全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)

全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)一、本文概述隨著全球化的深入發(fā)展，醫(yī)療體制作為社會(huì)發(fā)展的重要組成部分，正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。本文將探討全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)，分析當(dāng)前醫(yī)療體制存在的問題，以及全球范圍內(nèi)正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革的主要方向和策略。我們將關(guān)注一些關(guān)鍵領(lǐng)域，如公共衛(wèi)生、醫(yī)療資源分配、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及全球合作等，以期深入理解全球醫(yī)療體制改革的動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)。我們也將探討這些改革如何影響全球人民的健康福祉，以及各國(guó)政府在推動(dòng)醫(yī)療體制改革中的角色和責(zé)任。本文將通過收集和分析全球各地的醫(yī)療體制改革案例，提煉出普遍性的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為各國(guó)醫(yī)療體制的改革提供參考和借鑒。我們希望通過這樣的研究，為全球醫(yī)療體制的改革提供有益的啟示，推動(dòng)全球醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展和進(jìn)步。二、全球醫(yī)療體制的現(xiàn)狀與問題全球醫(yī)療體制正處在一個(gè)復(fù)雜且多變的時(shí)期。盡管各國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)各有特色，但它們都面臨著一些共同的問題和挑戰(zhàn)。首先是醫(yī)療資源分配不均。在許多國(guó)家，尤其是發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，導(dǎo)致許多人無法獲得基本的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療資源的分配也常常存在地域和人群之間的不公平。醫(yī)療成本的不斷上升是一個(gè)全球性的問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人口老齡化趨勢(shì)的加劇，醫(yī)療成本不斷攀升，給政府和個(gè)人都帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。再者，醫(yī)療質(zhì)量和效率問題也不容忽視。一些國(guó)家的醫(yī)療體系存在服務(wù)質(zhì)量不高、效率低下的問題，這不僅影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，也限制了醫(yī)療資源的有效利用。全球范圍內(nèi)還面臨著一些特殊的醫(yī)療挑戰(zhàn)，如傳染病的防控、慢性病的管理、以及精神衛(wèi)生問題等。這些問題的解決需要全球各國(guó)的共同努力和合作。全球醫(yī)療體制的現(xiàn)狀與問題復(fù)雜多樣，既有結(jié)構(gòu)性的問題，也有管理層面的問題。為了解決這些問題，各國(guó)需要采取綜合性的措施，包括改革醫(yī)療體制、優(yōu)化資源配置、提高服務(wù)質(zhì)量等。加強(qiáng)國(guó)際合作也是解決全球醫(yī)療問題的重要途徑。三、全球醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)隨著全球化和科技的快速發(fā)展，全球醫(yī)療體制正經(jīng)歷著前所未有的大變革。在這一大背景下，各國(guó)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科技公司和國(guó)際組織等各方力量正共同推動(dòng)全球醫(yī)療體制朝著更高效、公平、可持續(xù)的方向發(fā)展。數(shù)字化轉(zhuǎn)型已成為全球醫(yī)療體制改革的顯著趨勢(shì)。借助大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)更精準(zhǔn)的診斷、更高效的治療和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，數(shù)字化轉(zhuǎn)型還有助于提高醫(yī)療資源的利用效率，減少醫(yī)療浪費(fèi)，使更多人享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。全球醫(yī)療體制改革正朝著更加公平的方向發(fā)展。在過去，醫(yī)療資源的不均衡分布導(dǎo)致了許多發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)面臨嚴(yán)重的醫(yī)療問題。如今，隨著全球化和國(guó)際合作的深入，越來越多的國(guó)家開始重視醫(yī)療公平，努力消除醫(yī)療資源的地域差異，使更多人能夠享受到基本的醫(yī)療服務(wù)。預(yù)防性醫(yī)療和健康管理逐漸成為全球醫(yī)療體制改革的新焦點(diǎn)。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式往往側(cè)重于疾病的治療，而忽視了預(yù)防和健康管理的重要性。如今，隨著人們對(duì)健康意識(shí)的提高和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，預(yù)防性醫(yī)療和健康管理已成為全球醫(yī)療體制改革的重要方向。通過加強(qiáng)健康教育、推廣健康生活方式、提高疫苗接種率等措施，可以有效降低疾病發(fā)病率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。全球醫(yī)療體制改革還面臨著諸多挑戰(zhàn)和機(jī)遇。一方面，人口老齡化、慢性病高發(fā)等全球性問題給醫(yī)療體制帶來了巨大的壓力。另一方面，科技創(chuàng)新、國(guó)際合作等為醫(yī)療體制改革提供了前所未有的機(jī)遇。因此，各國(guó)需要加強(qiáng)合作，共同應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，把握機(jī)遇，推動(dòng)全球醫(yī)療體制朝著更加健康、公平、可持續(xù)的方向發(fā)展。四、面臨的挑戰(zhàn)與前景全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)無疑充滿了挑戰(zhàn)，同時(shí)也預(yù)示著廣闊的前景。在挑戰(zhàn)方面，醫(yī)療資源的公平分配、高昂的醫(yī)療費(fèi)用、技術(shù)創(chuàng)新與倫理道德的沖突，以及人口老齡化帶來的長(zhǎng)期護(hù)理需求等問題都亟待解決。各國(guó)在醫(yī)療體制改革中的政策協(xié)調(diào)、實(shí)施力度和公眾接受度也是改革的重大挑戰(zhàn)。然而，前景同樣充滿希望。一方面，隨著全球化和信息化的發(fā)展，跨國(guó)界的醫(yī)療資源共享和協(xié)同治療成為可能，有望解決部分地區(qū)醫(yī)療資源匱乏的問題。另一方面，醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，如基因編輯、遠(yuǎn)程醫(yī)療、人工智能輔助診斷等，將為醫(yī)療體制改革提供強(qiáng)大的技術(shù)支持，有望極大地提升醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。公眾健康意識(shí)的提升和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期待也在推動(dòng)醫(yī)療體制改革。公眾對(duì)預(yù)防保健、個(gè)性化醫(yī)療、健康管理等方面的需求日益增長(zhǎng)，這將推動(dòng)醫(yī)療體制向更加注重預(yù)防和健康管理的方向轉(zhuǎn)變。全球性醫(yī)療體制改革面臨著諸多挑戰(zhàn)，但同時(shí)也充滿了無限的可能性和前景。只有通過持續(xù)的改革和創(chuàng)新，才能滿足全球人民對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的期待，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的公平分配，提升全球人民的健康水平。五、結(jié)論在全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)下，我們可以看到明顯的變革正在全球范圍內(nèi)進(jìn)行。這些變革不僅反映了技術(shù)進(jìn)步和人口結(jié)構(gòu)變化的影響，也體現(xiàn)了各國(guó)政府對(duì)公平、效率和質(zhì)量的不斷追求。盡管改革的路徑和速度因國(guó)家而異，但一些共同的趨勢(shì)正在顯現(xiàn)。全球醫(yī)療體制正在從以疾病治療為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。這一轉(zhuǎn)變強(qiáng)調(diào)預(yù)防、早期干預(yù)和全面健康管理，以提高整體人群的健康水平。這要求醫(yī)療體系更加關(guān)注公眾的健康教育、生活方式改善和社區(qū)支持。數(shù)字技術(shù)正在深刻改變醫(yī)療服務(wù)的提供方式。遠(yuǎn)程醫(yī)療、電子病歷、人工智能輔助診斷等技術(shù)的應(yīng)用，使得醫(yī)療服務(wù)更加便捷、高效和個(gè)性化。這些技術(shù)不僅提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性，也為醫(yī)療工作者提供了更多的支持和輔助。第三，全球醫(yī)療體制改革正在推動(dòng)更加協(xié)同和多元化的服務(wù)模式?？绮块T、跨領(lǐng)域的合作成為常態(tài)，醫(yī)療、社保、教育、社區(qū)等各部門在改革中相互配合，形成合力。同時(shí)，私營(yíng)部門、非政府組織和社區(qū)力量也在醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮越來越重要的作用。全球性醫(yī)療體制改革也面臨著諸多挑戰(zhàn)。如何在保障公平的同時(shí)提高效率，如何在推動(dòng)創(chuàng)新的同時(shí)確保質(zhì)量，如何在應(yīng)對(duì)短期壓力的同時(shí)規(guī)劃長(zhǎng)期發(fā)展，這些都是各國(guó)政府需要深入思考和解決的問題。全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)是復(fù)雜而多元的，它要求我們?cè)谧兏镏袑ふ移胶猓谔魬?zhàn)中尋找機(jī)遇。只有這樣，我們才能構(gòu)建一個(gè)更加公平、高效、有質(zhì)量的醫(yī)療體系，為全人類的健康福祉做出更大的貢獻(xiàn)。參考資料：黨和政府歷來高度重視醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，始終把保護(hù)和增進(jìn)人民健康作為社會(huì)主義建設(shè)和改革發(fā)展的重要任務(wù)。