高血壓五項化驗培訓(xùn)課件

高血壓五項化驗高血壓定義：在未使用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,可診斷為高血壓。根據(jù)高血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級、2級和3級。高血壓是導(dǎo)致冠心病、心肌梗死、腦卒中、腎功能不全的重要危險因素，致殘、致死率高。根據(jù)2014年一項調(diào)查顯示，我國高血壓患病率為29.6%[1]。高血壓分為病因不明的原發(fā)性高血壓和有明確且獨(dú)立病因的繼發(fā)性高血壓。2高血壓五項化驗高血壓5項促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH（Adreno-cortico-tropic-hormone）皮質(zhì)醇COR（Cortisol）腎素Ren（Renin）血管緊張素IIAII（AngiotensinII）醛固酮ALD（Aldosterone）3高血壓五項化驗下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）機(jī)體應(yīng)激時，通過HPA軸釋放CRH，使垂體釋放ACTH，ACTH作用于腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）。糖皮質(zhì)激素又反饋抑制下丘腦、垂體釋放肽類激素，達(dá)到自穩(wěn)作用。皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等腎上腺疾病，會引起繼發(fā)性高血壓。4高血壓五項化驗促腎上腺皮質(zhì)激素ACTHACTH是脊椎動物腦垂體分泌的一種多肽類激素，它能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)的組織增生及皮質(zhì)激素的生成和分泌。受下丘腦分泌的CRH直接調(diào)控。ACTH呈現(xiàn)日節(jié)律波動，入睡后分泌逐漸減少，午夜最低，隨后又逐漸增多，起床前進(jìn)入分泌高峰，白天維持在較低水平，入睡時再減少。由于ACTH分泌的日節(jié)律波動，促糖皮質(zhì)激素的分泌也出現(xiàn)相應(yīng)的波動。5高血壓五項化驗促腎上腺皮質(zhì)激素檢測的臨床意義1腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者血皮質(zhì)醇增高，而血ACTH水平極低。2垂體依賴性皮質(zhì)醇增多癥，ACTH常輕度升高；3異位ACTH綜合癥：ACTH含量明顯增高，見于惡性腫瘤；鑒別腎上腺皮質(zhì)功能不全：a原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低和先天性腎上腺皮質(zhì)增生，ACTH含量高;b下丘腦或腺垂體功能減低所致繼發(fā)性腎上腺功能不全，則ACTH含量下降。6高血壓五項化驗促腎上腺皮質(zhì)激素檢測的臨床意義ACTH增高可見于原發(fā)性腎上腺功能減退癥、異位ACTH綜合征、庫欣病、Nelson綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、遺傳性腎上腺皮質(zhì)對ACTH不反應(yīng)綜合征、周期性ACTH、ADH分泌增多征、其他（手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、低血糖等均可使ACTH分泌增多）。ACTH降低可見于垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌、單純性ACTH缺乏綜合征，醫(yī)源性ACTH減少等。7高血壓五項化驗皮質(zhì)醇CORCOR可稱為“氫化可的松”，糖皮質(zhì)激素，由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞分泌，具有調(diào)節(jié)碳水化合物的代謝和水，電解質(zhì)的分布，還有免疫抑制和抗炎的生理功能。