四肢血管正常及疾病超聲表現(xiàn)

四肢血管超聲診斷.一.四肢動(dòng)脈解剖（一）上肢動(dòng)脈解剖（1）腋動(dòng)脈：在第一肋外緣處續(xù)鎖骨下動(dòng)脈，行于腋窩深部，至大園肌和背闊肌下緣移行為腋動(dòng)脈。（2）肱動(dòng)脈：續(xù)腋動(dòng)脈，沿肱二頭肌的內(nèi)側(cè)下降，至肘窩深部，平橈骨頸高度分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈。（3）橈動(dòng)脈：其末端與尺動(dòng)脈掌深支吻合，形成掌深弓。（4）尺動(dòng)脈：其末端與橈動(dòng)脈掌深支吻合形成掌淺弓。.（二）下肢動(dòng)脈解剖：

（1）股動(dòng)脈：腹股溝韌帶中點(diǎn)到收肌結(jié)節(jié)連線上2/3為股動(dòng)脈的體表投影，距腹股溝韌帶5cm處，從股動(dòng)脈外側(cè)發(fā)出股深動(dòng)脈，股深動(dòng)脈起始部以下稱為股淺動(dòng)脈。（2）腘動(dòng)脈：其上端在收肌結(jié)節(jié)以上與股淺動(dòng)脈相連，下端在腓骨下頭以下約2.5cm，膝部中線約0.9cm處，上、下端之間的連線即為腘動(dòng)脈的體表投影。（3）脛前動(dòng)脈：自腓骨小頭內(nèi)側(cè)，脛骨粗隆到兩踝之間的中點(diǎn)畫(huà)一線，相當(dāng)于脛前動(dòng)脈的走行。脛后動(dòng)脈的行程，相當(dāng)于小腿后面的中線，其行進(jìn)于小腿后群深肌肉間隔內(nèi)，向下行經(jīng)內(nèi)踝后緣與跟腱之間。（4）足背動(dòng)脈：位于內(nèi)、外踝連線的中點(diǎn)與第1、2趾蹼腱的連線上，是脛前動(dòng)脈的延續(xù)動(dòng)脈，足背的拇長(zhǎng)伸肌腱和趾長(zhǎng)伸肌腱之間可以觸到足背動(dòng)脈的搏動(dòng)。..二檢查方法:

1.上肢動(dòng)脈檢查，取平臥位，上肢外展，探頭置于腋前皺襞處，從腋動(dòng)脈開(kāi)始檢查，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝探測(cè)，可以清晰顯示肱動(dòng)脈，尺、橈動(dòng)脈均應(yīng)按血管走行的體表投影進(jìn)行檢查。2.下肢動(dòng)脈檢查：取仰臥位，沿動(dòng)脈走行的體表標(biāo)志檢查下肢動(dòng)脈，從股動(dòng)脈開(kāi)始，逐漸向遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行直至足背動(dòng)脈，但在檢查腘動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)采取府臥位，足抬高20－30度，使肌肉松弛，以便于顯示良好的血管圖像。3.探頭頻率，線陣式探頭頻率通常使用5.0－7.5MHz，探查深度，上肢用4－8cm，下肢用6－12cm，多普勒聲束與血流方向的夾角<60度。.三.正常四肢動(dòng)脈超聲表現(xiàn)1.二維超聲表現(xiàn)正常四肢動(dòng)脈管徑由近至遠(yuǎn)逐漸變小，高頻探頭顯示動(dòng)脈管壁為三層結(jié)構(gòu)－內(nèi)膜、中層、外層，內(nèi)膜光滑、不厚，連續(xù)性好，呈兩明一暗三條平行回聲帶。探頭加壓不易變形。2.彩色多普勒表現(xiàn)特點(diǎn)：動(dòng)脈彩色血流充盈良好，邊緣整齊，色彩呈單一色，在每一心動(dòng)周期中表現(xiàn)為快速的三相血流，即“紅－藍(lán)－紅”，其意義與脈沖多普勒的三相血流頻譜是一致的。3.脈沖多普勒表現(xiàn)特點(diǎn)：在收縮早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，然后迅速下降，接者在舒張?jiān)缙诔３Ｏ陆档交€以下，形成一個(gè)短暫的反向血流。.在這個(gè)反向血流之后，舒張末期再出現(xiàn)一個(gè)正向血流，但波形圓鈍，速度較低，即三向血流頻譜，頻帶較窄，頻帶與基線之間有一個(gè)無(wú)血流信號(hào)的“窗”。