傳染性非典型肺炎SARS診療方案樣本

關(guān)于推薦《傳染性非典型肺炎（SARS）診斷方案（）》告知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為進(jìn)一步科學(xué)、規(guī)范地做好此后非典救治工作，依照非典疫情特點(diǎn)，在認(rèn)真總結(jié)國(guó)內(nèi)以及其她國(guó)家和地區(qū)非典防治經(jīng)驗(yàn)并綜合最新研究進(jìn)展基本上，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織有關(guān)專家對(duì)修訂《傳染性非典型肺炎（SARS）診斷方案》進(jìn)行了再次修訂，形成了《傳染性非典型肺炎（SARS）診斷方案（）》。現(xiàn)推薦給你們使用，以指引各地非典救治工作。

二○○五年二月二十五日《傳染性非典型肺炎(SARS)診斷方案》病原學(xué)［1-12］一、概述11月在國(guó)內(nèi)廣東省某些地區(qū)浮現(xiàn)SARS，在經(jīng)歷了兩個(gè)多月始發(fā)期后,擴(kuò)散到國(guó)內(nèi)內(nèi)地24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。在全球共波及亞洲、歐洲、美洲等29個(gè)國(guó)家和地區(qū)。自1月以來(lái)，SARS疫情引起了眾多中外科學(xué)家關(guān)注。作為疫情首發(fā)地，中華人民共和國(guó)科學(xué)家在排除了大量常用病因后，將目光集中到“新病原”尋找上。3月17日，世界衛(wèi)生組織（WHO）建立了全球網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，開始了SARS病原聯(lián)合攻關(guān)。通過(guò)全球9個(gè)國(guó)家13個(gè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室科學(xué)家從病毒形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、血清學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等多方面研究，4月16日WHO在日內(nèi)瓦宣布，一種新冠狀病毒是SARS病原，并將其命名為SARS冠狀病毒（SARS-CoV）。典型冠狀病毒感染重要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界各地。該病毒涉及三個(gè)群，第一、二群重要為哺乳動(dòng)物冠狀病毒，第三群重要為禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有兩個(gè)血清型（HCoV-229E，HCoV-OC43），是人呼吸道感染重要病原，人類20%普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重重要病因之一?；蚪M學(xué)研究成果表白，SARS-CoV基因與已知三個(gè)群典型冠狀病毒均不相似，第一群病毒血清可與SARS-CoV反映，而SARS病人血清卻不能與已知冠狀病毒反映。作為一種新冠狀病毒，依照無(wú)根進(jìn)化樹分析，有人建議將SARS-CoV歸為第四群（圖1）。近來(lái)，有人對(duì)SARS－CoV和已知三個(gè)群典型冠狀病毒通過(guò)有根進(jìn)化樹分析，以為雖然SARS－CoV與已知三個(gè)群典型冠狀病毒均有區(qū)別，但與第二群關(guān)系近來(lái)，不能將其列為獨(dú)立一群，而應(yīng)當(dāng)列為第二群里一種亞群（圖2），本來(lái)第二群冠狀病毒可稱為2a亞群，SARS-CoV稱為2b亞群。圖1冠狀病毒無(wú)根進(jìn)化樹分析圖2冠狀病毒有根進(jìn)化樹分析二、形態(tài)構(gòu)造SARS-CoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為60～120nm，包膜上有放射狀排列花瓣樣或纖毛狀突起，長(zhǎng)約20nm或更長(zhǎng)，基底窄，形似王冠，與典型冠狀病毒相似。病毒形態(tài)發(fā)生過(guò)程較長(zhǎng)而復(fù)雜，成熟病毒呈圓球形、橢圓形，成熟和未成熟病毒體在大小和形態(tài)上均有很大差別，可以浮現(xiàn)諸多古怪形態(tài)，如腎形、鼓槌形、馬蹄形、鈴鐺形等（圖3），很容易與細(xì)胞器混淆。在大小上，病毒顆粒從開始400nm減小到成熟后期60～120nm。在病人尸體解剖標(biāo)本切片中也可見到形態(tài)多樣病毒顆粒。DCBADCBA100nm200nm500nm100nm100nm200nm500nm100nm圖3SARS-Cov多形性（A、B為負(fù)染電鏡觀測(cè)成果，C、D為超薄切片電鏡觀測(cè)成果，B、D示病毒多形性）三、生物學(xué)特性病毒在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)增殖，由RNA基因編碼多聚酶運(yùn)用細(xì)胞材料進(jìn)行RNA復(fù)制和蛋白合成，組裝成新病毒并出芽分泌到細(xì)胞外。與以往發(fā)現(xiàn)冠狀病毒不同，運(yùn)用Vero-E6或Vero（綠猴腎細(xì)胞）細(xì)胞很容易對(duì)SARS-CoV進(jìn)行分離培養(yǎng)，病毒在37℃條件下生長(zhǎng)良好，細(xì)胞感染24小時(shí)即可浮現(xiàn)病變，可用空斑進(jìn)行病毒滴定，初期分離株培養(yǎng)滴度普通可達(dá)1×106室溫24℃條件下，病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉病人痰液和糞便里能存活5天以上，在血液中可存活約15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復(fù)印紙等各種物體表面均可存活2~病毒對(duì)溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘、病毒對(duì)有機(jī)溶劑敏感，乙醚4℃四、分子生物學(xué)特點(diǎn)SARS-Cov基因組為單股正鏈RNA，由大概3萬(wàn)個(gè)核苷酸構(gòu)成，與典型冠狀病毒僅有約60%同源性，但基因組組織形式與其她冠狀病毒相似?；蚪M從5′端到3′端依次為：5′-多聚酶-S-E-M-N-3′。5′端有甲基化帽子構(gòu)造，其后是72個(gè)核苷酸引導(dǎo)序列。基因組RNA約2/3為開放閱讀框架（ORF）1a/1b，編碼RNA多聚酶（Rep），該蛋白直接從基因組RNA翻譯，形成多蛋白前體，后者進(jìn)一步被病毒重要蛋白酶3CLpro切割，重要負(fù)責(zé)病毒轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。Rep下游有4個(gè)ORF，分別編碼S、E、M、N四種構(gòu)造蛋白，它們從亞基因組mRNA中翻譯，亞基因組mRNA以不持續(xù)轉(zhuǎn)錄機(jī)制合成，其轉(zhuǎn)錄由轉(zhuǎn)錄調(diào)控序列（TRS）啟始，后者保守序列為AAACGAAC?；蚪M3′端有polyA尾（圖4）。圖4SARS-Cov基因組構(gòu)造示意圖病毒包膜為雙層脂膜，外膜蛋白涉及糖蛋白S、M和小衣殼E蛋白。M糖蛋白與其她冠狀病毒糖蛋白不同，僅有短氨基末端構(gòu)造域暴露于病毒包膜外面。長(zhǎng)而彎曲螺旋狀核衣殼構(gòu)造由單一分子基因組RNA、多分子堿性N蛋白以及M蛋白羧基末端構(gòu)成。病毒模仿構(gòu)造如圖5所示。S蛋白負(fù)責(zé)細(xì)胞黏附、膜融合及誘導(dǎo)中和抗體，相對(duì)分子質(zhì)量大概150000～180000，涉及胞外域、跨膜構(gòu)造域以及短羧基末端胞質(zhì)構(gòu)造域。在典型冠狀病毒中，E蛋白和M蛋白也許構(gòu)成最小裝配單位，E蛋白對(duì)病毒組裝發(fā)揮核心作用，M蛋白對(duì)于病毒核心穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。與其她冠狀病毒不同是，SARS-CoV在S和E之間以及M和N之間有多于50個(gè)氨基酸多肽潛在編碼序列(S和E之間X1為274個(gè)氨基酸，X2為154個(gè)氨基酸；M和N之間X3為63個(gè)氨基酸，X4為122個(gè)氨基酸，X5為84個(gè)氨基酸)，M和N之間尚有少于50個(gè)氨基酸多肽潛在編碼序列。同源性搜索成果表白，這些潛在多肽與任何其她蛋白都沒有序列相似性。圖5SARS-Cov構(gòu)造示意圖國(guó)內(nèi)外科學(xué)家已經(jīng)報(bào)道了多株SARS-CoV全基因組序列，發(fā)現(xiàn)其變異限度不高，從來(lái)自新加坡4株、加拿大1株、美國(guó)1株、國(guó)內(nèi)香港2株、北京4株和廣東1株共13個(gè)毒株中發(fā)現(xiàn)了129處變異。依照其進(jìn)化樹，可以將當(dāng)前流行株分為兩個(gè)基因組：一組涉及國(guó)內(nèi)北京4個(gè)毒株（BJ01～BJ04）、廣州1株(GZ01)和香港中文大學(xué)測(cè)定1個(gè)毒株(CUHK)，其她毒株屬于此外一組。中華人民共和國(guó)SARS分子流行病學(xué)協(xié)作組結(jié)合流行病學(xué)與病毒遺傳進(jìn)化分析，對(duì)流行早、中、晚期分離63株毒株進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)各期SARS-CoV基因型各具特性。其中初期SARS-CoV基因型與動(dòng)物類SARS-Cov相似，同步發(fā)現(xiàn)SARS-CoV基因組變異率比較恒定（8.26×10-6），與其她已知RNA病毒類似，大概相稱于人類免疫缺陷病毒（HIV）三分之一。在SARS-CoV基因組Orf8區(qū)觀測(cè)到兩類重要缺失，一是流行中、晚期分離毒株缺失了在初期及動(dòng)物來(lái)源毒株中存在一段29個(gè)核苷酸序列，另一種是在某些毒株中缺失了一段82個(gè)核苷酸序列。分析病毒變異特性，有也許為追蹤病毒來(lái)源提供線索。對(duì)63株SARS-CoV遺傳進(jìn)化分析，支持人SARS-CoV來(lái)源于動(dòng)物假說(shuō)。五、免疫學(xué)特性大多數(shù)狀況下，SARS-CoV感染時(shí)，人體免疫系統(tǒng)可以激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反映并逐漸控制感染、清除病毒。有許多證據(jù)表白，SARS-CoV感染可導(dǎo)致病人淋巴細(xì)胞明顯減少和外周淋巴組織病理?yè)p傷。多數(shù)SARS病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，而CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞明顯低于正常人，病情越重，T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降越明顯。SARS病人恢復(fù)后，T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能逐漸恢復(fù)正常。SARS-CoV感染初期（1-10天）浮現(xiàn)病毒血癥時(shí)，從病人血清中可以檢測(cè)到病毒N蛋白和核酸。臨床癥狀浮現(xiàn)后5天可以從病人鼻咽分泌物中檢測(cè)到病毒核酸，第10天左右達(dá)到高峰，然后開始減少。