口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃樣本

口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)籌劃第一、醫(yī)療質(zhì)量1、老式醫(yī)療質(zhì)量概念，是指醫(yī)療服務(wù)及時(shí)性、安全性和有效性，是通過(guò)臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實(shí)行自我評(píng)價(jià)和控制所達(dá)到醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。2、美國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）對(duì)當(dāng)代醫(yī)療質(zhì)量定義是：在既有醫(yī)學(xué)知識(shí)（技術(shù)水平、條件及能力）基本上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意成果也許性限度和減少不滿意成果也許性限度。當(dāng)代醫(yī)療質(zhì)量概念外延擴(kuò)大，內(nèi)涵更加豐富，它涉及了對(duì)醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、病人心理及其她醫(yī)療服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）滿意限度。第二、醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理概念，包括基本質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量為核心，并包括各項(xiàng)工作質(zhì)量系統(tǒng)管理。三級(jí)質(zhì)量管理：基本質(zhì)量，指滿足醫(yī)療工作規(guī)定各要素所進(jìn)行質(zhì)量管理。環(huán)節(jié)質(zhì)量，對(duì)各環(huán)節(jié)詳細(xì)工作實(shí)踐所進(jìn)行質(zhì)量管理，是全員管理。終末質(zhì)量，成果質(zhì)量管理。一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基本醫(yī)療質(zhì)量管理：基本醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥物供應(yīng)、后勤保障、信息方面管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診斷規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核原則。2、人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)定和我院規(guī)模，合理設(shè)立科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員積極性。3、服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、后勤科、供應(yīng)室、等科室、進(jìn)一步到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、以便快捷舒服服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門(mén)診病人未看完，急救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜舒服環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)，醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同步進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因而環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中浮現(xiàn)不合格也許產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員均有自己崗位職責(zé)，必要嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教誨。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理中間環(huán)節(jié)、核心環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓貫徹。3、抓好環(huán)節(jié)中重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度貫徹貫徹。⑵、抓好核對(duì)工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人管理。⑷、抓好臨床輸血管理。保證用血安全。⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反映、人員、設(shè)備、急救藥物等狀況隨時(shí)抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位狀況。⑺、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀精確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，準(zhǔn)時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作溝通，保證質(zhì)量管理決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼、實(shí)行零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一種工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一種工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，禁止由病人跑路。⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參加核對(duì)工作，杜絕病人來(lái)回跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）、擬定單病種：能反映科室醫(yī)療工作重心，選常用多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如齲病、牙缺失。（2）、規(guī)范診斷方案。（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）、分析與評(píng)價(jià)：與否為納入原則，與否符合診斷規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用與否達(dá)到目的，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整治。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別記錄，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，重要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人急救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量控制是指根據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員質(zhì)量偏差保持容許范疇內(nèi)，分基本質(zhì)量控制、醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制辦法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過(guò)程中效益和效率所采用各種辦法，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中重要是改進(jìn)分析，制定與貫徹改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制職責(zé)：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量督促檢查與整治。（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督促檢查與整治。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)（信息科、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。2、療質(zhì)量控制目：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，督促整治，增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控辦法：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和尋常掌握狀況，定期不定期對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)通過(guò)尋常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、增進(jìn)整治，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和保證質(zhì)量。