雖然我國(guó)仍然屬于中低收入國(guó)家，但主要健康指標(biāo)已處于發(fā)展中國(guó)家的前列。概括來講，有兩個(gè)層面的問題。一是群眾看病就醫(yī)問題突出。主要表現(xiàn)在：第一，衛(wèi)生資源總量不足，配置不合理。現(xiàn)有衛(wèi)生資源多集中在城市，其中優(yōu)質(zhì)資源又多集中在大中型醫(yī)院，城鄉(xiāng)和區(qū)域之間差距不斷加大。公共衛(wèi)生和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不足，服務(wù)能力較低，服務(wù)質(zhì)量不高，難以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。第二，醫(yī)療保障制度不夠健全。目前，仍有兩億多城鄉(xiāng)居民沒有參加到醫(yī)療保障制度中來，現(xiàn)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的受益水平還比較低，不能有效解決“因病致貧和因病返貧”問題。第三，公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)淡化。政府衛(wèi)生投入不足，多數(shù)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍通過“有償服務(wù)”和“以醫(yī)養(yǎng)防”維持運(yùn)行。隨著全球人口老齡化和疾病譜的變化，全球醫(yī)療體系面臨諸多挑戰(zhàn)。為了更好地滿足人們對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，醫(yī)療體制改革在全球范圍內(nèi)廣泛展開。本文將圍繞全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)展開討論，涉及全球化、政府與社會(huì)、創(chuàng)新、人才教育、科技信息、監(jiān)管安全與質(zhì)量等方面，以期為相關(guān)領(lǐng)域的從業(yè)者和研究人員提供參考。全球化背景下，醫(yī)療行業(yè)逐漸實(shí)現(xiàn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。各國(guó)政府積極推動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域的國(guó)際合作，以提升本國(guó)醫(yī)療水平和資源利用效率?？鐕?guó)醫(yī)療企業(yè)通過技術(shù)創(chuàng)新和模式變革，為全球患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在此背景下，全球性醫(yī)療體制改革將趨向于加強(qiáng)國(guó)際合作、促進(jìn)醫(yī)療資源共享和提升醫(yī)療技術(shù)水平。政府在醫(yī)療體制改革中扮演著重要角色，其職責(zé)包括制定政策、監(jiān)管市場(chǎng)和提供基本醫(yī)療服務(wù)。社會(huì)力量則是醫(yī)療體制改革的另一重要推動(dòng)力，包括非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)和志愿者組織等。政府與社會(huì)共同協(xié)作，能夠?yàn)榛颊咛峁└妗⒐胶透咝У尼t(yī)療服務(wù)。創(chuàng)新是推動(dòng)醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵因素。醫(yī)療行業(yè)應(yīng)鼓勵(lì)技術(shù)研發(fā)、模式創(chuàng)新和組織變革，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率。例如，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療、大數(shù)據(jù)與人工智能等技術(shù)應(yīng)用，能夠改善醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量，并降低成本。醫(yī)療人才是醫(yī)療體制改革的基石。為提高醫(yī)療服務(wù)水平，應(yīng)重視醫(yī)療人才教育和培養(yǎng)，包括完善學(xué)歷教育、職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育體系。應(yīng)鼓勵(lì)跨學(xué)科合作，培養(yǎng)具備綜合素質(zhì)的醫(yī)療人才，以適應(yīng)醫(yī)療體制改革的需求?？萍夹畔⒃卺t(yī)療體制改革中發(fā)揮著重要作用。互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的應(yīng)用，能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升診斷與治療效率，并助力醫(yī)學(xué)研究。例如，通過構(gòu)建智慧醫(yī)療系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)共享和高效利用，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。監(jiān)管安全與質(zhì)量是醫(yī)療體制改革的重中之重。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和質(zhì)量。政府應(yīng)建立健全的法律法規(guī)體系，規(guī)范市場(chǎng)秩序，打擊違法行為，以維護(hù)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重質(zhì)量管理體系建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。全球性醫(yī)療體制改革對(duì)于提升全球健康事業(yè)具有重要意義。在全球化背景下，各國(guó)政府、社會(huì)力量和創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)應(yīng)協(xié)同發(fā)力，共同推動(dòng)醫(yī)療體制改革。重視醫(yī)療人才教育和培養(yǎng)，充分發(fā)揮科技信息在改革中的重要作用，并加強(qiáng)監(jiān)管以確保醫(yī)療服務(wù)的安全與質(zhì)量。通過不斷深化醫(yī)療體制改革，我們期待未來醫(yī)療行業(yè)能夠在保障人類健康福祉方面發(fā)揮更加積極的作用。醫(yī)療體制改革，中國(guó)醫(yī)療體制改革，簡(jiǎn)稱醫(yī)改。1994年，國(guó)務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探索經(jīng)驗(yàn)，由此揭開醫(yī)改序幕。中國(guó)醫(yī)療體制改革，簡(jiǎn)稱醫(yī)改。醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是為了實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，目的是為了確保每個(gè)人包括弱勢(shì)群體都能享受到政府的醫(yī)療服務(wù)。長(zhǎng)期以來，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革經(jīng)常作為一個(gè)籠統(tǒng)的概念出現(xiàn)在人們的視野中，其實(shí)這里面包含著豐富而具體的內(nèi)容。1998年開始推行“三項(xiàng)改革”，即醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革，2000年國(guó)務(wù)院專門召開會(huì)議就“三改并舉”進(jìn)行部署。在這期間，有關(guān)部門對(duì)中國(guó)醫(yī)改的構(gòu)成以及具體內(nèi)容進(jìn)行探討，以期界定具有中國(guó)特色的醫(yī)改范疇，2007年1月全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議提出四大基本制度，即基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國(guó)家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度。2007年10月，中共十七大報(bào)告中首次明確提出衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”?！八拇篌w系”的提出不僅系統(tǒng)總結(jié)了以前的研究，還為今后的改革構(gòu)建了嶄新的框架。長(zhǎng)期以來，由于對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的范疇沒有明確界定，甚至公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩類不同性質(zhì)的領(lǐng)域也沒有明確劃分，相關(guān)部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時(shí)依照不同時(shí)期慣例，對(duì)不同領(lǐng)域不作嚴(yán)格區(qū)分，但在分析討論時(shí)，盡量將問題置于“四大體系”分析框架中。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌，在醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健等各個(gè)方面都取得了很大的成就。農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)也在這時(shí)全面展開，醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強(qiáng)。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和綜合國(guó)力的影響以及“政事一體化”的管理，我國(guó)在醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)水平和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發(fā)展途徑。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區(qū)分，所以本章將二者作為一個(gè)整體來進(jìn)行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的階段性特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)療改革的實(shí)際進(jìn)展情況，筆者將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個(gè)階段，并逐一分析每一階段的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景，改革進(jìn)程及階段特點(diǎn)。(1)本階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于政府堅(jiān)持了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并取得了顯著成就。