有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病后21天時(shí)，約47％病人鼻咽分泌物檢測(cè)SARS-CoV核酸為陽(yáng)性，約67％糞便標(biāo)本為陽(yáng)性，約21％尿液標(biāo)本為陽(yáng)性。病人體內(nèi)浮現(xiàn)病毒N蛋白和核酸可以作為SARS-CoV初期感染標(biāo)志。N蛋白能誘發(fā)較強(qiáng)免疫反映，因而可用于抗體檢測(cè)。對(duì)于抗體檢測(cè)表白，普通發(fā)病后1周，病人體內(nèi)IgM開始產(chǎn)生，最多可持續(xù)3個(gè)月；7~10天IgG開始產(chǎn)生，隨后逐漸升高，1個(gè)月左右抗體滴度達(dá)到高峰并所有陽(yáng)轉(zhuǎn)，至病人恢復(fù)后1年仍可呈陽(yáng)性。流行病學(xué)[13-23]傳染源既有資料表白，SARS病人是最重要傳染源。很少數(shù)病人在剛浮現(xiàn)癥狀時(shí)即具備傳染性。普通狀況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病第2周最具傳染力。普通以為癥狀明顯病人傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、浮現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)傳染性較強(qiáng)，退熱后傳染性迅速下降。尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期內(nèi)病人以及治愈出院者有傳染她人證據(jù)。并非所有病人均有同等傳染力，有病人可導(dǎo)致多人甚至幾十人感染（即超級(jí)傳播現(xiàn)象），但有病人卻未傳播她人。老年人以及具備中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基本性疾病病人，不但較其她人容易感染SARS-CoV，并且感染后更容易成為超級(jí)傳播者。導(dǎo)致超級(jí)傳播機(jī)制還不清晰，但與所接觸人群對(duì)該病缺少起碼結(jié)識(shí)以及防護(hù)不當(dāng)關(guān)于。其中有某些超級(jí)傳播者由于癥狀不典型而難以辨認(rèn)，當(dāng)二代病例發(fā)生后才被回顧診斷。影響超級(jí)傳播因素還涉及病人同易感者接觸方式和頻次、個(gè)人免疫功能以及個(gè)人防護(hù)狀況等，尚沒有證據(jù)表白超級(jí)傳播者病原具備特殊生物學(xué)特性。已有研究表白，SARS-CoV感染以顯性感染為主，存在癥狀不典型輕型病人，并存在隱性感染者。據(jù)在國(guó)內(nèi)南方開展一項(xiàng)回顧性流行病學(xué)調(diào)查顯示，在SARS流行初期，既發(fā)現(xiàn)了未傳代癥狀不典型輕型病人，也發(fā)現(xiàn)了某些隱性感染者。在某些特殊人群中，如廣東省飼養(yǎng)、銷售野生動(dòng)物人員中，有相稱比例SARS-CoV抗體陽(yáng)性者。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)隱性感染者傳染性。SARS作為一種新發(fā)傳染病，其傳染來(lái)源尚未明確。但已有越來(lái)越多流行病學(xué)和分子生物學(xué)證據(jù)支持SARS-CoV由某種動(dòng)物宿主傳播給人類觀點(diǎn)。廣東SARS暴發(fā)初期約有1/3病例發(fā)病前從事宰殺、售賣、制作動(dòng)物性食品職業(yè)以及13個(gè)地市SARS首發(fā)病例不存在互相傳播流行病學(xué)線索；12月至初廣州市4例散發(fā)SARS病例間無(wú)流行病學(xué)聯(lián)系，未發(fā)生人與人之間傳播，其中3例也許與果子貍及其污染環(huán)境有直接或間接接觸，這些流行病學(xué)證據(jù)提示廣東各地SARS初期病例和廣州SARS病例存在本地感染也許。中華人民共和國(guó)流行早、中、晚期分離出SARS-CoV毒株分子流行病學(xué)與病毒遺傳進(jìn)化分析成果，也進(jìn)一步支持人類SARS-CoV來(lái)源于動(dòng)物假說(shuō)。當(dāng)前已從蝙蝠、猴、果子貍、蛇等動(dòng)物體內(nèi)檢測(cè)到冠狀病毒基因，基因序列與SARS-CoV基因序列高度同源，闡明SARS-CoV廣泛存在于野生動(dòng)物體內(nèi)。血清學(xué)、病原學(xué)、分子生物學(xué)和果子貍SARS-CoV感染模型等諸多方面研究成果證明果子貍等野生動(dòng)物是SARS-CoV重要載體之一。人類SARS－CoV也許來(lái)源于果子貍等野生動(dòng)物，但仍需要更多證據(jù)加以證明。二、傳播途徑近距離呼吸道飛沫傳播，即通過(guò)與病人近距離接觸，吸入病人咳出具有病毒顆粒飛沫，是SARS經(jīng)呼吸道傳播重要方式，是SARS傳播最重要途徑。氣溶膠傳播，即通過(guò)空氣污染物氣溶膠顆粒這一載體在空氣中作中距離傳播，是經(jīng)空氣傳播另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)醫(yī)院和個(gè)別社區(qū)暴發(fā)傳播途徑之一。其流行病學(xué)意義在于，易感者可以在未與SARS病人會(huì)面狀況下，有也許由于吸入了懸浮在空氣中具有SARS-CoV氣溶膠而感染。通過(guò)手接觸傳播是另一種重要傳播途徑，是因易感者手直接或間接接觸了病人分泌物、排泄物以及其她被污染物品，再經(jīng)手接觸口、鼻、眼黏膜致病毒侵入機(jī)體而實(shí)現(xiàn)傳播。當(dāng)前尚不能排除經(jīng)腸道傳播也許性，已有從病人淚液、汗液等體液中分離出SARS-CoV報(bào)道,但其流行病學(xué)意義尚不擬定。尚無(wú)通過(guò)血液途徑、性途徑傳播和垂直傳播流行病學(xué)證據(jù)。尚無(wú)證據(jù)表白蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoV。影響傳播因素諸多，其中密切接觸是最重要因素，涉及治療或護(hù)理、探視病人；與病人共同生活；直接接觸病人呼吸道分泌物或體液等。在醫(yī)院急救、護(hù)理危重病人和進(jìn)行吸痰、氣管插管、咽拭子取樣等操作，是醫(yī)護(hù)人員感染重要途徑，應(yīng)格外警惕。醫(yī)院病房環(huán)境通風(fēng)不良、病人病情危重、醫(yī)護(hù)或探訪人員個(gè)人防護(hù)不當(dāng)使感染危險(xiǎn)性增長(zhǎng)。此外如飛機(jī)、電梯等相對(duì)密閉、不通風(fēng)環(huán)境都是也許發(fā)生傳播場(chǎng)合。三、人群易感性普通以為人群普遍易感，但小朋友感染率較低，因素尚不清晰。SARS癥狀期病人密切接觸者是SARS高危險(xiǎn)人群之一。醫(yī)護(hù)人員和病人家屬與親友在治療、護(hù)理、陪護(hù)、看望病人時(shí)，同病人近距離接觸次數(shù)多，接觸時(shí)間長(zhǎng)，如果防護(hù)辦法不力，很容易感染SARS。從事SARS-CoV有關(guān)實(shí)驗(yàn)室操作工作人員和果子貍等野生動(dòng)物飼養(yǎng)銷售人員，在一定條件下，也是也許被感染高危人群。四、流行特性1.地區(qū)別布：依照WHO4月21日發(fā)布疫情，在11月至7月全球初次SARS流行中，全球共報(bào)告SARS臨床診斷病例8096例，死亡774例，發(fā)病波及29個(gè)國(guó)家和地區(qū)。病例重要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區(qū)。亞洲發(fā)病國(guó)家重要為中華人民共和國(guó)（涉及內(nèi)地和香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）、新加坡等。中華人民共和國(guó)（內(nèi)地、香港、澳門、臺(tái)灣）共發(fā)病7429例、死亡685例（分別占全球總數(shù)91.8%和88.5%）,病死率為9.2%；別的國(guó)家發(fā)病667例，死亡89例，病死率為13.3%。中華人民共和國(guó)內(nèi)地總發(fā)病數(shù)達(dá)5327例，死亡349例，病死率為6.6%。病例重要集中在北京、廣東、山西、內(nèi)蒙古、河北、天津等地，其中北京與廣東共報(bào)告發(fā)病4033例，占內(nèi)地總病例數(shù)75.7%。在本次流行中，經(jīng)回顧性調(diào)查，首例病人發(fā)生在中華人民共和國(guó)廣東省佛山市，發(fā)病日期為11月16日，最后一例病人在中華人民共和國(guó)臺(tái)灣，發(fā)病日期為6月15日。內(nèi)地疫情一方面在廣東發(fā)生流行，其后遠(yuǎn)程傳播到山西、四川、北京等地，再向全國(guó)其她地區(qū)擴(kuò)散。共有24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市先后報(bào)告發(fā)生SARS臨床診斷病例。依照疫情發(fā)生和傳播狀況，可將國(guó)內(nèi)內(nèi)地分為四類地區(qū)：（1）本地流行區(qū)（廣東、廣西）；（2）輸入病例，并引起本地傳播地區(qū)（北京、內(nèi)蒙、山西、河北、天津等地）；（3）輸入病例，未引起本地傳播地區(qū)（上海、山東、湖南、遼寧、寧夏等地）；（4）無(wú)報(bào)告病例地區(qū)（海南、云南、貴州、青海、西藏、新疆、黑龍江等地）。2.時(shí)間分布：從11月起到2月，在中華人民共和國(guó)（涉及香港地區(qū)）、越南、加拿大和新加坡等各種國(guó)家有病例發(fā)現(xiàn)，SARS呈現(xiàn)全球流行態(tài)勢(shì)。發(fā)病重要集中在3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。中華人民共和國(guó)內(nèi)地于1－2月，在廣東省內(nèi)發(fā)生局部暴發(fā)，至3月上旬迅速蔓延到全國(guó)各地。最后病例發(fā)病時(shí)間為6月11日。廣東省SARS發(fā)病高峰為2月份，其她地區(qū)重要流行時(shí)間在4月初到5月中旬左右，重要與傳染源輸入時(shí)間關(guān)于。既有資料表白，廣東省佛山、河源等市和廣西省河池市，均在初期浮現(xiàn)了原發(fā)性病例，在這些都市首發(fā)病例之間未發(fā)既有互相傳播證據(jù)。3.人群分布：依照中華人民共和國(guó)內(nèi)地5327例SARS病人資料記錄，重要發(fā)病年齡在20～60歲之間，占總發(fā)病數(shù)85％，其中20～29歲病例所占比例最高，達(dá)30％；15歲如下青少年病例所占比例較低，9歲如下小朋友病例所占比例更低。男女性別間發(fā)病無(wú)明顯差別。人群職業(yè)分布有醫(yī)務(wù)人員明顯高發(fā)特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員病例占總病例比例高達(dá)20%左右（個(gè)別省份可高達(dá)50%左右）。在流行后期，由于醫(yī)護(hù)人員防護(hù)辦法得力，醫(yī)護(hù)人員發(fā)病數(shù)以及所占比例逐漸減少。有8.6%病例為學(xué)生，均為散發(fā)，未發(fā)現(xiàn)學(xué)校學(xué)生集中發(fā)病狀況。初期廣東省病例調(diào)查顯示，某些無(wú)同類病人接觸史病例為與野生動(dòng)物接觸人員，如廚師、采購(gòu)員等。4.死亡病例分布特點(diǎn)：至流行中，WHO按年齡階段進(jìn)行分析，SARS病死率范疇在0~50％之間。