（5）、采用缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制記錄到科室，科室記錄到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化基本上做到人性化管理，以教誨糾正、整治為目，增進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨后抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)解決：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違背了相應(yīng)規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其她科室及工作人員需要或盼望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)解決程序：①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人錯(cuò)誤，提出批評(píng)教誨，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)大和導(dǎo)致不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或?qū)こ＠斫庹莆詹缓细襻t(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具備共性不合格醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教誨，并跟蹤檢查。②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告解決程序》解決。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)和臨床、醫(yī)技及其他部門(mén)應(yīng)對(duì)不合格因素進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照關(guān)于規(guī)定解決。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)收到病員投訴，應(yīng)規(guī)定科室負(fù)責(zé)人及時(shí)調(diào)查，查找因素，擬定糾正，解決辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和解決辦法執(zhí)行狀況由質(zhì)控部門(mén)追蹤。⑥患者提出醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成有關(guān)科室調(diào)查核算，查找因素，給投訴者解釋，并作出調(diào)查解決。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目：全體員工緊記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，樹(shù)立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目的”。實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參加質(zhì)量管理，實(shí)行全過(guò)程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章；②診斷護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量涉及服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛解決；⑤職業(yè)道德建設(shè)。⑵三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格原則，嚴(yán)格規(guī)定，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，詳細(xì)安排貫徹。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，精確填寫(xiě)培訓(xùn)登記表，留授課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其她人員必要100%參加培訓(xùn)（特殊狀況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目的管理（一）狠抓病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量關(guān)1、注重病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量重要性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量好壞，其中重要一環(huán)便是病歷書(shū)寫(xiě)，它重要性在于它是疾病發(fā)生、發(fā)展客觀、全面、系統(tǒng)記載，不但對(duì)患者疾病對(duì)的診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)指引意義，并且是臨床、教學(xué)、科研、防止工作必不可少客觀資料，同步也是衡量醫(yī)療質(zhì)量好壞重要標(biāo)志、是當(dāng)代醫(yī)學(xué)法定文獻(xiàn)、是臨床醫(yī)生必要掌握基本技能。因而，書(shū)寫(xiě)病歷必要采用嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是態(tài)度，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好壞不但反映出醫(yī)生業(yè)務(wù)能力及診斷水平，也反映出醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面整體水平。2、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量中，存在常用問(wèn)題存在問(wèn)題有：（1）文字缺陷：即錯(cuò)字、別字、涂改、筆跡潦草難以辨認(rèn)；（2）病歷內(nèi)在質(zhì)量：重要體現(xiàn)為記錄內(nèi)容要點(diǎn)不完整、診斷不明確、重要輔助檢查不記錄分析、抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時(shí)不嚴(yán)格履行簽字手續(xù)等；（3）病史記錄不夠翔實(shí)：論述層次不清，缺少嚴(yán)密邏輯性，記錄內(nèi)容與診斷治療脫節(jié)，在病程記錄中，沒(méi)有反映藥物治療效果及改換醫(yī)囑因素，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、對(duì)危重病人急救及臨床病例討論不全等；（4）忽視醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)：某些醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作，忽視醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，其重要體當(dāng)前病史采集不全面、書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，以及不能準(zhǔn)時(shí)完畢入院記錄、初次病程記錄和術(shù)后初次病程記錄等。3、對(duì)策針對(duì)以上問(wèn)題，提高病歷質(zhì)量重要途徑就是規(guī)定咱們每個(gè)醫(yī)生努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高對(duì)疾病診斷水平，加強(qiáng)責(zé)任心。醫(yī)務(wù)科要從醫(yī)院客觀實(shí)際出發(fā)，根據(jù)上級(jí)頒發(fā)原則制度，制定切合本院實(shí)際質(zhì)量管理目的規(guī)定和檢查評(píng)估原則，制定實(shí)行籌劃和監(jiān)督制約辦法，進(jìn)行定期檢查考核，組織學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量規(guī)定，建立健全病歷質(zhì)量控制體系，從而提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。（二）建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量特性科學(xué)概念和詳細(xì)數(shù)值體現(xiàn)統(tǒng)一體。各種互為補(bǔ)充評(píng)價(jià)指標(biāo)集合在一起，共同構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。體系優(yōu)劣直接關(guān)系到質(zhì)量評(píng)價(jià)客觀性與可靠性。在評(píng)價(jià)過(guò)程中，環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)是進(jìn)行科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)之所在。針對(duì)醫(yī)療操作相通性，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中引入工作質(zhì)量評(píng)價(jià)中關(guān)于同類(lèi)指標(biāo)，如三級(jí)查房完整率、疑難病例討論率、手術(shù)先后訪視率、交接班合格率、會(huì)診及時(shí)率、危重患者護(hù)理合格率等，能極大地增進(jìn)評(píng)價(jià)指向性。同步，在環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)中注重了對(duì)成本產(chǎn)出進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，引入質(zhì)量成本指引，優(yōu)化評(píng)價(jià)構(gòu)造。此外，突出對(duì)服務(wù)流程人性化關(guān)注限度，進(jìn)行病人滿意度評(píng)價(jià)，用服務(wù)對(duì)象滿意限度來(lái)反映衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣。、門(mén)診部與急診門(mén)診工作1、門(mén)診日記登記登記率100%，登記合格率>95%2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)疑難病、急危重病、中毒、車(chē)禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門(mén)診病歷100%書(shū)寫(xiě)，門(mén)診輸液留院病歷書(shū)寫(xiě)100%，書(shū)寫(xiě)合格率>95%3、各種檢查單書(shū)寫(xiě)合格率>98%4、處方書(shū)寫(xiě)合格率>92%5、傳染病登記與報(bào)告3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率0%，報(bào)告合格率>95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%6、門(mén)、急診入出院診斷符合率>90%7、入院病人分科收入精確率>98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%9、無(wú)菌技術(shù)操作合格率>95%10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教誨合格率100%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級(jí)0.5/10萬(wàn)，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬(wàn)12、病員滿意度>95%13、急救電話登記率100%五分鐘急救出車(chē)率>98%急救病人登記登記率100%，登記合格率>95%急救藥物、機(jī)械、物品備齊率100%急救車(chē)狀況與故障（50公里行程油）出車(chē)過(guò)程無(wú)障礙>98%，50公里行程不加油100%住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級(jí)病歷率>90%2、急救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷精確率>95%5、手術(shù)先后診斷精確率>95%6、臨床與病理診斷精確率>90%7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%8、處方書(shū)寫(xiě)合格率>98%9、傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率>95%，漏報(bào)率>0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%10、檢查單書(shū)寫(xiě)合格率>98%11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率100%12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基本護(hù)理合格率>90%16、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率>95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、急救室工作急救藥物、機(jī)械（涉及手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無(wú)過(guò)期急救藥物19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率>98%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教誨合格率>98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率>95%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，三四級(jí)事故0.5/萬(wàn),醫(yī)療糾紛3/萬(wàn)23、病員滿意度>95%五、考核辦法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)行檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)估。2、每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評(píng)估分為五個(gè)檔次，考核分≥92分為先進(jìn)，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為普通，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。4、考核評(píng)估作為效益工資30%部份之核算根據(jù)。六、各崗位考核原則1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核原則2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核口腔科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核原則(月份)填報(bào)日期：年月日評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)辦法分值評(píng)分一、科室管理（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診斷活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診斷活動(dòng)，當(dāng)月質(zhì)控考核為零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)，當(dāng)月質(zhì)控考核為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范疇執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范疇執(zhí)業(yè)，當(dāng)月質(zhì)控考核為零分。4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告，當(dāng)月質(zhì)控考核為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定規(guī)定。不符合人事科規(guī)定規(guī)定酌情扣分。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定規(guī)定。不符合護(hù)理部規(guī)定規(guī)定酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。凡浮現(xiàn)此類(lèi)狀況者，當(dāng)月質(zhì)控考核零分。8、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。凡浮現(xiàn)此類(lèi)狀況者，當(dāng)月質(zhì)控考核零分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度內(nèi)容涉及：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人急救制度，手術(shù)分級(jí)及分類(lèi)管理制度，術(shù)前討論制度，手術(shù)安全核查制度，處方管理制度，核對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，交接班制度，醫(yī)師告知與患者知情批準(zhǔn)制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失不得分，少一條扣1分。82、本崗位工作人員熟知其工作職責(zé)與有關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥物和精神藥物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉有關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)有關(guān)重要法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診斷過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救濟(jì)預(yù)案。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。62、有與有關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教誨制度并組織實(shí)行。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目的、制度和實(shí)行辦法。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目的、制度、和實(shí)行辦法酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教誨培訓(xùn)籌劃和實(shí)行目的。無(wú)科室繼續(xù)教誨培訓(xùn)目的和實(shí)行目的酌情扣分。43、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教誨進(jìn)行考核。未進(jìn)行考核不得分。46、科主任/學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）繼續(xù)教誨項(xiàng)目或科研能力。未達(dá)到規(guī)定規(guī)定酌情扣分。52、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定規(guī)定酌情扣分。5二、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診斷質(zhì)量。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診醫(yī)療工作管理有關(guān)規(guī)定，服從門(mén)診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門(mén)診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。52、門(mén)診醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)上班，堅(jiān)持專家/專科門(mén)診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不容許進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門(mén)診。