超越降壓保護(hù)腎臟培訓(xùn)課件

超越降壓保護(hù)腎臟病例介紹患者，男性，60歲，2011年3月來我科就診。主訴：口渴、多飲、消瘦15年，間斷水腫2年現(xiàn)病史：15年前出現(xiàn)口渴、多飲、消瘦，化驗(yàn)血糖高，確診“2型糖尿病”，先后服各種降糖藥治療，血糖控制不詳。近2年雙下肢間斷水腫，尿泡沫增多，多次化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+~3+。2超越降壓保護(hù)腎臟既往史：冠心病、陳舊性心肌梗死病史5年，高血壓病史3年，曾兩次發(fā)生眼底出血。家族史：否認(rèn)家族性疾病遺傳史。病例介紹3超越降壓保護(hù)腎臟體格檢查BP155/95mmHg，Wt：78kg。神志清，精神可。眼瞼、顏面部無(wú)水腫。心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心肺聽診無(wú)異常。腹部體檢正常。雙下肢輕度凹陷性浮腫。4超越降壓保護(hù)腎臟實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：RBC3.65x1012/L，HGB116g/L;WBC4.6x109/L；PLT220x109/L尿常規(guī)：蛋白(+++)，紅細(xì)胞（-）;尿本周氏蛋白陰性；24小時(shí)尿蛋白定量：2580mg/d;血糖:空腹血糖

7.8mmol/L，餐后2h11.4mmol/L;糖化血紅蛋白:7.4%;5超越降壓保護(hù)腎臟實(shí)驗(yàn)室檢查血脂:TG

2.4mmol/L，TC

6.3mmol/L，LDL-C

4.4

mmol/L，HDL-C

1.4mmol/L;肝功能：TP59g/L，ALB32g/L;腎功能：Cr145μmol/L，BUN7.8mmol/L,UA395umol/L;ANCA陰性6超越降壓保護(hù)腎臟輔助檢查心電圖：陳舊性下壁心肌梗死改變；胸片：心臟無(wú)擴(kuò)大；心臟超聲：各房室大小正常，收縮功能正常，舒張功能減退；眼底檢查：可見微血管瘤形成；7超越降壓保護(hù)腎臟輔助檢查腎臟彩超：雙腎大小正常，皮髓質(zhì)分界尚清，雙腎回聲彌漫性增強(qiáng)。腎小球?yàn)V過率（GFR）：43ml/min（MDRD公式法）；8超越降壓保護(hù)腎臟糖尿病+蛋白尿=DKD患者的診斷？9超越降壓保護(hù)腎臟心血管病心血管疾病增長(zhǎng)2～4倍與65%～75%糖尿病死亡有關(guān)中風(fēng)中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2～4倍非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病變成年人中新發(fā)失明的主要原因神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因終末期腎病的主要原因腎臟病變視網(wǎng)膜病變

微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(基底膜增厚為主）

大血管病變（一般管腔直徑>500微米）

(動(dòng)脈粥樣硬化為主）患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)藥費(fèi)高

糖尿病足糖尿病的危害10超越降壓保護(hù)腎臟傳統(tǒng)的糖尿病腎?。―iabeticnephropathy,DN）被糖尿病腎臟疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD)所替代。2007年美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病

臨床實(shí)踐指南（KDOQI）KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-154.11超越降壓保護(hù)腎臟糖尿病腎臟疾病