24歲及如下病例病死率不大于1％；25~44歲病死率為6％；45~64歲病死率為15％；65歲及以上年齡組病死率可超過(guò)50％。國(guó)內(nèi)內(nèi)地SARS死亡率為0.024/10萬(wàn)，病死率為6.6%。死亡病例中老年人所占比例較大（60歲以上病人病死率為11%～14%，其死亡人數(shù)約占所有死亡人數(shù)44%）。隨著年齡增長(zhǎng)，病死率也增長(zhǎng)。合并其她疾病如腦卒中、糖尿病、心臟病、肺氣腫、腫瘤等疾病病人病死率高。7月5日WHO宣布全球初次SARS流行結(jié)束后，全球又陸續(xù)發(fā)生幾起SARS感染發(fā)病事件。9月8日，新加坡確診1例SARS病例，以為是SARS-CoV實(shí)驗(yàn)室感染。12月12月25日至2月2日，廣東省廣州市報(bào)告了4例SARS病例，4例病人癥狀輕微、均沒有發(fā)現(xiàn)明確傳染來(lái)源、沒有傳染給別人，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診。4例病人均無(wú)外出史和野外活動(dòng)史，其中有1例病人也許有、2例病人可疑有野生動(dòng)物接觸史。3月25日至4月17日，國(guó)內(nèi)內(nèi)地也發(fā)生一起因?qū)嶒?yàn)室感染引起SARS暴發(fā)疫情。疫情涉及安徽、北京兩地，共發(fā)現(xiàn)9例病人，死亡1例。首發(fā)病例因?qū)嶒?yàn)室感染發(fā)病，并導(dǎo)致2例接觸者感染發(fā)病。這2例二代病例中1例死亡，另1例又導(dǎo)致5例接觸者感染發(fā)病。在此傳播鏈之外，尚有1例實(shí)驗(yàn)室感染病例，但未導(dǎo)致繼發(fā)感染。五、自然與社會(huì)因素影響1.自然因素：從當(dāng)前資料看，不利于空氣流通以及迫使人們室內(nèi)集聚環(huán)境條件，有助于病原體傳播。SARS作為一種呼吸道傳染病，其季節(jié)、氣候影響因素和季節(jié)規(guī)律觀測(cè)時(shí)間尚短，季節(jié)、氣候因素對(duì)SARS在人與人之間傳播影響尚待進(jìn)一步研究，但國(guó)內(nèi)和非實(shí)驗(yàn)室感染首發(fā)SARS病例發(fā)病時(shí)間提示，冬春季（11月至次年3月）也許有助于動(dòng)物帶毒以及病毒從動(dòng)物傳播到人。至于地理?xiàng)l件、生態(tài)環(huán)境等與SARS發(fā)病關(guān)系，尚需進(jìn)一步觀測(cè)。2.社會(huì)因素：人口密度高、流動(dòng)性大、衛(wèi)生條件差、不良衛(wèi)生習(xí)慣，均有助于疾病傳播。人口集中、交通便利大都市，常因病人就診相對(duì)集中，容易導(dǎo)致SARS暴發(fā)和流行。醫(yī)院內(nèi)感染防止控制辦法不力、醫(yī)護(hù)人員個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)辦法不當(dāng)?shù)?，有助于發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。對(duì)野生動(dòng)物（特別是食肉目靈貓科動(dòng)物）經(jīng)營(yíng)、販賣管理不嚴(yán)格，也許成為動(dòng)物攜帶病原體向人類擴(kuò)散重要途徑。實(shí)驗(yàn)室生物安全管理不嚴(yán)格，也是病毒也許再次侵襲人類渠道之一。病人通過(guò)當(dāng)代化交通工具流動(dòng)和遷移，成為SARS遠(yuǎn)距離傳播因素。發(fā)病機(jī)制［24-34］SARS是一種新近發(fā)現(xiàn)，由SARS-CoV引起傳染病，人們對(duì)其發(fā)病機(jī)制理解還很膚淺，所得到某些線索重要來(lái)自SARS死亡病例尸體解剖資料、超微構(gòu)造研究、核酸水平SARS-CoV檢測(cè)和SARS病人臨床資料，對(duì)SARS發(fā)病機(jī)制結(jié)識(shí)許多方面仍屬推測(cè)，并且不可避免地還會(huì)受到治療辦法影響。體外實(shí)驗(yàn)表白，SARS-CoV進(jìn)入人體細(xì)胞是通過(guò)與細(xì)胞膜融合而不是通過(guò)入胞作用實(shí)現(xiàn)。至少血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II（ACE2）作為SARS-CoV受體之一介導(dǎo)著SARS-CoV進(jìn)入細(xì)胞。但是，并不是所有表達(dá)ACE2細(xì)胞,例如血管內(nèi)皮細(xì)胞，都是SARS-CoV靶細(xì)胞。SARS-CoV在呼吸道黏膜上皮內(nèi)復(fù)制，進(jìn)一步引起病毒血癥。不同人類白細(xì)胞抗原基因型也許對(duì)SARS-CoV敏感性不同。被病毒侵染細(xì)胞涉及氣管和支氣管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腸道上皮細(xì)胞、腎臟遠(yuǎn)端曲管上皮細(xì)胞等。肺組織是SARS-CoV作用重要靶器官之一，它對(duì)SARS-CoV感染反映可體現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)有巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞滲出，激活巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可釋放細(xì)胞因子和自由基，進(jìn)一步增長(zhǎng)肺泡毛細(xì)血管通透性和誘發(fā)成纖維細(xì)胞增生。肺泡上皮細(xì)胞（特別是I型肺泡上皮細(xì)胞）受累可損傷呼吸膜氣血屏障完整性，同步伴有炎癥性充血，引起漿液和纖維蛋白原大量滲出，滲出纖維蛋白原凝集成纖維素，進(jìn)而與壞死肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。受損肺泡上皮細(xì)胞脫落到肺泡腔內(nèi)可形成脫屑性肺泡炎，且肺泡腔內(nèi)具有多量巨噬細(xì)胞，增生脫落肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可形成巨細(xì)胞。就巨細(xì)胞表型來(lái)說(shuō)，重要為肺泡上皮細(xì)胞源（AE1/AE3陽(yáng)性），少數(shù)為巨噬細(xì)胞源（CD68陽(yáng)性）。巨細(xì)胞形成也許與SARS-CoV侵染關(guān)于。由于體外實(shí)驗(yàn)證明，SARS-CoV感染可使Vero細(xì)胞融合形成合體細(xì)胞。肺臟以上變化符合彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）滲出期變化。病變嚴(yán)重或恢復(fù)不良病人隨后浮現(xiàn)DAD增殖期和纖維化期變化，增生細(xì)胞涉及肌纖維母細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，并產(chǎn)生Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維。由于DAD和彌漫性肺實(shí)變致血氧飽和度下降，以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素所引起彌漫性血管內(nèi)凝血，經(jīng)常導(dǎo)致多器官功能衰竭而導(dǎo)致病人死亡。腸道也是SARS-CoV襲擊靶器官之一。研究表白ACE2存在于腸黏膜上皮，在SARS病人小腸黏膜上皮也發(fā)既有SARS-CoV存在。腸道上皮細(xì)胞被SARS-CoV侵染可解釋某些臨床病人消化道癥狀。另一方面，腸道和腎臟遠(yuǎn)段曲管上皮細(xì)胞被病毒侵染，在疾病傳播方面有一定流行病學(xué)意義。SARS-CoV作用另一類靶器官為免疫系統(tǒng)（淋巴結(jié)、脾臟等），病人末梢血淋巴細(xì)胞減少，特別是CD4+細(xì)胞數(shù)減少。末梢血淋巴細(xì)胞減少也許與SARS-CoV細(xì)胞毒性作用以及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用關(guān)于。SARS病人末梢血自然殺傷細(xì)胞減少也在SARS發(fā)病中起一定作用。雖然SARS病人體液免疫反映似乎正常，但從SARS病人恢復(fù)期血清有明顯治療作用角度看，SARS-CoV感染也會(huì)不同限度地影響病人體液免疫反映。SARS-CoV影響細(xì)胞免疫和體液免疫反映在SARS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起一定作用，至少意味著細(xì)胞免疫和體液免疫損傷病人預(yù)后較差。病理變化［24-39］關(guān)于SARS活檢和尸檢材料有限，故對(duì)其病理變化結(jié)識(shí)還很有限?；诋?dāng)前尸檢和少量支氣管活檢材料，SARS重要累及肺，其她臟器如脾、淋巴結(jié)、心、肝、腎、腎上腺、腦等也可浮現(xiàn)不同限度損害。肺：普通均明顯膨隆、腫大，重量增長(zhǎng)(圖6)。除繼發(fā)感染者外，胸膜普通尚較光滑，暗紅色或暗灰褐色。胸腔可無(wú)或有少量積液。肺組織切面以均勻?qū)嵶冋呔佣?，可累及全肺各葉，似大葉性肺炎肝樣變期，色紅褐或暗紫。繼發(fā)感染者可有大小不等膿腫形成。肺血管內(nèi)可見血栓，某些病例可浮現(xiàn)局部區(qū)域肺梗死。在某些病例中可見肺門淋巴結(jié)腫大。光鏡觀測(cè)：肺病變普通比較彌漫，幾乎累及所有肺葉。重要體現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷變化。根據(jù)病變時(shí)期不同可有如下體現(xiàn)：病程10天左右病例重要為急性彌漫性肺泡損傷變化，如肺水腫（圖7）、纖維素滲出、透明膜形成（圖8），肺泡腔內(nèi)可見巨噬細(xì)胞積聚和脫落增生Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞。這不但在尸檢標(biāo)本可見，并且在經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢材料中也可見到（圖9）。某些增生肺泡上皮互相融合，呈合體狀多核巨細(xì)胞。灶性肺出血很常用。在增生肺泡上皮及滲出單核細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見病毒包涵體。隨著病變進(jìn)展，在病程超過(guò)2~3周病例則以彌漫性肺泡損傷機(jī)化期病變?yōu)橹?，如肺泡?nèi)滲出物機(jī)化、透明膜機(jī)化（圖10）和肺泡間隔纖維母細(xì)胞增生。兩者不斷融合，最后形成肺泡閉塞和萎縮（圖11），導(dǎo)致全肺實(shí)變。僅某些病例浮現(xiàn)明顯纖維組織增生，導(dǎo)致肺纖維化。肺內(nèi)小血管?？梢姷嚼w維素性微血栓。以上病變?cè)诓煌∪丝捎泻艽蟛顒e，雖然在同一病人肺內(nèi)也可見到不同步期病變。某些病例,特別是長(zhǎng)期治療病人，?？梢姷缴⒃谛∪~性肺炎甚至大面積真菌感染，其中以曲霉菌感染最為常用。繼發(fā)性感染可累及到胸膜，導(dǎo)致胸腔積液、胸膜粘連甚至發(fā)生胸膜腔閉塞。678678圖6SARS病人肺標(biāo)本，示全肺明顯膨脹、實(shí)變圖7SARS病人初期肺變化：肺泡腔內(nèi)布滿富含纖維素水腫液HE圖8SARS病人肺變化：肺泡內(nèi)大量透明膜形成HECBACBA圖9SARS病人（男性，41歲，發(fā)熱3天，12月23日入院，25日發(fā)展為呼吸困難，行纖維支氣管鏡肺活檢，1周后確診）肺活檢標(biāo)本觀測(cè)見肺泡上皮細(xì)胞脫落，少量出血(A)，肺泡透明膜形成(B)，纖維母細(xì)胞增生(C)HE電鏡觀測(cè)：肺泡上皮明顯腫脹，線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯空泡變性。肺泡上皮細(xì)胞增生，尤以Ⅱ型上皮增生明顯。增生Ⅱ型上皮細(xì)胞胞質(zhì)板層小體減少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均大量增生、擴(kuò)張，擴(kuò)張內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)有電子密度增高蛋白分泌物，某些擴(kuò)張內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)可見群集、大小一致病毒顆粒，表面有細(xì)小花冠狀微粒，顆粒大小約60~120nm。間質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、空泡變性。

