執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能筆試（2018-2023年）真題摘選含答案

長風(fēng)破浪會有時，直掛云帆濟滄海。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能筆試（2018-2023年）真題摘選含答案（圖片大小可自由調(diào)整）卷I一.參考題庫(共30題)1.簡要病史：男性，55歲，上腹隱痛不適3個月，嘔吐咖啡色物2小時。2.簡述類風(fēng)濕因子（RF）檢查3.請回答針灸治療高熱的主穴和熱入營血的配穴。4.試述再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準。5.風(fēng)濕熱心臟炎的臨床表現(xiàn)有哪些？6.易某，女，50歲，教師。患者近半年覺頭痛頭暈，烘熱汗出，五心煩熱，煩躁易怒，心悸失眠，腰膝酸疼，口干口苦，月經(jīng)紊亂，經(jīng)期延后，經(jīng)量少，難以堅持正常工作。查體：T36.3℃，P78次／分、R19次／分、BP110/68mmHg，心肺查體無異常，腹部平軟，無壓痛、反跳痛。婦科檢查示：陰道正常無畸形，宮頸光滑，宮體大小正常，無抬舉痛，附件部位無壓痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細數(shù)。輔助檢查：婦科B超示無異常。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。7.病例摘要：劉某，女，56歲，工人。3月前因高熱一周，熱退后即出現(xiàn)惡心嘔吐，到某醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡檢查，診為"萎縮性胃炎"，經(jīng)服西藥（具體藥物不詳）治療，嘔吐稍緩解，但未能根治。時作干嘔，2天前因睡眠不佳又出現(xiàn)嘔吐而來院就診?，F(xiàn)癥見：時作干嘔，或嘔吐少許涎沫，口燥咽干，胃中嘈雜，似饑而不欲食。舌紅少津，脈細數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與噎膈相鑒別。8.沈某，女，28歲，停經(jīng)3月，時感腰骶小腹墜痛。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應(yīng)如何采集病史。9.病例摘要：齊某，男，56歲，教師。平素喜肉食，大便不規(guī)律。近一個月來時有腹痛，左下腹可觸及包塊，質(zhì)硬，大便帶血，下利清谷，腹部喜溫喜按，面色蒼白，少氣乏力，畏寒肢冷。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，有齒痕，脈沉細弱。實驗室檢查：腫瘤標(biāo)志物CEA674μg/L；鋇灌腸提示結(jié)腸占位。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。10.簡述細菌性痢疾11.回答下關(guān)、列缺、承山的主治病證。12.楊某，女，42歲，已婚，文職，頭暈、心悸8月余。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應(yīng)如何采集病史。13.泄瀉的針刺方法。14.敘述并指出地機、膻中、次髎的定位。15.簡述腰痛16.簡述腋窩淋巴結(jié)的檢查。17.簡述慢性胃炎與胃神經(jīng)癥相鑒別18.病例摘要：李某，女，46歲，已婚?；颊呓?年來月經(jīng)紊亂，周期不規(guī)則，經(jīng)期延長10余天，量多如崩，或少則淋漓，有時延續(xù)至下月月經(jīng)來潮。診斷性刮宮病理報告是單純性內(nèi)膜增生，診斷為"功血"。平素月經(jīng)正常，14歲初潮，5/34天，量中，色紅。末次月經(jīng)，量少，色紅，質(zhì)稀，未凈。伴頭暈，乏力，腰酸背軟，耳鳴，寐差，形體消瘦，面色蒼白。舌邊有齒痕，苔薄色潤，脈沉細。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與經(jīng)間期出血相鑒別。19.患者男性，54歲，血鉀2.8mmol/L。分析其臨床意義。20.簡述氣胸21.簡述頭部檢查22.石某，男，48歲，搬運工人。近5年自覺腰部間斷不適，活動時疼痛明顯，彎腰搬物時加重，休息或睡覺時減輕，未引起重視，2月前因搬運貨物時不慎跌倒而疼痛加重，伴有右側(cè)大腿部的放射性疼痛，自服布洛芬、外敷活血止痛膏等后，效果不顯著，又行推拿、針灸等治療后效果不顯著，遂來就診，刻下癥：腰部針刺樣疼痛，左側(cè)為重，伴右側(cè)大腿部放射性疼痛，口微渴不欲飲，飲食二便尚可，睡眠較差，夜夢較多。查體：腰部活動受限，第4、5腰椎旁約1cm處壓痛陽性。舌暗紅，可見散在瘀斑，舌下絡(luò)脈黑且迂曲，苔薄白，脈沉澀。輔助檢查：腰椎CT示：L4、L5椎間盤向四周膨大膨出，并見向右后超出椎體邊緣，硬膜囊明顯受壓，右側(cè)椎神經(jīng)受壓。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。23.演示胸腰椎骨折的急救搬運。24.簡述痛經(jīng)的中醫(yī)治療原則。25.演示布魯津斯基征（Brudzinskisign）的檢查方法。26.簡述阻塞性肺氣腫27.三陰交穴位的主治與操作時什么？28.簡述心臟觸診方法及內(nèi)容。29.【病例摘要】患者，女，65歲。患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，未及時進行醫(yī)治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。查體：T36.7℃，P52次／分，R22次／分，BP120/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。輔助檢查：查心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩。【答題要求】（1）根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。（2）請與二度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別。30.病例摘要：孫某，男，35歲，已婚，教師。患者10天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重。刻下癥：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。患者既往有海鮮過敏史。查體：頭面頸部未見異常，心肺腹（-）。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與接觸性皮炎相鑒別。卷I參考答案一.參考題庫1.參考答案:（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）有無發(fā)病誘因？嘔吐物的顏色、量、次數(shù)？上腹隱痛性質(zhì)、程度，有無放射？是否與進食有關(guān)？（2）是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗、手足發(fā)冷及黑便等？（3）嘔吐前后上腹疼痛是否有變化？有無便秘、口苦、心煩、易怒、脅痛？（4）飲食、睡眠情況。2.診療經(jīng)過（1）曾到何處就診？做過何種檢查？結(jié)果如何？（2）服用過何藥物？效果如何？（二）相關(guān)病史1.藥物過敏史。2.既往有無肝炎、肝硬化病史及酗酒史？有無血吸蟲病史、胃病史、膽道疾病史等？2.參考答案: 1.參考值乳膠凝集試驗正常人為陰性；血清稀釋度1：160。臨床上動態(tài)觀察滴定度變化，可作為病變活動及藥物治療后療效的評價。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等風(fēng)濕性疾病，及感染性疾病如傳染性單核細胞增多癥、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病等，RF也可陽性，但其滴度均較低。有1％～4％的正常人可呈弱陽性反應(yīng)，尤以75歲以上的老年人多見。3.參考答案:1.主穴大椎、十二井、十宣、曲池、合谷。2.配穴內(nèi)關(guān)、血海。4.參考答案: ①全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。 ②一般無脾腫大。 ③骨髓至少有一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒成分中應(yīng)見非造血細胞增多（有條件者應(yīng)做骨髓活檢）。 ④能除外引起全血細胞減少的其他疾病。 ⑤一般抗貧血藥物治療無效。5.參考答案: 發(fā)生急性風(fēng)濕性心臟病變時，往往心肌、心內(nèi)膜及心包同時受累，表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎。 （1）心肌炎：①心率加快，110～120次／分以上，與體溫高度不成比例。②心尖部第一心音低鈍，有時出現(xiàn)奔馬律。③可出現(xiàn)期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖Q-T間期延長及T波異常。④心臟輕度或明顯擴大。 （2）心內(nèi)膜炎：以二尖瓣最常受累（心尖部出現(xiàn)雜音），主動脈瓣次之（主動脈瓣聽診區(qū)聽到雜音）。6.參考答案: 中醫(yī)病證診斷：絕經(jīng)前后諸證，腎陰虛證 西醫(yī)疾病診斷：圍絕經(jīng)期綜合征7.參考答案: 主訴：嘔吐反復(fù)發(fā)作3月余，加重2天。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）： 患者以嘔吐反復(fù)發(fā)作3月余，癥狀加重2天為主訴，故診斷為嘔吐。由于出現(xiàn)時作干嘔、舌紅少津、脈細數(shù)等證候表現(xiàn)，此乃屬胃陰不足證。因患者熱病傷陰，胃陰不足，不得潤降，故時作干嘔，或僅唾涎沫。胃陰虧虛，津液不能上承，故口燥咽干。胃失濡養(yǎng)，故胃中嘈雜，似饑而不欲食。舌紅少津，脈細數(shù)均為胃陰不足之象。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 嘔吐與噎膈的鑒別：二者皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食梗噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。一般而言，嘔吐大多病情較輕，病程較短.預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后欠佳。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：嘔吐中醫(yī)證候診斷：胃陰不足證 中醫(yī)治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔 方劑：麥門冬湯加減 藥物組成、劑量及煎服法：8.參考答案: 采集要點 （1）現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。①應(yīng)詢問月經(jīng)史，是否做妊娠試驗，是否有惡心嘔吐等妊娠反應(yīng)。