(DKD)是一種臨床診斷，依據(jù)糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿而作出診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)尿白蛋白排泄率>200μg/min（或300mg/24h）尿蛋白定量>0.5g/24h次要標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病糖尿病腎臟疾病(DKD)定義12超越降壓保護(hù)腎臟糖尿病合并腎臟損害的關(guān)系糖尿病腎臟疾?。―KD）非糖尿病性腎臟疾?。∟DRD）DKD+NDRD近5年的相關(guān)文獻(xiàn)分析9-85%13超越降壓保護(hù)腎臟NDRD確切的發(fā)生率尚不明確其原因可能為：與不同的種族和地理分布有關(guān)；與腎活檢的標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)；與樣本量小有關(guān)；可能與多數(shù)研究為回顧性研究且選擇的2型糖尿病病例都為住院病例有關(guān)。14超越降壓保護(hù)腎臟糖尿病腎臟疾病的鑒別診斷出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮NDRD無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變腎病起病急、快速出現(xiàn)尿蛋白增加或腎病綜合征頑固性高血壓GFR快速下降尿沉渣表現(xiàn)異常（血尿、白細(xì)胞尿、管型尿等）伴有其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征ACEI/ARB治療后2-3月內(nèi)GFR下降>30%糖尿病病程短但合并明顯蛋白尿腎功能異常，但無(wú)大量蛋白尿；腎病綜合征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但腎功能正常15超越降壓保護(hù)腎臟GFR水平和蛋白尿與DKD的關(guān)系GFRCKD分期正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿>601+2DKD高危DKD可能DKD30~603DKD可能性小DKD可能DKD<304+5DKD可能性小DKD可能性小DKD16超越降壓保護(hù)腎臟該病例特點(diǎn)2型糖尿病15年，冠心病，高血壓病中等蛋白尿，無(wú)血尿，腎功能異常伴糖尿病視網(wǎng)膜病變不伴其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征17超越降壓保護(hù)腎臟該病例診斷2型糖尿病糖尿病腎臟疾?。↖V期）慢性腎臟病3期高血壓病——極高危高尿酸血癥冠心病，陳舊性心肌梗死18超越降壓保護(hù)腎臟盡管DM合并NDRD并不少見，腎活檢病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，有些時(shí)候，仍是排除其他腎臟病變的主要手段，但不是必需的，需嚴(yán)格掌握指征。強(qiáng)調(diào)19超越降壓保護(hù)腎臟如何治療？20超越降壓保護(hù)腎臟糖尿病流行病調(diào)查在2000年全球有糖尿病患者1.51億，而目前全球有糖尿病患者2.85億。我國(guó)2008年的調(diào)查顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%，21超越降壓保護(hù)腎臟糖尿病腎病發(fā)病率30-40%糖尿病腎病10%尿毒癥糖尿病腎病22超越降壓保護(hù)腎臟透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預(yù)計(jì)95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因（美國(guó)）23超越降壓保護(hù)腎臟2007年上海新增ESRD患者慢性腎炎：45.38%糖尿病腎?。?8.03%高血壓腎硬化：16.07％多囊腎：4.15%其它：16.37%24超越降壓保護(hù)腎臟2011年北京市

血液凈化質(zhì)量控制中心報(bào)告在2011年全部進(jìn)入血液透析治療的患者中，糖尿病占了全部尿毒癥病因的40.1%。25超越降壓保護(hù)腎臟我院目前情況截止到2012年4月18日，維持性血液透析患者共215人，糖尿病患者62人，占到29%。新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院新鄉(xiāng)市血液凈化中心26超越降壓保護(hù)腎臟花費(fèi)高昂糖尿病腎病27超越降壓保護(hù)腎臟ESRD患者存活率比較單純ESRD與ESRD合并糖尿病患者無(wú)心血管疾病的Kaplan–Meier存活率比較

NodiabetesDiabetesPHROLOGY2008;13,124–12728超越降壓保護(hù)腎臟尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡

箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。

指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程29超越降壓保護(hù)腎臟如果我們改變不了結(jié)果，讓我們努力改變進(jìn)程。30超越降壓保護(hù)腎臟糖尿病腎臟疾病的治療血糖控制血壓控制控制蛋白尿飲食治療糾正脂代謝紊亂腎臟替代治療31超越降壓保護(hù)腎臟控制血壓和蛋白尿是延緩DKD進(jìn)展的關(guān)鍵降低血壓降低蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿治療靶點(diǎn)降低ESRD危險(xiǎn)降低心血管并發(fā)癥預(yù)防死亡最終目標(biāo)32超越降壓保護(hù)腎臟降壓治療與腎病慢性進(jìn)展之間的關(guān)系0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.未治療的高血壓33超越降壓保護(hù)腎臟基線蛋白尿翻倍，ESRD危險(xiǎn)性隨之翻倍7.7%11.4%22.9%34.3%64.9%達(dá)到腎病終點(diǎn)%AtikinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005Feb;45(2):281-734超越降壓保護(hù)腎臟蛋白尿水平下降一半，ESRD危險(xiǎn)性下降61%9.6%26.2%34.3%38.0%達(dá)到腎病終點(diǎn)%AtikinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005Feb;45(2):281-735超越降壓保護(hù)腎臟糖尿病腎病患者的降壓治療一致推薦ARB為一線治療藥物K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南JNC72007

ESC/ESH高血壓指南2010ADA美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南36超越降壓保護(hù)腎臟血管緊張素II與腎臟損傷血管緊張素II巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)胞外間質(zhì)增生趨化因子↑TGF-β↑PAI-1

↑細(xì)胞增生膠原沉積細(xì)胞凋亡腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎單位減少腎小球壓力性損傷氧化應(yīng)激蛋白尿核因子-kB活化腎小球內(nèi)壓↑腎小球?yàn)V過率↓慢性腎臟疾病TGF-β：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β；PAI-1：血漿纖溶酶原激活物抑制因子1型吳安邦.腎臟與透析.2004（16）：18737超越降壓保護(hù)腎臟ARB在DKD應(yīng)用：理論依據(jù)血管收縮增殖纖溶減弱氧化應(yīng)激……ARB38超越降壓保護(hù)腎臟趨化作用ARB在DKD應(yīng)用：理論依據(jù)生長(zhǎng)因子:TGF?,PDGF,CTGF細(xì)胞因子:IL-6,TNFa化學(xué)因子:MCP-1,RANTES,OPN其他:PA1,Metalloproteinases化學(xué)因子