機(jī)體應(yīng)激（如：受傷、禁食、手術(shù)、考試）促使下丘腦釋放CRH，CRH與垂體前葉受體結(jié)合，釋放ACTH，ACTH作用與腎上腺皮質(zhì)，增加COR的合成和分泌。8高血壓五項化驗皮質(zhì)醇CORCOR水平晝夜變化，最高水平出現(xiàn)在早晨，最低水平出現(xiàn)在午夜或入睡后3-5小時。而新生兒沒有這種變化，在出生后2個星期到9個月之間開始這種晝夜變化。COR水平變化通常和不正常的ACTH水平，抑郁，心里應(yīng)激相關(guān)，還包括一些應(yīng)激因素如低血糖、疾病、發(fā)熱、創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛、強(qiáng)體力活動和極端溫度。懷孕和雌激素治療可以顯著提高皮質(zhì)醇的水平。9高血壓五項化驗COR檢測的臨床意義增高：1.妊娠，口服雌激素或避孕藥可因皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白結(jié)合力增加而致皮質(zhì)醇增高。2.功能性腎上腺疾病、庫欣綜合征、皮質(zhì)醇明顯升高，晝夜節(jié)律消失，下午和晚上無明顯降低。

3.異位ACTH腫瘤垂體前葉功能亢進(jìn)時，皮質(zhì)醇升高。各種應(yīng)激創(chuàng)傷、手術(shù)、寒冷、心肌梗死等COR會暫時升高降低：1.原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者如：阿狄森氏病、腎素腺結(jié)核、腎上腺切除。2.垂體前葉功能低下等。庫欣綜合征又稱皮質(zhì)醇增多癥，以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。10高血壓五項化驗下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸異常提示疾病促腎上腺皮質(zhì)激素降低升高皮質(zhì)醇升高原發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）

繼發(fā)性皮質(zhì)醇增多癥（垂體瘤或異位瘤，庫欣氏病）降低

繼發(fā)性低皮質(zhì)醇癥（垂體瘤，席漢綜合征）

原發(fā)性低皮質(zhì)醇癥（阿狄森氏病，納爾遜氏綜合癥）西蒙－席漢綜合征（西蒙病）也稱為垂體前葉機(jī)能減退癥，是多種病因所致腺垂體激素分泌不足，繼發(fā)性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能低下所呈現(xiàn)的臨床征群。不良的刺激如受寒、感染、低血糖、低鹽、多飲水等均可導(dǎo)致病情加重或昏迷.Nelson綜合征是由于在治療庫欣病時進(jìn)行了雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，或次全切術(shù)后殘留組織逐漸萎縮、壞死，失去功能的患者中發(fā)生的，表現(xiàn)為是皮膚黏膜的色素沉著，常見于顏面部、手背、乳暈、腋窩、嘴唇、齒齦、口腔、外陰、手術(shù)瘢痕等處.11高血壓五項化驗?zāi)I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）通過對血容量和外周阻力的控制，調(diào)節(jié)人體血壓、水和點(diǎn)解質(zhì)的平衡，來維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定。當(dāng)血壓降低時，腎臟開始分泌腎素，腎素可以使血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ（AⅠ）AⅠ在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用下生成AⅡ。AⅡ使血管收縮，血壓升高，同時作為效應(yīng)分子刺激醛固酮的釋放，醛固酮有保納排鉀的作用，能引起血壓升高。12高血壓五項化驗?zāi)I素Ren由腎小球旁器、球旁細(xì)胞釋放的一種蛋白水解酶。腎素釋放受多方面因素調(diào)節(jié)，當(dāng)動脈血壓降低，循環(huán)血量減少時，激活了管壁的牽張感受器，促進(jìn)了球旁細(xì)胞釋放腎素。