②是否伴有陰道出血，以及出血的量、色。③伴隨癥狀，是否伴有腰膝酸軟，或神疲乏力、心悸氣短；或口干心煩、手足心熱。④結(jié)合中醫(yī)"十問歌"了解目前疾病的狀況。⑤診療經(jīng)過，所做檢查、診斷及治療情況。 （2）相關(guān)病史①是否有盆腔炎、陰道炎、結(jié)核、糖尿病等慢性疾病。②吸煙、飲酒史及飲食嗜好、職業(yè)。③藥物過敏史。 根據(jù)陰道出血、腰酸腹痛的情況，結(jié)合病史，兼證、舌脈及相關(guān)輔助檢查辨虛熱瘀及轉(zhuǎn)歸。9.參考答案: 主訴：腹內(nèi)包塊，伴腹痛1個月。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）： 患者以腹內(nèi)包塊，伴腹痛，大便帶血為主要臨床表現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物CEA674μg/L，鋇灌腸提示結(jié)腸占位，故診斷為大腸癌。患者喜食肥甘，濕濁內(nèi)蘊，阻滯氣血，膠結(jié)成塊，則腹痛，腹內(nèi)結(jié)塊；氣血壅遏，絡(luò)破血溢，故見大便帶血；脾胃運化失健，清濁不分故下利清谷；氣血生化乏源，肌膚失養(yǎng)故面色蒼白；氣損及陽，脾腎陽虛則腹痛喜溫喜按，畏寒肢冷，腰膝酸軟；脾氣虛則氣短乏力。舌淡苔薄白，有齒痕，脈沉細弱均為陽虛之征。故辨證為脾腎雙虧證。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 大腸癌與痢疾的鑒別：兩者均有腹脹，腹痛，里急后重，大便膿血等癥。但痢疾病程短，起病急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征，其腹痛呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕，腹瀉次數(shù)可達每日10～20次，糞便呈胨狀、膿血狀。而大腸癌起病隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見明顯全身癥狀，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點。實驗室檢查對明確診斷有重要價值。病程長，可伴低熱、腹部腫塊、大便變形等。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：大腸癌中醫(yī)證候診斷：脾腎雙虧證 中醫(yī)治法：溫陽益精 方劑：大補元煎加減 藥物組成、劑量及煎服法：10.參考答案: 細菌性痢疾簡稱菌痢，目前仍為我國的多發(fā)病之一。 【病原學(xué)】 根據(jù)國際微生物學(xué)會的分類，致病性志賀菌屬可分為4群（志賀、福氏、鮑氏、宋內(nèi)痢疾桿菌）47型。我國以福氏痢疾桿菌多見，其次是宋內(nèi)痢疾桿菌。各型之間無交叉免疫，但有交叉耐藥性，且病后免疫力差，故菌痢可多次感染，多次發(fā)病。 【流行病學(xué)】 菌痢常年均有發(fā)病，但以夏秋季最多，這可能與夏秋季節(jié)痢疾桿菌和蒼蠅易于繁殖，人們生吃瓜果、蔬菜較多等因素有關(guān)；各年齡組均可發(fā)病，但以兒童最常見，青壯年次之。 1.傳染源為患者及帶菌者。不典型患者、慢性患者及各種帶菌者，因不易被發(fā)現(xiàn)，故意義更大。如果這些患者或帶菌者從事飲食、保育或供水工作，則有可能引起食物型或水型暴發(fā)流行。 2.傳播途徑主要通過糞-口途徑傳播。蒼蠅有糞、食兼食習(xí)性，易造成食物污染。 3.易感人群人群普遍易感，病后僅有短暫和不穩(wěn)定的免疫力，再加上不同群、型之間多無交叉免疫，故可多次患菌痢。發(fā)病年齡有兩個高峰，第一個高峰為學(xué)齡前兒童，第二個高峰為青壯年（20～40歲）。 【臨床表現(xiàn)】 潛伏期為數(shù)小時至7天，多數(shù)為1～2天。 1.急性菌痢 （1）普通型（典型）起病急，常有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。初為稀便，1～2天內(nèi)即轉(zhuǎn)為典型膿血便，每次量很少，常只有膿血而無糞質(zhì)，血為鮮紅色。每天排便達10次以上，常伴里急后重（腹痛欲便而不爽，便時肛管有沉重下墜感）。腸鳴音亢進，全腹均可壓痛，以左下腹為著。病程持續(xù)10～14天后自愈，亦可轉(zhuǎn)為慢性。 （2）輕型多無全身中毒癥狀，體溫正常或低熱。主要表現(xiàn)為腹瀉，大便多為黏液稀便，常無膿血，每天排便次數(shù)不超過10次，腹痛及里急后重均較輕。病程3～6天，常可自愈。 （3）中毒型多見于2～7歲兒童，成人少見。起病急驟，突然高熱，反復(fù)驚厥，嗜睡，昏迷，迅速發(fā)生循環(huán)衰竭和（或）呼吸衰竭。腸道癥狀很輕或缺如，常需經(jīng)灌腸或肛拭取糞便檢查才能發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)表現(xiàn)又可分為： 1）休克型：精神萎靡、面色蒼白、四肢冷、脈細數(shù)、呼吸急促、血壓下降及脈壓小，嚴重時紫紺、皮膚明顯花紋、血壓明顯下降或測不出、脈細微難觸及、少尿或無尿等。 2）腦型（呼吸衰竭型）：劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、血壓偏高，繼之呼吸節(jié)律不齊、深淺不一，呈雙吸氣或嘆息樣呼吸，甚至呼吸暫停等，瞳孔忽大忽小、兩側(cè)大小不等、對光反射遲鈍或消失等。 3）混合型：以上兩型的表現(xiàn)同時出現(xiàn)，病情最重，病死率高。 2.慢性菌痢菌痢病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈超過2個月者為慢性菌痢。治療不及時和（或）不徹底、全身或局部抵抗力低下、福氏菌感染等因素，均與菌痢轉(zhuǎn)為慢性有關(guān)。 （1）慢性隱匿型過去有菌痢史，現(xiàn)無癥狀，但大便培養(yǎng)或乙狀結(jié)腸鏡檢查有菌痢表現(xiàn)，為菌痢的重要傳染源。 （2）慢性遷延型持續(xù)有輕重不等的痢疾癥狀，大便成形或較稀，帶黏液或少量膿血，腹部可有壓痛。也可腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。此型最為多見。 （3）急性發(fā)作型有急性菌痢史，急性期后癥狀不明顯，可因某種因素如飲食不當(dāng)、受涼、勞累而出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，但常較急性菌痢輕。 【實驗室及其他檢查】 1.血象急性期白細胞計數(shù)及中性粒細胞有中等度升高。慢性期可有輕度貧血。 2.糞便檢查典型菌痢糞便中糞質(zhì)少，膿血（鮮血）黏液便。顯微鏡下有大量膿細胞、紅細胞及巨噬細胞。 3.免疫學(xué)檢查如免疫熒光抗體法、玻片固相抗體吸附間接免疫熒光法等，這些方法具有簡便、快速、敏感性高等優(yōu)點，但可出現(xiàn)假陽性。 4.病原學(xué)檢查 （1）細菌培養(yǎng)應(yīng)在抗菌藥物使用前采樣，取糞便膿血部分及時送檢，早期多次送檢可提高細菌培養(yǎng)陽性率，同時應(yīng)做藥物敏感試驗以指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物治療。糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌可以確診。 （2）特異性核酸檢測采用核酸雜交或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可直接檢查糞便中的痢疾桿菌核酸，具有靈敏度高、快速簡便等優(yōu)點，但必須在具備檢測條件的單位進行，故未廣泛應(yīng)用。 5.乙狀結(jié)腸鏡檢查慢性期患者腸黏膜呈顆粒狀，可見潰瘍或息肉形成。自病變部位刮取分泌物做培養(yǎng)可提高檢出率。 【診斷與鑒別診斷】 1.診斷夏秋季節(jié)發(fā)病，發(fā)熱，腹痛腹瀉，里急后重，典型膿血便或黏液便，左下腹壓痛，糞便中檢出膿細胞、紅細胞、吞噬細胞，糞便培養(yǎng)或免疫檢測陽性，則可診斷為急性菌痢。 發(fā)病急，高熱、驚厥、煩躁不安、嗜睡、昏迷的患兒，有休克和（或）呼吸衰竭者應(yīng)想到中毒型菌痢的可能，肛門拭子采便或鹽水灌腸取材涂片檢查和細菌培養(yǎng)陽性，可診斷為中毒型菌痢。 過去有菌痢史，多次典型或不典型腹瀉2個月以上，糞便黏液膿性或呈間歇性黏液膿性，糞便培養(yǎng)陽性者，可診斷為慢性菌痢。 2.鑒別診斷 （1）阿米巴痢疾為致病性溶組織阿米巴侵入結(jié)腸壁所致，病變主要在結(jié)腸上段。起病較緩，少有毒血癥狀，里急后重輕，大便次數(shù)較菌痢少，腹痛多在右側(cè)。糞便呈果醬樣，有腥臭；鏡檢僅少許白細胞，紅細胞凝集成團，可找到活動的、吞噬紅細胞的阿米巴滋養(yǎng)體，慢性者可發(fā)現(xiàn)包囊。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見散在潰瘍，潰瘍邊緣整齊，邊緣部分涂片及活檢可查到阿米巴滋養(yǎng)體。甲硝唑治療有效。 （2）急性腸炎應(yīng)與急性輕型菌痢區(qū)別。本病常有飲食不潔史，水樣大便，少有膿血，亦無里急后重，大便培養(yǎng)有助于鑒別。 （3）流行性乙型腦炎 （4）結(jié)腸癌與直腸癌 【治療】 1.急性菌痢 （1）一般治療患者應(yīng)按腸道傳染病隔離至癥狀消失后1周或大便培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性為止。臥床休息。飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，忌多渣、難消化或有刺激性的食物。 （2）對癥治療只要有水和電解質(zhì)丟失，無論有無脫水表現(xiàn)，均應(yīng)口服補液，補液量為丟失量加上生理需要量。高熱及嘔吐次數(shù)較多者，應(yīng)通過靜脈補液。嚴重腹痛的患者，可肌肉注射維生素K10mg或阿托品0.5mg。一般腹痛者，可用顛茄片8mg，每天3次，或654-210mg，每天3次。高熱并有嚴重全身癥狀者，在強有力的抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上可給予地塞米松2～5mg，肌肉注射或靜脈滴注。中等發(fā)熱、全身癥狀不嚴重的患者，可服用阿司匹林。除了退熱作用以外，阿司匹林尚有減少腸液分泌的作用。 （3）抗菌治療首選氟喹諾酮類藥物。該類藥物具有抗菌譜廣、口服易吸收等優(yōu)點。可用諾氟沙星，每次0.2g，每天3～4次；或環(huán)丙沙星，每次0.2g，每天2～3次，口服。其次可用慶大霉素8萬U，每天2次，肌肉注射，應(yīng)注意觀察可能發(fā)生的不良反應(yīng)。抗生素治療的療程一般為5～7天。黃連素有減少腸道分泌的作用，在使用抗生素時可同時使用，每次0.3g，每天3次，7天為一療程。 抗生素的選擇，應(yīng)結(jié)合藥物敏感試驗，在一定地區(qū)內(nèi)注意輪換用藥?？咕幬锆熜У目己藨?yīng)以糞便培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率為主，治療結(jié)束時陰轉(zhuǎn)率應(yīng)達90％以上。 2.中毒性菌痢應(yīng)采取綜合急救措施，力爭早期治療。 （1）抗菌治療藥物選擇基本與急性菌痢相同，但應(yīng)先采用靜脈給藥，情況好轉(zhuǎn)后改為口服。