī)院診斷證明章和醫(yī)保章。6主講陳馨賢2、辦理時間新患病者在確診“門特病”后20日個工作日內(異地安置人員2個月內)，由本人或經(jīng)辦人辦理登記手續(xù)。3、政策說明（1）偏癱、糖尿病、癌癥、肺心病、紅斑狼瘡、精神病、腎透析、腎移植術后抗排異、肝移植術后抗排異、血友病等十個門特病種可以在一級、二級、三級綜合和三級?？漆t(yī)院中各選擇一家門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為門特治療醫(yī)院；癲癇、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血三種門特病維持選擇一家門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為門特治療醫(yī)院。（2）起付標準為1300元。（3）在規(guī)定時間內登記的，登記前20個工作日內的確診本次門特病所做的檢查費、藥費、治療費等可以按門特有關規(guī)定報銷，其它未辦理門特登記前的門特費用只能按門（急）診大額補助相關規(guī)定報銷。（4）偏癱、糖尿病兩種門特病登記有效期2年，有效期截止前一個月必須進行復查登記。除偏癱、糖尿病以外的門特病種按規(guī)定選定了治療醫(yī)院后，其登記有效截止時間自動順延。（5）治療醫(yī)院一旦選定，原則上不允許變更。特殊客觀情況需變更的，到分中心申請辦理（一年申請一次）。7主講陳馨賢（三）異地安置人員登記異地安置或長期駐外人員需由所在參保單位經(jīng)辦人員辦理異地登記手續(xù)。1、提供材料（1）《天津市基本醫(yī)療異地安置人員登記名冊》（津社保醫(yī)支字15號表）（需蓋單位公章）；（2）《天津市基本醫(yī)療異地安置人員登記表》（津社保醫(yī)支字16號表）（需蓋地市級以上社保章，縣級社保為統(tǒng)籌單位的需有文字說明，蓋縣級社保章，無社保地區(qū)要醫(yī)院章，其中填寫異地備案醫(yī)院名稱欄上加蓋該醫(yī)院醫(yī)保科公章或該醫(yī)院醫(yī)療保險章）；（3）《天津市基本醫(yī)療保險異地安置人員登記名冊》（津社保醫(yī)支字15號表）和《天津市基本醫(yī)療異地安置人員登記表》（津社保醫(yī)支字16號表）的電子表格；（4）由街道或派出所開具《長期居住證明》加蓋街道或派出所公章。8主講陳馨賢2、辦理時間新安置異地人員必須于異地安置以前由經(jīng)辦人來分中心辦理異地安置人員登記。3、政策說明（1）可選當?shù)匾?、二、三級醫(yī)院各1所，并結合所患門診特殊病可另選1所專科醫(yī)院；（2）異地人員指異地安置退休人員或長期駐外地工作人員；（3）確定異地就醫(yī)醫(yī)院后，除轉診轉院外參保人員只能在所備案醫(yī)院就診；（4）定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如有變更需重新登記（原則上可每年選擇一次，如無變更不必重新登記），同時交回原備案表。9主講陳馨賢（四）轉診轉院登記1、在本市內轉診轉院由轉出醫(yī)院開具《轉診轉院審批表》，參保單位經(jīng)辦人員持此表和轉入醫(yī)院開具的蓋有醫(yī)保章的《住院證》、《社會保障卡》或《居民身份證》到開發(fā)區(qū)社保分中心醫(yī)險科辦理轉院手續(xù)。2、異地安置人員轉診轉院在安置地范圍內轉診轉院的不需要登記。10主講陳馨賢3、轉外埠醫(yī)療機構治療由本市轉往外埠的，應轉至北京協(xié)和醫(yī)院（疑難雜癥），北京阜外醫(yī)院（心、胸外科），北京友誼醫(yī)院（腎?。氂杀臼袆趧颖Ｕ闲姓块T、衛(wèi)生行政部門共同指定的本市轉診轉院責任醫(yī)院開具證明，并攜帶醫(yī)院出具的《轉診轉院審批表》及轉入醫(yī)院開具的蓋有醫(yī)保章的《住院證》、《社會保障卡》或《居民身份證》到開發(fā)區(qū)社保分中心備案。轉至除北京協(xié)和醫(yī)院（疑難雜癥），北京阜外醫(yī)院（心、胸外科），北京友誼醫(yī)院（腎?。┮酝忉t(yī)院，應由天津市人力資源和社會保障局審批同意后，再攜帶轉出醫(yī)院出具的《天津市基本醫(yī)療保險轉診轉院登記表》（津社保醫(yī)支字5號）及轉入醫(yī)院開具的蓋有醫(yī)保章的《住院證》、《社會保障卡》或《居民身份證》到開發(fā)區(qū)社保分中心備案。對于轉外地就醫(yī)的患者相應地提高轉診轉院人員5％的醫(yī)藥費用自負比例。11主講陳馨賢二、醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務（一）聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)流程第一步：掛號參?；颊唛T（急）診就醫(yī)時，應攜帶社會保障卡在門（急）診聯(lián)網(wǎng)結算掛號處掛號。掛號時，醫(yī)療機構首先核實參保患者社會保障卡，確認身份后在刷卡機上劃社會保障卡，輸入密碼并確認。第二步：就醫(yī)參?