腎素經(jīng)腎靜脈進(jìn)入血液，催化血管緊張素原轉(zhuǎn)變成AⅠ，在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（存在于血液和肺組織中）作用下降解為AⅡ，再被氨基肽酶水解為AⅢ。AⅡ和AⅢ的生物活性較強(qiáng)，后者在血中濃度較低，故以AⅡ的生物活性最強(qiáng)。13高血壓五項化驗?zāi)I素檢測的臨床意義1診斷由于腎動脈狹窄導(dǎo)致的高血壓或腎血管性高血壓，腎動脈狹窄是一部分高血壓病人的主要原因。2對于一些腎上腺功能低下并采用類固醇激素替代治療的病人，當(dāng)治療效果充足時，腎素水平正常；當(dāng)治療效果不足時，腎素水平過高。3能夠為原發(fā)性高血壓病人心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生提供有效的信息。4幫助臨床醫(yī)生判斷是否進(jìn)行腎血管的影像學(xué)研究。14高血壓五項化驗血管緊張素ⅡAngiotensinII是一種收縮血管升高血壓的多肽。直接與細(xì)胞表面受體結(jié)合，作用于動脈平滑肌血管收縮，增加外周阻力，血壓升高。加強(qiáng)心肌收縮力，使心率加快。促進(jìn)腎上腺球狀帶分泌醛固酮，收縮血管，使血壓升高。15高血壓五項化驗血管緊張素Ⅱ影響因素在外周血中，AⅡ的半衰期通常為30分鐘，所以，采完血后請立即送檢，AⅡ檢測需在2小時內(nèi)添加抑制劑。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）類藥物，直接影響體內(nèi)AⅡ的水平。噻嗪類利尿劑會使腎內(nèi)腎素和AⅡ分泌增加。ARB（血管緊張素受體拮抗劑）類藥抑制AⅡ活性，從何控制RAAS下游的調(diào)控。16高血壓五項化驗醛固酮ALD腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成分泌，鹽皮質(zhì)激素。作用于遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)集合管，保納排鉀，作用于髓質(zhì)集合管，促進(jìn)氫的排泌，酸化尿液。當(dāng)細(xì)胞外液容量下降-球旁細(xì)胞分泌腎素-醛固酮分泌-吸鈉，吸水-細(xì)胞外液容量升高反之，當(dāng)細(xì)胞外液容量增多--醛固酮分泌減少-吸鈉，吸水減少-細(xì)胞外液容量減少血鈉低，血鉀高時也可刺激醛固酮分泌。17高血壓五項化驗醛固酮ALD檢測臨床意義生理性增多：鈉丟失，鉀攝入多；黃體期；妊娠后期；立位時高；原發(fā)性ALD增多：腎上腺醛固酮瘤；雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生；分泌ALD的異位腫瘤。繼發(fā)性ALD增多：充血性心力衰竭、腎病綜合征、腹水性肝硬化、Bartter綜合征、腎血管性高血壓、腎素瘤和利尿劑的使用等。特點(diǎn)是腎素活性升高，AⅡ和醛固酮分泌增多，臨床表現(xiàn)為浮腫，高血壓和低血鉀等。18高血壓五項化驗醛固酮ALD檢測臨床意義ALD降低的情況：1腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，如阿狄森氏病。2服用某些藥物，如心得安、甲基多巴、利血平、可樂定、甘草和肝素以及過多輸入鹽水等情況可抑制醛固酮分泌。3先天性原發(fā)性醛固酮減少癥、選擇性醛固酮減少癥。阿狄森氏?。涸l(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，腎上腺皮質(zhì)功能低下引起的一種全身性疾病，表現(xiàn)為血壓低，全身乏力，皮膚及黏膜色素沉著等19高血壓五項化驗?zāi)I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）循環(huán)系統(tǒng)中腎素主要來自腎臟，它是由腎近球細(xì)胞合成和分泌的一種酸性蛋白酶，經(jīng)腎靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，以啟動RAS的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。