此外可用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢拉定、頭孢噻肟等。 （2）抗休克治療 1）擴充血容量：早期應(yīng)快速輸液，立即用低分子右旋糖酐10～15ml／kg及5％碳酸氫鈉5mg／kg，于1／2～1小時靜脈滴注，以迅速擴張血容量。以后則生理鹽水與葡萄糖各半，按20～50ml／kg靜脈快速滴注，6～8小時滴完。休克改善后維持輸液以葡萄糖為主，與含鈉液體比例為3：1～4：1，24小時維持量為50～80ml／kg，緩慢靜滴。 2）血管活性藥物的應(yīng)用：中毒性菌痢主要為高阻低排性休克，宜采用山莨菪堿（654-2）0.5～1mg／kg（成人20～40mg），靜脈推注，每5～15分鐘1次?？梢詫挂阴Ｄ憠A并具有擴張血管的作用，直至面色變紅潤、四肢轉(zhuǎn)暖、血壓回升及呼吸改善。如用藥后效果不佳，可以改用酚妥拉明（芐胺唑啉）、多巴胺或去甲腎上腺素。 3）糾正代謝性酸中毒：可用5％碳酸氫鈉，5ml／kg約可提高二氧化碳結(jié)合力4.4mmol／L。 4）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松5～10mg／kg靜脈滴注，一般用3～5天。 （3）防治腦病發(fā)熱者應(yīng)給予物理降溫，可以降低氧耗或減輕腦水腫。對于高熱及頻繁驚厥患者可以短暫給予冬眠合劑氯丙嗪及異丙嗪各1～2mg／kg肌肉注射，可以加強物理降溫的效果。當(dāng)患者頻繁驚厥，昏迷加深，呼吸不規(guī)則，口唇發(fā)紺，應(yīng)及時采用20％甘露醇，每6～8小時靜脈推注1.5～2g／kg。同時給予地塞米松靜滴，限制鈉鹽攝入，對控制腦水腫有一定作用。 （4）搶救呼吸衰竭保持呼吸道通暢，給氧，嚴格控制入液量。必要時給予尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑肌肉注射或靜脈注射。危重者應(yīng)呼吸監(jiān)護、氣管插管或用人工呼吸器。 3.慢性菌痢慢性菌痢療效欠佳，需長期系統(tǒng)治療，積極尋找誘因加以治療。如有顯著癥狀而大便培養(yǎng)陽性，應(yīng)隔離治療；應(yīng)盡可能多次進行大便培養(yǎng)及細菌藥敏試驗。必要時做乙狀結(jié)腸鏡檢查，以便作為用藥及判斷療效的參考。 （1）抗生素聯(lián)合應(yīng)用兩種不同類的抗菌藥物，劑量足，療程較長，且需重復(fù)1個或2個療程。 （2）菌苗治療用自身菌苗或混合菌苗隔天皮下注射1次，開始每次0.25ml，逐漸增至每次2.5ml，20天為一個療程。 （3）局部灌腸5％大蒜浸液或0.5％卡那霉素100～200ml保留灌腸，每天1次，10～15次為一個療程。也可在灌注液中加入0.25％普魯卡因10ml、氫化可的松25mg，或可提高療效。 （4）腸道菌群失調(diào)的處理長期使用抗生素易致菌群失調(diào)。應(yīng)限制豆制品和乳類攝入量。并可應(yīng)用微生態(tài)制劑如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑等糾正。11.參考答案: 下關(guān)：①牙關(guān)不利、三叉神經(jīng)痛、齒痛、口眼斜等面口病證；②耳聾、耳鳴、聘耳等耳部疾患。 列缺：①咳嗽、氣喘、咽喉腫痛等肺系病證；②頭痛、齒痛、項強、口眼斜等頭項部疾患。 承山：①腰腿拘急、疼痛；②痔疾，便秘。12.參考答案: 采集要點 （1）現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。①頭暈、心悸誘因，持續(xù)時間，發(fā)病季節(jié)，緩解因素等。②針對甲狀腺腫、眼征、精神神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)血液、造血和血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)、皮膚及肢端表現(xiàn)等高代謝綜合征及功能減弱征詢問。③診療經(jīng)過，所做的檢查、診斷及治療情況。 （2）相關(guān)病史①既往病史，有無家族史。②個人情況，嗜好，精神因素及感染等。③藥物過敏史。13.參考答案:1.治法急性泄瀉主要調(diào)整腸胃氣機，取手足陽明經(jīng)穴為主；慢性泄瀉健脾、疏肝、溫腎為主，取任脈、足陽明經(jīng)穴及背部俞穴。2.主穴急性期為天樞、合谷、上巨虛、下巨虛、陰陵泉；慢性期取穴中脘、天樞、足三里。3.操作急性針用瀉法，寒證加灸，熱證可放血；慢性期針用補法，并可加灸。14.參考答案: 地機：在內(nèi)踝尖與陰陵泉的連線上，陰陵泉穴下3寸。 膻中：前正中線上，平第4肋間隙；或兩乳頭連線與前正中線的交點處。 次髎：第2骶后孔中，約當(dāng)髂后上棘下與后正中線之間。15.參考答案: 腰痛又稱"腰脊痛"，是指因外感、內(nèi)傷或挫閃導(dǎo)致腰部氣血運行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。 【病因病機】 1.病因 （1）外邪侵襲：多由居處潮濕，或勞作汗出當(dāng)風(fēng)，衣著單薄，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵入，阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢而發(fā)腰痛。濕性黏滯，所以感受外邪多離不開濕邪為患。 （2）體虛年衰：先天稟賦不足，加之勞役負重，或久病體虛，或年老體衰，或房事不節(jié)，以致腎之精氣虛虧，腰府失養(yǎng)。 （3）跌仆閃挫：舉重抬舁，暴力扭轉(zhuǎn)，墜墮跌打，或體位不正，用力不當(dāng)，屏氣閃挫，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)生疼痛。 2.病機腰為腎之府，由腎之精氣所溉，腎與膀胱相表里，足太陽經(jīng)過之，此外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，所以腰痛病變與腎臟及諸經(jīng)脈相關(guān)。 外感腰痛的主要發(fā)病機理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運行不暢。寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，郁遏衛(wèi)陽，凝滯營陰，以致腰府氣血不通；濕邪侵襲，其性重著、黏滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，可使腰府經(jīng)氣不運；熱邪常與濕合，或濕蘊生熱而滯于腰府，造成經(jīng)脈不暢而生腰痛。 內(nèi)傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。精氣虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。內(nèi)傷不外乎腎虛，而風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，常因腎虛而乘客，內(nèi)外二因，相互影響，痹阻經(jīng)脈，發(fā)生腰痛。 經(jīng)脈以通為常，跌仆挫扭，影響腰部氣血運行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，不通而痛。 【診斷要點】 1.急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。 2.慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過度，天氣變化等因素而加重。 3.本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等相關(guān)病史。 【類證鑒別】 1.腰痛與背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同。 2.腰痛與腎痹腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。 【辨證論治】 1.寒濕腰痛 主癥：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。 病機概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。 治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。 代表方劑：甘姜苓術(shù)湯加減。 常用藥物：干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白術(shù)、杜仲、桑寄生、續(xù)斷等。 2.濕熱腰痛 主癥：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。 病機概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。 治法：清熱利濕，舒筋止痛。 代表方劑：四妙丸加減。 常用藥物：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、木瓜、絡(luò)石藤、川牛膝等。 3.瘀血腰痛 主癥：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。 病機概要：瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。 治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。 代表方劑：身痛逐瘀湯加減。 常用藥物：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、蟲、香附、沒藥、五靈脂、地龍、牛膝等。 4.腎虛腰痛 （1）腎陰虛 主癥：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細數(shù)。 病機概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。 治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈。 代表方劑：左歸丸加減。 常用藥物：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠、菟絲子、鹿角膠、牛膝等。 （2）腎陽虛 主癥：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色白，肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，脈沉細無力。 病機概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。 治法：補腎壯陽，溫煦經(jīng)脈。 代表方劑：右歸丸加減。 常用藥物：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子、熟地、山藥、山萸肉、枸杞子等。 【預(yù)防與調(diào)護】 1.預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強力負重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風(fēng)寒濕邪。 