發(fā)現(xiàn)不準(zhǔn)時(shí)出診，套排，頂替者不得分。83、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門(mén)診會(huì)診制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其狀況酌情扣分。54、對(duì)門(mén)診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有詳細(xì)監(jiān)督辦法。無(wú)監(jiān)督辦法不得分，監(jiān)督辦法不到位者視狀況酌情扣分。55、做好等待就診病人浮現(xiàn)病情變化急救方案和急救辦法（有突發(fā)意外緊急狀況解決預(yù)案及完整急救物品配備）。無(wú)相應(yīng)預(yù)案及辦法不得分。106、醫(yī)師以上職稱門(mén)診所占比例≥60%。未達(dá)比例者不得分。37、在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。52、門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合規(guī)定。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。52、門(mén)診處方及檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合規(guī)定。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。33、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。1、執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，疫情報(bào)告及時(shí)精確并有登記。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。72、嚴(yán)格遵循預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要隔離和消毒。未嚴(yán)格遵循預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。53、在實(shí)行原則防止基本上，依照門(mén)診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同傳播途徑采用相應(yīng)消毒隔離辦法。未執(zhí)行好消毒隔離辦法，酌情扣分。54、所有工作人員在接診過(guò)程中必要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。未做好無(wú)菌操作，酌情扣分。54、口腔?？崎T(mén)診管理規(guī)范。1、口腔門(mén)診標(biāo)記清晰，專業(yè)布局合理。未按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。42、嚴(yán)格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。未按有關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。73、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真做好口腔門(mén)診醫(yī)院感染控制工作。未按《辦法》執(zhí)行不得分。54、做好門(mén)診口腔病人浮現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急狀況解決預(yù)案及完整急救藥物、藥物準(zhǔn)備。無(wú)相應(yīng)預(yù)案及辦法不得分。85、口腔?？撇±龝?shū)寫(xiě)規(guī)范，符合有關(guān)規(guī)定。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分)2001、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估成果為患者提供規(guī)范服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。102、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并依照病人病情擬定初步診斷和護(hù)理籌劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定期間內(nèi)執(zhí)行酌情扣分。103、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士及時(shí)進(jìn)行初步評(píng)估，立即告知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，擬定初步診斷方案，并及時(shí)執(zhí)行。未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置視其狀況酌情扣分。102、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診斷（藥物、手術(shù)、康復(fù)）籌劃/方案適當(dāng)性，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估成果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估成果及診治方案，并逐漸實(shí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。202、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)急救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)節(jié)治療方案。未成立急救小組不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄酌情扣分。103、在72小時(shí)內(nèi)不能確診患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，擬定診治方案，并加以實(shí)行?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論不得分。204、急診手術(shù)必要請(qǐng)示主治以上醫(yī)師，查看病人擬定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。103、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床途徑指引臨床診斷工作；應(yīng)用臨床途徑使診斷流程原則化。1、依照病人臨床特性，輔助檢查及初始診斷效果，擬定病人下一步診斷途徑，依照專業(yè)特點(diǎn)，竭力達(dá)到診斷流程原則化。無(wú)診斷途徑不得分，診斷順序混亂不得分。102、執(zhí)行臨床途徑過(guò)程中必要遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必要貫徹。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)天手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)有關(guān)科室參加，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。6）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完畢；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者原則進(jìn)行處置；精神類(lèi)疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定；輸血前患者應(yīng)訂立用血知情批準(zhǔn)書(shū)，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必要及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。9）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未能貫徹相應(yīng)核心制度，視其狀況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項(xiàng)不得分，對(duì)核心制度貫徹不到位，視其狀況酌情扣分。304、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完畢病歷書(shū)寫(xiě)，規(guī)定24小時(shí)內(nèi)完畢入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完畢初次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完畢急救記錄，24小時(shí)內(nèi)完畢死亡記錄，一周內(nèi)完畢死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完畢手術(shù)記錄，術(shù)后持續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。未在規(guī)定期間內(nèi)完畢相應(yīng)記錄，視其情節(jié)輕重酌情扣分。2020101010四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）2001、加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整潔、安靜、安全及舒服就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。22、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。不符合規(guī)定各扣1分。