當(dāng)各種原因引起的腎血流灌注減少時，腎素分泌就增多；當(dāng)血漿中Na+濃度降低時，腎素分泌也增加。過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是產(chǎn)生高血壓的原因之一。20高血壓五項化驗樣本處理及注意事項樣本采集要求：使用EDTA-NA2或EDTA-K2采血管（紫頭管）采集，2ml血量兩份，采血時盡量采集至無血液流入為止。采集后即刻上下輕微顛倒6-8次，混合均勻，及時送檢。其中一份血標(biāo)本，每1ml全血中加入10ul酶抑制劑。離心后檢測上清。采集標(biāo)本2h內(nèi)完成檢測；若2-8h內(nèi)檢測的，需在2-8°C冰箱內(nèi)保存；超過8h不能完成檢測的，需將血漿分離后置于-20°C以下凍存。21高血壓五項化驗樣本處理及注意事項

刺激實驗采血：a)臥立位實驗（腎素、AII、醛固酮）臥位：平躺過夜或靜臥2h以上，清晨未做治療前采血，并標(biāo)記。立位：在采集臥位血之后，讓患者直立位或步行2h（身體虛弱者可靠墻，不可以坐），期間禁食禁水，采血并標(biāo)記。b)時間節(jié)律實驗（ACTH、Cortisol）8:00（前后一小時）：待病人睡醒后，采血并標(biāo)記為8點(diǎn)采血。16:00（前后一小時）：采血并標(biāo)記為16點(diǎn)采血。24:00（前后一小時）：采血并標(biāo)記為24點(diǎn)采血。需囑咐病人照常睡眠，24點(diǎn)采血，午夜行靜脈抽血時必須在喚醒患者后1-3分鐘內(nèi)完成并避免多次穿刺的刺激，或通過靜脈內(nèi)預(yù)留導(dǎo)管采血，以盡量保持患者安靜睡眠狀態(tài)。22高血壓五項化驗樣本處理及注意事項注意事項：常用降壓藥對RAAS系統(tǒng)有影響，如ACEI類藥物，直接影響體內(nèi)AII的水平；ARB類抑制AII的活性，從而控制RAAS下游的調(diào)控；β-受體阻滯劑抑制腎素的釋放，噻嗪類利尿劑使腎內(nèi)腎素和AII分泌增加，詳見表2，因此在進(jìn)行RAAS檢測之前應(yīng)注意對降壓藥的使用。因素對醛固酮水平的影響對腎素水平的影響β-受體阻滯劑↓↓↓α-2受體激動劑（可樂定、α-甲基多巴）↓↓↓非甾體抗炎藥↓↓↓排鉀利尿劑→↑↑↑保鉀利尿劑↑↑↑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)↓↑↑血管緊張素受體拮抗劑（ARBs)↓↑↑二氫吡啶→↓↑腎素抑制劑↓↑↓23高血壓五項化驗樣本處理及注意事項

影響實驗的藥物可選擇的替代藥物影響ARR藥物（至少停用藥物4周以上）螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利及氨苯喋啶；排鉀性利尿劑；來源于甘草的產(chǎn)品（如甘草類糖果，嚼用煙草）如維拉帕米緩釋劑、井苯噠嗪（合用維拉帕米緩釋劑，避免反射性心動過速）、哌唑嗪、多沙唑嗪，特拉唑嗪?？赡苡绊憴z測的降壓藥物（停用可能影響檢測的降壓藥至少1周以上）β腎上腺阻斷劑、中樞α2激動劑（如可樂定和α甲基多巴）、非甾體類抗炎藥；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、腎素抑制劑。二氫吡啶鈣離子通道拮抗劑。降低直接腎素濃度口服避孕藥和激素替代療法（HRT）狀態(tài)建議改用其他有效的避孕方法，?？诜茉兴?。常見影響RAAS的藥物24高血壓五項化驗常見繼發(fā)性高血壓的臨床診斷原發(fā)性醛固酮增多癥（又稱原醛癥，PA）：一種腎上腺疾病，其臨床表現(xiàn)主要為高血壓、低血鉀、肌無力、多尿、堿血癥、醛固酮升高及腎素降低、是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素，與原發(fā)性高血壓患者相比，原發(fā)性醛固酮增多癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官的損害更為嚴(yán)重。26高血壓五項化驗原發(fā)性醛固酮增多癥ARR比值：篩查PA最常用的方法是計算ARR(aldosterone-renin-ratio)即血漿醛固酮濃度（(PAC)(nmol/L)×106/血漿腎素活性(PRA)[ng/(L?h)×27.7]。