尺、橈動(dòng)脈可無(wú)反向血流，有時(shí)可出現(xiàn)細(xì)小的反向血流，說(shuō)明上肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻力較低。上肢動(dòng)脈由近至遠(yuǎn)，管腔逐漸變細(xì)，收縮期血流速度呈遞減趨勢(shì)。下肢動(dòng)脈頻譜特點(diǎn)是由近及遠(yuǎn)，收縮期最大血流呈遞減趨勢(shì)，正常人下肢動(dòng)脈管徑及血流參數(shù)值，見(jiàn)表：舒張期反向血流明顯是由下肢動(dòng)脈高阻力引起。在正常情況下，反向血流降低或消失主要見(jiàn)于反應(yīng)性充血或肢體溫度增高引起的血管擴(kuò)張。四肢動(dòng)脈CDFI特點(diǎn)：受心動(dòng)周期的影響，其血流呈搏動(dòng)性頻譜三相血流。血流速度距與心臟的距離而遞減。.....四肢靜脈解剖、檢查方法及正常聲像圖像一.四肢靜脈血管解剖靜脈起于毛細(xì)血管，其中血流緩慢，壓力較低，故管壁較薄，收縮力弱，管徑一般都比相應(yīng)的動(dòng)脈略大，加上屬支龐雜，因此靜脈系統(tǒng)的總?cè)莘e約超過(guò)動(dòng)脈系的一倍以上，借此來(lái)維持血流量的動(dòng)態(tài)平衡。靜脈在結(jié)構(gòu)上的另一特點(diǎn)是：壁內(nèi)具有靜脈瓣。是防止血液逆流或改變血流方向的重要裝置。人體凡受重力影響較大、血液回流比較困難的部位，靜脈瓣就較多，反之，則瓣膜甚少，或發(fā)育不全，如頭頸部的靜脈。（一）上肢靜脈上肢靜脈富有靜脈瓣，分淺、深兩類(lèi)，最終均匯集入腋靜脈。1.上肢淺靜脈：.（1）頭靜脈：起于手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，過(guò)三角胸大肌溝，穿深筋膜，注入腋靜脈。（2）貴要靜脈：起于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，至臂中點(diǎn)稍下方穿深筋膜匯入肱靜脈。（3）肘正中靜脈：粗而短，變異甚多，斜位于肘窩皮下，常連接貴要靜脈和頭靜脈。2.上肢深靜脈從手掌至臂部都與同名動(dòng)脈伴行，每條動(dòng)脈均有兩條伴行靜脈，上臂兩條肱靜脈通常在胸大肌下緣處合成一條腋靜脈。（一）下肢靜脈1.下肢淺靜脈：大隱靜脈、小隱靜脈。1）大隱靜脈：在足的內(nèi)側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前面沿小腿內(nèi)側(cè)伴隨隱神經(jīng)上行，過(guò)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，.繞股骨內(nèi)側(cè)髁后方，再沿大腿內(nèi)側(cè)上行，并逐漸轉(zhuǎn)至前面，于恥骨結(jié)節(jié)下外方3－4cm處，穿隱靜脈裂孔表面的淺筋膜注入股靜脈。（2）小隱靜脈：在足的外側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方上行，經(jīng)腓腸肌兩頭之間至腘窩，穿深筋膜注入腘靜脈。2.下肢深靜脈從足到小腿的深靜脈都與同名動(dòng)脈伴行，每條動(dòng)脈有兩條伴行靜脈， 脛前、脛后靜脈在腘肌下緣合成一條腘靜脈與腘動(dòng)脈伴行，穿收肌腱裂孔移行為股靜脈。股靜脈伴隨股動(dòng)脈上行，初在其外側(cè)，后轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)，達(dá)腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈，股深靜脈接受股動(dòng)脈分支的伴行靜脈和大隱靜脈，借此收集下肢所有深部的靜脈血。....（二）正常四肢靜脈超聲及脈沖多普勒表現(xiàn)1.二維超聲及CDFI表現(xiàn)：正常四肢靜脈管腔顯示清晰，內(nèi)壁光滑，連續(xù)性好，壁薄，管腔為無(wú)回聲，若儀器分辨率高，增益較大，能動(dòng)態(tài)觀察到管腔內(nèi)的“霧狀”回聲，隨血流流動(dòng)，這種現(xiàn)象是由于靜脈內(nèi)血流速度較慢，紅細(xì)胞散射所形成的。