住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理課件

住院患者壓瘡

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估與管理住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理主要內(nèi)容12013年深圳市壓瘡護(hù)理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)2我院使用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具3壓瘡的分期與治療4壓瘡的健康教育5我院壓瘡相關(guān)表格的使用住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理市壓瘡評審標(biāo)準(zhǔn)壓瘡病人管理1，建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療流程及護(hù)理規(guī)范1.查看資料；壓瘡報(bào)告表；2?，F(xiàn)場查看；查2個(gè)病區(qū)、提問2名護(hù)士、抽查2名臨床高風(fēng)險(xiǎn)者2，護(hù)士知曉壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評與報(bào)告制度，掌握壓瘡診療流程及護(hù)理規(guī)范并有效實(shí)施3，護(hù)士掌握患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)，并對高危病人實(shí)施動(dòng)態(tài)評估。4，防壓瘡措施正確，能有效實(shí)施，患者參與安全管理。5，三度壓瘡有院內(nèi)專家會(huì)診6，科室有患者壓瘡事件的原因分析和改進(jìn)措施。7，護(hù)理部有壓瘡的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析及持續(xù)改進(jìn)措施一項(xiàng)不符合要求酌情扣1-3分。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理Braden壓瘡評分單（適合綜合醫(yī)院）

因素

評分及依據(jù)1分2分3分4分得分感覺1分完全受限2分非常受限3分極度受限4分未受限潮濕1分持續(xù)潮濕2分潮濕3分有時(shí)潮濕4分極少潮濕活動(dòng)方式1分臥床2分坐椅3分偶爾行走4分經(jīng)常行走活動(dòng)能力1分完全不能2分重度受限3分輕度受限4分不受限制營養(yǎng)1分非常差2分可能不足3分充足4分非常好摩擦/剪切力1分已存在問題2分潛在問題3分沒有明顯問題住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理高?；颊吆Y查1高?；颊呷朐簤函忥L(fēng)險(xiǎn)評估率100%2入院時(shí)每個(gè)病人評分篩查，記錄到護(hù)理記錄（適用內(nèi)科，神經(jīng)外科，骨科等）3制定高?；颊咧敢≡夯颊邏函徸o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單評估時(shí)機(jī)入院時(shí)評估一次入院后24小時(shí)后評估一次入院后48小時(shí)評估一次第一個(gè)月內(nèi)每星期評估一次以后每月評估一次。護(hù)理記錄按照評分的頻率記錄。特殊情況隨時(shí)記錄。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡上報(bào)制度1、輕度危險(xiǎn)：15~18分

2、中度危險(xiǎn)：13~14分

3、高度危險(xiǎn)：10~12分

4、極度危險(xiǎn)：9分以下?！?2分上報(bào)護(hù)理部備案患者評分≤16分壓瘡單掛床邊≤12分必須掛翻身卡床頭掛警示標(biāo)識（有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)都需掛，包括局部的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。）住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡的分期（共分為6期）0期（可疑深部組織損傷）由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷，引起的局部皮膚顏色的改變，如變紫、變紅，但皮膚完整。特點(diǎn)：按壓后可褪色。即解除對該部位的皮膚的壓力30min內(nèi)，皮膚顏色可恢復(fù)正常。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡的分期Ⅰ期（淤血紅潤期）淤血紅潤期又稱為Ⅰ度壓瘡。原因?yàn)槭軌翰课坏钠つw出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙。主要表現(xiàn)為受壓部位的皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木。判斷標(biāo)準(zhǔn)為，解除對該部位的壓力30min后，皮膚顏色仍不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡的分期Ⅱ期（炎性浸潤期）炎性浸潤期又稱Ⅱ度壓瘡。損傷延伸到皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水皰。水皰破潰后，形成潮濕紅潤的創(chuàng)面，如不采取積極的措施，壓瘡繼續(xù)發(fā)展，此期病人的感覺疼痛。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理

壓瘡的分期

Ⅲ期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂，皮下隧道。此期潰瘍程度較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后，形成潰瘍，病人感覺疼痛加重。三度即Ⅲ期，三度以上的壓瘡要請會(huì)診。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡的分期Ⅳ期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡的分期Ⅴ期（不能分期）全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡診療1、Ⅰ期（淤血紅潤期）處理原則:促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血。皮膚發(fā)紅后按摩無效，甚至?xí)蚴軌狐c(diǎn)皮下組織受損而加重病情。措施：可逆性改變：加強(qiáng)護(hù)理措施，去除致病因素，防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。①避免局部產(chǎn)生壓力點(diǎn)；②每隔1~2h翻身1次；③保持皮膚清潔、病床的清潔干燥。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡診療2、Ⅱ期（炎性浸潤期）處理原則：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外：①對于未破壞的小水皰，要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；②大水皰消毒后，用注射器抽出水皰內(nèi)液體，再用無菌干棉簽輕輕按壓，讓水皰內(nèi)液體充分引流。不能剪去表皮。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡診療3、Ⅲ~Ⅴ期處理原則：解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。除全身和局部措施外，①外科換藥手法，充分清潔創(chuàng)面；②使用清創(chuàng)膠：通過水合傷口的壞死組織，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性清創(chuàng)過程，可徹底、無痛地清除壞死組織；③使用滲液吸收貼覆蓋，觀察滲出情況，及時(shí)換藥；④觀察愈合過程，測量傷口大小，詳細(xì)記錄。注意：當(dāng)壞死組織被徹底清除后，傷口看上去會(huì)比原始創(chuàng)面要大，這是正常現(xiàn)象。移交給外科醫(yī)生處理住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡診療淘汰的方法不能外涂紅藥水、龍膽紫、不能外敷凡士林不能按摩不能用烤燈住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理多愛膚敷料治療壓瘡我院治愈2例：內(nèi)科1例骨科1例多愛膚敷料換藥流程：1、0.9%生理鹽水沖洗傷口，根據(jù)情況修剪創(chuàng)口，露出肉芽組織。2、可根據(jù)傷口情況使用雙氧水沖洗。3、直接將創(chuàng)面相應(yīng)大小的多愛膚敷料貼上，超過邊緣2至3厘米。注意事項(xiàng)：換藥時(shí)不可接觸有粘性的一面，以傷口為中心向周圍撫平敷料不可留有氣泡。一般3天換一次。住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理骨科院外帶入壓瘡劉見平，91歲骶尾部診斷：股骨頸骨折

住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理多愛膚敷料住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理壓瘡治愈換藥22天后圖片住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理健康教育：增加患者及家屬有關(guān)預(yù)防壓瘡的知識和技能（患者參與安全管理）壓瘡形成的原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施經(jīng)常改變體位的重要性、翻身方法自行檢查皮膚情況，保持身體、衣服、床單位清潔的重要性和方法用簡便可行方法減輕皮膚受壓的方法等住院患者壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理我院壓瘡工作相關(guān)使用表格Brade