當(dāng)前研究表白，肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞存在著SARS-CoV受體（ACE2）。這些有助于解釋為什么SARS-CoV重要靶器官為下呼吸道，特別是肺，病變?yōu)槭裁粗匾诜闻?、末端支氣管并且重要為纖維素性、出血性炎。脾：某些SARS病例脾可腫大，而某些病例可見脾臟縮小。某些病例標(biāo)本切面可見脾泥。顯微鏡下脾小體不清，脾白髓萎縮，淋巴細(xì)胞稀疏，數(shù)量減少;紅髓充血，出血、壞死明顯（圖12），組織細(xì)胞增多。淋巴結(jié)（腹腔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)）：某些病例可見到淋巴結(jié)腫大。鏡下所見淋巴結(jié)淋巴濾泡幾乎均有不同限度萎縮或消失，淋巴細(xì)胞分布稀疏，數(shù)量減少（圖13）。血管及淋巴竇明顯擴(kuò)張充血，竇組織細(xì)胞明顯增生。某些病例可見出血及壞死。1311101213111012圖10SARS病人肺變化：肺泡內(nèi)透明膜浮現(xiàn)機(jī)化HE圖11SARS病人肺變化：肺泡內(nèi)滲出物機(jī)化及肺泡間隔內(nèi)纖維母細(xì)胞增生致肺泡閉塞HE圖12SARS病人脾變化：白髓萎縮，淋巴細(xì)胞稀疏，紅髓充血、出血HE圖13SARS病人淋巴結(jié)變化：淋巴濾泡萎縮，淋巴竇及血管擴(kuò)張HE心：SARS病人心臟肥大比較常用，普通體現(xiàn)為左右心均勻性增厚。心肌間質(zhì)水腫較明顯，間質(zhì)可有散在淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。某些病例可見到心肌細(xì)胞空泡變性、灶性心肌炎變化或心肌小灶性壞死。嚴(yán)重繼發(fā)感染如真菌感染也可累及到心臟。肝：多數(shù)病例可見到肝細(xì)胞輕度水樣變性、灶性脂肪變性和肝細(xì)胞索解離。某些病例可見氣球樣變。小葉內(nèi)Kupffer細(xì)胞明顯增生。匯管區(qū)有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。某些病例可見到明顯中央靜脈周邊肝細(xì)胞壞死。腎：大某些病例可見腎小球明顯充血，腎小管上皮細(xì)胞變性。某些病例腎小球毛細(xì)血管內(nèi)可見廣泛纖維素性血栓，某些病例可見髓質(zhì)內(nèi)小灶狀壞死及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。腎間質(zhì)血管擴(kuò)張充血。某些病例可見到因繼發(fā)感染所致小化膿灶，偶見血管炎。腎上腺：某些病例可見腎上腺皮髓質(zhì)灶性出血、壞死、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞空泡變性和/或類脂含量減少。腦：腦組織可見不同限度水腫，某些病例腦內(nèi)可見到散在神經(jīng)元缺血性變化，嚴(yán)重者甚至可見腦組織壞死。某些神經(jīng)纖維可浮現(xiàn)脫髓鞘變化。骨髓：多數(shù)病人造血組織中粒系及巨核細(xì)胞系細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少，某些病例紅系細(xì)胞呈小灶狀增生。胃腸道：胃、小腸和結(jié)腸各段黏膜下淋巴組織減少，淋巴細(xì)胞稀疏，間質(zhì)水腫。某些病例胃可見表淺糜爛或潰瘍。胰腺：間質(zhì)血管充血，某些病例間質(zhì)有輕度纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。外分泌腺泡萎縮，酶原顆粒減少，某些胰島細(xì)胞變性。膽囊：未見明顯病變。睪丸：某些病例生精細(xì)胞變性，生精現(xiàn)象減少?？梢婇g質(zhì)血管擴(kuò)張、出血。前列腺、子宮、卵巢及輸卵管：未見明顯病變。除此之外，某些病例在肺、心、肝、腎、腦、腎上腺、橫紋肌等可見到以小靜脈為主小血管炎病變。體現(xiàn)為血管壁及血管周邊水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和凋亡、血管壁纖維素樣壞死、血管壁內(nèi)及血管周邊單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。這些病變發(fā)生與有關(guān)臟器動(dòng)、靜脈血管內(nèi)皮和平滑肌均存在SARS-CoV受體（ACE2）相吻合。個(gè)別報(bào)道稱汗腺分泌物中亦有病毒存在，這種也許尚待進(jìn)一步研究證明。實(shí)驗(yàn)室檢查［40-49］一、SARS-CoVRNA1.SARS-CoVRNA陽(yáng)性判斷原則：應(yīng)用聚合酶鏈反映（PCR）辦法，符合下列三項(xiàng)之一者可判斷為檢測(cè)成果陽(yáng)性。⑴至少需要兩個(gè)不同部位臨床標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性（例如鼻咽分泌物和糞便）。⑵收集至少間隔2天同一種臨床標(biāo)本送檢檢測(cè)陽(yáng)性（例如2份或多份鼻咽分泌物）。⑶在每一種特定檢測(cè)中對(duì)原臨床標(biāo)本使用兩種不同辦法，或從原標(biāo)本新提取RNA開始重復(fù)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。2.PCR檢測(cè)成果確認(rèn)：⑴使用原始標(biāo)本重復(fù)PCR實(shí)驗(yàn)；⑵在第二個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)同一份標(biāo)本。3.技術(shù)闡明：⑴使用PCR辦法進(jìn)行SARS-CoV檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有PCR工作經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)采用質(zhì)控程序并確認(rèn)一種合伙實(shí)驗(yàn)室，以便于對(duì)陽(yáng)性成果進(jìn)行交叉核對(duì)。⑵對(duì)SARS-CoV特異性PCR實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性成果確認(rèn)應(yīng)采用嚴(yán)格原則，特別是在低流行區(qū)。⑶SARS-CoV檢測(cè)用試劑盒應(yīng)具備國(guó)家關(guān)于機(jī)構(gòu)頒發(fā)允許證，應(yīng)涉及已發(fā)布對(duì)照、PCR引物及工作流程，應(yīng)使用權(quán)威機(jī)構(gòu)提供RNA樣本作為陽(yáng)性RNA對(duì)照。⑷SARS-CoV實(shí)驗(yàn)敏感性取決于標(biāo)本收集和對(duì)病人檢測(cè)時(shí)間。采用PCR辦法檢測(cè)也許會(huì)得到假陰性成果，而各種標(biāo)本和多部位取材可增長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)敏感性。⑸嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，避免假陽(yáng)性成果。⑹在每次PCR操作過(guò)程中，應(yīng)涉及適當(dāng)陰性、陽(yáng)性對(duì)照。在提取中應(yīng)有1份陰性對(duì)照，在PCR運(yùn)營(yíng)中應(yīng)有1份水對(duì)照，在核酸提取及PCR運(yùn)營(yíng)中應(yīng)有1份陽(yáng)性對(duì)照；病人標(biāo)本檢測(cè)必要要有陽(yáng)性對(duì)照，以便測(cè)出PCR抑制物（即設(shè)抑制對(duì)照）。⑺擴(kuò)增第二組基因區(qū)可進(jìn)一步增長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)特異性。⑻病人浮現(xiàn)癥狀后5~7天內(nèi)采集標(biāo)本陽(yáng)性率最高。SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測(cè)1.定性檢測(cè)血清或血漿標(biāo)本中SARS-CoV核衣殼(N)抗原，用于SARS-CoV感染初期輔助診斷。2.技術(shù)闡明：⑴以酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（enzymelinkedimmunosorbantassay，ELISA）作為血清或血漿SARS-CoVN蛋白檢測(cè)辦法。⑵在臨床使用過(guò)程中，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行關(guān)于血樣本中SARS-CoVN蛋白檢測(cè)臨床意義及穩(wěn)定性研究。⑶試劑盒應(yīng)有國(guó)家關(guān)于機(jī)構(gòu)頒發(fā)應(yīng)用允許證。3.成果解釋：⑴檢測(cè)成果為陽(yáng)性，要密切結(jié)合臨床指征及其她測(cè)定成果進(jìn)行綜合分析，涉及SARS-CoVRNA測(cè)定和SARS-CoV特異性抗體檢測(cè)。⑵可疑及陽(yáng)性血清標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行第2次實(shí)驗(yàn)來(lái)復(fù)核，并進(jìn)行雙孔測(cè)定。此外，可疑樣本應(yīng)進(jìn)行持續(xù)采樣檢測(cè)。⑶檢測(cè)成果為陰性標(biāo)本，不能完全排除SARS-CoV感染。⑷SARS病人病程初期（3~10天）標(biāo)本，SARS-CoVN蛋白有相對(duì)較高陽(yáng)性檢出率；發(fā)病10天以上病人標(biāo)本，陽(yáng)性率逐漸下降，此時(shí)應(yīng)當(dāng)同步進(jìn)行抗體檢測(cè)。三、SARS-CoV特異性抗體1．特異性抗體檢測(cè)診斷SARS原則：符合如下兩者之一即可診斷為SARS。（1）平行檢測(cè)急性期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。（2）平行檢測(cè)急性期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體滴度升高≥4倍。2.技術(shù)闡明：⑴辦法：WHO推薦ELISA和免疫熒光實(shí)驗(yàn)（immunofluorescenceassay，IFA）作為血清SARS-CoV抗體檢測(cè)辦法，SARS-CoV抗體中和實(shí)驗(yàn)（neutralizationtest）作為SARS血清學(xué)診斷金原則。