2.急性腰痛，應(yīng)及時治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護，避免腰部損傷。避免勞欲太過，防止感受外邪，經(jīng)常活動腰部，或進行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動，有助于腰痛的康復(fù)16.參考答案: 1.告知被檢者的體位及姿勢被檢者坐位時，檢查者面對被檢者；被檢者仰臥位時，檢查者站在其右側(cè)。充分暴露腋窩。 2.腋窩淋巴結(jié)觸診 （1）檢查者左手握住被檢查者左前臂，將其前臂外展，再以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩的5組淋巴結(jié)；另一側(cè)腋窩則相反。 （2）檢查順序：按照"尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外側(cè)群"的順序進行。 （3）觸診內(nèi)容：注意淋巴結(jié)大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度，有無粘連等。17.參考答案: 胃神經(jīng)癥多見于年輕女性，常伴有神經(jīng)官能癥的全身癥狀。上腹脹痛癥狀使用一般對癥藥物多不能緩解，予以心理治療或服用鎮(zhèn)靜劑有時可獲療效。胃鏡檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。18.參考答案: 主訴：陰道出血40余天。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）： 本患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，經(jīng)期延長，淋瀝難凈，本次40天未凈，故診斷為崩漏?；颊咂咂咧?，腎氣漸衰。封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，則或崩或漏，日久氣血虧損，不能上榮則頭暈、乏力、寐差。腰為腎之腑，腎虛則腰酸背軟。舌邊有齒痕，苔薄色潤，脈沉細均為腎氣虛之象。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）： 崩漏與經(jīng)間期出血的鑒別：二者都可以見經(jīng)血非時而下。區(qū)別在于，經(jīng)間期出血發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，頗有規(guī)律，且出血時間僅2～3天，不超過7天自然停止。而崩漏是周期、經(jīng)期、經(jīng)量的嚴重失調(diào)，出血不能自止。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：崩漏中醫(yī)證候診斷：腎氣虛證 中醫(yī)治法：補腎益氣，固沖止血 方劑：加減蓯蓉菟絲子丸 藥物組成、劑量及煎服法：19.參考答案: （1）鉀鹽攝入不足，如長期低鉀飲食、禁食或厭食等。 （2）鉀丟失過多，如嚴重嘔吐、腹瀉或胃腸減壓，應(yīng)用排鉀利尿劑及腎上腺皮質(zhì)激素。20.參考答案: 氣體經(jīng)胸壁的穿透傷或肺組織病變導(dǎo)致的胸膜破損，進入胸膜腔形成氣胸。也可為自發(fā)性氣胸，如嚴重的肺氣腫、肺大泡破裂。大量氣胸可將肺完全壓縮在肺門區(qū)，呈均勻的軟組織影。21.參考答案: 一、頭顱 1.大小及形態(tài) （1）小顱同時伴有智力障礙見于癡呆癥。 （2）方顱見于小兒佝僂病、先天性梅毒。 （3）巨顱見于腦積水。 此外，前囟隆起是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，見于腦膜炎、顱內(nèi)出血等；前囟凹陷見于脫水和極度消瘦；前囟遲閉、過大，見于佝僂病、先天性甲狀腺功能減退。 2.頭顱運動頭部活動受限，見于頸椎病；頭部不隨意顫動，見于震顫麻痹（帕金森?。?；與頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動，見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全。 3.顏面下頜增大前凸，兩顴和眉弓高凸，口唇增厚，可見于肢端肥大癥；兩側(cè)腮腺腫大致耳垂被托起，顏面增寬，見于流行性腮腺炎。 二、頭部器官 （一）眼 1.眼瞼檢查時注意觀察有無紅腫、浮腫，瞼緣有無內(nèi)翻或外翻，睫毛排列是否整齊及生長方向，兩側(cè)眼瞼是否對稱，上瞼提起及閉合功能是否正常。 （1）上瞼下垂雙上眼瞼下垂見于重癥肌無力、先天性上眼瞼下垂；單側(cè)上眼瞼下垂常見于能引起動眼神經(jīng)麻痹的各種疾病，如腦炎、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、外傷等。 （2）眼瞼水腫多見于腎炎、肝炎、貧血、營養(yǎng)不良、神經(jīng)血管性水腫等。 （3）眼瞼閉合不全雙側(cè)眼瞼閉合不全常見于甲狀腺功能亢進癥；單側(cè)眼瞼閉合不全常見于面神經(jīng)麻痹。 2.結(jié)膜分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時應(yīng)注意有無充血、水腫、乳頭增生、結(jié)膜下出血、濾泡和異物等。 檢查球結(jié)膜時，以拇指和食指將上、下眼瞼分開，囑病人向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動眼球。檢查下眼瞼結(jié)膜時，囑被檢查者向上看，拇指置于下眼瞼的中部邊緣，向下輕按壓，暴露下眼瞼及穹隆結(jié)膜。 檢查上眼瞼結(jié)膜時需翻轉(zhuǎn)眼瞼。翻轉(zhuǎn)要領(lǐng)為：檢查左眼時，囑被檢查者向下看，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）捏住上瞼的中部邊緣并輕輕向前下方牽拉，食指輕壓瞼板上緣的同時，拇指向上捻轉(zhuǎn)翻開上眼瞼，暴露上瞼結(jié)膜，然后用拇指固定上瞼緣。檢查右眼時用左手，方法同前。 結(jié)膜發(fā)紅、水腫、血管充盈為充血，見于結(jié)膜炎、角膜炎、沙眼早期；結(jié)膜蒼白見于貧血；結(jié)膜發(fā)黃見于黃疸；瞼結(jié)膜有濾泡或乳頭見于沙眼；結(jié)膜有散在出血點，見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎；結(jié)膜下片狀出血，見于外傷及出血性疾病，亦可見于高血壓、動脈硬化；球結(jié)膜透明而隆起為球結(jié)膜下水腫，見于腦水腫或輸液過多。 3.鞏膜患者有顯性黃疸時，多先在鞏膜出現(xiàn)均勻的黃染。應(yīng)在自然光線下觀察鞏膜有無黃染。老年人內(nèi)眥部的結(jié)膜下可有淡黃色脂肪積聚，但分布不均勻，常呈塊狀，可與之鑒別。僅在角膜周圍出現(xiàn)黃染，見于血液中其他黃色色素增加，如胡蘿卜素和阿的平等。 4.角膜檢查角膜時用斜照光更易觀察其透明度。檢查時應(yīng)注意角膜的透明度，有無白斑、云翳、潰瘍、角膜軟化和血管增生等。角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色環(huán)，環(huán)外緣清晰，內(nèi)緣模糊，是銅代謝障礙的體征，稱為凱一費環(huán)（角膜色素環(huán)），見于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）。 5.瞳孔正常瞳孔直徑2～5mm，兩側(cè)等大等圓。檢查瞳孔時，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、雙側(cè)是否相同、對光反射和調(diào)節(jié)反射是否正常。 （1）瞳孔大小病理情況下，瞳孔縮小（5mm）見于外傷、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等藥物影響。 （2）瞳孔大小不等雙側(cè)瞳孔大小不等，常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒等顱內(nèi)病變。 （3）對光反射用手電筒照射瞳孔，觀察其前后的反應(yīng)變化。正常人受照射光刺激后，雙側(cè)瞳孔立即縮小，移開照射光后雙側(cè)瞳孔隨即復(fù)原。對光反射分為：①直接對光反射，即電筒光直接照射一側(cè)瞳孔立即縮小，移開光線后瞳孔迅速復(fù)原；②間接對光反射，即用手隔開雙眼，電筒光照射一側(cè)瞳孔后，另一側(cè)瞳孔也立即縮小，移開光線后瞳孔迅速復(fù)原。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。 （4）調(diào)節(jié)反射與聚合反射囑被檢查者注視1m以外的目標(biāo)（通常為檢查者的食指尖），然后逐漸將目標(biāo)移至距被檢查者眼球約10cm處，這時觀察雙眼瞳孔變化情況。由看遠逐漸變?yōu)榭唇?，即由不調(diào)節(jié)狀態(tài)到調(diào)節(jié)狀態(tài)時，正常反應(yīng)是雙側(cè)瞳孔逐漸縮?。ㄕ{(diào)節(jié)反射）、雙眼球向內(nèi)聚合（聚合反射）。當(dāng)動眼神經(jīng)受損害時，調(diào)節(jié)和聚合（輻輳）反射消失。 6.眼球檢查時注意眼球的外形和運動。 （1）眼球突出雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥。單側(cè)眼球突出，多見于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變，偶見于顱內(nèi)病變。 （2）眼球凹陷雙側(cè)眼球凹陷見于重度脫水，老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮而有雙側(cè)眼球后退。單側(cè)眼球凹陷見于Honer綜合征和眶尖骨折。 （3）眼球運動醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)動，右手指尖（或棉簽）放在被檢查者眼前30～40cm處，囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖移動方向運動。一般按被檢查者的左側(cè)、左上、左下、右側(cè)、右上、右下共6個方向進行，注意眼球運動幅度、靈活性、持久性，兩眼是否同步，并詢問病人有無復(fù)視出現(xiàn)。眼球運動受動眼神經(jīng)（Ⅲ）、滑車神經(jīng)（Ⅳ）和展神經(jīng)（Ⅵ）支配，這些神經(jīng)麻痹時，會引起眼球運動障礙，并伴有復(fù)視。 囑被檢查者眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）往返運動數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的往返運動。雙側(cè)眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運動，稱為眼球震顫。運動方向以水平方向多見，垂直和旋轉(zhuǎn)方向很少見。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈及小腦疾患等。 （二）耳 1.外耳 （1）耳郭注意耳郭的外形、大小、位置和對稱性，有無畸形、瘺管、結(jié)節(jié)等。耳郭上有觸痛的小結(jié)，為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)結(jié)節(jié)；耳郭紅腫并有局部發(fā)熱、疼痛，為局部感染；牽拉和觸診耳郭引起疼痛，提示炎癥。 （2）外耳道有黃色液體流出伴癢痛者為外耳道炎。外耳道有局限性紅腫，觸痛明顯，牽拉耳郭或壓迫耳屏?xí)r疼痛加劇，見于外耳道癤腫。外耳道有膿性分泌物、耳痛及全身癥狀，見于中耳炎。外耳道有血液或腦脊液流出，多為顱底骨折。 2.乳突化膿性中耳炎引流不暢時可蔓延到乳突而成乳突炎，表現(xiàn)為耳郭后皮膚紅腫，乳突壓痛，有時可形成瘺管或瘢痕，嚴重時可導(dǎo)致耳源性腦膿腫或腦膜炎。 （三）鼻 1.鼻的外形鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，病損處高出皮面且向兩側(cè)面頰擴展為蝶形紅斑，見于紅斑狼瘡；鼻部皮膚發(fā)紅并有小膿皰或小丘疹，見于痤瘡；鼻尖及鼻翼皮膚發(fā)紅，并有毛細血管擴張、組織肥厚，見于酒糟鼻。 鼻梁塌陷而致鼻外形似馬鞍狀，稱為鞍鼻，見于鼻骨骨折、鼻骨發(fā)育不全和先天性梅毒。鼻腔完全阻塞，鼻梁寬平如蛙狀，為蛙狀鼻，見于肥大鼻息肉患者。 2.鼻竇額竇、篩竇、上頜竇和蝶竇，統(tǒng)稱鼻竇。鼻竇區(qū)壓痛多為鼻竇炎。 檢查額竇壓痛時，一手扶住被檢查者枕后，另一手拇指或食指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后上方按壓。檢查上頜竇壓痛時，雙手拇指置于被檢查者顴部，其余手指分別置于被檢查者的兩側(cè)耳后，固定其頭部，雙拇指向后方按壓。檢查篩竇壓痛時，雙手扶住被檢查者兩側(cè)耳后，雙拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后方按壓。蝶竇因解剖位置較深，不能在體表檢查到壓痛。 （四）口腔 1.口唇正常人的口唇紅潤而光澤?？诖缴n白見于貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全或虛脫。唇色深紅見于急性發(fā)熱性疾病?？诖絾渭儼捳畛０榘l(fā)于肺炎鏈球菌性肺炎、感冒、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、使用某種藥物后（如磺胺）等?？诖礁稍锊⒂邪椓眩娪谥囟让撍颊??？诮敲訝€見于核黃素缺乏?？诖桨l(fā)紺見于：①先天性心血管疾病，如法洛四聯(lián)癥、先天性肺動靜脈瘺；②慢性阻塞性肺氣腫、肺動脈栓塞；③心力衰竭、休克及暴露在寒冷環(huán)境；④真性紅細胞增多癥。 2.口腔黏膜正常人的口腔黏膜光潔呈粉紅色。出現(xiàn)藍黑色的色素沉著多見于腎上腺皮質(zhì)功能減退。在相當(dāng)于第二磨牙處的頰黏膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點，外有紅色暈圈，為麻疹黏膜斑，是麻疹的早期（發(fā)疹前24～48小時）特征。在黏膜下出現(xiàn)大小不等的出血點或瘀斑，見于各種出血性疾病或維生素C缺乏?？谇火つ円娪诼詮?fù)發(fā)性口瘡，無痛性黏膜潰瘍可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。乳白色薄膜覆蓋于口腔黏膜、口角等處，為鵝口瘡（白色念珠菌感染），多見于體弱重癥的病兒或老年患者，或長期使用廣譜抗生素的患者。 3.牙齒及牙齦牙齒的所在部位可按以下方式表示： 其中：1為中切牙，2為側(cè)切牙，3為尖牙，4為第一前磨牙，5為第二前磨牙，6為第一磨牙，7為第二磨牙，8為第三磨牙。 檢查牙齒時，要注意有無齲齒、缺齒、義齒、殘根，牙齒的顏色、形狀。牙齒呈黃褐色，為斑釉牙，見于長期飲用含氟量高的水或服用四環(huán)素等藥物后。切牙切緣凹陷呈月牙形伴牙間隙過寬，見于先天性梅毒。單純性牙間隙過寬，見于肢端肥大癥。 正常人的牙齦呈粉紅色并與牙頸部緊密貼合。齒齦水腫及流膿（擠壓牙齦容易查見），見于慢性牙周炎。牙齦萎縮，見于牙周病。牙齦出血可見于牙石、牙周炎、血液系統(tǒng)疾病及壞血病等。齒齦的游離緣出現(xiàn)灰黑色點線為鉛線，見于慢性鉛中毒。在鉍、汞、砷中毒時，也可出現(xiàn)類似黑褐色點線狀的色素沉著。 4.舌 （1）草莓舌見于猩紅熱或長期發(fā)熱的患者。 （2）牛肉舌見于糙皮病（煙酸缺乏）。 （3）鏡面舌見于惡性貧血（內(nèi)因子缺乏）、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎。 （4）運動異常舌體不自主偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹；舌體震顫見于甲狀腺功能亢進癥。 （5）其他舌色淡紅見于營養(yǎng)不良或貧血；舌色深紅見于急性感染性疾??；舌色紫紅見于心、肺功能不全。 5.咽部及扁桃體檢查方法：囑被檢查者頭稍向后仰，口張大并拉長發(fā)"啊"聲，醫(yī)師用壓舌板在舌的前2／3與后1／3交界處迅速下壓舌體，此時軟腭上抬，在照明下可見口咽組織。 咽部充血紅腫，分泌物增多，多見于急性咽炎。咽部充血，表面粗糙，并有淋巴濾泡呈簇狀增生，見于慢性咽炎。扁桃體紅腫增大，可伴有黃白色分泌物或苔片狀易剝離假膜，是扁桃體炎。扁桃體腫大分為三度：Ⅰ度腫大時扁桃體不超過咽腭弓；Ⅱ度腫大時扁桃體超過咽腭弓，介于Ⅰ度與Ⅲ度之間；Ⅲ度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線。扁桃體充血紅腫，并有不易剝離的假膜（強行剝離時出血），見于白喉。 （五）腮腺 腮腺位于耳屏、下頜角與顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。腮腺導(dǎo)管開口相當(dāng)于上頜第二磨牙牙冠相對的頰黏膜上。腮腺腫大時可出現(xiàn)以耳垂為中心的隆起，并可觸及包塊。一側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大，觸診邊緣不清，有輕壓痛，腮腺導(dǎo)管口紅腫，見于流行性腮腺炎。22.參考答案: 中醫(yī)病證診斷：腰痛，瘀血內(nèi)阻證 西醫(yī)疾病診斷：腰椎間盤突出癥23.參考答案: 1.搬運患者不能用軟擔(dān)架，宜用硬木板搬運。 2.搬運時木板放于患者一側(cè)，由2～3人托住患者軀干、骨盆和肢體，使其成一整體平行移至木板上。 3.在搬動時盡可能不變動原來的位置和減少不必要的活動，以免引起或加重脊髓損傷，并絕對禁止一人拖肩一人抬腿搬動患者或一人背運患者的錯誤做法。 4.患者軀體與木板之間要用軟物墊好，并予以固定。24.參考答案: 本病病機是瘀血內(nèi)停，故治療原則以活血化瘀為主。治療時需結(jié)合月經(jīng)周期的不同體質(zhì)分別論治，經(jīng)前以調(diào)氣祛瘀為主，經(jīng)期以活血祛瘀、理氣止痛為主，經(jīng)后以益氣補腎、活血化瘀為主。25.參考答案:囑被檢查者仰臥位，雙下肢自然伸直。檢查者右手置于其胸前，左手托其枕部被動向前屈頸。如有雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)反射性屈曲，為陽性。26.參考答案: X線片上患側(cè)肺體積膨大，透亮度增加，肺紋理較正常稀疏、纖細，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，膈穹隆平坦，位置下降，呼吸活動減弱。27.參考答案:1.主治①脾胃虛弱諸證：腸鳴腹瀉、腹脹等；②婦產(chǎn)科病證：月經(jīng)不調(diào)、帶下、陰挺、不孕、滯產(chǎn)等；③生殖泌尿系統(tǒng)疾?。哼z精、陽痿、遺尿等；④心悸，失眠，高血壓；⑤下肢痿痹；⑥陰虛諸證。2.操作直刺1～1.5寸。孕婦禁針。28.參考答案: 1.觸診方法檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)，逐漸以手掌尺側(cè)小魚際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進行觸診。 2.觸診內(nèi)容心尖搏動及心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感。 （1）震顫觸診：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細的震動感。 （2）心包摩擦感觸診：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診?；蛘f出如何能使觸診滿意的條件：前傾位、收縮期、呼吸末、屏住呼吸。29.參考答案: 一、西醫(yī)診斷依據(jù) （1）平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。 （2）精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。 （3）P52次／分，神志清楚，精神欠佳。 （4）輔助檢查：心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩。 二、西醫(yī)鑒別診斷 本病應(yīng)與二度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別。后者發(fā)生2：1竇房傳導(dǎo)阻滯時，心率可以很慢，接近竇性心動過緩。鑒別方法是活動或注射阿托品后心率突然成倍增加，而竇性心動過緩心率也可增加，但增加緩慢，且不是整倍數(shù)關(guān)系。 三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析 1.中醫(yī)辨證依據(jù) 患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，故可診斷為虛勞。腰為腎之府，督脈貫脊絡(luò)腎而督諸陽，腎陽不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；氣化不及，水不化氣則多尿；命門火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白、脈沉遲均為陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛之象。 2.病因病機分析 陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛。 四、入院診斷 1.西醫(yī)診斷 竇性心動過緩。 2.中醫(yī)疾病診斷 虛勞。 3.中醫(yī)辨證診斷 腎陽虛。 五、中醫(yī)治療 1.中醫(yī)治法 溫補腎陽。 2.所選方劑名稱 右歸丸加減。 3.藥物組成、劑量及煎服法熟地黃30g、山藥15g、山茱萸1Og、枸杞子15g、杜仲15g、菟絲子15g、附子1Og、肉桂1Og、當(dāng)歸6g、鹿角膠15g；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。 六、西醫(yī)治療原則與方法 1.一般治療 一般不需處理，主要是針對病因進行治療等。 2.藥物治療 可選用阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。 3.