-MCP-1,RANTES粘附分子

-VCAM-1細(xì)胞因子,生長(zhǎng)因子AngII(AT1)腎臟細(xì)胞(系膜,小管上皮間質(zhì)成纖維)蛋白尿ECM生成↑降解↓ECM聚積細(xì)胞增殖炎癥腎臟纖維化炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞激活和募集ARB39超越降壓保護(hù)腎臟ARB治療2型糖尿病臨床試驗(yàn)糖尿病腎病微量白蛋白尿RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要終點(diǎn)事件血肌酐加倍、ESRD或死亡√√次要終點(diǎn)事件心血管病發(fā)病和死亡√√中間終點(diǎn)蛋白尿√√√√√√腎病進(jìn)展速度√√√√√√40超越降壓保護(hù)腎臟血壓與基線的變化(mmHg)氯沙坦50–100mg(n=2217)厄貝沙坦

150–300mg(n=610)纈沙坦80–160mg(n=855)坎地沙坦8-32mg(n=593)替米沙坦20–160mg(n=442)Conlin,PR。JClinHypertens2000;2:253–257Eprosartan400-1200mg(n=441)各組間收縮壓和舒張壓均無(wú)顯著性差異（P=NS）薈萃分析51項(xiàng)臨床研究科素亞降壓療效未被其他ARB超越41超越降壓保護(hù)腎臟雙重阻斷，更強(qiáng)更久降壓

氯沙坦母體EXP3174

AT1受體氯沙坦與EXP3174均能阻斷AT1受體，且作用時(shí)間持久競(jìng)爭(zhēng)性阻斷其他ARB競(jìng)爭(zhēng)性或非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷

AT1受體非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷GoaKL,WagstaffAJ.Drugs.May1996;51(5):820-845.42超越降壓保護(hù)腎臟科素亞超越降壓以外的降蛋白尿作用

在各種腎臟病變中得到驗(yàn)證氯沙坦降低蛋白尿與氨氯地平的比較-55%-29%-47%-63%-50%科素亞與氨氯地平治療非糖尿病性腎病20周兩者降壓幅度相似，但科素亞降低蛋白尿更顯著PragaM,etal.KidneyInt.2002,suppl82:S42-2643超越降壓保護(hù)腎臟ChanJCNetal.DiabetesCare2004;27:874–879.47%P=0.001時(shí)間(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療科素亞?顯著降低糖尿病腎病患者的蛋白尿水平（亞洲人群獲益更大）45超越降壓保護(hù)腎臟月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

34742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究氯沙坦唯一經(jīng)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)可顯著降低ESRD危險(xiǎn)的ARBESRD發(fā)生率%46超越降壓保護(hù)腎臟血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.635%26%25%ESRD危險(xiǎn)7.3%19.3%40.5%RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125科素亞安慰劑科素亞更顯著降低ESRD危險(xiǎn)

體現(xiàn)于腎功能各個(gè)階段47超越降壓保護(hù)腎臟科素亞?具有獨(dú)特的降低尿酸的作用自基線的變化,μmol//L0.040.020-0.02-0.04-0.06-0.08P<0.01氯沙坦纈沙坦RaynerBL,etal..AJH2006;19:208–213.59例高血壓患者，入選時(shí)血尿酸水平≥7mg/dL,，隨機(jī)接受氯沙坦50-100mg或纈沙坦8-16mg治療24周，檢測(cè)兩種藥物對(duì)于血尿酸水平的影響32例高血壓患者，隨機(jī)接受氯沙坦50mg或坎地沙坦8mg治療1個(gè)月，檢測(cè)兩種藥物對(duì)于血尿酸水平的影響Hamada1T,

etal.AmJHypertens2008;xx:xxx–xxx.自基線的變化,mg//dL0.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8氯沙坦坎地沙坦48超越降壓保護(hù)腎臟病例治療及隨訪49超越降壓保護(hù)腎臟藥物治療氯沙坦及（科素亞）50mgqd；美托洛爾25mgbid左旋氨氯地平2.5mgbid；拜阿斯匹靈100mgqn；吡格列酮15mg

qd；辛伐他汀20mgqn；胰島素諾和靈30R早18u，晚14u；50超越降壓保護(hù)腎臟住院治療14天，血壓控制在130-140/60-80mmHg；24小時(shí)尿蛋白定量：2.1g/d；出院后囑患者每月門診