⑵雙份血清標(biāo)本：SARS感染血清學(xué)診斷以檢測(cè)雙份血清標(biāo)本最為可靠。急性期血清標(biāo)本是指發(fā)病后7天內(nèi)采集標(biāo)本，應(yīng)盡量早地采集；恢復(fù)期血清標(biāo)本是指發(fā)病后3~4周采集標(biāo)本。⑶檢測(cè)抗體種類：SARS-CoV抗體檢測(cè)涉及IgG、IgM、IgA或總抗體檢測(cè)，其中任何一種發(fā)生抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度升高≥4倍，均可診斷為SARS，但血清SARS-CoVIgG抗體或總抗體更為可靠。SARS-CoV中和抗體實(shí)驗(yàn)檢測(cè)是抗SARS-CoV總抗體。⑷平行檢測(cè)：急性期和恢復(fù)期血清標(biāo)本平行檢測(cè)是非常特異，也是至關(guān)重要。用ELISA法檢測(cè)時(shí)應(yīng)將雙份血清標(biāo)本置于同一塊酶免疫反映板內(nèi)，用IFA法檢測(cè)時(shí)應(yīng)將雙份血清標(biāo)本置于同一張玻片，這樣檢測(cè)抗體滴度才具備可比性。⑸試劑盒：應(yīng)有國(guó)家關(guān)于機(jī)構(gòu)頒發(fā)應(yīng)用允許證。3.成果解釋：急性期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度升高≥4倍，即可診斷SARS-CoV近期感染。單份血清抗體陽(yáng)性，特別是在抗體滴度較低狀況下，其解釋應(yīng)當(dāng)慎重，由于也許存在交叉抗體和/或非特異性反映，應(yīng)結(jié)合臨床體現(xiàn)及其她實(shí)驗(yàn)室辦法檢測(cè)成果綜合考慮。依照WHO資料，用ELISA法檢測(cè)SARS病人血清SARS-CoV抗體時(shí)，使用發(fā)病21天后血清標(biāo)本所得成果比較可靠；而用IFA辦法檢測(cè)時(shí)，使用發(fā)病10天后血清標(biāo)本所得成果比較可靠。絕大多數(shù)SARS病人在癥狀浮現(xiàn)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)可檢出IgG抗體。需要注意是：①有些SARS病人急性期血清標(biāo)本采集較晚，此時(shí)抗體（IgG和/或IgM抗體）滴度已達(dá)到高峰，恢復(fù)期血清抗體滴度升高局限性4倍，但這些病人雙份血清存在高滴度SARS-CoV抗體（IgG和/或IgM抗體），可結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。②應(yīng)以滴度表達(dá)血清SARS-CoV抗體濃度，如IFA和ELISA檢測(cè)成果均應(yīng)以滴度表達(dá)，而不應(yīng)以IFA熒光強(qiáng)度(幾種“+”等)或ELISA吸光度值高低表達(dá)。③未檢測(cè)到SARS-CoV抗體不能排除SARS-CoV感染。④血清學(xué)抗體檢測(cè)不能用于SARS初期診斷。⑤檢測(cè)及分析成果時(shí)應(yīng)考慮試劑盒質(zhì)量，由于當(dāng)前WHO還無(wú)法推薦一種特異性和敏感性均滿意血清學(xué)試劑盒，建議對(duì)只有血清特異性抗體滴度4倍或以上升高，而無(wú)PCR或病毒分離成果病人，以及低流行區(qū)或暴發(fā)區(qū)每一種SARS傳播鏈?zhǔn)装l(fā)病人進(jìn)行抗體中和實(shí)驗(yàn)確認(rèn)?？贵w中和實(shí)驗(yàn)應(yīng)在生物安全3級(jí)實(shí)驗(yàn)室（BSL3）中完畢。四、外周血象1.外周血細(xì)胞分析輔助診斷SARS參照值：⑴多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范疇內(nèi)，某些病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)參照值范疇為(4~10)×109/L。⑵大多數(shù)SARS病人淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值減少，呈逐漸減低趨勢(shì)，并有細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。2.成果解釋：⑴SARS-CoV重要作用于淋巴細(xì)胞（特別是T淋巴細(xì)胞），使外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減低，而淋巴細(xì)胞在白細(xì)胞總數(shù)中占比例較低[參照值范疇為（0.20~0.40）×109/L]，當(dāng)淋巴細(xì)胞明顯減少時(shí)，SARS病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)不會(huì)受到明顯影響，但此時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值會(huì)有明顯變化。此外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)還受其她因素影響，如SARS病人合并感染時(shí)，中性粒細(xì)胞（占白細(xì)胞50%以上）增多可使白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。因而，對(duì)初診SARS病人觀測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值變化更有診斷意義。由于大多數(shù)SARS病人血細(xì)胞均有形態(tài)變化，可影響自動(dòng)化儀器對(duì)白細(xì)胞分類成果，因而在進(jìn)行血細(xì)胞分析時(shí)應(yīng)注重血細(xì)胞顯微鏡檢查，須注意做好防護(hù)。⑵文獻(xiàn)報(bào)道，判斷淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低臨界值（cutoff值）為1.2×109/L。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值<0.9×109/L可作為診斷SARS輔助診斷指標(biāo)。五、T淋巴細(xì)胞亞群1.外周血T淋巴細(xì)胞亞群參照值范疇：CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+參照值范疇見表1。CD3+CD4+/CD3+CD8+比值參照值范疇為1.52±1.06（x±2s）。表1健康人外周血T淋巴細(xì)胞亞群參照值范疇（x±2s）項(xiàng)目比例（%）絕對(duì)值(×109/L)CD3+69.1±18.61.36±0.73CD3+CD4+36.3±14.60.72±0.42CD3+CD8+24.9±13.40.51±0.362.檢測(cè)辦法：應(yīng)用流式細(xì)胞儀（FlowCytometer，F(xiàn)CM）對(duì)相應(yīng)熒光抗體標(biāo)記樣本進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+細(xì)胞比例和絕對(duì)值。3.成果解釋：⑴比例：SARS病人CD3+、CD4+、CD8+亞群比例可減低或正常。⑵絕對(duì)值：絕大多數(shù)SARS病人CD3+、CD4+、CD8+亞群明顯減低，其中以CD4+亞群減低尤為明顯。⑶CD4+/CD8+：正?；驕p少。T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)特異性細(xì)胞免疫功能低下是SARS病人重要免疫病理變化之一，重要體現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞及其亞群明顯受損，其中以CD3+、CD4+、CD8+尤為明顯。因而，SARS病人外周血T淋巴細(xì)胞亞群（重要為CD3+、CD4+、CD8+）動(dòng)態(tài)檢測(cè)，有助于SARS-CoV致病機(jī)制研究和診斷，并且對(duì)預(yù)后判斷具備重要價(jià)值。T淋巴細(xì)胞受損限度與病情嚴(yán)重限度有明顯有關(guān)性，即重型SARS病人較普通型明顯，死亡病例T淋巴細(xì)胞亞群下降更為明顯。SARS病人T淋巴細(xì)胞減低為可逆性變化，恢復(fù)期病例T淋巴細(xì)胞及其亞群可逐漸接近或達(dá)到正常水平。應(yīng)用T淋巴細(xì)胞亞群變化診斷SARS時(shí),需注意不同SARS病人之間存在著較大個(gè)體差別，如年齡、病情、病程、有無(wú)基本疾病(HIV和乙型肝炎病毒感染、腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、糖尿病以及器官移植)等,應(yīng)排除這些狀況導(dǎo)致CD3+、CD4+、CD8+變化。此外，SARS病人在使用糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中,也會(huì)使T淋巴細(xì)胞及亞群發(fā)生不同限度減低。六、鑒別診斷SARS-CoV感染人體后可引起嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)癥狀，但這些癥狀并非SARS所特有。由于其她引起呼吸道疾病許多病原體，如禽流感病毒、流感病毒（甲型、乙型）、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等，感染人體后也可產(chǎn)生同樣癥狀。當(dāng)前SARS在實(shí)驗(yàn)室初期診斷方面還缺少穩(wěn)定有效特異性指標(biāo)，因而實(shí)驗(yàn)室檢查中增長(zhǎng)某些排除實(shí)驗(yàn)對(duì)鑒別診斷具備一定協(xié)助作用,但在分析成果時(shí)，須考慮到SARS病人合并上述病原體感染也許。影像學(xué)檢查[50-60]影像檢查是SARS臨床綜合診斷重要構(gòu)成某些，也是指引治療重要根據(jù)。影像檢查目在于疾病初期發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷，監(jiān)視動(dòng)態(tài)變化和檢出并發(fā)癥。放射科醫(yī)師要在各級(jí)診斷機(jī)構(gòu)中充分發(fā)揮影像診斷作用。一、影像檢查辦法1.影像檢查技術(shù)：X線平片和CT是SARS重要檢查辦法。普通X線檢查普通采用立位后前位胸片。病情嚴(yán)重病人往往需要拍攝床旁臥位先后位胸片，若病人病情容許，采用坐位拍攝。數(shù)字化影像技術(shù)如計(jì)算機(jī)X線照相術(shù)（computedradiography，CR）和數(shù)字X線照相術(shù)（digitalradiography，DR）有助于提高胸部X線檢查診斷質(zhì)量。CT可檢出X線胸片難以發(fā)現(xiàn)病變，普通應(yīng)采用高辨別CT（highresolutionCT，HRCT）檢查。在圖像存儲(chǔ)與傳播系統(tǒng)（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）基本上建立影像工作流程可提高工作效率，減少交叉感染。放射科醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守SARS消毒防護(hù)規(guī)定，同步要嚴(yán)格執(zhí)行X線防護(hù)辦法。2.