心臟起搏治療。30.參考答案: 主訴：全身泛發(fā)丘疹水皰，伴瘙癢10天，加重5天。 現(xiàn)病史：患者10天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重?？滔掳Y：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。患者既往有海鮮過敏史。查體：頭面頸部未見異常，心肺腹（-）。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析） 患者以食用過敏食物后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢等為主癥，故診為濕瘡?；颊叻A賦不耐，又因食用葷腥動風(fēng)之品，致脾失健運，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)邪，郁于肌腠而發(fā)病。濕阻氣機，氣失條達，故見胸悶納呆；濕熱內(nèi)蘊，故見口苦，大便干，小便赤少；舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)為濕熱之象。 中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答） 濕瘡（急性）與接觸性皮炎相鑒別：接觸性皮炎有接觸過敏物的病史，常見于暴露部位和接觸部位，皮疹以紅斑、大皰、水皰為主，皮疹較單一，邊界清楚，祛除病因后很易痊愈，不復(fù)發(fā)。而濕瘡（急性）病因常不明確，發(fā)病部位不固定，常對稱發(fā)生，皮疹為多形性，丘疹、皰疹等邊界不清，瘙癢劇烈，常有復(fù)發(fā)傾向。 診斷： 中醫(yī)疾病診斷：濕瘡中醫(yī)證候診斷：濕熱證 中醫(yī)治法：清熱利濕止癢 方劑：龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯 藥物組成、劑量及煎服法：卷II一.參考題庫(共30題)1.簡述急性腎盂腎炎的診斷要點。2.血栓閉塞性脈管炎的診斷依據(jù)及影像診斷依據(jù)。3.簡述慢性心力衰竭陽虛水泛證主癥、病機、治法、方藥。4.心電圖表現(xiàn)為：①提早出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無提早出現(xiàn)的異位P’波；②QRS波群形態(tài)寬大畸形，QRS波群時間≥0.12秒；③T波方向與QRS波群主波方向相反；④有完全性代償間歇。分析其臨床意義。5."百會"穴、"中脘"穴、"大椎"穴的定位。6.簡述重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準。7.簡述血清補體的檢查8.簡述望四肢9.試述急性左心衰竭的治療。10.股骨頸骨折治療原則是什么？11.【病例摘要】患者，男，61歲。2年來一直干咳，伴消瘦，乏力，咳聲短促，時有少量黏痰，痰中夾有血絲，色鮮紅，午后手足心熱，皮膚干灼，胸部隱痛，口干咽燥，輕微盜汗。查體：T37.7℃，P85次／分，R21次／分，BP130/85mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，舌質(zhì)紅苔薄，脈細而數(shù)。輔助檢查：WBC5.5×109/L，N0.59，PPD試驗（+）；痰培養(yǎng)示結(jié)核分枝桿菌（+）；胸部X線片示兩側(cè)肺尖和右鎖骨下區(qū)浸潤性陰影?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。（2）請與肺炎等相鑒別。12.請演示膀胱叩診方法。13.試述風(fēng)濕性心臟瓣膜病的常見并發(fā)癥。14.演示觸診心尖搏動的檢查方法。15.簡述哮喘持續(xù)狀態(tài)搶救措施。16.李某，男，5歲，腹瀉2日。答題要求：病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述應(yīng)如何采集病史。17.李某，女，23歲．營業(yè)員，2004年8月9日初診。1天前因天氣炎熱下河游泳，次日即感覺小便不適，尿頻、尿急、尿痛，伴腰痛不適，惡寒，發(fā)熱，口干喜冷飲，口苦，嘔惡，自服“感康”后發(fā)熱不退，微惡寒，腰部酸脹疼痛明顯，小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，食欲不振，大便干結(jié)，遂于今日來診。T39．1℃，P100次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，神志清，發(fā)熱面容，雙肺呼吸音正常，未聞及干、濕啰音，心律齊，腹部平軟，無壓痛，肝脾未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢不腫。舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（－），鏡檢：白細胞8～10個／HP，紅細胞（－）；血常規(guī)：WBC12．8×109／L，N89％，L11％；雙腎B超：雙腎無明顯異常。18.【病例摘要】患者，女，27歲?；颊哂诎朐虑俺霈F(xiàn)發(fā)熱微惡寒、咽喉腫痛、肢體酸痛，經(jīng)抗菌、消炎止痛等處理后，咽喉腫痛消除，但肢體疼痛加重。現(xiàn)癥：四肢肘膝關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風(fēng)，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃?；颊咂剿叵彩承晾?。查體：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝關(guān)節(jié)紅腫，膚溫升高，活動受限，壓痛明顯，未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，余未見異常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血沉30mm/h；抗溶血性鏈球菌"O"陽性；類風(fēng)濕因子陰性；X線片示雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常；心電圖正常?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。（2）請與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。19.簡述消渴20.簡述針灸治療暈厥的治法、主穴。21.簡述痿證22.蛇串瘡中醫(yī)分幾型，常用何方劑？主要的外治方法有哪些？23.患者男性，55歲，血清CEA升高。分析其臨床意義。24.蘇某，女，46歲，已婚，公司職員。2013年9月18初診。素有高血壓病，但未曾規(guī)律服用降壓藥物。平素血壓稍高，偶有頭暈，每次出現(xiàn)癥狀自行服用代文等降壓藥，癥狀消失后便不再用藥。此次加重緣于出差勞累，自服代文1片，每日1次，兩天后癥狀不減，遂來就診。頭目暈眩，夜寐時手足麻木，失眠多夢，遇煩勞郁怒而加重，甚則仆倒，神智清楚，顏面潮紅，急躁易怒。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。查體：T36℃，P80次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。顏面潮紅，雙肺呼吸音清，心率80次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：頭顱核磁、頸椎核磁、心電圖均無異常。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。25.敘述胃痛飲食停滯的主癥、治法和方劑。26.簡要病史：女性，65歲，肢體關(guān)節(jié)疼痛6個月。27.病例摘要：李某，女，50歲?；颊叱Ｄ攴腹ぷ鳎i部酸痛不適5年余，未予重視。近日受涼后，出現(xiàn)頸項部疼痛明顯，連及右肩部，并向右上肢放射，手指麻木，手握力下降，頸部活動受限。頸椎X線片顯示：鉤椎關(guān)節(jié)明顯增生，椎間隙變窄，椎間孔變小。平素輕微頭頸部酸痛不適，肩臂麻木不仁，少寐多夢，心悸氣短，面色少華。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與落枕相鑒別。28.簡述血清甲胎蛋白（AFP）測定29.患者男性，59歲，血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AMS）120U/L。分析其臨床意義。30.請演示急救止血法。卷II參考答案一.參考題庫1.參考答案: 1.全身癥狀體征起病急，畏寒，發(fā)熱。 2.局部癥狀體征尿頻、尿急、尿痛，腰痛，腎區(qū)叩擊痛。 3.輔助檢查血白細胞及中性粒細胞升高，尿白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)（+）。2.參考答案: 早期可有非特異性癥狀，如：患肢發(fā)涼怕冷，麻木乏力，皮膚點片狀、條索狀紫紅斑。下肢酸脹等。 （1）具有確定診斷意義的癥狀、體征：間歇性跛行、靜息痛、動脈搏動減弱或消失、肢端典型潰瘍或壞死、動脈造影或MRI/CTA影像學(xué)依據(jù)。 （2）具有高度擬診意義的癥狀、體征：有抽煙史的中青年男性、游走性靜脈炎、肢端典型的皮膚表現(xiàn)、潰瘍或壞死患肢動脈彩超、血流圖、踝肱指數(shù)異常的。 （3）鑒別診斷依據(jù)：女性，無抽煙史，或老年男性且首次發(fā)病年齡超過45歲；有大動脈硬化、閉塞，或血栓栓塞證據(jù)，或有長期糖尿病史，血管并發(fā)癥證據(jù)明顯的；以前沒有慢性肢體動脈缺血證據(jù)，有風(fēng)心病或冠心病特別是有房顫的；應(yīng)該是其他相關(guān)的動脈疾病表現(xiàn)，診斷脈管炎應(yīng)慎重；至于下肢靜脈疾病癥狀更彌散，與動脈疾病癥狀差距更明顯。 （4）四肢動脈造影可顯示動脈阻塞部位和側(cè)支循環(huán)情況，可與閉塞性動脈硬化癥的表現(xiàn)頗為相似。在血栓閉塞性脈管炎，動脈造影可發(fā)現(xiàn)管腔變狹小，至后期一段血管呈完全閉塞。在閉塞處之上管腔較光滑、無充盈殘缺現(xiàn)象，其血管并不呈扭曲狀。血栓閉塞性脈管炎與閉塞性動脈硬化癥都可產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)。3.參考答案: 慢性心力衰竭陽虛水泛證以心悸、氣短或不得平臥，咳吐泡沫痰，面浮肢腫，尿少腹脹，舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細促或結(jié)代為辨證要點。證機概要：陽虛水泛，上凌于心。治法：溫陽利水。代表方：真武湯（茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、炮附子）合五苓散（茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝）。4.參考答案: 室性過早搏動。5.參考答案: 1.百會 后發(fā)際正中直上7寸，或當(dāng)頭部正中線與兩耳尖連線的交點處。 2.中脘 前正中線上，臍上4寸，或臍與胸劍聯(lián)合連線的中點處。 3.大椎 后正中線上，第7頸椎棘突下凹陷中。6.參考答案: 急性胰腺炎可分為輕癥和重癥。