執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能筆試（2018-2023年）真題摘選含答案

長風破浪會有時，直掛云帆濟滄海。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能筆試（2018-2023年）真題摘選含答案（圖片大小可自由調(diào)整）卷I一.參考題庫(共30題)1.體格檢查考試項目：腹部血管雜音聽診。2.簡述急性闌尾炎的診斷要點3.體格檢查考試項目：心前區(qū)視診檢查。4.簡述異位妊娠的治療原則5.男性，50歲。主訴：嘔血1次急診入院?！奥砸腋巍辈∈?3年。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。6.患者男性，50歲。主訴：進行性乏力、消瘦伴心悸1年病史：患者于1年前出現(xiàn)乏力、體重下降，有時伴有心悸，并且逐漸加重，時有牙齦出血。查體：貧血貌，脾平臍。輔助檢查：WBC50×109／L，RBC4×1012／L，Hb100g/L，PLT120×109／L，骨髓增生明顯活躍，以中、晚幼細胞為主，紅系和巨核系基本正常，NAP陽性，Ph染色體（+）。7.體格檢查考試項目：測量肝上下徑。8.男性，18歲。主訴：上腹痛伴燒灼感2天。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。9.男性，62歲。上腹脹半年，皮膚鞏膜黃染伴尿色加深15天。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿不適、食欲減退、厭油膩食物，無腹痛、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染，尿色加深，大便呈白色陶土樣，伴持續(xù)低熱、全身乏力。黃疸癥狀進行性加重。發(fā)病以來，睡眠差，體重下降4kg。否認肝膽、胃腸疾病史，無藥物過敏及手術、外傷史。無煙酒嗜好。查體：T37.2℃，P90次／分，R17次／分，BP115/60mmHg。神志清楚，表情自然，自動體位，查體合作，未見肝掌及蜘蛛痣。全身皮膚及鞏膜黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率90次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。右肋緣下可觸及腫大膽囊，無壓痛。移動性濁音陰性，腸鳴音3次／分，雙下肢無水腫。實驗室檢查：ALT452U/L，AST258U/L，TBIL311.2μmol/L，DBIL251.21μmol/L，CA19-9106U/L，凝血功能正常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。10.女性，55歲。右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天?；颊?天前進食油膩食物后開始出現(xiàn)右上腹痛，疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹脹、惡心，未嘔吐。大便顏色變淺，小便色深黃，睡眠差。既往有發(fā)作性右上腹痛伴皮膚黃染、寒戰(zhàn)、發(fā)熱病史。禁食、休息后癥狀可自行緩解，未曾就診。無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。查體：T39℃，P110次／分，R22次／分，BP130/70mmHg；體胖，神志清楚，皮膚鞏膜明顯黃染，未見出血點及皮疹。淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無發(fā)紺，甲狀腺無腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率110次／分，律齊。右上腹略緊張，伴局限性壓痛，無反跳痛，右肋弓下腋前線處可捫及腫大的膽囊，觸痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），聽診腸鳴音弱。脊柱、四肢未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC17.0×109/L，N0.90，Plt205×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。11.簡述結核性腹膜炎的鑒別診斷12.簡述尿路結石的臨床表現(xiàn)及病理生理基礎。13.卵巢囊腫破裂的進一步檢查14.簡述系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準15.病歷摘要女性，48歲。間斷性反酸、胃灼熱2年，伴咽部異物感15天?；颊咦?年前開始間斷反酸、胃灼熱，無腹痛、嘔吐，多于餐后出現(xiàn)，自服雷尼替丁癥狀可緩解，但停藥后癥狀反復出現(xiàn)，未系統(tǒng)診治。近15天間斷出現(xiàn)咽部異物感，來院就診。發(fā)病以來，食欲好，2～3天排便一次，睡眠可，體重變化不明顯。既往史：患高血壓病，間斷服用降壓藥。無腫瘤病及腫瘤病家族史。查體：T36.2℃，P68次／分，R14次／分，BP140/1OOmmHg。營養(yǎng)良好，淺表淋巴結未觸及，咽部充血，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率68次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血白細胞7.3×109／L，N0.70，L0.30，Hb122g/L，PLT140×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。16.患者，男性，56歲，既往有吸煙史20余年。主訴：反復咳嗽，咳痰10年，間斷活動后胸悶2年，突發(fā)胸痛、胸悶2h。 現(xiàn)病史：10年前受涼后咳嗽，咳黃痰，用藥物治療后好轉(zhuǎn)。以后每年秋冬季節(jié)易發(fā)作，在當?shù)蒯t(yī)院診為慢性支氣管炎。近2年來出現(xiàn)活動后胸悶，并進行性加重，2h前咳嗽時突感右側胸痛、胸悶、呼吸困難、全身冷汗，急去某院就診。 體檢：神志清楚，呼吸急促，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，桶狀胸，右側胸部呼吸運動減弱，觸覺語顫消失，叩診鼓音，聽診呼吸音消失；左側胸部叩診過清音，聽診呼吸音減弱。心率110次／分，律齊，P2亢進，無雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。 要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。17.女性，26歲。主訴：已婚。發(fā)熱伴尿痛3天就診。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。18.簡述腦栓塞的診斷要點19.患者女性，57歲。主訴：右側腰痛伴血尿2個月。病史：患者于2個月前出現(xiàn)右側腰部脹痛，呈持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴有尿急、尿頻、尿痛。曾去醫(yī)院反復查尿，檢查示中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療稍好轉(zhuǎn)。1個月前B超檢查發(fā)現(xiàn)右腎積水，靜脈尿路造影（IVP）示右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾腫痛，未做進一步檢查。無肝炎、結核等病史。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平有深壓痛。輔助檢查：尿pH5.0，尿蛋白（+），尿RBC40～50個／HP，尿WBC3～4個／HP，血肌酐155μmol／L，尿素9.64mmol／L，尿酸696mmol／L（正常90～360mmol／L）。24h尿酸定量1450mg（正常<750mg）。B超：右腎盂擴張，皮質(zhì)變薄，未見結石影，右輸尿管上段擴張，左腎未見明顯異常。膀胱鏡未查及異常。右側逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻部位有一2.6cm×1.5cm充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。20.簡述心肌缺血21.簡述竇性心律心電圖22.病歷摘要女性，42歲。雙側乳房周期性脹痛6個月。患者6個月前生氣后開始出現(xiàn)雙側乳房脹痛，月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后可自行緩解。發(fā)病以來，食欲欠佳，睡眠差，體重無明顯減輕，大小便正常。既往史：無藥物過敏及手術、外傷史。無腫瘤家族史。查體：T36.5℃，P80次／分，R18次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，皮膚、鞏膜無黃染，心肺、腹、脊柱四肢檢查未見異常。雙乳對稱，乳頭無內(nèi)陷，雙側乳房外上象限腺體呈片狀增厚，輕壓痛，余處未觸及局限性腫塊。雙側腋窩淋巴結未觸及。