影像檢查程序：⑴初次檢查：對(duì)于臨床懷疑為SARS病人應(yīng)當(dāng)一方面選用X線平片檢查。若X線平片未見異常，則應(yīng)及時(shí)復(fù)查。如有條件可采用CT檢查。⑵治療復(fù)查：在SARS治療過(guò)程中，需要復(fù)查X線胸片理解疾病病情變化和治療效果。普通1~3天復(fù)查X線胸片1次，依照病人病情發(fā)展及治療狀況縮短或延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。如果X線胸片懷疑浮現(xiàn)合并癥，例如空洞或肺纖維化等，有條件者可進(jìn)行CT檢查。⑶出院檢查：出院時(shí)需要拍攝X線胸片。出院后應(yīng)定期復(fù)查，直至肺部陰影完全消失。CT可以顯示X線胸片不能發(fā)現(xiàn)病變。依照病人詳細(xì)狀況選取CT復(fù)查。二、基本影像體現(xiàn)SARSX線和CT基本影像體現(xiàn)為磨玻璃密度影和肺實(shí)變影。1.磨玻璃密度影：磨玻璃密度影在X線和CT上鑒定原則為病變密度比血管密度低，其內(nèi)可見血管影像（圖14，15）。在X線胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺門密度作為辨認(rèn)原則。磨玻璃密度影形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)小片狀、大片狀，或在肺內(nèi)彌漫分布。在CT上有磨玻璃影內(nèi)可見細(xì)線和網(wǎng)狀影，為肺血管分支、增厚小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)影像。磨玻璃密度影內(nèi)若合并較為廣泛、密集網(wǎng)狀影，稱為“碎石路”（crazypaving）征。有磨玻璃影內(nèi)可見具有氣體密度支氣管分支影像，稱為“空氣支氣管”（airbronchogram）征。2.肺實(shí)變影：在X線和CT上肺實(shí)變影鑒定原則為病變密度接近或高于血管密度，其內(nèi)不能見到血管影像，但有時(shí)可見空氣支氣管征（圖16，17）。在X線胸片上肺實(shí)變影又可以以等于或高于肺門陰影密度作為辨認(rèn)根據(jù)。病變可為小片狀或大片狀，單發(fā)或多發(fā)。1716151417161514圖14SARS病人發(fā)病后10天X線胸片，右肺上葉有大片磨玻璃密度影，陰影內(nèi)可見血管影像，左肺上葉內(nèi)帶有小片狀磨玻璃密度影圖15圖14病例發(fā)病后2周胸部CT片，兩肺上葉多發(fā)磨玻璃密度影，病變內(nèi)可見血管影像圖16SARS病人發(fā)病后10天X線胸片，兩肺多發(fā)大片狀肺實(shí)變陰影，病變密度比血管密度高圖17三、不同發(fā)病時(shí)期影像體現(xiàn)在影像體現(xiàn)上，SARS病程分為初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期。1.初期：從臨床癥狀浮現(xiàn)到肺部浮現(xiàn)異常影像時(shí)間普通為2~3天。X線及CT體現(xiàn)為肺內(nèi)小片狀影，普通為磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實(shí)變影（圖18，19）。病變以單發(fā)多見，少數(shù)為多發(fā)。較大病灶可達(dá)肺段范疇，但較少見。有病例病變處肺血管影增多。X線對(duì)于較小、密度較低病灶顯示率較低，與心影或橫膈重疊病變?cè)诤笄拔籜線胸片上有時(shí)難以顯示。病變以兩肺下野及肺周邊部位較多見。2.進(jìn)展期：肺部影像變化多在發(fā)病3~7天后進(jìn)行性加重，多數(shù)病人在2~3周進(jìn)入最為嚴(yán)重階段。X線和CT顯示發(fā)病初期小片狀影發(fā)展為大片狀影，單發(fā)病變進(jìn)展為多發(fā)或彌漫性病變（圖20~24）。病變可由一種肺野擴(kuò)散到各種肺野，由一側(cè)肺發(fā)展到雙側(cè)肺。病變以磨玻璃密度影多見，或可合并實(shí)變影。病變部位以兩肺下葉明顯多見。大某些病人病變?cè)诜我皟?nèi)、中、外帶混合分布。有重癥病人X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影（圖25），此為嚴(yán)重ARDS體現(xiàn)。19202118192021182223242522232425圖18SARS病人發(fā)病后3天X線胸片，肺內(nèi)有小片狀磨玻璃密度影（箭頭）圖19圖18病例發(fā)病后3天胸部CT片，肺內(nèi)有小片狀磨玻璃密度影圖20圖18病例發(fā)病后9天X線胸片，兩肺有多發(fā)片狀磨玻璃密度影圖21圖18病例發(fā)病后9天胸部CT片，兩肺有多發(fā)片狀磨玻璃密度影，有“碎石路”征圖22圖18病例發(fā)病后20天X線胸片，兩肺彌漫磨玻璃密度影圖23圖18病例發(fā)病后20天胸部CT片，兩肺有多發(fā)大片狀磨玻璃密度影圖24圖18病例發(fā)病后25天胸部CT片，兩肺病變密度增高，左肺為肺實(shí)變影像圖25SARS病人發(fā)病后14天X線胸片，兩肺病變密度明顯增高，僅在肺尖和肋膈角處有少量透光陰影動(dòng)態(tài)觀測(cè)表白，影像變化形態(tài)和范疇變化較快。有病人在1~2天內(nèi)病變大小即可有變化；有病例當(dāng)某一部位病灶吸取后，又在其她部位浮現(xiàn)新病灶；有病例病變影像明顯吸取后，短期內(nèi)再次浮現(xiàn)或加重；也有病人病變影像延續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可比普通病人增長(zhǎng)1倍，甚至持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。3.恢復(fù)期：病變吸取普通出當(dāng)前發(fā)病2～3周后，影像體現(xiàn)為病變范疇逐漸減小，密度減低，以至消失。肺部病變影像吸取過(guò)程約2周左右。在炎癥吸取過(guò)程中，隨著片狀影像減少，X線胸片上也許浮現(xiàn)肺紋理增重和條狀陰影，在HRCT上可浮現(xiàn)支氣管血管束增粗、小葉間隔和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、胸膜下弧線影等。在疾病康復(fù)過(guò)程中這些變化多數(shù)可以逐漸吸取。有病人雖然臨床癥狀明顯減輕或消失，X線胸片已恢復(fù)正常，但CT檢查仍可見肺內(nèi)有斑片或索條狀病灶影像。肺內(nèi)病變影像完全消失需要較長(zhǎng)時(shí)間。四、并發(fā)癥SARS并發(fā)癥普通發(fā)生在疾病高峰期之后。1.繼發(fā)感染：肺部繼發(fā)細(xì)菌感染是嚴(yán)重并發(fā)癥，可使病變影像范疇增大及病程延長(zhǎng)。在疾病恢復(fù)過(guò)程中，繼發(fā)感染可使肺內(nèi)片狀影像再次增多。少數(shù)病人肺部繼發(fā)感染也可引起空洞及胸腔積液，這種狀況普通發(fā)生在病變后期?？斩纯蔀閱伟l(fā)及多發(fā)，病原診斷需要經(jīng)相應(yīng)病原學(xué)檢查。據(jù)報(bào)道也有并發(fā)腦內(nèi)感染病例。當(dāng)病人浮現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)，建議作顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查。2.肺間質(zhì)變化：少數(shù)病人在肺內(nèi)炎癥吸取后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)殘存肺間質(zhì)增生，體現(xiàn)為不規(guī)則斑片和索條狀影。肺間質(zhì)纖維化體現(xiàn)為密度高條索和蜂窩狀影像，可引起牽拉性支氣管擴(kuò)張。肺間質(zhì)纖維化影像是不可逆。3.縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸：縱隔氣腫體現(xiàn)為縱隔間隙內(nèi)有氣體影，呈條狀或片狀，氣體量較多時(shí)可位于食管、氣管、大血管等構(gòu)造周邊。皮下氣腫較為明顯。氣胸量普通較少。相稱一某些病例縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸發(fā)生在使用呼吸機(jī)之后。4.胸膜病變：肺內(nèi)病變可引起鄰近胸膜局限性增厚，或輕度幕狀粘連。胸膜變化可隨肺內(nèi)病變吸取而消退。明顯胸腔積液較少見。5.心影增大：也許為心肌病變所致。判斷心影大小要依照原則立位后前位X線胸片。在床旁X線胸片上判斷心影大小要注意心臟橫位及心影放大影響。6.骨缺血性壞死：病人在使用糖皮質(zhì)激素治療后若浮現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限等癥狀，需要作影像檢查。MRI診斷骨質(zhì)缺血性壞死敏感性和特異性明顯優(yōu)于CT和X線平片檢查。骨缺血性壞死多發(fā)生在髖關(guān)節(jié)，也可發(fā)生在膝、肩、踝、腕等關(guān)節(jié)。長(zhǎng)骨干骺端和骨干缺血?jiǎng)t發(fā)生骨梗死。五、鑒別診斷各種肺間質(zhì)性和肺泡性病變?cè)赬線和CT上均可以浮現(xiàn)磨玻璃密度影和肺實(shí)變影，涉及普通肺炎、免疫功能損害病人肺炎及某些非感染性疾病，需要同SARS鑒別。SARS影像學(xué)體現(xiàn)缺少特性性，但是有些征象在SARS較為常用，如發(fā)病初期浮現(xiàn)小片狀磨玻璃密度影，病變?cè)诙唐趦?nèi)發(fā)展成為多發(fā)或彌漫性片狀影。SARS鑒別診斷需要將影像體現(xiàn)與流行病學(xué)史、臨床體現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合。對(duì)于與普通肺炎鑒別，要注重疾病臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像特點(diǎn)。在與免疫功能損害病人肺炎鑒別上，要注重有關(guān)病史及影像體現(xiàn)。在與非感染性疾病鑒別方面，有無(wú)急性感染臨床體現(xiàn)是鑒別診斷核心。臨床特性［61-73］一、流行病學(xué)史SARS是一種傳染病，大某些病人可以追蹤到流行病學(xué)接觸史，即有被傳染和/或傳染她人也許性或證據(jù)。若病人在近2周內(nèi)有與SARS病人接觸，特別是密切接觸（指與SARS病人共同生活，照顧SARS病人，或曾經(jīng)接觸SARS病人排泌物，特別是氣道分泌物）歷史；或病人為與某SARS病人接觸后群體發(fā)病者之一；或病人有明確導(dǎo)致她人特別是多人感染SARS證據(jù)，可以以為該病人具備SARS流行病學(xué)根據(jù)。對(duì)于2周內(nèi)曾經(jīng)前去或居住于當(dāng)前有SARS流行區(qū)域就診病人，應(yīng)警惕其患SARS也許性。病人就診時(shí)已有流行病學(xué)證據(jù)為前向性流行病學(xué)根據(jù)，而就診后來(lái)進(jìn)一步浮現(xiàn)為后向性流行病學(xué)根據(jù)。當(dāng)病人就診潮流無(wú)流行病學(xué)根據(jù)或根據(jù)不充分時(shí)，必要?jiǎng)討B(tài)追蹤后向性流行病學(xué)根據(jù)。二、臨床體現(xiàn)1.潛伏期：SARS潛伏期普通限于2周之內(nèi)，普通約2～10天。2.臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處在進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。