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人均期望壽命從新中國(guó)成立前的35歲提高到1981年的8歲，新生兒死亡率從新中國(guó)成立前的200‰降低到1981年6‰，孕婦死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”時(shí)期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴(yán)重的影響，國(guó)家在經(jīng)濟(jì)上瀕于崩潰，財(cái)政基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生費(fèi)用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍青黃不接，領(lǐng)導(dǎo)水平、技術(shù)水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復(fù)。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施落后，醫(yī)生護(hù)士比例失調(diào)，護(hù)理人員不足，專家、學(xué)者、專業(yè)人員知識(shí)老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時(shí)衛(wèi)生系統(tǒng)長(zhǎng)期只重?cái)?shù)量不重質(zhì)量的問題一直沒有得到控制，導(dǎo)致我們不得不思考新的路徑進(jìn)行恢復(fù)性的改革的孕育。1978年后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，拉開了中國(guó)30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動(dòng)力，另一方面經(jīng)濟(jì)體制改革深刻影響中國(guó)社會(huì)的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。(2)改革進(jìn)程。本階段的改革主要針對(duì)十年浩劫對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行調(diào)整、建設(shè)；同時(shí)，也包括培養(yǎng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技術(shù)，加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理等內(nèi)容。1978年黨的十一屆三中全會(huì)提出全黨工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設(shè)上來，衛(wèi)生部門也以此作為契機(jī)，根據(jù)黨的建設(shè)路線開始加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的管理。1979年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠在接受采訪時(shí)提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議提出“衛(wèi)生工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)上，建設(shè)全國(guó)三分之一重點(diǎn)縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。接著又開展了“五定一獎(jiǎng)”和對(duì)醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”的辦法，并展開了試點(diǎn)。傳統(tǒng)醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強(qiáng)醫(yī)院管理的政策相繼出臺(tái)。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》，開始扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不善于經(jīng)營(yíng)核算的局面。在此基礎(chǔ)上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國(guó)醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作要求。在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理的同時(shí)，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》得到國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，這為轉(zhuǎn)變國(guó)有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，也一定程度上彌補(bǔ)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，促使國(guó)有醫(yī)院的改革更加順利地進(jìn)行。(3)階段特點(diǎn)。本階段是恢復(fù)與改革之間的過渡時(shí)期，1980年之前基本上進(jìn)行恢復(fù)性質(zhì)的建設(shè)工作，1980年之后當(dāng)建設(shè)全面展開使更多的弊端顯露出來，重點(diǎn)開始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補(bǔ)補(bǔ)，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個(gè)階段只是醫(yī)改的孕育期。(1)本階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國(guó)共產(chǎn)黨召開了第十四次代表大會(huì)，確立了建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會(huì)通過了《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》，進(jìn)一步明確了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)主義基本制度密不可分的關(guān)系，同時(shí)指出要建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求，產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政企分開、管理科學(xué)的現(xiàn)代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，繼續(xù)探索適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。(2)改革進(jìn)程。1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會(huì)議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)。這項(xiàng)衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)收入不足，同時(shí)，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強(qiáng)烈的后患。針對(duì)醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內(nèi)部也展開了一系列爭(zhēng)論。爭(zhēng)論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎明確表示反對(duì)市場(chǎng)化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會(huì)公平。從此以后，醫(yī)改領(lǐng)域內(nèi)的政府主導(dǎo)和市場(chǎng)主導(dǎo)的爭(zhēng)論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個(gè)焦點(diǎn)問題而被社會(huì)各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國(guó)務(wù)院召開了新中國(guó)成立以來第一次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議。此次會(huì)議為下一步衛(wèi)生改革工作的開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)和指導(dǎo)思想。提出了推進(jìn)衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領(lǐng)域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制等。這些指導(dǎo)思想成為這一輪改革的基調(diào)和依據(jù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。1994年2月國(guó)務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院179號(hào)令)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局和設(shè)置審批、登記、執(zhí)業(yè)、監(jiān)督管理以及相關(guān)法律責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。(3)階段特點(diǎn)。這個(gè)階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的是與非的爭(zhēng)議，各項(xiàng)探索性改革仍在進(jìn)行?？傮w來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。(1)社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，黨的執(zhí)政綱領(lǐng)和路線與日俱進(jìn)。2002年中共十六大，提出了全面建設(shè)小康社會(huì)的奮斗目標(biāo)，將社會(huì)更加和諧，人民生活更加殷實(shí)作為小康社會(huì)的重要指標(biāo)。2003年中共十六屆三中全會(huì)召開，提出科學(xué)發(fā)展觀。隨著市場(chǎng)化的不斷演進(jìn)，政府衛(wèi)生投入絕對(duì)額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費(fèi)用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當(dāng)，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國(guó)有醫(yī)院。此階段存在的社會(huì)問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對(duì)衛(wèi)生體系的一次嚴(yán)峻的考驗(yàn)，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動(dòng)了衛(wèi)生體制的改革。(2)改革進(jìn)程。