輔助檢查：血WBC6.5×109／L，N0.68，Hb116g/L，PLT160×109／L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。23.男性，62歲，低熱、乏力及雙下肢水腫半年，加重1個月。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫波動在37.2℃~37.5℃，伴乏力，雙下肢水腫。曾自服消炎藥、利尿藥（具體不詳）癥狀略有改善。1個月前患者出現(xiàn)聲音嘶啞，上腹部悶脹，活動后喘憋，經(jīng)常有心前區(qū)尖銳性疼痛?；颊咦园l(fā)病以來，睡眠差，無咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制飲食，平時不監(jiān)測血糖。有多飲、消瘦。無高血壓病史，否認肝炎等傳染病史。自訴青霉素過敏。無煙酒嗜好。查體：T37.4℃，P95次／分，R22次／分，BP110/75mmHg，神志清，消瘦，半臥位，可見頸靜脈怒張。淺表淋巴結未觸及腫大。甲狀腺不大，未觸及腫物，無血管雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心界向兩側擴大，心率95次／分，律齊，心音遙遠，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝肋下3cm，質(zhì)軟，無壓痛，脾未及，移動性濁音可疑。雙下肢可凹性水腫。無奇脈。輔助檢查：超聲心動圖示中等量心包積液。心臟X線檢查：左右心緣變直，可見心包鈣化。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。24.患者，男性，65歲。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴雙下肢水腫1周。30年前，患者間斷咳嗽、咳痰、喘憋，每年發(fā)作3～4個月。10年前，出現(xiàn)勞累后發(fā)憋、心悸、呼吸困難，坐起可緩解。1周前因感冒，發(fā)熱、咳嗽、心悸加重，伴雙下肢水腫，抗感染治療效果不佳。后咳粉紅色泡沫樣痰。無高血壓、冠心病、糖尿病病史。吸煙30年，平均每天2包。查體：T37.5℃，P102次／分，R24次／分，BP110/70mmHg。神清，皮膚無黃染，肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音粗，兩肺可聞及干濕性啰音，心率102次／分，律齊。腹無異常，雙下肢水腫。特檢：肺功能：FEV1/FVC為50%，F(xiàn)EV1占預計值40％。血常規(guī)：WBC5.6×109/L，N94％。尿常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。25.患者，男性，30歲。右小腿皮膚紅疹、疼痛3天?；颊哂?天前自覺畏寒發(fā)熱，頭痛，全身不適。同時發(fā)現(xiàn)右小腿皮膚出現(xiàn)紅疹、灼熱、疼痛。今見病變范圍擴大，出現(xiàn)水皰，來院診治。查體：T38.9℃，P110次／分，R16次／分，BP120/78mmHg。心肺腹（-）。右小腿伸側片狀皮膚紅疹，范圍約5cm×6cm，稍隆起，色鮮紅，中心處紅色變淡，皮損邊緣界限清楚，可見散在小水皰，右側腹股溝淋巴結腫大，觸痛。輔助檢查：血RBC4.2×1012/L，WBC15.6×109/L，N90%。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。26.肺癌的鑒別診斷27.簡述化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的進一步檢查28.病歷摘要女性，5歲。發(fā)熱2天，皮疹半天?；純?天前突發(fā)高熱，體溫達39.5℃，咽痛明顯，口服退熱藥。今晨仍有高熱，且發(fā)現(xiàn)軀干、四肢有較多紅色皮疹，略有瘙癢。患病以來，伴惡心，食欲缺乏，無嘔吐、腹瀉。來院急診?；純核趯W前幼稚園中亦有數(shù)人因"發(fā)熱"而病假?；純浩綍r體健，出生史、家族史均無特殊。查體：T39.6℃，P106次／分，R30次／分，BP90/62mmHg。神志清楚，精神略差，面色潮紅，口周略蒼白。全身皮膚可見密集細小紅色點狀皮疹，疹間皮膚潮紅，頸部、肘窩和腹股溝處的皮疹尤為密集，皮疹觸之有砂紙感，壓之褪色。頸部和頜下可觸及數(shù)枚花生米大小的淋巴結，質(zhì)軟，活動度可，有壓痛?？谇火つす饣?，咽部充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，可見膿點。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)：Hb132×109／L，WBC15.6×109／L，N0.85，L0.12，PLT314×109/L。CRP（+）。尿常規(guī)：（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。29.簡述異位妊娠的概念30.體格檢查考試項目：胸膜摩擦音檢查（須報告檢查結果）。卷I參考答案一.參考題庫1.參考答案: 1.體格檢查 （1）考生站住正確，告知被檢者體位、姿勢正確被檢者取仰臥位，充分暴露腹部，考生站在被檢者右側。 （2）聽診部位正確將聽診器體件置于臍周部和臍部兩側上方進行聽診。 （3）口述檢查結果正確被檢者腹部未聞及腹主動脈、腎動脈及靜脈血管雜音。 2.提問①聽診時如何區(qū)分腹部血管的動脈性雜音和靜脈性雜音？答：動脈性雜音常在腹中部或腹部兩側，與心搏一致，常為收縮期雜音。靜脈性雜音常在臍周或上腹部，為連續(xù)性潺潺聲，無收縮期與舒張期之分。②需要除外哪些情況，才能認定頸強直為腦膜刺激征？答：需要除外頸椎、頸部肌肉局部病變后才能確認頸強直為腦膜刺激征。 3.職業(yè)素質(zhì)①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時態(tài)度和藹，體檢中動作輕柔，能體現(xiàn)愛護被檢者的意識。體檢結束后能告知，有體現(xiàn)關愛被檢者的動作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。2.參考答案: （1）病史：典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴有惡心的病史。 （2）體征：固定右下腹麥氏點附近壓痛、肌緊張和反跳痛。 （3）血中白細胞增加，中性粒細胞比例升高。3.參考答案: 1.體格檢查 （1）考生站住正確，告知被檢者體位、姿勢正確告知被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢者前面或右側。 （2）檢查內(nèi)容和方法正確考生俯視被檢者心前區(qū)，必要時可將視線與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無凹陷、有無異常搏動，心尖搏動的位置、強度與范圍。 2.提問①心前區(qū)隆起常見于什么疾??？答：先天性心臟病，兒童期風濕性二尖瓣狹窄、主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。②請說出胸膜摩擦音最常聽到的部位。答：最常聽到的部位是前下側胸部。 3.職業(yè)素質(zhì)①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時態(tài)度和藹，體檢中動作輕柔，能體現(xiàn)愛護被檢者的意識。體檢結束后能告知，有體現(xiàn)關愛被檢者的動作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。4.參考答案: 異位妊娠的治療原則有： （1）手術治療：包括輸卵管切除術和保守性手術。前者尤其適用于內(nèi)出血量多、并發(fā)休克者。如患者有絕育要求，可同時結扎對側輸卵管。后者適用于年輕有生育要求，切對側輸卵管已有病變或切除者。 （2）非手術治療 1）化學藥物治療：適用于早期輸卵管妊娠、未發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、無明顯內(nèi)出血，且要求保留生育功能者。常用藥物為甲氨蝶呤，可全身或局部用藥。作用機制為抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。 2）天花粉治療：作用機制與甲氨蝶呤相似。與甲氨蝶呤相比，天花粉是植物蛋白，毒副作用較小，但易引起過敏反應。5.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無進食粗糙食物、暴飲暴食、飲酒等。 （2）嘔血的性狀、量。 （3）有無黑糞，大便次數(shù)、性狀及量。 （4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、頭暈、乏力、心悸、出汗、尿量減少、反酸、胸骨后燒灼感、腹痛、腹脹，有無皮膚黏膜出血等。 （5）近期飲食、睡眠及體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血常規(guī)、肝功能、胃鏡、腹部B超、CT等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史：1.