重要有如下三類癥狀。⑴發(fā)熱及有關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和重要癥狀，體溫普通高于38℃⑵呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽不多見，體現(xiàn)為干咳，少痰，少數(shù)病人浮現(xiàn)咽痛。可有胸悶，嚴(yán)重者漸浮現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無(wú)上呼吸道卡她癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天后來(lái)。⑶其她方面癥狀：某些病人浮現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。3.體征：SARS病人肺部體征常不明顯，某些病人可聞及少量濕啰音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液體征。臨床分期一、初期普通為病初1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫普通高于38℃，半數(shù)以上病人伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，某些病人可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀，但少有上呼吸道卡她癥狀，肺部體征多不明顯，某些病人可聞及少量濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可浮現(xiàn)，平均在4天時(shí)浮現(xiàn)，95%以上病人二、進(jìn)展期多發(fā)生在病程8～14天，個(gè)別病人可更長(zhǎng)。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，體現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，特別在活動(dòng)后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)病人（10%～15%）浮現(xiàn)ARDS而危及生命。三、恢復(fù)期進(jìn)展期過(guò)后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩和，肺部病變開始吸取，多數(shù)病人經(jīng)2周左右恢復(fù)，可達(dá)到出院原則，肺部陰影吸取則需要較長(zhǎng)時(shí)間。少數(shù)重癥病人也許在相稱長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。診斷及鑒別診斷［61-73］一、診斷結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、普通實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部X線影像變化，配合SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其她體現(xiàn)類似疾病，可以作出SARS診斷。具備臨床癥狀和浮現(xiàn)肺部X線影像變化，是診斷SARS基本條件。流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和可以排除其她疾病，是可以作出臨床診斷最重要支持根據(jù)。對(duì)于就診時(shí)未能追及明確流行病學(xué)根據(jù)者，就診后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行嚴(yán)密流行病學(xué)追訪。動(dòng)態(tài)觀測(cè)病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌藥物治療效果和SARS特異性病原學(xué)檢測(cè)成果，對(duì)于診斷具備重要意義。臨床醫(yī)生應(yīng)依照如下原則盡快對(duì)關(guān)于人員進(jìn)行甄別分類，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處置。1.醫(yī)學(xué)隔離觀測(cè)者：無(wú)SARS臨床體現(xiàn)但近2周內(nèi)曾與SARS病人或SARS疑似病人接觸者，列為醫(yī)學(xué)隔離觀測(cè)者。應(yīng)接受醫(yī)學(xué)隔離觀測(cè)。2.疑似病例：對(duì)于缺少明確流行病學(xué)根據(jù)，但具備其她SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。對(duì)于有流行病學(xué)根據(jù)，有臨床癥狀，但尚無(wú)肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對(duì)此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變浮現(xiàn)，在排除其她疾病前提下，可以作出臨床診斷。3.臨床診斷和擬定診斷：對(duì)于有SARS流行病學(xué)根據(jù)、相應(yīng)臨床體現(xiàn)和肺部X線影像變化，并能排除其她疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷基本上，若分泌物SARS-CoVRNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清（或血漿）SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測(cè)陽(yáng)性，或血清SARS-CoV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度升高≥4倍，則可作出擬定診斷。二、鑒別診斷SARS診斷當(dāng)前重要為臨床診斷，在相稱限度上屬于排除性診斷。在作出SARS診斷前，需要排除可以引起類似臨床體現(xiàn)其她疾病。普通感冒、流行性感冒(流感)、人禽流感、普通細(xì)菌性肺炎、肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、真菌性肺炎、普通病毒性肺炎、肺結(jié)核是需要與SARS進(jìn)行鑒別重點(diǎn)疾病。其她需要鑒別疾病還涉及艾滋病或其她免疫抑制劑（如器官移植術(shù)后等）病人合并肺部感染、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等。1.感冒：普通感冒病人可有發(fā)熱、咳嗽、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常等體現(xiàn)，需與SARS初期相鑒別。與SARS鑒別要點(diǎn)涉及：普通感冒發(fā)病時(shí)多伴有明顯上呼吸道卡她癥狀如鼻塞、流涕、打噴嚏等；胸部X線動(dòng)態(tài)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；病程自限，預(yù)后良好，經(jīng)對(duì)癥治療后臨床癥狀可逐漸消失。2.流感：流感于冬春季節(jié)高發(fā)，發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力等全身癥狀突出，外周血白細(xì)胞總數(shù)可正?；驕p少，重癥病人可發(fā)生肺炎和呼吸困難，有傳染性，可引起暴發(fā)流行，抗生素治療無(wú)效，因而需與SARS鑒別。與SARS鑒別要點(diǎn)涉及：在全身癥狀之外常有明顯上呼吸道卡她癥狀；體格檢查可有眼球結(jié)膜充血、眼球壓痛、口腔黏膜皰疹等體征；外周血淋巴細(xì)胞比例常增長(zhǎng)；發(fā)病48小時(shí)內(nèi)投以?shī)W司她韋（oseltamivir）可減輕癥狀、縮短病程；采用IFA法可從鼻咽洗液黏膜上皮細(xì)胞涂片中檢出流感病毒抗原；采用血凝抑制實(shí)驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期血清，可發(fā)現(xiàn)流感病毒特異性抗體滴度呈4倍或以上升高。3.人禽流感：禽流感具備傳染性，重癥病例（重要由H5N1亞型引起）可浮現(xiàn)肺炎和ARDS，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也可減少，病死率高，應(yīng)注意與SARS鑒別。與SARS鑒別要點(diǎn)涉及：人禽流感傳染源重要為已患禽流感或攜帶禽流感病毒禽類（特別是家禽），詳細(xì)詢問(wèn)病史可理解到有關(guān)流行病學(xué)根據(jù)，涉及發(fā)病前1周內(nèi)曾到過(guò)禽流感暴發(fā)疫區(qū)，或曾接觸過(guò)被感染禽類，或曾與被感染禽類羽毛、排泄物、分泌物等有密切接觸，或曾接觸過(guò)不明因素病死禽類等；常有明顯流涕、鼻塞等上呼吸道卡她癥狀；發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物奧司她韋或扎那米韋（zanamivir）可減輕病情、縮短病程、改進(jìn)預(yù)后；采用IFA法或ELISA法可從呼吸道分泌物中檢出禽流感病毒核蛋白抗原（NP）和H亞型抗原；發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度呈4倍或以上升高。4.細(xì)菌性肺炎：細(xì)菌性肺炎多以發(fā)熱、咳嗽起病，胸部X線檢查有炎癥浸潤(rùn)影（可為大片實(shí)變影或小斑片影），可伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀，某些重癥病例可有氣急、發(fā)紺，甚至浮現(xiàn)中毒性休克，因而需與SARS鑒別。與SARS鑒別要點(diǎn)涉及：細(xì)菌性肺炎無(wú)傳染性，普通為散發(fā)病例，普通不會(huì)浮現(xiàn)群體性發(fā)病；咳嗽時(shí)常有膿性痰，某些細(xì)菌性肺炎還經(jīng)常有特性性膿性痰，如鐵銹色痰提示肺炎鏈球菌感染，果醬樣痰提示肺炎克雷伯桿菌感染，黃色膿痰提示金黃色葡萄球菌感染，黃綠色膿痰提示銅綠假單胞菌感染；常有明顯肺部體征，以局部濕啰音多見，某些病例可有肺實(shí)變體征；大多數(shù)病例往往同步有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和中性粒細(xì)胞比例增長(zhǎng)，老年體弱者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，但普通均有中性粒細(xì)胞比例增長(zhǎng)；胸部X線檢查顯示肺段或肺葉大片實(shí)變影而不合并磨玻璃密度影；痰涂片革蘭染色和痰細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌；合理選取抗菌藥物進(jìn)行治療可迅速控制體溫，并促使肺部陰影迅速吸取。5.肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：多呈散發(fā)，也可在學(xué)?；蛏鐓^(qū)中發(fā)生小規(guī)模流行。常用臨床癥狀涉及發(fā)熱、干咳、咽痛、聲嘶、頭痛、肌痛、乏力等，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例大多正常，肺部病變X線影像常為斑片狀浸潤(rùn)，并且往往吸取較慢。因而，單純根據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)及胸部X線檢查常較難與SARS鑒別。