作為貫徹中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件，國(guó)務(wù)院辦公廳于2000年2月轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。之后陸續(xù)出臺(tái)了13個(gè)配套政策，包括是：《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》、《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》、《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見》、《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定》、《藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定及監(jiān)督管理辦法》、《關(guān)于病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見》、《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》、《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》、《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見》。在上述配套文件出臺(tái)后，國(guó)家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣，實(shí)現(xiàn)了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉(zhuǎn)《關(guān)于市屬醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療服務(wù)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)委托管理目標(biāo)責(zé)任的意見(試行)的通知》提出了托管制的構(gòu)想；2002年年初《上海市市級(jí)衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺(tái)，這也是產(chǎn)權(quán)化改革的探索；有關(guān)部門在地方進(jìn)行“醫(yī)藥分開”的試點(diǎn)，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進(jìn)展。本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作受到重視，2000年12月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》。2001年11月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容(試行)》，同年12月印發(fā)《關(guān)于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)的意見》。2006年年初，國(guó)務(wù)院又發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，之后又出臺(tái)了一系列配套政策，連續(xù)密集出臺(tái)的這些文件為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供了政策支持。(3)階段特點(diǎn)。本階段其實(shí)是各種趨勢(shì)交叉最多的一個(gè)時(shí)期，隨著改革的不斷深入，市場(chǎng)化在發(fā)揮了很大作用的同時(shí)也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)的爭(zhēng)論也逐漸深入，這為下一個(gè)階段的到來埋下了伏筆。(1)社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。中共十六屆三中全會(huì)提出科學(xué)發(fā)展觀，即“堅(jiān)持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和人的全面發(fā)展”，按照五個(gè)統(tǒng)籌(統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)籌國(guó)內(nèi)發(fā)展和對(duì)外開放)推進(jìn)各項(xiàng)事業(yè)的改革和發(fā)展?！翱床‰y，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學(xué)發(fā)展觀和小康社會(huì)的背景下表現(xiàn)得尤為突出。隨著市場(chǎng)化和產(chǎn)權(quán)改革的不斷深入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域蔓延開來。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛(wèi)生部?jī)?nèi)部關(guān)于市場(chǎng)化的爭(zhēng)論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時(shí)，這種爭(zhēng)論開始公開化。其中標(biāo)志性事件是7月28日《中國(guó)青年報(bào)》刊出的由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)的最新醫(yī)改研究報(bào)告，通過對(duì)歷年醫(yī)改的總結(jié)反思，報(bào)告認(rèn)為：中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結(jié)論主要建立在市場(chǎng)主導(dǎo)和政府主導(dǎo)爭(zhēng)論基礎(chǔ)之上，而正是因?yàn)檫@份報(bào)告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點(diǎn)。(2)改革進(jìn)程。2005年，產(chǎn)權(quán)改革依然如火如荼地進(jìn)行著，2月國(guó)資管理公司開始托管民營(yíng)醫(yī)院改革新模式在上海產(chǎn)生，但是產(chǎn)權(quán)改革并不是本階段的主要內(nèi)容。2005年1月，在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標(biāo)本兼治，綜合治理。3月，國(guó)務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國(guó)人大三次會(huì)議上提出了要切實(shí)解決群眾看病難，看病貴的問題。隨著這一問題的逐漸凸現(xiàn)，衛(wèi)生部開始嘗試制定《關(guān)于深化城市醫(yī)療體制改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》，其中關(guān)注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對(duì)外公布，只是在內(nèi)部征求意見，但是參與意見征求的專家普遍認(rèn)為，后者明確規(guī)定了衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，即更加強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。除了對(duì)公益性質(zhì)的關(guān)注，本階段還注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動(dòng)對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)揮了重要作用。11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，細(xì)化了醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)。2006年，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局決定要在全國(guó)繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關(guān)于開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)的意見》，《意見》為扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安綜合治理工作，切實(shí)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的突出問題作出了貢獻(xiàn)。2005年9月，聯(lián)合國(guó)開發(fā)計(jì)劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報(bào)告》，指出中國(guó)醫(yī)療體制并沒有幫助到最應(yīng)得到幫助的群體，特別是農(nóng)民，所以結(jié)論是醫(yī)改并不成功。這一結(jié)論印證了國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組的研究結(jié)果。2006年9月，成立了由11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國(guó)家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)共同出任組長(zhǎng)，新一輪的醫(yī)改正式啟動(dòng)。2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機(jī)構(gòu)。5月底，國(guó)家發(fā)改委等部門組織召開中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國(guó)際研討會(huì)對(duì)醫(yī)改方案進(jìn)行評(píng)審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中，10月份開始征求專家意見，但是沒有公布。中共十七大報(bào)告首次完整提出中國(guó)特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個(gè)重要組成部分，這是在新時(shí)期對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。除了主流的改革之外，改革開放后在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理方面也進(jìn)行了一些相應(yīng)的改革。這方面的政策主要有：《護(hù)士管理辦法》(1993)、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》(1997)、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1998)、《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試暫行辦法》(1997)、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》(1999)、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002)等。中國(guó)的醫(yī)療保障制度是在新中國(guó)成立后逐步建立和發(fā)展起來的。