有無藥物過敏史。2.與該病有關的其他病史：有無胃腸疾病、全身出血性疾病史。有無使用抗凝藥物及傳染病接觸史。 問診技巧1.條理性強，能抓住重點。2.能圍繞病情詢問。參考診斷肝硬化、食管靜脈曲張、上消化道大出血6.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷：慢性粒細胞白血病。 （2）診斷依據(jù) ①有消瘦、乏力、心悸、出血等癥狀。 ②有貧血貌，脾明顯增大體征。 ③白細胞明顯增高，血小板正常，伴輕度貧血。 ④NAP陽性，Ph染色體（+），骨髓異常增生。 2.鑒別診斷（5分） ①類白血病反應。 ②急性白血病。 ③脾功能亢進。 ④骨髓纖維化。 3.進一步檢查（4分） ①骨髓穿刺或活檢。 ②骨髓干細胞培養(yǎng)。 ③BCR-ABL融合基因。 ④血尿酸檢測。 4.治療原則（3分） ①對癥治療，如處理高白細胞血癥，如白細胞單采。 ②化療，應用羥基脲、白消安（馬利蘭）治療。 ③應用α-干擾素。④應用依馬替尼。⑤骨髓移植。7.參考答案: 1.體格檢查 （1）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，做腹式呼吸，考生站在被檢者右側。 （2）檢查方法正確，動作規(guī)范①叩診法確定肝上界考生沿右鎖骨中線，自上而下逐個肋間進行叩診。當叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界，作標記。②單手觸診法確定肝下緣考生將右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，平行地放在被檢者腹部臍水平線與右鎖骨中線交點上，用示、中指末端橈側進行觸診。被檢者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝臟。如此反復進行，手指不能離開腹壁，并逐漸向肋緣方向滑動，直至觸及肝緣或肋緣，即為肝下緣，作標記。③測量肝上下徑用尺測量肝上界至肝下緣的垂直距離即為肝上下徑。 （3）口述檢查結果正確向考官報告被檢者肝上下徑，以厘米表示（正常成人肝上下徑為9~11cm）。 2.提問①扁桃體腫大如何分度？答：扁桃體不超過咽腭弓為Ⅰ度，超過咽腭弓為Ⅱ度，達到或超過咽后壁中線為Ⅲ度。②匙狀甲（反甲）常見于哪些疾?。看穑撼谞罴祝ǚ醇祝┏Ｒ娪谌辫F性貧血和高原疾病。 3.職業(yè)素質(zhì)①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時態(tài)度和藹，體檢中動作輕柔，能體現(xiàn)愛護被檢者的意識。體檢結束后能告知，有體現(xiàn)關愛被檢者的動作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。8.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無飽餐、進食油膩、辛辣食物或不潔食物，有無飲酒、服用藥物，精神因素等。 （2）腹痛性質(zhì)、程度、持續(xù)的時間，有無放射，加重及緩解因素。上腹燒灼感與進食的關系，如餐前還是餐后。 （3）伴隨癥狀：有無反酸、惡心、嘔吐、腹瀉，是否伴有發(fā)熱。 （4）飲食、睡眠、大小便情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血、尿、糞檢查，消化道造影、胃鏡、幽門螺桿菌等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史：1.有無藥物過敏史及手術史。2.與該病有關的其他病史：有無慢性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、膽石病、胰腺炎等病史。 問診技巧：1.條理性強，能抓住重點。2.能圍繞病情詢問。參考診斷急性胃炎9.參考答案: 一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷1.胰腺癌或壺腹周圍癌2.梗阻性黃疸 （二）診斷依據(jù)1.胰腺癌或壺腹周圍癌老年男性，慢性病程。以腹脹、食欲不佳等胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀，隨后出現(xiàn)典型的無痛性進行性黃疸癥狀，伴有乏力，體重下降等全身表現(xiàn)。轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高，以直接膽紅素為主，腫瘤標記物CA19-9升高。2.梗阻性黃疸全身皮膚及鞏膜無黃染。右肋緣下可觸及腫大膽囊，無壓痛。 二、鑒別診斷1.壺腹周圍癌或胰頭癌（確診其中之一）2.膽總管結石3.黃疸性肝炎4.原發(fā)性肝癌 三、進一步檢查1.腹部B超檢查。2.上腹部CT或MRI檢查。3.必要時行MRCP或ERCP檢查。 四、治療原則1.完善術前準備后，手術治療。2.如無法切除可行姑息治療內(nèi)引流術、外引流術、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術（PTCD.、膽管支架植入術等。3.化療、放療等。10.參考答案: 1.初步診斷（1）膽總管結石；（2）膽總管梗阻伴急性膽管炎。 2.診斷依據(jù)①既往有腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱病史。②本次發(fā)作有典型的Charcot三聯(lián)征。③皮膚、鞏膜明顯黃染，右上腹局限性壓痛，可觸及腫大的膽囊，觸痛。④血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。 3.鑒別診斷①急性膽囊炎；②胰頭癌或壺腹部癌；③腸梗阻；④胰腺炎。 4.進一步檢查①腹部B超、CT或MRI（MRCP）；②肝腎功能、電解質(zhì)；③尿常規(guī)、糞常規(guī)。④血清腫瘤標志物（CA199、CEA等）；⑤ERCP、PTC或PTCD等。 5.治療原則①手術治療；②靜脈滴注抗生素。③糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；④加強營養(yǎng)支持及補充維生素K。11.參考答案: 1．腹腔惡性腫瘤：多有原發(fā)腫瘤表現(xiàn)，B超、CT可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶，腹腔積液細胞學檢查可陽性。 2．肝硬化腹腔積液：多有原發(fā)肝臟疾病，可有肝硬化典型臨床表現(xiàn)，腹腔積液為漏出液。12.參考答案:主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)。結石可引起局部出血、感染及瘢痕形成。長期刺激可引起癌變，亦可引起梗阻以上部位引流系統(tǒng)和腎實質(zhì)損害。較長時間急性完全性梗阻可導致腎功能完全喪失，而腎積水表現(xiàn)不明顯。慢性不完全性梗阻可導致腎積水，腎皮質(zhì)變薄，腎功能逐漸受損，以致功能喪失。13.參考答案: （1）血常規(guī)。 （2）血β-HCG。 （3）血CA125。 （4）B型超聲檢查。 （5）術前常規(guī)化驗。14.參考答案: 有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)和有自身免疫的證據(jù)，應警惕SLE。 1.美國風濕病學會（ACR）1997年推薦的SLE分類標準（見下表）：11項中符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷SLE。 2.活動性評估 3.SLE病情輕重的評估 （1）輕型：SLE診斷明確或高度懷疑，臨床病情穩(wěn)定，呈非致命性，SLE可累及的靶器官功能正?；蚍€(wěn)定，無明顯SLE治療藥物的毒副反應。 （2）重型：有重要臟器累及并影響其功能的情況。15.參考答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：1.胃食管反流病2.咽炎 診斷依據(jù)：1.病史：慢性病程，主要癥狀反酸、胃灼熱，多于餐后出現(xiàn)，抑酸藥治療有效。在長期反流癥狀基礎上出現(xiàn)咽部異物感，體重無明顯變化。有高血壓病史。2.查體：BP140/1OOmmHg，咽部充血。3.實驗室檢查：血常規(guī)正常。 鑒別診斷：1.咽喉部腫瘤2.食管腫瘤3.消化性潰瘍 進一步檢查：1.首選胃鏡檢查，酌情行消化道造影。2.酌情行食管pH檢測、食管壓力測定。3.喉鏡檢查4.糞常規(guī)+隱血。 治療原則：1.控制飲食，生活指導。2.應用質(zhì)子泵抑制藥類或H2受體拮抗藥類抑酸藥。3.可酌情性內(nèi)鏡下手術治療。4.合理應用降壓藥物。16.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷 ①慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?②慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?。 ③自發(fā)性氣胸。 （2）診斷依據(jù) ①老年男性。 ②既往吸煙史。 ③反復咳嗽，咳痰病史10余年，間斷活動后胸悶2年，突發(fā)胸痛、胸悶。 ④桶狀胸，右側胸部呼吸運動減弱，觸覺語顫消失，叩診鼓音，聽診呼吸音消失；左側胸部叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱。心率110次／分，律齊，P2亢進，無雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。 2.鑒別診斷（5分） ①支氣管哮喘。 ②支氣管擴張癥。 ③肺結核。 ④肺癌。 3.進一步檢查（4分） ①胸部X線檢查。 ②血氣檢查。 ③痰培養(yǎng)。 ④肺功能檢查。 4.治療原則（3分） ①支氣管舒張藥。 ②控制性氧療。 ③抗生素。 ④糖皮質(zhì)激素。 ⑤胸腔穿刺、閉式引流。17.參考答案: 問診內(nèi)容現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無外陰衛(wèi)生狀況差、不潔性交、勞累等。 （2）發(fā)熱程度、熱型，有無寒戰(zhàn)。 （3）尿痛的性質(zhì)（刺痛、燒灼感）及部位（恥骨聯(lián)合上區(qū)、會陰部或尿道內(nèi)），有無尿頻、尿急和排尿困難。有無下腹痛、腰痛。 （4）尿的顏色，有無血尿、膿尿。 （5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)等。 （2）治療情況：用藥、效果。相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：有無結核病、糖尿病或服用免疫抑制藥病史及婦科病史。有無尿路手術、外傷史。月經(jīng)和婚育史。 問診技巧 1.條理性強能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷急性尿路感染18.參考答案: （1）急驟發(fā)病，在幾秒或2～3分鐘內(nèi)達到頂峰。 （2）多數(shù)無腦部的前驅(qū)癥狀。 （3）意識清楚或輕度障礙。 （4）局灶性神經(jīng)癥狀／體征或特定動脈供血區(qū)的癥狀／體征。 （5）栓子來源包括心源性和非心源性，也可伴有其他臟器、皮膚、黏膜等栓塞癥候。19.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷 ①右輸尿管結石（尿酸結石）。 ②右腎積水。 ③高尿酸血癥。 （2）診斷依據(jù) ①右側腰痛，活動后血尿。 ②右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛。 ③B超見右腎盂擴張，右輸尿管上段擴張。 ④輸尿管逆行造影示右輸尿管有充盈缺損。 ⑤血、尿尿酸均增高，尿pH5.0，有雙足趾腫痛史。 2.鑒別診斷（5分） ①輸尿管腫瘤。 ②闌尾炎。 ③尿路感染。 3.進一步檢查（4分） ①CT檢查。 ②輸尿管鏡檢查。 4.治療原則（3分） ①碎石治療或輸尿管切開取石。 ②術后積極采取預防結石復發(fā)的措施。 ③堿化尿液及降尿酸治療。20.參考答案: 心電圖表現(xiàn) 1.ST段多呈下垂型、水平型下移。 2.相關導聯(lián)T波倒置，有時可出現(xiàn)T波雙肢對稱、底端或尖端尖銳的"冠狀T"。 3.可出現(xiàn)U波倒置。 4.可出現(xiàn)房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯和Q-T間期延長。21.參考答案: 竇性心律是指激動起源于竇房結，并控制整個心臟電活動的主導節(jié)律，可分為正常竇性心律和竇性心律失常兩大類。 1.正常竇性心律的心電圖特征是：①清醒及靜息狀態(tài)下，竇性心律的頻率在青少年和成年人為60～100次／分，通常為65～85次／分。嬰幼兒和兒童的頻率比成年人快。嬰兒期心率為110～150次／分，平均為130次／分。隨著年齡的增長，心率逐漸減慢，接近8歲時就能達到成年人的頻率。當竇性心率>100次／分時，稱為竇性心動過速，而當竇性心率0.12秒（圖4-1-2）。 2.竇性心動過速心電圖特點：①P波為竇性；②成人竇性P波的頻率一般在100N150次／分，很少超過160次／分；③PR間期≥0.12秒（圖4-1-3）。 3.竇性心動過緩心電圖特點：①P波為竇性；②成人竇性P波的頻率一般0.12秒；③PR間期≥0.12秒。22.參考答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：雙側乳腺囊性增生病 診斷依據(jù)：1.病史：周期性雙側乳房疼痛，月經(jīng)前重，月經(jīng)后緩解。2.查體：雙側乳房外上象限腺體呈片狀增厚，輕壓痛。雙側腋窩未觸及淋巴結。3.實驗室檢查：血象正常。 鑒別診斷：1.乳腺炎2.乳腺癌 進一步檢查：1.乳房B超。2.乳房鉬靶X線檢查。 治療原則：1.觀察，保持心情舒暢。2.對癥治療：中藥或中成藥。3.增厚區(qū)如增大，局部變硬，與腫瘤不能鑒別時，可手術切除。23.參考答案: 一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷 1.結核性心包炎 2.心包積液（中量） 3.2型糖尿病 （二）診斷依據(jù) 1.結核性心包炎①糖尿病控制不理想；②低熱，伴乏力，心前區(qū)尖銳性疼痛；③心臟X線檢查可見心包鈣化。 2.心包積液①喘憋，聲音嘶啞，上腹部悶脹，雙下肢水腫；②心界向兩側擴大，心音遙遠；③肝大質(zhì)軟，移動性濁音可疑，雙下肢可凹性水腫；④超聲心動圖示中等量心包積液。3.2型糖尿病有多飲、消瘦及糖尿病病史。 二、鑒別診斷 1.腫瘤性心包炎 2.肝臟病變 3.慢性肺源性心臟病 4.慢性腎功能不全或腎病綜合征 三、進一步檢查 1.心電圖除外急性心肌梗死。 2.血常規(guī)，血沉，電解質(zhì)，結核菌素試驗。 3.痰涂片檢抗酸桿菌，心包穿刺積液檢查。 4.尿常規(guī)及腎功能檢查。 5.乙肝五項、肝功全套。 6.磁共振顯像除外腫瘤等占位性病變。 7.心包鏡及心包活檢，必要時右心導管檢查。 四、治療原則 1.非藥物治療控制液體入量，吸氧等。 2.抗結核藥物治療。 3.如出現(xiàn)心臟壓塞綜合征，應行心包穿刺緩解癥狀。 4.心包縮窄時應早期施行心包切除術。24.參考答案: 1.初步診斷 （1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD.重度；（2）肺源性心臟??；（3）心力衰竭。 2.診斷依據(jù) （1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD.重度： ①慢支：老年男性，咳痰喘30年，長期吸煙史。 ②慢支急性加重：近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、咳痰。③慢性阻塞性肺氣腫：桶狀胸，雙肺叩診過清音。 ④COPD重度：慢支+肺氣腫+肺功能（FEV1/FVC50%，F(xiàn)EV1占預計值40%）。 （2）肺源性心臟?。?①老年男性，咳痰喘30年。 ②肝頸征陽性，桶狀胸，雙肺叩診過清音，兩肺聞及干濕性啰音，雙下肢水腫。 （3）心力衰竭： ①勞累后發(fā)憋、心悸、呼吸困難。 ②1周前感冒后發(fā)熱咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，雙下肢水腫，抗感染治療無效。 3.鑒別診斷 ①支氣管擴張；②支氣管哮喘；③肺結核；④肺癌。 4.進一步檢查 ①胸片；②血氣分析；③痰涂片及細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。 5.治療原則 ①持續(xù)低流量給氧：氧流量1~2L/min，保持氧分壓>60mmHg或氧飽和度>90%。 ②控制感染：可選用β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗生素，根據(jù)痰菌藥敏試驗結果調(diào)整抗生素。 ③支氣管舒張劑：可選用抗膽堿藥和（或）β受體激動劑。 ④可短期靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。25.參考答案: 1.初步診斷右下肢丹毒。 2.診斷依據(jù)①青年男性，右小腿皮膚紅疹、疼痛3天，伴畏寒發(fā)熱、頭痛，全身不適。②查體：右小腿伸側片狀皮膚紅疹，中心變淡，皮損界限清楚，散在小水皰，右腹股溝淋巴結腫大，觸痛。③外周血象提示白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高。 3.鑒別診斷①急性蜂窩織炎；②過敏性皮炎；③昆蟲叮咬。 4.進一步檢查①肝腎功能、尿常規(guī)；②胸部透視；③血糖。 5.治療原則①抬高患肢；②局部用50%硫酸鎂溶液濕敷；③抗生素治療。26.參考答案: （1）球形病灶與浸潤陰影 ①肺結核球：需與周圍型肺癌鑒別。多見于年輕人，好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，X線片上多表現(xiàn)為高密度影，可有鈣化，邊緣光滑，少有毛刺，壁較厚，內(nèi)壁光滑，常有周圍衛(wèi)星灶。結核菌素試驗陽性，痰找結核菌陽性。而周圍型肺癌多見于老年人，可發(fā)生于任何部位，X線片上密度比較均一，邊緣毛糙，伴有短毛刺，分葉并伴有明顯切跡，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般無衛(wèi)星灶。 ②急性粟粒型肺結核：需與彌漫性肺泡癌相鑒別。