；颊叱謷焯柶钡街付ǖ脑\室就診，接診醫(yī)生會依據(jù)掛號票上的序號通過醫(yī)院內部網(wǎng)開具處方和特殊檢查的申請，并將處方和特殊檢查的申請從網(wǎng)上傳遞至收費處。第三步：結算就醫(yī)后，參?；颊叱謷焯柶痹诮毁M處劃卡交費，計算機自動計算出參?；颊咴摯蜗M的費用結算情況（自動按相應支付比例給予報銷），參?；颊呓桓秱€人負擔部分后，即完成與醫(yī)院的門診結算。醫(yī)院打印《項目明細單》和門診收據(jù)交參保患者。12主講陳馨賢特別提示：1、個人負擔范圍包括：門（急）診大額補助和門診特殊病的起付標準、自負比例部分、增付部分、最高支付限額以上應由個人負擔部分以及自費項目等費用。2、結算方式：參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構就醫(yī)或購藥，刷卡交費，計算機軟件系統(tǒng)自動計算出自費項目、個人賬戶支付部分和統(tǒng)籌基金支付部分。對于個人賬戶余額不足部分或自費部分，由個人以現(xiàn)金形式予以補足。3、每位參保人員都有唯一的醫(yī)療保險支付臺帳，在各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每次就醫(yī)結算的情況和在各社保分中心結算的情況都會記入此個人臺帳，不會出現(xiàn)重復收取起付標準情況。4、凡在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以聯(lián)網(wǎng)結算方式結算的醫(yī)療費用收據(jù)，即收據(jù)上打印有“門診聯(lián)網(wǎng)已結算”和“醫(yī)保支付和現(xiàn)金支付”字樣的，表示已經(jīng)完成報銷手續(xù)，請不要到開發(fā)區(qū)社保分中心再次申報。墊付醫(yī)療費申報業(yè)務13主講陳馨賢（二）社會保障卡聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)常見問題及解決辦法1、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“該卡無效”的情況。此類原因多數(shù)為卡片自身有問題，卡片與數(shù)卡器接觸不良，少數(shù)為卡片被注銷或者全市信息系統(tǒng)中無本人的登記信息。如遇此類提示請參保人員重復刷卡幾次即可成功，如果始終聯(lián)網(wǎng)不成功，可到本人戶籍所屬街道辦事處或外地人員到開發(fā)區(qū)勞動人事局（開發(fā)區(qū)檔案館七樓）進行咨詢和補卡。14主講陳馨賢2、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“2011年X月未繳費，請用現(xiàn)金結算”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所在單位或者個人當月未繳費，所以不能使用社會保障卡進行有效聯(lián)網(wǎng)結算。如遇此類提示請參保人員立刻聯(lián)系所在單位查詢繳費情況。3、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“存在未完成的對賬信息，提示xx醫(yī)院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（數(shù)據(jù)串）”的情況。15主講陳馨賢此類原因多數(shù)為參保人員在定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號或者交費時，定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡產生故障，等待網(wǎng)絡通暢后再次掛號或交費過程中會提示本條信息。如遇此類提示請參保人員要求所提示的所在醫(yī)院立刻進行對賬處理后即可恢復聯(lián)網(wǎng)結算。4、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“住院期間不能門診掛號”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員出院手續(xù)尚未辦理完畢，即進行門診聯(lián)網(wǎng)結算。16主講陳馨賢如遇此類提示請參保人員要求所住定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院立刻辦理出院結算手續(xù)，辦理完畢后即可在門診進行聯(lián)網(wǎng)結算。5、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“調用中心交易失敗”的情況。此類原因多數(shù)為此定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中心網(wǎng)絡存在故障。