由于各種原因，我國(guó)的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點(diǎn)和發(fā)展過程。在城鎮(zhèn)，先后經(jīng)歷了公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革和試點(diǎn)階段，全國(guó)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立，以及多層次醫(yī)療保障體系的探索等階段；在農(nóng)村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)工作，進(jìn)而對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度多樣化進(jìn)行探索與完善。中共十一屆三中全會(huì)確立了改革開放的主旋律，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變過程中，中國(guó)醫(yī)療保障的制度背景開始經(jīng)歷重大變化，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度逐步失去了自身存在的基礎(chǔ)。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度改革與財(cái)政體制改革、醫(yī)療體制改革、現(xiàn)代企業(yè)制度的建立和所有制結(jié)構(gòu)的變化都有著密切的關(guān)系。隨著改革開放各個(gè)相關(guān)領(lǐng)域改革的進(jìn)行，醫(yī)療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度主要出現(xiàn)在改革開放之前，這里不作過多說明。(1)第一階段(1978~1998年)：醫(yī)療保障改革試點(diǎn)。自20世紀(jì)80年代初開始，一些企業(yè)和地方就已經(jīng)開始了自發(fā)地對(duì)傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的改革探索，如醫(yī)療費(fèi)用定額包干或僅對(duì)超支部分按一定比例報(bào)銷，以及實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用支付與個(gè)人利益掛鉤的辦法等，這些改革實(shí)踐的持續(xù)發(fā)展也為職工個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用奠定了一定的心理基礎(chǔ)，呈現(xiàn)出一種由公費(fèi)醫(yī)療制度向適度自費(fèi)制度的過渡。為了進(jìn)一步解決醫(yī)療保障領(lǐng)域日益突出的問題，1984年4月28日，衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費(fèi)醫(yī)療制度，開始了政府對(duì)傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療制度改革探索的新階段。首先介入醫(yī)療制度改革實(shí)踐的是地方政府，主要做法是通過社會(huì)統(tǒng)籌這種方式對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，例如河北石家莊地區(qū)自1985年11月起，先后在六個(gè)縣、市開展離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)；1987年5月北京市東城區(qū)蔬菜公司首創(chuàng)“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”，這對(duì)巨額醫(yī)療費(fèi)用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。1988年3月25日，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由衛(wèi)生部牽頭，國(guó)家體改委、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、財(cái)政部、醫(yī)藥管理總局等八個(gè)部門參與的醫(yī)療制度改革方案研究并對(duì)醫(yī)療改革試點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)。同年7月，該小組推出《職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)想(草案)》。1989年，衛(wèi)生部、財(cái)政部頒布了《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療管理辦法的通知》，在公費(fèi)醫(yī)療開支范圍內(nèi)對(duì)具體的13種自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了說明。同年3月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了《國(guó)家體改委1989年經(jīng)濟(jì)體制改革要點(diǎn)》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，同時(shí)在深圳、海南進(jìn)行社會(huì)保障制度綜合改革試點(diǎn)。在相關(guān)政策的指引下，吉林省四平市率先進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，重慶市璧山縣也參照試點(diǎn)方案進(jìn)行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費(fèi)醫(yī)療改革方案出臺(tái)；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫(yī)療保險(xiǎn)局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及《職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》。1994年，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)，即著名的“兩江試點(diǎn)”。在“兩江試點(diǎn)”的基礎(chǔ)上，1996年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，進(jìn)行更大范圍的試點(diǎn)。根據(jù)統(tǒng)一部署，1997年醫(yī)療保障試點(diǎn)工作在全國(guó)范圍內(nèi)選擇了58個(gè)城市，至8月初，已有30多個(gè)城市啟動(dòng)醫(yī)改擴(kuò)大試點(diǎn)。截至1998年底，全國(guó)參加醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合改革的職工達(dá)7萬人，離退休人員6萬人，該年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入達(dá)5億元。到1999年被確定為試點(diǎn)地區(qū)的58個(gè)城市已全部開展了試點(diǎn)工作?！皟山圏c(diǎn)”初步建立了醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”(社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式。這一模式，經(jīng)過擴(kuò)大試點(diǎn)社會(huì)反應(yīng)良好。與此同時(shí)，全國(guó)不少城市按照“統(tǒng)賬結(jié)合”的原則，對(duì)支付機(jī)制進(jìn)行了一些改革探索。除了“兩江試點(diǎn)”的“三通道式”的統(tǒng)賬結(jié)合模式外，統(tǒng)賬結(jié)合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對(duì)不同類型的人群分別實(shí)行不同層次的保險(xiǎn)模式，主要包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次；海南“雙軌并行”模式采取個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費(fèi)用，并且不能向前者透支，由社會(huì)保障局管理和運(yùn)作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個(gè)人賬戶金與統(tǒng)籌醫(yī)療金之間，增設(shè)單位調(diào)劑金，由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納，單位調(diào)劑金和個(gè)人賬戶金由企業(yè)管理。(2)第二階段(1998年)：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立。1998年12月，國(guó)務(wù)院召開全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議，發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)任務(wù)、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。以這一文件的發(fā)布為標(biāo)志，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立進(jìn)入了全面發(fā)展階段。我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，為保障城鎮(zhèn)職工身體健康和促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實(shí)施以來，制度覆蓋面不斷擴(kuò)大，取得了良好的社會(huì)效應(yīng)。(3)第三階段(1999~2006年)：城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的探索第一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)容。自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來就不斷擴(kuò)容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國(guó)務(wù)院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國(guó)人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，并規(guī)定國(guó)家實(shí)行軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)制度，設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助；1999年勞動(dòng)和社會(huì)保障部做出了《關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，該方案引導(dǎo)鐵路系統(tǒng)職工由原來的勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變。