探頭加壓后靜脈管腔壓癟或消失。正常四肢深靜脈血流頻譜特點(diǎn)是隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化的單向血流（向心血流），深吸氣或做瓦氏試驗(yàn)時(shí)，大、中靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)顯示，遠(yuǎn)心端肢體加壓或運(yùn)動(dòng)時(shí)，近心端血流加速，甚至出現(xiàn)“混疊”現(xiàn)象。擠壓小腿放松后或做瓦氏試驗(yàn)時(shí)，無(wú)反向血流，說(shuō)明深部靜脈瓣關(guān)閉良好。深吸氣時(shí)血流停止，表明檢查位置到腔靜脈是開(kāi)放的，即無(wú)靜脈梗阻。..四肢靜脈正常CDFI的五大特征：1）自發(fā)性：指四肢靜脈處于休息或活動(dòng)狀態(tài)下，中等和大靜脈都有自發(fā)的血流頻譜。2）周期性：指正常體靜脈隨呼吸的變化所呈現(xiàn)血流速度的周期性變化。即呼氣時(shí)血流速度減慢、吸氣時(shí)。血流速度加快。3）乏式反應(yīng)：乏式動(dòng)作是指深吸氣后憋氣的動(dòng)作。在深吸氣后憋氣時(shí)，可在超聲下見(jiàn)到肢體大、中、小靜脈內(nèi)血流信號(hào)出現(xiàn)中斷，或出現(xiàn)返流的現(xiàn)象稱為乏式反應(yīng)。用以來(lái)判斷從檢查部位到胸腔的靜脈系統(tǒng)通暢情況。4）血流信號(hào)增強(qiáng)：當(dāng)人工擠壓被檢查者的遠(yuǎn)端肢體后，正常肢體出現(xiàn)血流信號(hào)增強(qiáng)或頻移加快。這種反應(yīng)消失提示被檢查處或其遠(yuǎn)端肢體靜脈有阻塞。（頻率的改變——多普勒頻移）5）單向回心血流：.

動(dòng)脈系統(tǒng)疾病.動(dòng)脈硬化閉塞癥：為動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊、鈣化和纖維化管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成引起的慢性閉塞性疾病。.二維超聲表現(xiàn)：1）脂質(zhì)條紋：內(nèi)膜面粗糙，內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，連續(xù)性差，內(nèi)膜局限性增厚。2）粥樣硬化斑塊形成：形態(tài)多不規(guī)則，弱回聲或等回聲者為軟斑，纖維化、鈣化，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，后方伴有聲影，附著于血管壁上，管壁不均勻增厚。4）斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)。5）潰瘍形成：斑塊表面出現(xiàn)形似“火山口”的壁龕影。..彩色多普勒表現(xiàn)：當(dāng)病變較廣泛，彩色血流出現(xiàn)較長(zhǎng)一段的充盈缺損改變。若為局限性狹窄嚴(yán)重者，在狹窄處出現(xiàn)彩色血流突然變細(xì)，呈五彩鑲嵌色，常伴有狹窄后出現(xiàn)渦流或漩流。當(dāng)血栓形成引起動(dòng)脈完全阻塞時(shí)，彩色血流于阻塞部位出現(xiàn)突然中斷，急性完全性栓塞往往在彩色血流中斷的紅色血流處出現(xiàn)小股藍(lán)色血流。多普勒表現(xiàn)：于局限性狹窄區(qū)取樣，收縮期峰值血流速度加快，舒張期反向血流消失，頻帶增寬。在病變區(qū)域取樣容積還可測(cè)及血流速度快、慢交替的血流頻譜。病變遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流頻譜，峰值速度、平均速度減慢，呈現(xiàn)低幅連續(xù)性、單相血流頻譜，舒張期反向血流消失。.周?chē)鷦?dòng)脈狹窄程度的多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）正常：頻譜呈三相波；無(wú)頻帶增寬。.2）內(nèi)徑減少0％－19％：與正常上端動(dòng)脈相比較，收縮期流速<30%;頻譜正常或輕度增寬,呈三相波。