隨著化學(xué)發(fā)光法的推廣應(yīng)用，腎素濃度PRC開始逐步替代了PRA.用AARR比值代替了ARR比值（血漿醛固酮濃度(pg/ml)/血漿腎素濃度(pg/ml)）。AARR臥位Cutoff值在80.65時，診斷原醛的敏感性和特異性分別為93.3%和75.6%，AARR臥位Cutoff值在44.65時，診斷原醛的敏感性和特異性分別為100%和87.8%[1]。[1]孟凡森，王浩.血漿腎素濃度診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床應(yīng)用[J].中國繼續(xù)教育，2015，7(30):27高血壓五項化驗原發(fā)性醛固酮增多癥證實試驗：1.口服高鹽負(fù)荷試驗2.靜脈鹽水負(fù)荷試驗3.氟氫可的松抑制試驗4.卡托普利激發(fā)試驗定位診斷PA亞型較多，其中以雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生和醛固酮腺最常見，兩者占PA95-96%。定位診斷方法包括腎上腺靜脈采血（AVS）、體位激發(fā)試驗、B超、腎上腺碘化膽固醇顯像，MRI、PET/CT等。AVS：腎上腺靜脈皮質(zhì)醇/外周靜脈皮質(zhì)醇28高血壓五項化驗常見繼發(fā)性高血壓的臨床診斷

庫欣綜合征（Cushingsyndrome）是由于多種病因引起腎上腺皮質(zhì)長期分泌過量糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）而產(chǎn)生的一系列癥候群，又稱皮質(zhì)醇增多癥、庫欣綜合征在高血壓人群中的患病率為0.1%-0.2%，可發(fā)生任何年齡，多發(fā)生于20-45歲，成人多于兒童，女性多于男性，男女比例約為：1:3-1:8。臨床表現(xiàn)有向心肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、多血質(zhì)、近端肌無力、輕傷后瘀斑和難以解釋的骨質(zhì)疏松等。實驗室：COR↑29高血壓五項化驗庫欣綜合征（Cushingsyndrome）定性檢查：1.24小時尿游離皮質(zhì)醇測定2.午夜唾液皮質(zhì)醇測定3.午夜1mg地塞米松抑制試驗4.經(jīng)典小劑量DST病因檢查或定位診斷：1.地塞米松-CRH聯(lián)合試驗2.血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測3.ACTH濃度4.大劑量DST5.CRH興奮試驗6.去氨加壓素興奮試驗30高血壓五項化驗午夜1mg地塞米松抑制試驗午夜1mg地塞米松抑制試驗：1.方法：試驗當(dāng)日8am測血皮質(zhì)醇作為對照，12pm服地塞米松1mg，次晨8am再測血皮質(zhì)醇作為抑制值。2.臨床意義：主要用于鑒別正常人與皮質(zhì)醇增多癥。正常人或單純性肥胖抑制后血皮質(zhì)醇比對照值下降50%以上，皮質(zhì)醇增多癥抑制率<50%31高血壓五項化驗血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律檢測：檢查時需測定8am/4pm/24am的血皮質(zhì)醇水平，但午夜行靜脈抽血時必須在喚醒患者后1-3分鐘內(nèi)完成并避免多次穿刺的刺激，或通過靜脈內(nèi)預(yù)置保留導(dǎo)管采血，以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài)、幼兒的皮質(zhì)醇濃度低谷可在午夜前出現(xiàn)。對臨床高度懷疑CS，但UFC水平正常且可被小劑量地塞米松抑制患者，如睡眠狀態(tài)下24am血皮質(zhì)醇>1.8ug/dl(敏感性100%，特異性20%)或清醒狀態(tài)下血皮質(zhì)醇>7.5ug/dl(敏感性>96%,特異性87%)則提示CS的可能性較大。32高血壓五項化驗常見繼發(fā)性高血壓的臨床診斷由腎臟病變導(dǎo)致的高血壓統(tǒng)稱為腎性高血壓，包括腎實質(zhì)性高血壓及腎血管性高血壓。一方面，腎臟疾病可以引起高血壓，高血壓在腎臟疾病早期即可出現(xiàn)，并成為促進(jìn)慢性腎病持續(xù)進(jìn)展的主要因素之一；另一方面高血壓也是引起患者腎功能不全的主要原因之一，腎