如遇此類提示請參保人員要求該定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院檢查該院信息服務器是否發(fā)生問題。17主講陳馨賢6、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“門診不享受，請用現(xiàn)金支付”的情況。此類原因多數(shù)為該參保人員參繳保險類型為“農綜險”。如遇此類提示參保人員僅能享受門特及住院醫(yī)療待遇。7、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“中心沒有此人信息”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所持社會保障卡信息內部錯誤。如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333咨詢或到所領取的發(fā)卡部門進行查詢。18主講陳馨賢8、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“取對應的門特登記信息失敗”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員門特登記信息到期。如遇此類提示請參保人員到門特診斷醫(yī)院辦理門特接續(xù)登記手續(xù)。9、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“密碼錯誤”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所持社會保障卡密碼輸入錯誤。19主講陳馨賢如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333進行詳細咨詢。10、刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“個人繳費有六個月的等待期”的情況。此類原因多數(shù)為個人繳費人員未能按時足額繳費，聯(lián)網(wǎng)結算時還在待遇等待期內，不享受醫(yī)療保險待遇。如遇此類提示請個人繳費人員在等待期滿六個月以后開始刷卡就醫(yī)進行聯(lián)網(wǎng)結算。20主講陳馨賢三、墊付醫(yī)療費申報業(yè)務（一）開發(fā)區(qū)2011年醫(yī)藥費申報注意事項1、2011年門（急）診墊付醫(yī)藥費申報條件：2011年門（急）診墊付醫(yī)療費首次申報額應超過1500元。不符合上述條件的，年度內門（急）診墊付與聯(lián)網(wǎng)結算累計發(fā)生額合計超過800元，于本年12月及轉年1月的1-10日的工作日申報。2、2011年門（急）診墊付醫(yī)藥費申報辦理時間：（1）每月1-10日工作日受理藥費申報。（2）2011年藥費首次申報時間為4月1日-10日工作日。（3）周一至周四上午9點-12點、下午1點至4點，周五上午9點-12點。3、申報門診特殊病醫(yī)藥費時，如同時患有兩種及兩種以上門特病，應按病種分開填報。21主講陳馨賢（二）開發(fā)區(qū)2011年醫(yī)藥費申報材料

1、門（急）診墊付醫(yī)藥費申報材料（1）收據(jù)社保報核聯(lián)（聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需加蓋全額墊付章或網(wǎng)絡故障章）；（2）門診費用清單（藥品費清單須完整并有批準文號）；（3）與藥費收據(jù)對應的處方底聯(lián)，申報費用中如含CT或核磁檢查，必須提供相應檢查報告復印件；（4）該職工農行《金穗社?？ā窂陀〖?；（5）墊付情況說明，加蓋單位公章；（每名員工一份)（6）單位需按以下順序排列并填寫以下表格，必須由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報。①《醫(yī)療費申報材料交接單》；②《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請支付表》（津社保醫(yī)支字8號表）；③《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字9號表）；④《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》；⑤《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》。22主講陳馨賢2、門診特殊病墊付醫(yī)藥費申報材料（1）收據(jù)社保報核聯(lián)（聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需加蓋全額墊付章或網(wǎng)絡故障章）；（2）門診費用清單（藥品費清單須有批準文號）；（3）與收據(jù)對應的處方底聯(lián)；（4）門特相應的檢查報告；（5）墊付情況說明，加蓋單位公章（每名員工一份)；（6）該職工農行《金穗社保卡》復印件；（7）單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報。