3)內(nèi)徑減少20％－49％：與上端正常動(dòng)脈比較，收縮期峰值流速增加30％－100％，頻帶明顯增寬；舒張期反向血流峰值減小，呈三相波或二相波。(4）內(nèi)徑減少50％－74％：與上端正常動(dòng)脈比較，收縮期峰值流速增加100％－300％；“頻窗”消失，呈單相波，反向血流消失，狹窄遠(yuǎn)端流速降低。（5）內(nèi)徑減少75％－99％：與上端正常動(dòng)脈比較，收縮期峰值流速>300％，舒張期反向血流消失，或呈單向波，狹窄遠(yuǎn)端收縮期峰值流速明顯降低。(5）完全阻塞：血管腔內(nèi)不能測(cè)及血流信號(hào)；上端正常動(dòng)脈內(nèi)血流速度減慢或逆流，閉塞下端動(dòng)脈內(nèi)頻譜低平，甚至出現(xiàn)靜脈樣頻譜。動(dòng)脈狹窄的形態(tài)學(xué)方法計(jì)算：.1）內(nèi)徑減少（％）＝（D1－D2）÷D1×100％2）內(nèi)徑減少（％）＝(D3－D2)÷D3×100％D1——狹窄近端正常動(dòng)脈的管腔內(nèi)徑，或彩色血流寬度D2——狹窄處殘留管腔內(nèi)徑或彩色血流寬度D3——狹窄處原血管內(nèi)徑血栓閉塞性脈管炎.二維超聲表現(xiàn)：下肢近端動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常，常表現(xiàn)為小腿主干動(dòng)脈血管內(nèi)膜呈彌漫性不均勻性增厚，多呈節(jié)斷性改變，即正常部分與病變部界線分明。.彩色多普勒表現(xiàn)：在動(dòng)脈不完全閉塞時(shí)，表現(xiàn)為彩色血流變細(xì)，粗細(xì)不等，呈節(jié)斷性明、暗變化，或彩色血流不呈束，出現(xiàn)點(diǎn)條狀微弱的彩色血流顯示。完全性閉塞則在閉塞部位及其遠(yuǎn)端無(wú)血流信號(hào)。閉塞或狹窄動(dòng)脈的近端可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)的建立及其它血管的代償性改變..脈沖多普勒表現(xiàn)：舒張期反向血流消失，出現(xiàn)舒張期正向血流，呈單相血流頻譜，收縮期峰值流速、平均血流速度及加速度均明顯減慢，類(lèi)似靜脈血流頻譜，頻窗消失。急性動(dòng)脈栓塞二維超聲表現(xiàn)：病變部位動(dòng)脈血管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性回聲，有時(shí)可在血管腔內(nèi)顯示不規(guī)則或圓形強(qiáng)回聲，后方可出現(xiàn)典型聲影及不典型聲影，為陳舊性脫落血栓，急性動(dòng)脈栓塞近端往往較整齊，大部分表現(xiàn)為完全性閉塞。.彩色多普勒表現(xiàn)：急性完全栓塞時(shí)，彩色血流于栓塞部位突然中斷，彩色血流于阻斷處出現(xiàn)紅藍(lán)血流，紅色血流與血栓之間出現(xiàn)小股藍(lán)色血流為血流撞擊血栓后折返所致，是完全性動(dòng)脈栓塞較特異的彩色血流征象。.不完全性栓塞時(shí)，彩色血流呈不規(guī)則細(xì)條狀或呈紅藍(lán)色點(diǎn)狀，色彩明亮，說(shuō)明血流速度較快，遠(yuǎn)端動(dòng)脈通暢。其遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍可顯示彩色血流，但充盈欠佳，色彩暗淡血流變細(xì)。.脈沖多普勒表現(xiàn)：完全栓塞時(shí)，栓塞遠(yuǎn)端無(wú)血流頻譜。不完全栓塞遠(yuǎn)端血流頻譜圖呈低速阻力，單相連續(xù)性酷似靜脈血流頻譜，栓塞區(qū)域內(nèi)血流速度較快，頻譜窗變小或消失。動(dòng)脈栓塞好發(fā)部位在動(dòng)脈分叉處，下肢發(fā)病率比上肢多見(jiàn)。診斷要點(diǎn)：突然發(fā)病的肢體疼痛、蒼白、厥冷、肢體感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙，以及相應(yīng)的動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失。