早在1996年，上海首先出臺(tái)了“上海市少年兒童住院互助基金”，上海有95%以上的在校生和學(xué)齡前兒童加入了基金保障系統(tǒng)，有效地減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2004年9月1日，北京市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動(dòng)。河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應(yīng)的政策出臺(tái)。勞動(dòng)和社會(huì)保障部于2003年5月出臺(tái)了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，并于次年5月又出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。2004年，江西省就出臺(tái)了《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》將各設(shè)區(qū)市城區(qū)及縣城關(guān)鎮(zhèn)從事靈活就業(yè)的人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進(jìn)一步完善了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策，2004年7月1日起該政策開始實(shí)施。湖北省武漢市于2004年11月出臺(tái)了《武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，并于同年12月1日開始實(shí)施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業(yè)人員納入住院醫(yī)保的范圍，實(shí)現(xiàn)了本地戶籍勞動(dòng)年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關(guān)政策的出臺(tái)。從2006年開始，醫(yī)療保險(xiǎn)制度將農(nóng)民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，提出要積極穩(wěn)妥地解決農(nóng)民工社會(huì)保障問題。2006年5月，勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》，提出“以省會(huì)城市和大中城市為重點(diǎn)，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn)，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工為重點(diǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，分類指導(dǎo)，分步實(shí)施，全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作”。第二，醫(yī)療救助體系的開展。2005年之前，我國(guó)還沒有全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療救助制度。2005年7月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時(shí)間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進(jìn)行試點(diǎn)，之后再用2—3年時(shí)間在全國(guó)范圍內(nèi)建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度?！兑庖姟分赋?，要認(rèn)真選擇試點(diǎn)地區(qū)，要建立城市醫(yī)療救助基金，《意見》還規(guī)定救助對(duì)象主要是城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。我國(guó)一直鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。《勞動(dòng)法》第75條指出“國(guó)家鼓勵(lì)用人單位根據(jù)本單位實(shí)際情況為勞動(dòng)者建立補(bǔ)充保險(xiǎn)”。國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》還提出“超過(基本醫(yī)療保險(xiǎn))最高支付限額的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。1996年的四川省成都市在我國(guó)較早進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。我國(guó)已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有以下幾種形式：一是國(guó)家對(duì)公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于，保障國(guó)家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種形式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對(duì)部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題的一個(gè)好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的各項(xiàng)基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。三是商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，用以補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，但商業(yè)保險(xiǎn)公司一般仍規(guī)定有一個(gè)給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國(guó)內(nèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，但由于高額醫(yī)療保險(xiǎn)(即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))的風(fēng)險(xiǎn)較大，管理難度高，僅有中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司和中國(guó)平安保險(xiǎn)公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個(gè)過程。另一種情況是由各大商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的針對(duì)某些特殊疾病的“重大疾病保險(xiǎn)”、“癌癥保險(xiǎn)”等商業(yè)保險(xiǎn)，也能為職工超過“封頂線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還包括由工會(huì)組織經(jīng)營(yíng)的職工互助保險(xiǎn)，即主要利用原有的工會(huì)組織系統(tǒng)開展互助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而形成我國(guó)保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系。(4)第四階段(2007年)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)?！皵U(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會(huì)上提出的。2006年的十六屆六中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》進(jìn)一步明確提出“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。從2004年下半年起就已經(jīng)開始探討建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，并在2005年進(jìn)行了為期一年多的方案研究設(shè)計(jì)工作。同時(shí)，一些由地方主導(dǎo)的試點(diǎn)也在陸續(xù)展開。2007年4月，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個(gè)市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)從2007年下半年開始啟動(dòng)，2008年總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)、繼續(xù)推廣，預(yù)計(jì)到2009年在全國(guó)范圍內(nèi)推開。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的核心部分是農(nóng)村合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中國(guó)發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛(wèi)生組織推崇的制度，經(jīng)歷了異?？部赖呐d衰歷程。今天的新型合作醫(yī)療制度正開展得如火如荼。回顧這一具有中國(guó)特色的存在于特定歷史時(shí)期的制度，將有助于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的完善，并最終為構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度提供可以參考的經(jīng)驗(yàn)。(1)第一階段(1978~2003年)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展改革進(jìn)程。早在20世紀(jì)40年代，陜甘寧邊區(qū)就出現(xiàn)了具有衛(wèi)生合作性質(zhì)的醫(yī)藥合作社。新中國(guó)成立以后，隨著農(nóng)業(yè)合作化的不斷升級(jí)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也得到了很大發(fā)展?！拔幕蟾锩苯Y(jié)束后，合作醫(yī)療曾被寫進(jìn)1978年3月5日由全國(guó)人大五屆一次會(huì)議通過的《中華人民共和國(guó)憲法》。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)藥總局和全國(guó)供銷合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，要求各地結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行。20世紀(jì)80年代初期，農(nóng)村開展經(jīng)濟(jì)體制改革，開始實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營(yíng)單位，集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體；以集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療失去了主要的資金來源。在“文化大革命”中推進(jìn)與普及合作醫(yī)療時(shí)，也存在著形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫(yī)療當(dāng)成“左”的東西而全盤否定。