①《醫(yī)療費申報材料交接單》；②《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付表》（津社保醫(yī)支字10號表）；③《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字11號表）；④《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》；⑤《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》；23主講陳馨賢（三）表格填寫及票據(jù)粘貼要求1、《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》應按申報類別如實填寫。住院和門特填寫基本醫(yī)療保險欄；2、《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字11號表）勿忘填寫醫(yī)院名稱和票據(jù)張數(shù)欄；3、《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字9號表）勿忘填寫票據(jù)張數(shù)欄；4、《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》按每張票據(jù)逐行、分項目填寫，填寫時對應收據(jù)項目（藥品費、檢查費、治療費、手術費）填寫，無對應收據(jù)項目填寫其它項。24主講陳馨賢25主講陳馨賢特別提示：1、申報墊付藥費時應按醫(yī)院級別分別粘貼（如不知道醫(yī)院級別，請進入天津勞動保障網(wǎng)或撥打12333進行醫(yī)院級別查詢）。2、掛號條單獨粘貼在另一頁《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》上，但編號應與收據(jù)編號必須銜接，掛號條金額只填寫診察費。26主講陳馨賢27主講陳馨賢3、門診特殊病申報需相應檢查報告單。4、就診后請務必妥善保管各項就醫(yī)證明及材料包括：診斷證明、病歷、檢查報告，處方等，以備對藥費審核發(fā)現(xiàn)疑義時提取使用。5、申報費用中如含CT或核磁檢查，必須提供相應檢查報告復印件。6、外傷人員請撥打4006596196報案，外傷醫(yī)藥費墊付后到天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險各服務網(wǎng)點申報。28主講陳馨賢7、異地門（急）診就醫(yī)的，需要提供急癥就診病歷及診斷證明，并加蓋該院的急診章。8、異地安置人員申報墊付門（急）診大額醫(yī)藥費時，需攜帶《天津市基本醫(yī)療保險異地安置人員登記表》（津社保醫(yī)支字16號）復印件一同上報。9、門（急）診墊付醫(yī)藥費申報時，門診和門特病必須分開申報，并填寫相對應的申報表格。29主講陳馨賢10、各有關單位在申報藥費時以每個職工為單位進行申報，每類級別醫(yī)院分別粘貼《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》，分別填寫《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字9號表），并在9號表右上角注明醫(yī)院級別。舉例說明1：趙某于2011年度分別在一級、二級、三級3個級別的醫(yī)院發(fā)生門（急）診藥費，單位在為其申報藥費時，按3個醫(yī)院級別分別粘貼并填寫《個人申報支付表》，對應醫(yī)院級別分別填寫3份9號表，1份交接單、1份8號表、1份承諾書。舉例說明2：趙某于2011年度發(fā)生門特墊付藥費，單位在為其申報藥費時，粘貼并填寫《個人申報支付表》，并分別填寫1份交接單、1份10號表、1份11號表、1份承諾書。11、以上申報表格一式兩份，下載網(wǎng)址：30主講陳馨賢四、2011年醫(yī)療保險政策調整1、天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險經(jīng)辦注意事項：（1）概念：是指參保人因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的情形。參保人因洪水、地震等巨大自然災害導致傷害的除外。（2）待遇支付：31主講陳馨賢參保人因意外傷害發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費用，由意外傷害險資金按照70%的比例給付；超過6000元的住院醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定標準支付。參保人因意外傷害導致身體殘疾的給付標準為：經(jīng)鑒定傷殘等級為四級的,給付20000元；傷殘等級為三級的,給付25000元；