23、護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有籌劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無(wú)工作籌劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范，標(biāo)記、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)記不符扣1分；標(biāo)記不清扣0.5分。45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，保證使用過(guò)程中安全。病房基本設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能保證使用過(guò)程中安全扣2分。42、護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作原則、各類(lèi)疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。1、護(hù)理部下發(fā)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按規(guī)定組織學(xué)習(xí)，科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平提高和工作持續(xù)改進(jìn)。未按規(guī)定組織學(xué)習(xí)每項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無(wú)補(bǔ)充、無(wú)定期修改酌情扣0.5分。62、護(hù)士知曉有關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。43、護(hù)士貫徹護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。現(xiàn)場(chǎng)查看，貫徹有缺陷各扣1分。64、護(hù)士有效貫徹核對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、護(hù)理睬診制度、危重病人急救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人急救工作流程?，F(xiàn)場(chǎng)查看貫徹各項(xiàng)核心制度狀況，未貫徹扣1分，貫徹有缺陷扣0.5分。65、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量原則貫徹到位。現(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。83、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核籌劃，辦法有貫徹，有記錄?？剖覠o(wú)有關(guān)培訓(xùn)及考核籌劃每項(xiàng)扣1分；無(wú)培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。122、“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率不不大于100%?，F(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”狀況，1人不合格扣1分。84、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基本護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。依照病人病情級(jí)別有效貫徹分級(jí)護(hù)理制度，保證病員安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實(shí)行分床護(hù)理不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分酌情扣0.5~1分。42、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情批準(zhǔn)與隱私保護(hù)責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。抽查3名患者，不懂得責(zé)任護(hù)士每人扣0.5分；未貫徹病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度酌情扣05.~1分；對(duì)患者隱私保護(hù)貫徹不到位扣1分。43、入院教誨、住院教誨、出院教誨貫徹，記錄規(guī)范。抽查3名患者，健康教誨貫徹不到位每一例扣1分。44、床單元整潔、平整、無(wú)渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定扣1分。45、病人衣著整潔，“三短六潔”貫徹到位。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定扣1分。46、各種管理清潔、暢通，固定妥善，管道有標(biāo)記。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定扣1分。管道護(hù)理未貫徹扣0.5分，未標(biāo)記扣0.5分，未達(dá)到有效引流扣0.5分，固定不當(dāng)善扣0.5分。27、護(hù)理人員理解患者病情，重要治療、護(hù)理要點(diǎn)等狀況，能對(duì)的指引或協(xié)助病人采用各種標(biāo)本。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到規(guī)定每人扣1分。48、依照醫(yī)囑及病情開(kāi)展分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理級(jí)別實(shí)行與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相符，按照分級(jí)護(hù)理原則和規(guī)定對(duì)病人實(shí)行護(hù)理服務(wù)。抽查3名患者，護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級(jí)護(hù)理原則對(duì)患者實(shí)行護(hù)理各扣1分。49、提供適當(dāng)康復(fù)和健康指引，檢查術(shù)前健康指引和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練狀況。抽查3名患者，未貫徹各扣1分；貫徹不到位各扣0.5分。410、各種特殊檢查護(hù)理辦法到位。未達(dá)到規(guī)定規(guī)定每人扣1分。211、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)辦法和效果反饋，記錄完整。無(wú)自查原始資料扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)辦法和效果評(píng)價(jià)扣2分，無(wú)記錄扣1分。45、加強(qiáng)對(duì)急救藥物及器材管理，急救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處在備用狀態(tài)。1、病區(qū)、門(mén)診急救藥物、器材齊備，急救車(chē)中藥物器材、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣枕與否處在備用狀態(tài)。未達(dá)到規(guī)定規(guī)定每一項(xiàng)扣1分。42、急救車(chē)實(shí)行專人管理，物品、藥物定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。未達(dá)到規(guī)定規(guī)定每一項(xiàng)扣1分。43、急救藥物保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥物過(guò)期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無(wú)記錄每一項(xiàng)扣0.5分。64、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能對(duì)的操作。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到規(guī)定各扣1分。66、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)行不良事件報(bào)告和管理制度。1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理制度、應(yīng)急預(yù)案與解決程序，重點(diǎn)涉及輸血反映、用藥錯(cuò)誤、輸液反映、藥物不良反映等。無(wú)管理制度、應(yīng)急預(yù)案與解決流程不得分，不符合規(guī)定各扣0.5分。32、制定防止不良事件防范辦法，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。無(wú)不良事件防范辦法、上報(bào)制度及流程不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。43、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護(hù)士，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時(shí)，未用完毒麻藥物有銷(xiāo)毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定規(guī)定管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥物分柜放置，標(biāo)記明確；藥敏標(biāo)記規(guī)范、醒目，高危藥物有紅色標(biāo)示。藥物混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)記不規(guī)范扣0.5分；高危藥物無(wú)紅色標(biāo)記扣1分。46、保證對(duì)危重病人、急救病人實(shí)行護(hù)理操作安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，辦法要詳細(xì)，檢核對(duì)危重病人實(shí)行護(hù)理操作與否對(duì)的、迅速、有效；對(duì)危重病人與否實(shí)行床旁交接；對(duì)有墜床危險(xiǎn)病人與否采用防護(hù)辦法及懸掛警示標(biāo)記。