粟粒型肺結核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等和分布均勻的粟粒結節(jié)，常伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等，分布不均的結節(jié)狀播散病灶，且有進行性呼吸困難。 ③肺炎：癌性阻塞性肺炎的表現(xiàn)常與肺炎相似。但一般肺炎抗菌藥物治療多有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影，可通過纖支鏡檢查和痰脫落細胞學檢查等加以鑒別。 ④慢性肺膿腫：臨床中毒癥狀明顯，有大量膿臭痰，X線胸片有空洞和液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞多無明顯中毒癥狀，胸片上空洞呈偏心性，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平，纖支鏡檢查和痰脫落細胞檢查有助于鑒別。 ⑤肺轉(zhuǎn)移瘤：肺內(nèi)病灶常為多發(fā)，病人一般情況差，可以找到原發(fā)灶。 ⑥良性腫瘤：病變進展緩慢，邊界清楚，病人一般情況好。 （2）肺門淋巴結腫大 ①肺門淋巴結結核：多見于兒童或老年，常伴有低熱、盜汗等結核中毒癥狀，胸片可見鈣化，肺部可見原發(fā)結核病灶，結核菌素試驗多呈強陽性，抗結核治療有效。 ②結節(jié)?。盒仄囡@示雙側肺門及縱隔對稱性淋巴結腫大，病理活檢呈非干酪壞死肉芽腫，Kveim抗原試驗陽性，高血鈣，高尿鈣，堿性磷酸酶增高，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE.增高，BALF中T淋巴細胞CD4+／CD8+ 比值增高。 ③淋巴瘤：多有發(fā)熱、貧血、消瘦、肝脾腫大等，淋巴結活檢可資鑒別。 （3）胸腔積液 ①結核性滲出性胸膜炎：有結核中毒癥狀、結核菌素試驗陽性、胸水多呈草黃色或深黃色， ADA明顯升高，抗結核治療有效。惡性胸腔積液ADA多降低，腫瘤標志物升高，胸水中可找到腫瘤細胞。 ②胸膜間皮瘤：胸痛明顯，胸膜增厚，胸腔積液檢查見間皮細胞明顯增多，胸膜活檢對診斷有重要意義。27.參考答案: （1）腦脊液涂片抗酸染色找結核桿菌，墨汁染色找新型隱球菌，除外結核性和隱球菌性腦膜炎。 （2）腦脊液查新型隱球菌抗原，除外隱球菌性腦膜炎。 （3）腦脊液或皮膚黏膜淤點、淤斑刺破涂片找革蘭陰性雙球菌，明確診斷。 （4）腦脊液培養(yǎng)、血培養(yǎng)，皮膚黏膜淤點、淤斑刺破培養(yǎng)，明確診斷。 （5）行頭顱CT或MRI檢查，了解腦實質(zhì)和腦室系統(tǒng)情況，有無腦水腫和腦室擴張。28.參考答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：猩紅熱 診斷依據(jù)： 1.病史：（1）患兒5歲，急性起病，有相似發(fā)熱疾病接觸史。（2）臨床表現(xiàn)：2天前突發(fā)高熱，體溫達39.5℃，咽痛明顯，發(fā)現(xiàn)軀干、四肢有較多紅色皮疹，略有瘙癢。 2.查體：見下列重要體征。（1）面色潮紅，口周略蒼白，頸部和頜下可觸及數(shù)枚花生米大小的淋巴結，有壓痛。咽部充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，可見膿點。（2）全身皮膚可見典型猩紅熱皮疹：皮疹呈密集細小紅色點狀皮疹，疹間皮膚潮紅，頸部、肘窩和腹股溝處的皮疹尤為密集，皮疹觸之有砂紙感，壓之褪色。 3.輔助檢查：血白細胞總數(shù)增高（15.6×109／L），中性粒細胞增高（0.85），CRP陽性。 鑒別診斷 1.麻疹 2.風疹 3.藥物疹 4.川崎病 進一步檢查 1.咽試子培養(yǎng)。 2.復查血常規(guī)。 3.2周后查尿常規(guī)。 治療原則 1.一般治療：呼吸道隔離，休息，皮膚護理等。 2.對癥治療：退熱、補液等。 3.抗生素：青霉素。29.參考答案: 異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，又叫宮外孕。宮外孕發(fā)生部位為輸卵管、卵巢、闊韌帶、子宮頸及殘角子宮等，最常見的部位為輸卵管，占90%以上。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率高，并有導致孕產(chǎn)婦死亡的危險，一直被視為具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥。30.參考答案: 1.體格檢查 （1）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢者前面或右側。 （2）檢查動作規(guī)范，口述內(nèi)容正確考生將聽診器的膜型體件置于前下側胸部進行聽診。囑被檢者深慢呼吸，吸氣相和呼氣相有無胸膜摩擦的聲音。囑被檢者屏氣，聽診時摩擦音消失。（胸膜摩擦音在吸氣末與呼氣初明顯，屏住呼吸時胸膜摩擦音消失，深吸氣時增強）。 （3）檢查結果正確報告檢查結果：有無胸膜摩擦音。 2.提問①請描述正常肱二頭肌反射的表現(xiàn)及其反射中樞定位。答：正常肱二頭肌反射表現(xiàn)為敲擊肱二頭肌時，可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞定位在頸髓5～6節(jié)。②三凹征的特征及病理意義是什么？答："三凹征"即吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷，常見于上呼吸道部分阻塞。 3.職業(yè)素質(zhì)①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時態(tài)度和藹，體檢中動作輕柔，能體現(xiàn)愛護被檢者的意識。體檢結束后能告知，有體現(xiàn)關愛被檢者的動作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。卷II一.參考題庫(共30題)1.簡述結核性心包炎的治療原則2.病歷摘要：患者，女性，24歲，學生，主因"牙齦出血、月經(jīng)量增多2個月，加重5天"來診?；颊?個月前晨起刷牙時發(fā)現(xiàn)牙齦出血，月經(jīng)來潮時月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，未予特殊注意。1周前患者發(fā)熱、咽痛，口服"感冒沖劑"后好轉(zhuǎn)。5天前患者牙齦出血量及月經(jīng)量較前明顯加重，伴鼻衄及雙下肢散在出血點。起病以來患者無面色蒼白、皮疹及關節(jié)痛，體力活動正常，大、小便正常。既往：體健，月經(jīng)規(guī)律。查體：T36.5℃，P80次／分，R20次／分，BP120/70mmHg；無貧血貌、黃疸，口腔黏膜可見血皰，雙下肢可見針尖大小出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，甲狀腺未觸及，心、肺、腹部查體未見異常，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC4.8×109/L，N75%，Hb125g/L，PLT14×109/L。3.男，70歲，頭部外傷約2天，頭部CT平掃結果如下圖，應診斷為（）A、左額、顳部急性硬膜下血腫B、左額、顳部急性硬膜外血腫C、基底節(jié)出血D、顱骨骨折E、腦膿腫4.簡述脾臟觸診（仰臥位雙手觸診）（圖3-6-16）。5.女性，44歲。主訴：洗澡時發(fā)現(xiàn)右側乳房皮膚局部凹陷，伴有包塊1周。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。6.請演示腹部聽診的檢查方法。（須口述聽診內(nèi)容）7.簡述缺鐵性貧血鑒別診斷。8.患者男性，55歲。主訴：突發(fā)左側肢體無力3天。病史：患者3天前晨起時發(fā)現(xiàn)左側肢體無力，初能持物及勉強行走，第二天發(fā)現(xiàn)病情進展，以致不能行走，持物困難，無頭痛及嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽，無意識不清，在家未治療來醫(yī)院就診。有高血壓病病史5年。查體：T36.6℃，P82次／分，R18次／分，BP140/98mmHg；神志清楚，語言流利，雙額紋對稱，左側鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側上、下肢肌力2級，肌張力增高，腱反射活躍，左側Babinski征陽性，左側偏身淺感覺減退，余查體未見異常。輔助檢查：Hb115g/L，WBC8.6×109/L，PLT150×109/L；糞常規(guī)（－）；尿常規(guī)（－）。9.病歷摘要男性，38歲，持續(xù)性腹部劇烈疼痛10小時。10小時前飽食后突然出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛，并迅速波及全腹部，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。自服"止痛藥"無效后到某衛(wèi)生所就治，給予注射鎮(zhèn)痛劑及抗生素等，腹痛無緩解，并出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、尿少等。既往無消化性潰瘍病史。