CDFI顯示動(dòng)脈病變段彩色血流束突然中斷，栓塞平面有短時(shí)間上移特點(diǎn)，栓塞近端動(dòng)脈無(wú)側(cè)支循環(huán)形成。.靜脈系統(tǒng)疾病四肢深靜脈血栓形成：.二維超聲表現(xiàn)：深靜脈血栓具備以下共同特點(diǎn)：（1）病變的深靜脈，管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。（2）急性期表現(xiàn)為管腔明顯增寬，血栓為實(shí)質(zhì)性低回聲，慢性期表現(xiàn)為血管變細(xì)，管壁增厚，血栓為實(shí)質(zhì)性較強(qiáng)回聲。（3）探頭加壓后，靜脈不能被壓癟。（4）在深吸氣或做瓦式試驗(yàn)后，靜脈管腔變化不明顯，靜脈搏動(dòng)消失，缺乏正常的靜脈瓣的運(yùn)動(dòng)。..CDFI表現(xiàn)：當(dāng)所查靜脈完全栓塞時(shí)，病變處或其近、遠(yuǎn)端不能探及彩色血流及血流頻譜信號(hào)。遠(yuǎn)心端靜脈血流流向淺靜脈。深靜脈部分栓塞時(shí)，在非栓塞部位取樣時(shí)，可探及血流信號(hào)，但頻譜異常，即不隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化，變?yōu)檫B續(xù)性血流頻譜。若栓塞范圍局限，在血栓邊緣通過(guò)的血流呈高速連續(xù)性充填的血流頻譜。若栓塞范圍較廣泛，在血栓邊緣通過(guò)的血流呈低速連續(xù)性充填的血流頻譜。如果血栓引起的梗阻不明顯，近心端靜脈通暢，則血流頻譜可隨呼吸變化。..四肢深靜脈血栓形成不同階段超聲表現(xiàn)一.急性血栓：指1－2周內(nèi)的血栓。.二維超聲表現(xiàn)：靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性低回聲，局部靜脈段管徑增粗。探頭加壓管腔不能壓癟。注意在急性血栓中，有的新鮮血栓可能吸附于靜脈管壁，其近心端可以在管腔內(nèi)呈游離狀態(tài)，在操作中可實(shí)時(shí)地觀察到血栓游離端隨血流擺動(dòng)，這種情況易出現(xiàn)血栓脫落而引起肺梗塞。因此，操作時(shí)應(yīng)特別小心。凡能夠明確診斷者，則不能擠壓。一經(jīng)確診，患者應(yīng)平臥保持安靜，等待治療，血栓在數(shù)周后便附著于靜脈壁上，此時(shí)檢查便相當(dāng)安全。..CDFI表現(xiàn):于完全栓塞時(shí)病變處無(wú)血流信號(hào)，深靜脈不完全性栓塞者，血栓內(nèi)有彩色血流顯示。彩色血流在某一平面突然受阻、完全中斷，不能探及血流信號(hào)，這種現(xiàn)象常見(jiàn)于血栓形成的急性期。彩色血流沿著管壁與血栓之間一側(cè)或兩側(cè)呈現(xiàn)連續(xù)或斷續(xù)通過(guò)，形成“軌道征”，大都見(jiàn)于血栓形成后兩周左右。有時(shí)可見(jiàn)充盈缺損末端呈游離狀，形成“輪廓征”，彩色血流包繞血栓游離端，為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)。在“軌道征”、“輪廓征”的彩色血流處可測(cè)及連續(xù)低速血流信號(hào)。二.亞急性血栓：指數(shù)周后的血栓。.二維超聲表現(xiàn)：血栓回聲增強(qiáng)。.CDFI表現(xiàn)：在血栓再通的部位，可顯示不規(guī)則狹窄或細(xì)小多枝彩色血流，血流邊緣不整齊，部分顯示擴(kuò)張，在再通部位可測(cè)及血流信號(hào)。....慢性血栓：指數(shù)月到數(shù)年的血栓。.二維超聲表現(xiàn)：管腔內(nèi)為實(shí)質(zhì)性較強(qiáng)回聲，靜脈壁局限性或彌漫性增厚，管腔變細(xì)，如果靜脈管腔沒(méi)有再溝通，仍有阻塞，管腔內(nèi)充滿實(shí)質(zhì)性較強(qiáng)回聲。.CDFI表現(xiàn)：靜脈管壁呈不規(guī)則狀，有明顯的側(cè)支循環(huán)建立以及淺靜脈的顯著擴(kuò)張。側(cè)支循環(huán)形成是慢性血栓形成的又一特點(diǎn)。原發(fā)性下肢深靜脈瓣關(guān)閉功能不全為非血栓下肢深靜脈瓣