再加上合作醫(yī)療在運(yùn)行過程中也存在著管理不善、監(jiān)督不力等問題，導(dǎo)致合作醫(yī)療大面積解體，瀕臨崩潰。從1990年開始，我國(guó)進(jìn)入社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立階段，“如何建立新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療保障體制”的問題無法回避地?cái)[在了我們面前。為此，我國(guó)對(duì)合作醫(yī)療的恢復(fù)與重建進(jìn)行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中，提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1993年，國(guó)務(wù)院政策研究室和衛(wèi)生部在全國(guó)進(jìn)行了廣泛調(diào)查研究，提出《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度改革與建設(shè)》的研究報(bào)告。1994年，為了提供合作醫(yī)療立法的理論依據(jù)，國(guó)務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國(guó)7省14縣開展了“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)和跟蹤研究。1996年7月，衛(wèi)生部在河南召開全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，提出了發(fā)展與完善合作醫(yī)療的具體措施。1996年12月，中共中央、國(guó)務(wù)院在北京召開全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，再次強(qiáng)調(diào)了合作醫(yī)療對(duì)于提高農(nóng)民健康、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的重要性。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“力爭(zhēng)到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會(huì)化程度；有條件的地方可以逐步向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過渡?！蓖?月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、國(guó)家計(jì)委、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、民政部《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》，在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)發(fā)展。2002年10月19日，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求“到2010年，在全國(guó)農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)法》正式施行，規(guī)定：“國(guó)家鼓勵(lì)支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平”，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。2003年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2~3個(gè)縣(市)先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平?！薄靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌”?！靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持，具體出資標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。“地方財(cái)政每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元。2006年1月10日，衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、民政部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥局等7部委局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作了充分肯定，認(rèn)為“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是從我國(guó)基本國(guó)情出發(fā)，解決農(nóng)民看病難問題的一項(xiàng)重大舉措，對(duì)于提高農(nóng)民健康水平、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)具有重要作用”。提出“各省(區(qū)、市)要在認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加大工作力度，完善相關(guān)政策，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)。2006年，使全國(guó)試點(diǎn)縣(市、區(qū))數(shù)量達(dá)到全國(guó)縣(市、區(qū))總數(shù)的40%左右；2007年擴(kuò)大到60%左右；2008年在全國(guó)基本推行；2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)”。同時(shí)加大財(cái)政投入力度，“從2006年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補(bǔ)助10元提高到20元，地方財(cái)政也要相應(yīng)增加10元。地方財(cái)政增加的合作醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，應(yīng)主要由省級(jí)財(cái)政承擔(dān)，原則上不由省、市、縣按比例平均分?jǐn)?，不能增加困難縣的財(cái)政負(fù)擔(dān)”。藥品是特殊的商品，藥品生產(chǎn)流通體制一直是整個(gè)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中的一部分，新中國(guó)成立之初我國(guó)就成立了主管藥業(yè)的藥政機(jī)構(gòu)，并形成了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下特有的藥品管理體制。到1978年改革開放之前，這種體制的特點(diǎn)是條條分割，機(jī)構(gòu)變動(dòng)頻仍。改革開放以后，我國(guó)越來越重視藥品的生產(chǎn)流通管理，2000年強(qiáng)調(diào)“三改并舉”以后，藥品生產(chǎn)流通體制改革與醫(yī)療體制和醫(yī)療保障改革的聯(lián)系也越來越緊密。我國(guó)在藥品企業(yè)的準(zhǔn)入機(jī)制、藥品價(jià)格管理體制、藥品流通體制(集中招標(biāo)、醫(yī)藥分家)、藥品分類管理體制、基本藥品目錄的形成機(jī)制等方面都進(jìn)行了一定程度的改革，取得了一定進(jìn)展。改革開放以后，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐漸完善，我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)快速發(fā)展，各類藥廠如同雨后春筍般的出現(xiàn)。與此同時(shí)，藥品生產(chǎn)的準(zhǔn)入和新藥的審批成為藥品管理制度中的重點(diǎn)。1978年國(guó)務(wù)院就批準(zhǔn)頒發(fā)《藥政管理?xiàng)l例》，到了1979年，衛(wèi)生部又組織制定了《新藥管理辦法》。1984年，我國(guó)頒布了《藥品管理法》，這部法律也被看做是中國(guó)藥品管制制度的雛形。它規(guī)定了藥品的市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制，即“開辦藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)，必須經(jīng)由所在省、自治區(qū)、直轄市藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主管部門審查同意，經(jīng)所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)，并發(fā)給《藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證》和《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》。無此兩證的，工商行政管理部門不得發(fā)給《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》?！钡怯捎诟鞑块T權(quán)力的分割，這種制度并沒有得到很好的貫徹實(shí)施。1985年，衛(wèi)生部根據(jù)1984年的《藥品管理法》制定頒布了《新藥審批辦法》，從此我國(guó)新藥的管理審批進(jìn)入了法制化階段。1988年衛(wèi)生部又頒發(fā)了《關(guān)于新藥審批管理若干補(bǔ)充規(guī)定》，進(jìn)一步完善了新藥審批。1992年，衛(wèi)生部再次頒發(fā)了《關(guān)于藥品審批管理若干問題的通知》，同時(shí)對(duì)中藥和生物制品也分別做了補(bǔ)充規(guī)定。從1984年開始10年時(shí)間里藥品生產(chǎn)管理一直處于混亂狀態(tài)，1994年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理工作的緊急通知》(國(guó)發(fā)〔1994〕53號(hào))，其實(shí)這也是對(duì)《藥品管理法》的一次非正式修正案，使得藥品市場(chǎng)的準(zhǔn)入進(jìn)入“兩證一照”的程序，同時(shí)也為進(jìn)一步理順?biāo)幤饭芾眢w制做出了相關(guān)規(guī)定。但是藥業(yè)多頭管理的格局并沒有得到改善，反而進(jìn)一步加深。1996年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于繼續(xù)整頓和規(guī)范藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序加強(qiáng)藥品管理工作的通知》(國(guó)辦發(fā)〔1996〕14號(hào))，此《通知》總結(jié)了藥品管理方面的問題：無證照或證照不全，出租或轉(zhuǎn)讓證照違法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)藥品現(xiàn)象嚴(yán)重。1998年頒布了我國(guó)《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》(試行)。1998年8月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局正式成立。