輕癥有基本臨床表現(xiàn)但無肌緊張，血清和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥可診；重癥診斷具備輕癥標(biāo)準且具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和器官衰竭。具體包括四個方面出現(xiàn)煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點等休克癥狀；腹肌強直、腹膜刺激征、Crey-Turner征或Cullen征；血鈣下降2mmol/L以下、血糖大于11.2mmol/L、血淀粉酶突然下降；腹腔穿刺高淀粉酶樣活性腹水。7.參考答案: （一）總補體溶血活性（CH50）測定 臨床意義：主要反映補體經(jīng)典激活途徑（C1～C9）活化的程度。①CH增高：見于各種急性炎癥、組織損傷和某些惡性腫瘤等。②CH50減低：主要見于補體成分大量消耗，如血清病、鏈球菌感染后。腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及同種異體移植排斥反應(yīng)等。 （二）血清C3測定 臨床意義：①C3增高：C3作為急性時相反應(yīng)蛋白，在各種急性炎癥、傳染病早期、某些惡性腫瘤（以肝癌最明顯）病人及排異反應(yīng)時增高。②C3減低：可作為。腎臟病診斷與鑒別診斷依據(jù)，如急性腎炎、鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性腎炎血清C均減低。8.參考答案:（一）形態(tài)異常肌肉萎縮，多因氣血虧虛或經(jīng)絡(luò)閉阻，肢體失養(yǎng)所致。四肢腫脹，見于水腫病。膝部腫大，見于熱痹或鶴膝風(fēng)。下肢畸形（X形或0形腿），多屬腎氣不充，發(fā)育不良。指關(guān)節(jié)呈梭狀畸形，多由風(fēng)濕久蘊，筋脈拘攣所致。指（趾）末節(jié)膨大如杵，即杵狀指，由心肺氣虛、血瘀濕阻而成。（二）動態(tài)異常肢體萎縮，痿廢不用，即痿病，因精津虧虛或濕熱浸淫，筋脈失養(yǎng)所致。一側(cè)肢體痿廢不用，即半身不遂，見于中風(fēng)病人，因風(fēng)痰阻絡(luò)所致。雙下肢痿廢不用，即截癱，由腰脊外傷或瘀血阻絡(luò)所致。四肢抽搐，見于肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈拘急。手足拘急，多因寒邪凝滯或氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致。手足顫動，多為血虛筋脈失養(yǎng)或動風(fēng)之兆。手足蠕動，多為脾胃氣虛，筋脈失養(yǎng)，或陰虛動風(fēng)。循衣摸床，撮空理線，為病重失神之象。9.參考答案: （1）患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。 （2）吸氧：立即用鼻管高流量給氧，流量4～6L/min。氧氣可通過加入適量50%～75%乙醇的濕化瓶。 （3）嗎啡：5～10mg皮下或肌內(nèi)注射。 （4）快速利尿：呋塞米靜脈注射。 （5）血管擴張劑：以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。 （6）洋地黃類藥物：毛花苷C靜脈注射。 （7）氨茶堿：靜脈注射。 （8）其他：四肢輪流三肢結(jié)扎法。10.參考答案: 治療原則提倡早期無創(chuàng)復(fù)位。遵循早期無創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。在選擇治療方法以前，首先要了解傷者的全身情況，特別是老年人要注意全面檢查，血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結(jié)合骨折全面考慮。股骨頸骨折愈合較慢，而且骨折不愈合率較高。影響骨折愈合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅強度有關(guān)。治療方式 （1）外固定：適用于外展型和中間型骨折，一般多采用患肢牽引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和內(nèi)收，需3～4個月愈合，極少發(fā)生不愈合或股骨頭壞死。但骨折在早期有錯位的可能， （2）內(nèi)固定：目前有條件的醫(yī)院在電視X光機的配合下，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，如無X光機設(shè)備，亦可采用開放復(fù)位內(nèi)固定。 （3）內(nèi)固定同時植骨：對于愈合較困難或陳舊性骨折，為了促進其愈合，于內(nèi)固定同時植骨，植骨方法有兩種：①游離植骨：如取腓骨或脛骨條由大轉(zhuǎn)子下插入股骨頭，或用松質(zhì)骨填充骨缺損等。②帶蒂植骨：較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的進展，已開展帶血管蒂植骨術(shù)。如旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。 （4）截骨術(shù)：對于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術(shù)，如轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。截骨術(shù)具有手術(shù)操作易，患肢縮短少，有利于骨折愈合和功能恢復(fù)等優(yōu)點。 （5）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。11.參考答案: 一、西醫(yī)診斷依據(jù) （1）干咳2年。 （2）BP130/85mmHg。肺部聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。 （3）血常規(guī)：WBC5.5×109／L，NO.59。PPD試驗（+）。痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌（+）。胸部X線片：兩側(cè)肺尖和右鎖骨下區(qū)浸潤性陰影。 二、西醫(yī)鑒別診斷 各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急，伴有發(fā)熱、咳嗽，咳痰明顯；胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影；抗菌治療體溫下降，1～2周陰影明顯吸收。 三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析 1.中醫(yī)辨證依據(jù)陰虛肺燥，肺失滋潤，故干咳少痰；肺損絡(luò)傷則痰中夾有血絲、胸痛；虛熱內(nèi)生則午后手足心熱、盜汗；內(nèi)熱消灼形體，則消瘦乏力；肺陰耗傷則皮膚干灼、口干咽燥；舌質(zhì)紅苔薄、脈細而數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。 2.病因病機分析陰虛肺燥，肺失滋潤，肺損絡(luò)傷。 四、入院診斷 1.西醫(yī)診斷浸潤性肺結(jié)核。 2.中醫(yī)疾病診斷肺癆。 3.中醫(yī)辨證診斷肺陰虧虛。 五、中醫(yī)治療 1.中醫(yī)治法滋陰潤肺。 2.所選方劑名稱月華丸加減。 3.藥物組成、劑量及煎服法南沙參30g、麥冬15g、百部15g、川貝母1Og、茯苓15g、山藥15g、阿膠15g、天冬1Og、生地20g、熟地20g、桑葉1Og、三七3g、仙鶴草15g、地骨皮15g；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。 六、西醫(yī)治療原則與方法 1.注意痰量、色、質(zhì)、味的變化，注意監(jiān)測體溫。 2.化學(xué)治療強化期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇頓服2個月。鞏固期：異煙肼、利福平頓服4個月。 3.對癥治療休息。12.參考答案: 1.被檢查者仰臥位，檢查者立于其右側(cè)。 2.一般常用間接叩診，叩診在恥骨聯(lián)合上方進行，當(dāng)膀胱充盈時，自臍向下叩。 3.當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋魰r即為膀胱濁音界，排尿后可轉(zhuǎn)為鼓音。13.參考答案: （1）心力衰竭：是風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因。 （2）心律失常：早搏、陣發(fā)性心動過速、心房顫動等，以心房顫動多見。 （3）栓塞：最常見于二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動者，腦動脈栓塞最多見，四肢、腸、腎、脾等處亦可發(fā)生動脈栓塞。 （4）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌為主要致病菌。 （5）肺部感染：易誘發(fā)或加重心衰。14.參考答案:心臟視診時充分暴露胸部?；颊咭话闳⊙雠P位，必要時可取左側(cè)臥位。觸診心尖搏動可先以全手掌，然后縮小到右手小魚際或指尖，以確定心尖搏動的準確位置、強度和有無抬舉性。心尖搏動一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處，搏動范圍的直徑為2.0～2.5cm。15.參考答案: 哮喘持續(xù)狀態(tài)屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即搶救，其具體處理為： ①吸氧：可用鼻導(dǎo)管，面罩吸氧，嚴重時呼吸機給氧，吸氧時濕化。 ②支氣管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用，包括激素?？山o予氨茶堿0.25g加25%～50%葡萄糖40～60ml緩慢靜脈推注，并于30分鐘后以每千克體重每小時1mg的劑量靜脈滴入，持續(xù)5小時，同時給地塞米松，氫化可的松等藥物治療。 ③祛痰排痰，暢通呼吸道，減輕痰對呼吸道的刺激與阻塞。補充體液糾正脫水是重癥哮喘祛痰最重要措施。根據(jù)病情，每日補液2000～3000ml（每分鐘40～60滴）。 ④糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)血氣分析及血生化檢查，決定補給劑量。 ⑤選擇有效的抗生素，積極控制感染。 ⑥如有氣胸，縱隔氣腫，心力衰竭等并發(fā)癥應(yīng)積極處理。 ⑦去除病因及誘因。 ⑧中醫(yī)針灸選穴：第1組，定喘（雙）、腎俞（雙）、孔最；第2組，肺俞、大椎、足三里。每天取穴1組，交替輪換，10～15天為1療程。經(jīng)過上述處理，病情很快緩解。16.參考答案: 采集要點 （1）現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。①詢問病因，有無飲食不節(jié)。②大便的次數(shù)、數(shù)量、形狀、顏色及夾帶物等。③伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐，食欲不振，腹痛等。④結(jié)合"十問歌"了解寒熱等其他癥狀。⑤診療經(jīng)過，是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，接受過何種治療及效果。 （2）相關(guān)病史①既往史。②飲食有無偏嗜膏粱厚味等。③藥物過敏史。17.參考答案: 辨病辨證依據(jù)：患者急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿急，故診斷為淋證。因為游泳導(dǎo)致穢濁之邪侵入下焦，內(nèi)犯膀胱，濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故出現(xiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤；腰為腎府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛拒按；熱甚波及大腸，熱灼津傷，故口干、大便秘結(jié)；濕熱內(nèi)蘊，正邪相爭，故見寒熱起伏，口苦，嘔惡；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊之象。辨證屬熱淋。 西醫(yī)診斷依據(jù)：①年青女性，1天前有游泳史；②起病急，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，伴腰痛不適、惡寒、發(fā)熱；③體查：T39.1℃，雙腎區(qū)叩擊痛；④尿常規(guī)：鏡檢：白細胞8～10個／HP，紅細胞（-），血常規(guī)WBC12.8×109／L，N89％，明顯升高，提示感染。 入院診斷：中醫(yī)診斷：淋證（熱淋）。 西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。 治法：清熱利濕通淋。 方藥：八正散加減。 木通10g車前子15g萹蓄10g瞿麥10g滑石30g（布包）生大黃6g梔子10g柴胡10g黃芩10g法夏10g甘草梢6g 水煎服，每日1劑，分2次服。18.參考答案: 一、西醫(yī)診斷依據(jù) （1）半月前有上呼吸道感染病史。 （2）四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛。 （3）實驗室檢查：抗溶血性鏈球菌"O"陽性；血沉30mm／h；類風(fēng)濕因子陰性；X線片示雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常。 二、西醫(yī)鑒別診斷 本病需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷要點如下。 （1）晨僵至少一小時，病程大于六周。 （2）三個以上關(guān)節(jié)腫至少六周。 （3）對稱性關(guān)節(jié)腫，至少六周。 （4）腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少六周。 （5）皮下結(jié)節(jié)。 （6）手X片改變。 （7）類風(fēng)濕因子陽性。以上有四項即可診斷。而本病多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，少有關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)外癥狀包括有鏈球菌感染史，發(fā)熱，心肌炎，環(huán)形紅斑；血清抗溶血性鏈球菌"O"滴度升高。 三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析 1.中醫(yī)辨證依據(jù) 四肢肘膝關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風(fēng)，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)辨為風(fēng)濕熱痹。2.病因病機分析患者平素喜食辛辣，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)濕與風(fēng)熱交感，襲于肌表則發(fā)熱惡寒，風(fēng)熱之邪上攻咽喉，則咽喉腫痛，濕熱之邪流注肌肉、關(guān)節(jié)經(jīng)脈，故關(guān)節(jié)紅腫熱痛；汗出，煩躁，便黏，溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱之象。 四、入院診斷 1.西醫(yī)診斷 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 2.中醫(yī)疾病診斷 痹癥。 3.中醫(yī)辨證診斷 風(fēng)濕熱痹。 五、中醫(yī)治療 1.中醫(yī)治法 清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。 2.所選方劑名稱 白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。 3.藥物組成、劑量及煎服法生石膏12g、知母1Og、黃柏1Og、連翹15g、桂枝12g、防己15g、杏仁1Og、薏苡仁30g、滑石15g、赤芍15g；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。 六、西醫(yī)治療原則與方法 1.一般治療 休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通；清淡飲食，忌辛辣、肥甘，避風(fēng)寒濕邪，注意休息。 2.藥物治療 阿司匹林，腎上腺皮質(zhì)激素，青霉素。19.參考答案: 消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。 【病因病機】 1.病因 （1）稟賦不足：早在春秋戰(zhàn)國時代，即已認識到先天稟賦不足，是引起消渴病的重要內(nèi)在因素。其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。 （2）飲食失節(jié)：長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。 （3）情志失調(diào)：長期過度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營謀強思等，以致郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。 （4）勞欲過度：房事不節(jié)，勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。 2.病機 消渴的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖有所偏重，但往往又互相影響。肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行，隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多；肺不布津則口渴多飲。脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦。腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷。腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多味甜。消渴病雖有在肺、胃、腎的不同，但常?；ハ嘤绊?。如肺燥津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終致肺燥胃熱腎虛，故"三多"之癥?？上嗷ゲ⒁姟Ｏ什∪站?，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽俱虛，消渴雖以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但由于陰陽互根，陽生陰長，若病程日久，陰傷氣耗，陰損及陽，則致陰陽俱虛，其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。嚴重者可因陰液極度耗損，虛陽浮越，而見煩躁、頭痛、嘔惡、呼吸深快等癥，甚則出現(xiàn)昏迷、肢厥、脈細欲絕等陰竭陽亡危象。二是病久入絡(luò)，血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個臟腑的疾病，影響氣血的正常運行，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機之一，且消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生也與血瘀密切有關(guān)。 【診斷要點】 1.口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。 2.有的患者"三多"癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病證者，應(yīng)考慮消渴的可能性。 3.由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。 【類證鑒別】 1.消渴與口渴癥口渴癥是指口渴飲水的一個臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點。2.消渴與癭病癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。 【辨證論治】 （一）上消 肺熱津傷證 主癥：口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。病機概要：肺臟燥熱，津液失布。治法：清熱潤肺，生津止渴。代表方劑：消渴方加減。常用藥物：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁、黃連、黃芩、知母等。 （二）中消 1.胃熱熾盛證 主癥：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。病機概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液。治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。代表方劑：玉女煎加減。常用藥物：生石膏、知母、黃連、梔子、玄參、生地黃、麥冬、川牛膝等。 2.氣陰虧虛證 主癥：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。病機概要：氣陰不足，脾失健運。治法：益氣健脾，生津止渴。代表方劑：七味白術(shù)散加減。常用藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麥冬等。 （三）下消 1.腎陰虧虛證 主癥：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅苔少，脈細數(shù)。病機概要：腎陰虧虛，腎失固攝。治法：滋陰固腎。代表方劑：六味地黃丸加減。常用藥物：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子、懷山藥、茯苓、澤瀉、丹皮等。 2.陰陽兩虛證 主癥：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