對(duì)高危患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無(wú)警示標(biāo)記扣1分；護(hù)理辦法貫徹不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)行監(jiān)測(cè)并有記錄。執(zhí)行有缺陷每項(xiàng)扣0.5分。47、按照醫(yī)囑規(guī)定觀測(cè)病情，依照衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定》進(jìn)行規(guī)范記錄。1、護(hù)理籌劃及時(shí)貫徹到位，辦法有針對(duì)性。1項(xiàng)不符合規(guī)定每項(xiàng)扣1分。42、體溫單填寫(xiě)規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫(xiě)不全每項(xiàng)扣0.5分。43、醫(yī)囑解決及時(shí)，核對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑解決不及時(shí)扣1分；未做到班班核對(duì)扣1分。64、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)?？铺厣涗浺邆涑掷m(xù)性，頻次符合規(guī)定規(guī)定。一項(xiàng)不符合規(guī)定扣0.5分。68、貫徹貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染控制工作，有效防止和控制醫(yī)院感染。1、護(hù)士對(duì)的掌握控制醫(yī)院感染有關(guān)知識(shí)、基本辦法、原則防止、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)行。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項(xiàng)扣1分。22、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。33、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣2分。24、各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。35、無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，專柜放置，無(wú)過(guò)期及破損。無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過(guò)期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。36、使用中消毒液有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)記，無(wú)過(guò)期。消毒液過(guò)期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)記不清扣1分。27、用后物品解決規(guī)范。用后物品解決不規(guī)范扣1分。28、垃圾分類(lèi)存儲(chǔ)，銳器有專門(mén)容器收集，解決及時(shí)。垃圾存儲(chǔ)不規(guī)范扣1分；解決不及時(shí)扣1分。3五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分)501、醫(yī)療服務(wù)可及性與連貫性。1、應(yīng)竭力保證本專業(yè)患者從急診、門(mén)診到住院、出院及健康教誨和隨訪具連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。32、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范規(guī)定。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33、患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具備知情權(quán)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。42、維護(hù)患者合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診斷（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床實(shí)驗(yàn)等真實(shí)狀況具備知情權(quán)利，患者及家屬在知情狀況下有選取權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選取，不得分。52、科室具備告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診斷方案義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書(shū)面“知情批準(zhǔn)”。無(wú)相應(yīng)知情批準(zhǔn)記錄不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字不得分。73、保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信奉。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛解決。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)解決投訴糾紛，并有記錄及整治意見(jiàn)?？剖椅唇⑼对V渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整治意見(jiàn)不得分，記錄或整治意見(jiàn)不完善酌情扣分。54、患者及其家屬教誨與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者價(jià)值觀和信奉、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價(jià)值觀或信奉，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。32、科室應(yīng)向患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治知識(shí)教誨和指引，支持其參加診斷活動(dòng)。未向患者及家屬提供相應(yīng)教誨或指引，不得分。35、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)竭力向患者提供清潔、舒服、安全就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。22、保護(hù)患者隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。26、患者評(píng)估。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。無(wú)患者病情評(píng)估不得分。32、患者評(píng)估成果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指引對(duì)患者診斷活動(dòng)。住院病歷中無(wú)記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。33、住院時(shí)間超過(guò)30天患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。填寫(xiě)評(píng)價(jià)表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務(wù)科。4六、患者安全目的與持續(xù)改進(jìn)（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，精確辨認(rèn)患者身份。1、在各類(lèi)診斷活動(dòng)中，必要嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，應(yīng)至少同步使用姓名、性別、床號(hào)3種辦法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行核對(duì)制度不得分，局限性3種辨認(rèn)辦法者酌情扣分。22、實(shí)行任何介入或有創(chuàng)診斷活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并訂立知情批準(zhǔn)書(shū)。未訂立知情批準(zhǔn)書(shū)不得分。33、建立使用“腕帶”作為辨認(rèn)標(biāo)示制度，作為實(shí)行操作、用藥、輸血等診斷活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人有效手段。患者無(wú)腕帶辨認(rèn)標(biāo)示不得分。22、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表白該手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)所有完畢。術(shù)前準(zhǔn)備工作部充分酌情扣分。32、建立手術(shù)部位辨認(rèn)標(biāo)志制度。無(wú)手術(shù)部位辨認(rèn)標(biāo)志制度不得分。33、嚴(yán)格執(zhí)行多部門(mén)共同合伙制度手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。無(wú)有關(guān)手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程不得分。33、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反映觀測(cè)制度和程序，并上報(bào)。發(fā)生藥物不良反映未上報(bào)不得分。32、在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。浮現(xiàn)藥物配伍禁忌導(dǎo)致不良后果不得分。34、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。1、必要執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度?？剖椅唇?bào)告制度不得分。32、科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。