1999年，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局正式頒布了《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《進(jìn)口藥品管理辦法》、《仿制藥品審批辦法》、《新藥保護(hù)和技術(shù)轉(zhuǎn)讓的規(guī)定》等5個(gè)法規(guī)。這些法規(guī)很多都參考了國(guó)際上通用的做法，標(biāo)志著我國(guó)的藥品管理進(jìn)行創(chuàng)新嘗試。2001年，中華人民共和國(guó)第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)通過了修訂后的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》。2002年8月頒布的《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》，進(jìn)一步細(xì)化了《藥品管理法》中的相關(guān)規(guī)定。在生產(chǎn)質(zhì)量方面，2005年10月，《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證管理辦法》開始施行。2002年12月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局新修訂的《藥品注冊(cè)管理辦法》(試行)開始執(zhí)行。1999年發(fā)布的《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《新藥保護(hù)和技術(shù)轉(zhuǎn)讓的規(guī)定》、《仿制藥品審批辦法》、《進(jìn)口藥品管理辦法》5個(gè)行政規(guī)章同時(shí)廢止。2005年5月1日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品注冊(cè)管理辦法》開始施行。2007年《藥品注冊(cè)管理辦法》經(jīng)過再一次的修訂，并于同年10月1日施行。藥品的注冊(cè)管理一直存在問題，尤其是新藥的審批，大量的仿制藥重復(fù)出現(xiàn)，藥品產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新機(jī)制缺乏，需要進(jìn)一步研究解決。準(zhǔn)備階段：1978~1995年。本階段沒有多少直接涉及藥品價(jià)格的政策出臺(tái)，主要是一些藥品管理機(jī)構(gòu)的成立和一些宏觀的政策性文件，為下一階段價(jià)格管理創(chuàng)造了條件。改革實(shí)施階段：1996年至今。藥品價(jià)格管理開始于1996年8月下發(fā)的《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，這時(shí)主要圍繞“降低藥品虛高價(jià)格，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)”的目標(biāo)整改藥品價(jià)格，后來又下發(fā)了《藥品價(jià)格管理暫行辦法的補(bǔ)充規(guī)定》。1998年底，國(guó)家計(jì)委出臺(tái)了《國(guó)家計(jì)委關(guān)于完善藥品價(jià)格政策改進(jìn)藥品價(jià)格管理的通知》，各地物價(jià)部門先后多次降低藥品價(jià)格。2000年是我國(guó)藥品價(jià)格深入整頓的一年。隨著《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》的發(fā)布，7月國(guó)家計(jì)委印發(fā)了《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見》。此時(shí)，關(guān)于藥品價(jià)格的文件主要有：《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定》、《藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證及監(jiān)督管理辦法》、《藥品政府定價(jià)辦法》、《國(guó)家計(jì)委定價(jià)藥品目錄》、《藥品政府定價(jià)申報(bào)審批辦法》以及《藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)辦法》等，這些政策進(jìn)一步推動(dòng)藥品價(jià)格管理改革。此后隨著藥品價(jià)格虛高問題的一直存在，國(guó)家不斷推出藥品降價(jià)政策：2001年5月，國(guó)家計(jì)委發(fā)出通知宣布69種藥品的最高零售價(jià)；2004年，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管減輕社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)有關(guān)問題的通知》，要求各部門繼續(xù)降低政府定價(jià)藥品價(jià)格等；2005年，國(guó)家降低22種藥品的最高零售價(jià)；2007年1月，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布了第21次降低藥品價(jià)格的通知，緊接著《關(guān)于制定九味羌活顆粒等278種中成藥內(nèi)科用藥最高零售價(jià)格的通知》的第22次藥品降價(jià)生效，5月又調(diào)整了260種藥品的最高零售價(jià)。在不斷降價(jià)的同時(shí)，也對(duì)藥品定價(jià)進(jìn)行了相應(yīng)的改革，2006國(guó)家年發(fā)改委在《政府制定價(jià)格成本監(jiān)審辦法》的原則下制定針對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的《藥品定價(jià)辦法》，其征求意見稿已經(jīng)形成，正在征求意見。近10年我國(guó)連續(xù)23次降低藥品價(jià)格，但是由于多方面的原因，我國(guó)藥品“價(jià)格虛高”，“看病貴”的問題一直沒有得到有效解決。上海市實(shí)施“5+3+1”醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃?！?”即在5個(gè)區(qū)分別引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，床位規(guī)模均為600張左右，目前已在4個(gè)區(qū)完成；“3”即將3個(gè)區(qū)中心醫(yī)院提升為三級(jí)醫(yī)院，床位規(guī)模均為800張左右，目前建設(shè)已經(jīng)完成，正在進(jìn)行評(píng)審；“1”即遷建金山區(qū)1所醫(yī)院，已經(jīng)完成。浙江省溫州市加快推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)工作力度，重點(diǎn)突出“四個(gè)一批（引進(jìn)培育一批、規(guī)劃建設(shè)一批、改制改性一批、發(fā)展提升一批）”：建設(shè)90家民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；從現(xiàn)有民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選出10家進(jìn)行增資、擴(kuò)容和提質(zhì)；支持社會(huì)資本以合資合作、收購(gòu)兼并和融資租賃等方式參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制重組；引導(dǎo)醫(yī)療資源向康復(fù)、養(yǎng)老等領(lǐng)域發(fā)展。廣州、武漢、廈門等城市鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院準(zhǔn)入制度，?？漆t(yī)院的專科床位不低于80%，科室設(shè)置和學(xué)科發(fā)展具備鮮明特色。以廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院等為代表的民營(yíng)?？漆t(yī)院和廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院等為代表的民營(yíng)綜合性醫(yī)院保持了較好的的發(fā)展勢(shì)頭。深化醫(yī)改以來，各地不斷加大探索力度，深入推進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)工作。這些探索符合醫(yī)改方向，成效明顯，具有普遍的指導(dǎo)和推廣意義。為解決基層人才短缺問題，使大醫(yī)院醫(yī)生能下到基層，各地探索了上下聯(lián)動(dòng)、緊密一體化等多種形式。廣東省深圳市完善政府主導(dǎo)下的“院辦院管”社區(qū)健康服務(wù)中心管理體制，建立以責(zé)任醫(yī)師為主體的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，完善技術(shù)人員多崗位服務(wù)制度。社康中心可直接獲得主辦醫(yī)院的人才和技術(shù)支撐，居民可就近享受大醫(yī)院退休老中醫(yī)、知名專家提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。湖南省湘鄉(xiāng)市推行衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”。擇優(yōu)招聘醫(yī)學(xué)院校本科生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。招聘人員編制由市衛(wèi)生局代管，基本工資以及養(yǎng)老、醫(yī)療、生育保險(xiǎn)等單位繳納部分由市財(cái)政予以保障。招聘人員享受所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績(jī)效獎(jiǎng)金和福利。聘任期五年，期滿后，經(jīng)本人申請(qǐng)，市衛(wèi)生局考核合格，可安排到城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。天津市在二三級(jí)醫(yī)院建立涉及18個(gè)學(xué)科的143個(gè)全科醫(yī)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。凡在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作的應(yīng)屆畢業(yè)生均須參加兩年的全科醫(yī)生培訓(xùn)。江蘇省鎮(zhèn)江市建立社區(qū)醫(yī)師免費(fèi)進(jìn)修培訓(xùn)制度、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到社區(qū)坐診制度，派出內(nèi)兒科醫(yī)生到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全日制診療服務(wù)。支付方式改革對(duì)控制醫(yī)藥費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為、推進(jìn)綜合改革等具有重要意義。各地探索了幾種不同的支付模式。寧夏回族自治區(qū)在鹽池、海原等縣市實(shí)施“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”項(xiàng)目，實(shí)施門診、住院經(jīng)費(fèi)包干預(yù)付制。包干經(jīng)