體格檢查：T38℃，P120次／分，R22次／分，BP60/40mmHg。急性痛苦病容，大汗淋漓，被動體位。雙肺叩診清音，未聞及啰音，心率120次／分，律齊。腹略脹，全腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，尤以上腹部明顯。肝濁音界縮小，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。輔助檢查：血白細胞16.2×109/L，中性粒細胞75%。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。10.簡述惡心與嘔吐的概念11.病歷摘要：男性，37歲。腹痛3個月?；颊?個月前勞累后出現(xiàn)臍周痙攣性疼痛，于進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解，自服PPI、黃連素效果不佳，又出現(xiàn)腹瀉，每日2～4次，糞便呈糊狀，不含膿血，不伴里急后重，伴午后低熱，盜汗，乏力、消瘦，體重下降約8kg。為進一步診治而來院。自發(fā)病以來，患者飲食、睡眠差，小便正常。既往無結核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤病史，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。查體：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情況差，貧血貌，心率90次／分，患者腹肌略緊張，右下腹中度壓痛，無反跳痛。腸鳴音略亢進，移動性濁音陰性。輔助檢查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常規(guī)鏡下可見少量膿細胞與紅細胞，隱血試驗陽性，結核菌素試驗強陽性。影像學檢查：全消化道鋇餐檢查示升結腸近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，結腸鏡檢查鏡下取活組織病理檢查示結腸黏膜呈慢性炎癥，以淋巴細胞浸潤為主，可見干酪壞死性肉芽腫。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。12.簡述尿路結石的診斷要點。13.急性化膿性膽管炎的鑒別診斷14.體格檢查考試項目：乳房觸診檢查。15.簡述腸梗阻的分類16.體格檢查考試項目：胸廓擴張度（前）檢查。17.簡述原發(fā)性肝癌18.患者女性，45歲，已婚。主訴：接觸性引導流血3個月。病史：既往月經(jīng)正常，于3個月前出現(xiàn)性交后陰道流血。孕5產(chǎn)2流產(chǎn)3。查體：外陰已產(chǎn)式，陰道暢，彈性好，宮頸肥大，Ⅲ度糜爛，上唇增生呈菜花狀，觸血陽性，子宮正常大小，活動好，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及異常，三合診雙側骶主韌帶無增厚。碘試驗陽性。19.男性，30歲，發(fā)熱伴右側胸痛2周?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，最高體溫37.8℃，伴盜汗。右側胸痛，深吸氣時明顯，未到醫(yī)院檢查。自服止痛藥，3天前胸痛減輕，但右側胸部悶脹加重。發(fā)病以來納差，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認結核病接觸史。查體：T37.5℃，P84次／分，R24次／分，BP120/80mmHg，一般情況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。頸無抵抗，頸靜脈無怒張。右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫消失、叩診呈實音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢不腫。輔助檢查：Hb120g/L，WBC6.9×109/L，N74%，Plt240×109/L，ESR65mm/h。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。20.簡述短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的病因21.請演示單手滑行觸診膽囊和Murphy征的檢查方法。22.簡述蛛網(wǎng)膜下腔出血的進一步檢查23.患者女性，25歲。主訴：咽部不適2周，水腫、尿少5天。病史：患者于2周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服諾氟沙星（氟哌酸）治療，未見好轉(zhuǎn)。近5天發(fā)現(xiàn)雙腿發(fā)脹，雙眼瞼水腫，晨起時明顯，同時尿量減少，300～500ml/d，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++），血壓升高。發(fā)病以來精神、食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重2周來增加4kg。查體：T36.6℃，P84次／分，R20次／分，BP163/95mmHg；皮膚無皮疹及出血點，淺淋巴結未觸及腫大，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（－），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：Hb140g/L，WBC7.5×109/L，PLT220×109／L；尿蛋白（++），24h尿蛋白定量為3g，尿WBC0～1個/HP，尿RBC20～30個/HP，偶見顆粒管型；肝功能正常；BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L；血IgG、IgM、IgA正常，補體C50.5g/L，ASO820U/L，HBV（－）。24.男性，72歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重3天伴意識模糊1天。患者15年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初為白黏痰，后出現(xiàn)黃痰。多于冬春季加重，經(jīng)"止咳祛痰藥"治療可好轉(zhuǎn)。近3~4年來上述癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)活動后氣喘。近2年來曾4次因上述癥狀加重住院治療，經(jīng)"抗炎、平喘"治療后好轉(zhuǎn)。出院后繼續(xù)口服"茶堿、祛痰藥"，癥狀控制尚可。3天前勞累后上述癥狀逐漸加重，服用"抗炎、平喘藥"效果欠佳。1天來家人發(fā)現(xiàn)其不能下地，意識模糊，遂送院急診。否認發(fā)熱、咯血等。近1天來尿少。吸煙25年，每日約20支，已戒10年。查體：T36℃，P86次／分，R23次／分，BP130/80mmHg，意識模糊，高枕臥位，喘息貌。面色暗紅、潮濕，球結膜水腫，口唇無發(fā)紺（鼻導管吸氧），頸靜脈怒張。桶狀胸，可見三凹征。雙肺叩診呈過清音，可聞及中量哮鳴音和濕啰音。心率86次／分，律齊，P2>A2，未聞及雜音及附加音。肝肋下4cm，質(zhì)韌，輕觸痛，肝頸靜脈回流征（+），脾肋下未觸及。雙下肢凹陷性水腫，無杵狀指。Babinski征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.1×109/L，N0.85，Hb168g/L，Plt239×109/L。血氣分析（鼻導管吸氧2L/min）：pH7.21，PaCO74mmHg，PaO262mmHg，HCO3-32mmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。25.請演示乳房視診檢查的方法。（須口述檢查內(nèi)容）26.簡述顱骨骨折27.心電圖診斷為28.女性，30歲。主訴：初產(chǎn)后哺乳半個月，左側乳房腫痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天，急診入院。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。29.簡述肺部間接叩診檢查方法30.男性，27歲。主訴：頭部摔傷3小時，曾出現(xiàn)意識障礙，被人呼喊醒，現(xiàn)感頭痛就診。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。卷II參考答案一.參考題庫1.參考答案: 1.盡早抗結核治療。 2.急性心包壓塞時，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施。 3.縮窄性心包炎主要治療手段是外科治療。2.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷：（4分） ①血小板減少原因待查； ②特發(fā)性血小板減少性紫癜？ （2）診斷依據(jù)為：（4分） ①青年女性，病程2個月，起病隱匿。 ②牙齦出血、月經(jīng)增多2個月，發(fā)熱、咽痛后出現(xiàn)多部位皮膚黏膜出血，月經(jīng)增多較前加重。 ③既往無長期慢性出血的病史。 ④查體口腔黏膜可見血皰，雙下肢可見針尖大小出血點。 ⑤輔助檢查血小板明顯降低，14×109/L，白細胞及紅細胞計數(shù)正常。 2.鑒別診斷（6分） （1）骨髓造血異常導致的血小板降低：如白血病、再生障礙性貧血等疾病，多有貧血、出血、感染表現(xiàn)，常伴有血白細胞及血紅蛋白異常，骨髓檢查可鑒別。 （2）繼發(fā)性免疫性血小板減少：青年女性患者需警惕自身免疫性疾病、抗磷脂抗體綜合征、甲狀腺疾病以及淋巴瘤，上述疾病常常伴有多系統(tǒng)癥狀。 （3）脾功能亢進：通常有慢性肝病病史，臨床有脾大的體征，早期表現(xiàn)為血小板計數(shù)輕度下降，晚期可有白細胞及血紅蛋白降低。 3.進一步檢查（4分） （1）監(jiān)測血常規(guī)變化，進行血涂片檢查。 （2）骨髓涂片及骨髓活檢。 （3）凝血檢查。 （4）血小板相關抗體。 （5）肝腎功能、甲功、自身抗體譜、抗磷脂抗體及肝炎病毒血清學檢查。 （6）胸、腹、盆部影像學檢查。 4.治療原則（4分） （1）警惕危及生命的大出血發(fā)生：減少患者活動，監(jiān)測血小板數(shù)量，必要時緊急輸注血小板、靜脈輸注丙種球蛋白。 （2）明確診斷后應用糖皮質(zhì)激素治療。3.參考答案:A4.參考答案: 1.檢查者站位和患者體位被檢查者仰臥時雙腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，檢查者站在被檢查者右側。被檢者取右側臥位時，右下肢伸直，左下肢屈曲。 2.檢查手法仰臥位：檢查者左手掌置于左腰部第9~11肋處，將脾臟從后向前托起，右手掌平放于臍部，示、中、環(huán)指伸直并攏，與肋弓大致呈垂直，從臍水平線開始，用示、中指末端橈側進行觸診，配合呼吸，直至觸及脾緣或左肋緣。側臥位：囑被檢者右側臥位，檢查者左手掌置于被檢者左腰部第9~11肋處，將脾臟從腰背部向腹部推，右手三指（示、中、環(huán)指）伸直并攏，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，用示、中指末端橈側進行觸診，直至觸及脾緣或左肋緣。 3.檢查結果脾臟肋下是否觸及。5.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：局部外傷史。 （2）腫塊的部位、大小，表面是否光滑與邊界狀況，有無壓痛，腫塊活動程度。 （3）乳房皮膚改變及乳頭變化狀態(tài)。 （4）是否有乳頭溢液，溢液性狀、量。 （5）同側腋窩淋巴結狀態(tài)。 （6）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血常規(guī)、胸部X線片等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：如結核、腫瘤、乳腺其他炎癥病史、乳腺癌家族史。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷乳腺癌6.參考答案: （1）考生站位、告知被檢查者體位和姿勢正確（1分）被檢者仰臥，雙腿屈曲，腹部放松，考生站于被檢查者右側。 （2）檢查方法正確，動作規(guī)范（4分）應將聽診器體件置于腹壁上，從左至右、從上至下（1分）依次聽診腹部各區(qū)：左上腹（0.5分）、右上腹（0.5分）、臍周部（0.5分）、左下腹（0.5分）、右下腹（0.5分）。每聽診部位聽診時間不少于30s（0.5分）。（3）聽診內(nèi)容（1分）腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。 問題與解答 1.腹部聽診的主要內(nèi)容有哪些？答：聽診內(nèi)容主要有腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上的婦女還可在臍下方聽到胎心音。 2.何謂腸鳴音正常、亢進、消失？答：正常腸鳴音：每分鐘4～5次；腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢；腸鳴音消失：3～5分鐘聽不到腸鳴音。 3.門脈高壓顯著時，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張？在此聽診可有什么異常？答：腹部可見一簇以臍為中心向四周放射曲張的靜脈，有人形容為"水母"。常在此可聽到連續(xù)的靜脈血管雜音7.參考答案: 主要與其他表現(xiàn)為小細胞低色素性的貧血鑒別。 （1）珠蛋白異常所致貧血：包括異常血紅蛋白病和海洋性貧血，屬遺傳性疾病，常有家族史。查體可有脾腫大。血片中可見靶形紅細胞。血清鐵、鐵蛋白和運鐵蛋白飽和度不降低。 （2）慢性病性貧血：多數(shù)患者為正常細胞正常色素性貧血，部分患者呈小細胞低色素性貧血。血清鐵降低，但總鐵結合力不增加；血清鐵蛋白和運鐵蛋白受體升高；骨髓鐵粒幼細胞減少，巨噬細胞內(nèi)鐵增加。 （3）鐵粒幼細胞性貧血：骨髓中鐵粒幼細胞增多，并出現(xiàn)特征性環(huán)形鐵粒幼細胞，計數(shù)>15%有診斷意義。血清鐵、鐵蛋白升高。8.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷 ①腦血栓形成。 ②高血壓病（1級，極高危險組）。 （2）診斷依據(jù) ①高血壓病病史5年，測血壓高于正常。 ②晨起突然發(fā)病，左側肢體無力，行走、持物困難，病情為進展性。 ③查體有錐體束征和左側面肌、舌肌、上下肢肌力減弱、左側皮膚淺感覺減弱。 2.鑒別診斷（5分） ①腦出血。 ②腦栓塞。 ③顱內(nèi)占位病變。 3.進一步檢查（4分） ①頭顱CT或MRI。 ②腰穿和腦脊液檢查。 ③血脂分析、血生化及心臟超聲檢查。 4.早期治療原則（3分） ①一般治療，如臥床休息、通暢大便、控制血壓。 ②控制腦水腫、保護腦細胞。 ③防治并發(fā)癥。 ④抗凝、降汗、抗血小板聚集治療。 ⑤控制各種危險因素。9.參考答案: 分析參考：（總分22分） 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷（4分） ①感染性休克。 ②彌漫性腹膜炎。 ③消化性潰瘍穿孔（胃十二指腸潰瘍穿孔）。 （2）診斷依據(jù)（4分） ①中年男性，急性起病，心率快，血壓低。 ②全腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張。肝濁音界縮小，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。 ③WBC16.2×109/L，中性粒細胞75%。 2.鑒別診斷（6分） （1）急性膽囊炎。 （2）急性胰腺炎。 （3）急性闌尾炎。 3.進一步檢查（4分） （1）立位腹平片。 （2）診斷性腹腔穿刺。 4.治療原則（4分） （1）胃腸減壓。 （2）急診手術。 （3）糾正休克、輸液。 （4）抗感染。10.參考答案: 惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，常為嘔吐的前奏。嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排除體外的現(xiàn)象。11.參考答案: 分析步驟：（22分） 1.初步診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）初步診斷：（4分） 腸結核；貧血（輕度）。 （2）診斷依據(jù)：（4分） ①中年男性，慢性病程。 ②腹痛、腹瀉，伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、體重下降3個月。 ③既往體健。 ④查體T37.8℃，貧血貌，右下腹中度壓痛。 ⑤輔助檢查Hb93g/L，血沉60mm/h，結核菌素試驗強陽性。鋇餐可見回盲部激惹征，結腸鏡檢查示結腸黏膜呈慢性炎癥，淋巴細胞為主，可見于酪壞死性肉芽腫。 2.鑒別診斷（6分） ①Crohn?。翰〕潭噍^長，無結核中毒癥狀，PPD試驗一般不呈強陽性，結腸鏡表現(xiàn)為節(jié)段性病變，病理示非干酪壞死性肉芽腫。 ②阿米巴病：多有感染史，或疫水接觸史，糞便鏡檢可見阿米巴滋養(yǎng)體。 ③右側結腸癌：多見于老年人，鋇餐可見充盈缺損，結腸鏡+病理活檢可證實。 3.進一步檢查（4分） ①肝腎功能。 ②血涂片，鐵代謝檢查，維生素B12，葉酸。 4.治療原則（4分） ①休息、營養(yǎng)。 ②抗結核藥物治療。 ③對癥治療，糾正貧血。 ④手術治療12.參考答案:（1）病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結石。查體可發(fā)現(xiàn)患側腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。（2）化驗檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結晶，合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細胞，尿細菌學培養(yǎng)常為陽性，并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。（3）X線檢查：約95%以上的尿路結石可在X線平片上顯影。