無(wú)“危急值”報(bào)告登記不得分。33、科室對(duì)“危急值”報(bào)告成果不擬定期，應(yīng)及時(shí)重復(fù)檢查。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告成果及時(shí)采用辦法導(dǎo)致不良后果不得分。35、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)記和語(yǔ)言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無(wú)相應(yīng)警示標(biāo)記不得分。22、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與辦法，并有解決流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與辦法不得分。23、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診斷及護(hù)理規(guī)范。無(wú)相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。24、認(rèn)真實(shí)行有效防止壓瘡護(hù)理。浮現(xiàn)不良后果視其狀況酌情扣分。26、積極報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，勉勵(lì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。未積極上報(bào)安全（不良）事件導(dǎo)致不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。32、針對(duì)患者疾病診斷，為患者及其家屬提供有關(guān)健康知識(shí)教誨，協(xié)助患方對(duì)診斷方案做出對(duì)的理解與選取。未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)健康教誨視其狀況酌情扣分。53、積極邀請(qǐng)患者參加醫(yī)療安全管理，特別是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分)1001、依照國(guó)家關(guān)于法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并貫徹醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作原則，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度貫徹不到位不得分。22、合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非限制類(lèi)抗生素、限制類(lèi)抗生素及特殊類(lèi)抗生素使用指征。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度視其狀況酌情。42、嚴(yán)格掌握抗生素防止性使用和治療性使用原則。違背抗生素使用原則酌情扣分。43、氟喹諾酮類(lèi)抗生素必要符合衛(wèi)生部規(guī)定。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類(lèi)藥物外，其她感染需使用氟喹諾酮時(shí)必要要有病原微生物支持。違背氟喹諾酮類(lèi)抗生素使用規(guī)定視其狀況酌情扣分。44、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用原則”。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)防止使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間不不大于3小時(shí)或失血量不不大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類(lèi)切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，II類(lèi)切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，III類(lèi)切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。防止性抗菌藥物使用種類(lèi)選取參照衛(wèi)生部《常用手術(shù)防止用抗菌藥物表》執(zhí)行。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格扣1分，扣完為止。35、積極開(kāi)展病原微生物送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其她體液。未開(kāi)展送檢及培養(yǎng)不得分。36、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)檢測(cè)，服從醫(yī)院感染辦公室工作規(guī)定。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)不得分。33、病區(qū)院感防控1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、原則防止、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范視其狀況酌情扣分。32、可重復(fù)使用醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理符合規(guī)范。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行不得分。33、慣用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。34、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。未按操作規(guī)定不得分。35、特殊感染病人需進(jìn)行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。36、嚴(yán)格執(zhí)行防止、控制呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致各項(xiàng)辦法。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)辦法視其狀況酌情扣分。57、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。未對(duì)耐藥菌感染實(shí)行監(jiān)控不得分。58、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類(lèi)管理，標(biāo)記清晰。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分類(lèi)管理不得分。334353333553526、教誨與培訓(xùn)。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)不得分，培訓(xùn)次數(shù)局限性酌情扣分。5八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（150分)1501、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，保證手術(shù)質(zhì)量。1、實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度不得分。72、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制，禁止未經(jīng)授權(quán)越級(jí)手術(shù)。未建立分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無(wú)定期評(píng)價(jià)機(jī)制不得分，發(fā)既有違規(guī)越級(jí)實(shí)行手術(shù)不得分。153、特殊手術(shù)依照不同類(lèi)型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。未執(zhí)行審批制度不得分。82、實(shí)行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選取進(jìn)行充分評(píng)估，特別注重患者其她系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情批準(zhǔn)貫徹到位，手術(shù)前各項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉關(guān)于事項(xiàng)。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，未貫徹知情批準(zhǔn)，未進(jìn)行各項(xiàng)核對(duì)，無(wú)術(shù)前談話內(nèi)容記錄視其狀況酌情扣分。252、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外解決辦法堅(jiān)決、合理，術(shù)式變化等及時(shí)告知家屬或委托人。未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通、告知不得分253、術(shù)后：觀測(cè)及時(shí)、嚴(yán)密，初期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善解決。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理籌劃工作，并記錄在病歷中。術(shù)后無(wú)手術(shù)醫(yī)師查看病人有關(guān)記錄不得分，無(wú)手術(shù)后治療與護(hù)理籌劃不得分。254、手術(shù)全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、精確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報(bào)《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程記錄不及時(shí)，描述不清晰酌情扣分。