排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側腎功能是否良好，區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影，排除上尿路的其他病變，確定治療方案以及治療后結石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。（4）其他檢查：B超在結石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。13.參考答案: （1）急性黃疸性肝炎：表現(xiàn)為黃疸及明顯肝功能異常，但起病相對緩和，無劇烈腹痛、寒戰(zhàn)、高熱，無明顯感染中毒表現(xiàn)，血膽紅素升高以間接膽紅素為主，血白細胞不高，如系病毒感染所致可有病毒血清學檢查陽性。 （2）壺腹周圍癌：主要表現(xiàn)為進行性無痛性黃疸，結合MRCP多可明確。 （3）急性胰腺炎：膽總管結石可引發(fā)急性胰腺炎，故應鑒別是否同時發(fā)生。血淀粉酶及腹部CT有助于除外14.參考答案: 1.體格檢查 （1）考生站住正確，告知被檢者體位、姿勢正確被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢者前面或右側。 （2）檢查方法正確，動作規(guī)范考生的手指和手掌平置在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進行觸診。雙側乳房觸診先由健側開始，后檢查患側。檢查左側乳房時，由外上象限開始，沿順時針方向由淺入深觸診，直至4個象限檢查完畢，最后觸診乳頭。檢查右側乳房時，也從外上象限開始，沿逆時針方向進行觸診。 （3）檢查結果正確報告檢查結果：雙側乳房有無觸（壓）痛，有無包塊及其大小、位置、硬度、活動度、壓痛，乳頭有無觸痛，有無硬結、彈性消失。 2.提問①請說出觸診乳房時的注意事項。答：觸診乳房時，應著重注意有無紅腫、熱、痛和包塊，乳頭有無硬結、彈性有無消失。②負性心尖搏動多見于哪些疾??？答：常見于縮窄性心包炎、右心室明顯肥大。 3.職業(yè)素質(zhì)①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時態(tài)度和藹，體檢中動作輕柔，能體現(xiàn)愛護被檢者的意識。體檢結束后能告知，有體現(xiàn)關愛被檢者的動作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。15.參考答案: 根據(jù)病因分類腸梗阻可分為機械性、動力性和血運性腸梗阻三類；根據(jù)腸壁血運障礙情況可分為單純性和絞窄性腸梗阻；根據(jù)梗阻部位可分為高位和低位腸梗阻；根據(jù)梗阻程度可分為完全和不完全腸梗阻；根據(jù)發(fā)展過程的快慢可分為急性和慢性腸梗阻。16.參考答案: 1.體格檢查 （1）考生站住正確，告知被檢者體位、姿勢正確告知被檢者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢者前面或右側。 （2）檢查內(nèi)容正確，動作規(guī)范考生雙手放在被檢者胸廓前側部，雙拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，手掌和伸展的手指置于前側胸壁。囑被檢者作深呼吸運動，利用雙掌感覺并觀察雙側呼吸運動強度和一致性。 （3）檢查結果正確報告檢查結果：（正常人）兩側胸廓呈對稱性張縮。 2.提問①請簡單敘述胸廓擴張度檢查的臨床意義？答：正常人的兩側胸廓擴張度應相等，若一側胸廓的擴張受限，可見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。②消化性潰瘍患者急性胃穿孔，腹部叩診檢查時發(fā)現(xiàn)的重要陽性體征可能是什么？答：肝濁音界縮小或消失。 3.職業(yè)素質(zhì)①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時態(tài)度和藹，體檢中動作輕柔，能體現(xiàn)愛護被檢者的意識。體檢結束后能告知，有體現(xiàn)關愛被檢者的動作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。17.參考答案: 原發(fā)性肝癌是亞洲人肝臟最常見的腫瘤，發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化密切相關。男性多見，好發(fā)于30～60歲。癥狀多出現(xiàn)于中晚期，表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，腹部包塊等。CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形或不規(guī)則形腫塊影，邊緣清晰或不清，多數(shù)為低密度影，腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死可出現(xiàn)更低密度區(qū)，合并出血或鈣化可見高密度灶。CT增強掃描造影劑呈快進快出表現(xiàn)，動脈期腫瘤病灶出現(xiàn)斑片狀、結節(jié)狀增強，CT值迅速達到峰值，門脈期病灶增強密度迅速下降，延遲期病灶密度持續(xù)下降呈低密度灶（圖4-3-1、4-3.2、4-3.3）。18.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷：子宮頸癌。 （2）診斷依據(jù) ①接觸性陰道流血3個月。 ②宮頸肥大，Ⅲ度糜爛，上唇增生呈菜花狀，觸血陽性。 ③碘試驗陽性。 2.鑒別診斷（2分） ①宮頸糜爛和宮頸息肉。 ②宮頸肌瘤感染。 3.進一步檢查（3分） ①TBS檢查。 ②陰道鏡下宮頸活檢。 ③HPV監(jiān)測。 4.治療原則（3分） 進行術前常規(guī)檢查，若活檢證實為宮頸癌，如患者情況允許，應盡早手術治療，術后定期隨訪，必要時輔助放療或化療。19.參考答案: 一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷右側胸腔積液（結核性胸膜炎可能性大） （二）診斷依據(jù) 1.青年男性，起病較隱匿。 2.表現(xiàn)為胸膜性胸痛，有低熱、盜汗等結核中毒癥狀。 3.右側胸腔積液征右下肺語顫消失、叩診實音、呼吸音消失。 4.血沉加快。 二、鑒別診斷 1.細菌性胸膜炎常常有發(fā)熱、胸膜性胸痛。外周血常有WBC升高。胸水常規(guī)以多核細胞增多為主，細菌學檢查可呈陽性。 2.腫瘤性胸腔積液多見于中老年患者，常無發(fā)熱。胸水常常為血性，且增長迅速。胸水中腫瘤標志物增高，可找到腫瘤細胞。 3.結締組織疾病所致胸腔積液多有發(fā)熱、關節(jié)痛以及多系統(tǒng)損害等表現(xiàn)。胸水常規(guī)以單核細胞增加為主。自身抗體檢查常常陽性。 三、進一步檢查 1.胸部X線片，必要時胸部CT。 2.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、細菌、細胞學檢查。 3.肝、腎功能檢查。 4.必要時行胸腔鏡檢查。 四、治療原則 1.抗結核化學治療。 2.反復胸腔穿刺抽液。 3.加強營養(yǎng)支持。20.參考答案: 包括微栓塞、腦血管痙攣、高凝狀態(tài)、頸椎病所致的頸部血管受壓、低血壓及心律失常所致的血流動力學改變等。約1/3的TIA病人以后發(fā)生腦梗死，因此積極預防和治療TIA在臨床上具有重要意義。21.參考答案: （1）考生站位正確、告知被檢查者體位、姿勢正確（1分）被檢查者仰臥，雙腿屈曲，腹部放松，考生站在被檢查者右側。 （2）檢查手法正確，動作規(guī)范（7分）①單手滑行觸診膽囊（4分）考生將右手示指、中指、無名指、小指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部（1分），囑被檢查者呼氣，考生于被檢查者呼氣時手指壓向腹部深處（1分）；吸氣時，手指向前向上在膽囊點下方滑行觸診下移的膽囊（1分）。如上腹部觸及包塊，應垂直于長軸方向滑行觸診（1分）。②Murphy征檢查（3分）考生左手掌平放于被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點處（1分），告知其緩慢做深吸氣（1分），突然出現(xiàn)膽囊點觸痛或因疼痛而屏住呼吸為Murphy征陽性（1分）。 問題與解答 1.當體檢觸及腫大的膽囊時，提示何種疾??？答：膽石癥、膽囊炎、胰頭癌或壺腹周圍癌或膽囊癌等。 2.Murphy征陽性常見于什么疾??？答：Murphy征陽性常見于膽囊炎癥。22.參考答案: （1）腰穿CSF檢查是確診的重要依據(jù)，常見均勻一致的血性CSF，發(fā)病12小時后可出現(xiàn)黃變，2～3周后CSF中紅細胞和黃變現(xiàn)象消失。 （2）頭顱CT是確診的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度的出血征象，多位于大腦外側裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池等。 （3）腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病、血管性腫瘤等，顯示血管解剖行程、側支循環(huán)和血管痙攣情況，為其病因診斷提供可靠依據(jù)，對確定手術方案有重要價值。23.參考答案: 1