85、大型手術(shù)或危重患者事項(xiàng)“危重限度評(píng)分”制度，達(dá)到ICU原則送ICU。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必要有交接記錄。無(wú)術(shù)后患者評(píng)估不得分，無(wú)送返病房交接記錄不得分。56、加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，建立“非籌劃再次手術(shù)”監(jiān)測(cè)、因素分析、反饋、整治和控制體系。無(wú)“非籌劃再次手術(shù)”有關(guān)分析記錄不得分。123、積極做好術(shù)后教誨、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。1、術(shù)后積極做好康復(fù)教誨、功能鍛煉指引，并建立隨訪。無(wú)術(shù)后康復(fù)教誨，功能鍛煉指引不得分，未建立隨訪機(jī)制不得分。20九、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。1、科室必要完畢三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。未完畢規(guī)定項(xiàng)目酌情扣分。302、臨床途徑及單病種質(zhì)量控制。1、唇裂行唇裂修復(fù)術(shù)。2、腮腺多形性腺瘤行腮腺腫物及淺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)（或某些腮腺切除術(shù)）。3、下頜骨骨折擬行下頜骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。4、下頜前突畸形行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)。5、腭裂行腭裂修補(bǔ)術(shù)。6、牙列缺損行牙列缺損種植體支持式固定義齒修復(fù)治療。7、牙列缺失行牙列缺失種植體支持式固定義齒修復(fù)治療。依照環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)規(guī)定酌情扣分。403、醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)。1、完畢醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”規(guī)定。未達(dá)規(guī)定酌情扣分。30總分：科室負(fù)責(zé)人：第三、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一、質(zhì)量改進(jìn)理論：PDCA循環(huán)二、質(zhì)量改進(jìn)工具三、質(zhì)量改進(jìn)辦法第四、質(zhì)量與安全管理小組有關(guān)概念一、口腔質(zhì)量與安全管理小組科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員及職責(zé)分工1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員組長(zhǎng)：小構(gòu)成員組長(zhǎng)：王玉棟質(zhì)控員：陳凱、李梁、吳妹娟成員：吳妹娟、陳慧芝、周折沖、陳凱、李梁、陳慧敏2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理辦法和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診斷規(guī)范，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人。3、詳細(xì)職責(zé)分工：王玉棟：對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。陳慧芝、陳凱、李梁：負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。吳妹娟、陳慧敏：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。二、口腔質(zhì)量與安全管理小組工作籌劃1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與控制尋常工作。2、全面實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理，成立以科主任為組長(zhǎng)口腔科質(zhì)量管理小組，成員由科醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成。研究質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。3、依照院年度工作籌劃制定口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制規(guī)劃、籌劃，并組織貫徹。4、制定和完善口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制各項(xiàng)工作制度及職責(zé)。5、根據(jù)衛(wèi)計(jì)委及行業(yè)法律法規(guī)規(guī)定，及時(shí)修訂新口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量原則、操作規(guī)范、考核原則等并組織實(shí)行。6、定期組織口腔醫(yī)療質(zhì)量小組人員開(kāi)展口腔質(zhì)控管理有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。7、定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)行業(yè)務(wù)指引和質(zhì)量監(jiān)督、考核、評(píng)估，進(jìn)行工作質(zhì)量指標(biāo)記錄、分析，反饋存在問(wèn)題并提出切實(shí)可行改進(jìn)方案，追蹤貫徹狀況。8、定期召開(kāi)口腔醫(yī)療質(zhì)量小組工作會(huì)議，研究質(zhì)量管理工作，交流和推廣先進(jìn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。9、每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并記錄，科主任負(fù)責(zé)檢查整治后效果評(píng)價(jià)。并對(duì)反饋質(zhì)量問(wèn)題負(fù)責(zé)貫徹整治。10、強(qiáng)化學(xué)習(xí)“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目的”并貫徹到工作中。11、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，做好口腔科清潔和消毒工作，認(rèn)真執(zhí)行《藥物管理法》，保證急救藥物和器材性能良好；認(rèn)真按消毒規(guī)范掌握消毒知識(shí)，保證消毒質(zhì)量，加強(qiáng)防止感染辦法，純熟掌握無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染。12、依照能力，組織開(kāi)展臨床科研工作，條件成熟積極向國(guó)家、省、市、區(qū)科委申請(qǐng)科研課題立項(xiàng)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，積極撰寫(xiě)論文。

三、口腔質(zhì)量管理有關(guān)制度（一）管理制度1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護(hù)人民健康神圣職責(zé)。2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。3、對(duì)急?；颊?，應(yīng)當(dāng)采用緊急辦法進(jìn)行診治，不得回絕急救處置。4、對(duì)毒、麻、精神藥物嚴(yán)加管理，按制度用藥。5、對(duì)醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。6、消防設(shè)備定期檢查。7、定期對(duì)職工進(jìn)行安全教誨。8、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。（二）質(zhì)量管理制度1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室各項(xiàng)工作中。2、建立健全質(zhì)量保障體系，建立質(zhì)量管理組織，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3、質(zhì)量管理組織要依照上級(jí)關(guān)于規(guī)定和自身醫(yī)療工作實(shí)際，建立切實(shí)可行質(zhì)量管理方案。4、質(zhì)量管理方案重要內(nèi)容涉及：建立質(zhì)量管理目的、指標(biāo)、籌劃、辦法、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。5、加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教誨，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)用文字紀(jì)錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。7、每季進(jìn)行一次質(zhì)量大檢查，科室每月進(jìn)行一次質(zhì)量檢查，質(zhì)量檢查成果與評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)罰結(jié)合與崗貼掛鉤，并納入評(píng)審。三、口腔科質(zhì)量管理小組工作總結(jié)在繼續(xù)開(kāi)展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”和創(chuàng)立“百姓放心醫(yī)院”活動(dòng)中，口腔科質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)療活動(dòng)中監(jiān)督各項(xiàng)核心制度貫徹，按年初制定活動(dòng)籌劃一一進(jìn)行貫徹，做到有籌劃，有活動(dòng)，有記錄。一年工作總結(jié)如下：1、質(zhì)量管理小組協(xié)助科主任督促