與SARS鑒別診斷核心是特異性血清抗體檢測(cè)和抗菌藥物治療效果。血清肺炎支原體特異性IgM陽(yáng)性，或雙份血清肺炎支原體特異性IgG滴度升高≥4倍，可診斷為近期肺炎支原體感染。微量免疫熒光實(shí)驗(yàn)血清肺炎衣原體特異性IgG≥1∶512或特異性IgM≥1∶32，或雙份血清抗體滴度升高≥4倍，可診斷為近期肺炎衣原體感染。大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物治療有效，有助于明確肺炎支原體肺炎或肺炎衣原體肺炎診斷。6.軍團(tuán)菌性肺炎：好發(fā)于夏秋季，多見于中老年人，可在中老年人比較集中單位如養(yǎng)老院中發(fā)生暴發(fā)流行。以高熱起病，頭痛、乏力、肌痛等全身中毒癥狀較重，呼吸道癥狀相對(duì)較輕，但重癥病例可浮現(xiàn)呼吸困難，可伴有相對(duì)緩脈、精神癥狀、水樣腹瀉等消化道癥狀，某些病例繼發(fā)腎功能損害，胸部X線檢查初期為外周性斑片狀浸潤(rùn)影，病變進(jìn)展可累及雙肺，胸腔積液并不少見。大環(huán)內(nèi)酯類藥物、新氟喹諾酮類藥物、利福平、多西環(huán)素等抗菌藥物治療有效。確診有賴于血清學(xué)檢查，IFA法血清特異性抗體陽(yáng)性且雙份血清抗體滴度升高≥4倍，可明確診斷。7.真菌性肺炎：為散發(fā)病例，不會(huì)浮現(xiàn)群體性發(fā)病。常用于體質(zhì)較差或有嚴(yán)重基本疾病者，真菌感染前去往有較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑病史，起病相對(duì)緩慢，雖有發(fā)熱，但體溫多呈漸進(jìn)性升高。痰多而黏稠、不易咯出是其重要臨床特性。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)斑片狀浸潤(rùn)影，重者可累及雙肺。痰培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)、痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲是診斷真菌性肺炎重要根據(jù)?？拐婢幬镏委熡行в兄谄渑cSARS鑒別。8.普通病毒性肺炎：常用致病病毒涉及腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等，多發(fā)生于冬春季，散發(fā)病例居多，但也可在嬰幼兒或老人比較集中單位發(fā)生暴發(fā)流行。常以發(fā)熱起病，浮現(xiàn)肺炎前去往有咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，咳嗽普通為干咳，可有氣急、胸痛和咯血絲痰等癥狀，重癥病例可有明顯呼吸困難。肺部病變重要為間質(zhì)性肺炎，嚴(yán)重時(shí)體現(xiàn)為雙肺彌漫分布網(wǎng)結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)往往相對(duì)增多，與SARS有所區(qū)別。血清特異性病毒抗體檢測(cè)有助于明確診斷和與SARS鑒別。9.肺結(jié)核：多為散發(fā)病例。起病大多較為隱匿，病情進(jìn)展較SARS慢，發(fā)熱往往有一定規(guī)律，多為午后低熱，持續(xù)高熱相對(duì)較為少見，常有體重減輕、乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。血白細(xì)胞普通正常。胸部X線影像有一定特性，病灶多位于雙上肺，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，可有空洞和鈣化。皮膚結(jié)核桿菌純蛋白衍生物（PPD）實(shí)驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測(cè)、痰集菌找抗酸桿菌有助于鑒別診斷，必要時(shí)可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。三、重癥SARS診斷原則具備如下三項(xiàng)之中任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS。1.呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列狀況之一。⑴X線胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積1/3以上。⑵病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過(guò)50%且在正位胸片上占雙肺總面積1/4以上。2.浮現(xiàn)低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。3.浮現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。甄別出SARS病人中危重者并及時(shí)加以干預(yù)治療，對(duì)控制病情是至關(guān)重要。四、SARS致死高危因素1.年齡超過(guò)50歲。2.存在心臟、腎臟、肝臟或呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重基本疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管疾病等其她嚴(yán)重疾病。3.近期外科大手術(shù)史。4.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。5.經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下。治療原則［61-73］雖然SARS致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清晰，當(dāng)前尚缺少針對(duì)病因治療?；谏鲜鼋Y(jié)識(shí)，臨床上應(yīng)以對(duì)癥支持治療和針對(duì)并發(fā)癥治療為主。應(yīng)避免盲目應(yīng)用藥物治療，特別應(yīng)避免各種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。一、普通治療與病情監(jiān)測(cè)臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和激烈咳嗽。密切觀測(cè)病情變化（不少病人在發(fā)病后2～3周內(nèi)都也許屬于進(jìn)展期）。普通初期予以持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（吸氧濃度普通為13L/min）。依照病情需要，每天定期或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)）和X線胸片等。二、對(duì)癥治療1.體溫高于38.5℃2.咳嗽、咯痰者可予以鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3.有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采用相應(yīng)治療。4.腹瀉病人應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。三、糖皮質(zhì)激素使用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素目在于抑制異常免疫病理反映，減輕嚴(yán)重全身炎癥反映狀態(tài)，防止或減輕后期肺纖維化。具備如下指征之一時(shí)可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：(1)有嚴(yán)重中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療5天以上最高體溫仍超過(guò)39℃成人推薦劑量相稱于甲潑尼龍2~4mg·kg-1·d-1，詳細(xì)劑量可依照病情及個(gè)體差別進(jìn)行調(diào)節(jié)。開始使用糖皮質(zhì)激素時(shí)宜靜脈給藥，當(dāng)臨床體現(xiàn)改進(jìn)或X線胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸取時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量停用。普通每35天減量1/3，普通靜脈給藥12周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，普通不超過(guò)4周，不適當(dāng)過(guò)大劑量或過(guò)長(zhǎng)療程。應(yīng)同步應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕骨缺血性變化和繼發(fā)感染，涉及細(xì)菌或/和真菌感染，以及原已穩(wěn)定結(jié)核病灶復(fù)發(fā)和擴(kuò)散。四、抗病毒治療當(dāng)前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SARS-CoV特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等慣用抗病毒藥對(duì)SARS無(wú)效。蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra［咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）］療效尚待驗(yàn)證。五、免疫治療胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)SARS療效尚未必定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清臨床療效尚未被證明，對(duì)診斷明確高危病人，可在嚴(yán)密觀測(cè)下試用。六、抗菌藥物使用抗菌藥物應(yīng)用目重要有兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似病人實(shí)驗(yàn)治療，以協(xié)助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常用致病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物實(shí)驗(yàn)治療。繼發(fā)感染致病原涉及革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽(yáng)性球菌、真菌及結(jié)核桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用恰當(dāng)抗菌藥物。七、心理治療對(duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少病人緊張?jiān)簝?nèi)交叉感染壓力；對(duì)確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)懷與解釋，引導(dǎo)病人加深對(duì)本病自限性和可治愈性結(jié)識(shí)。八、重癥SARS治療原則盡管多數(shù)SARS病人病情可以自然緩和，但大概有30％病例屬于重癥病例，其中某些也許進(jìn)展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因而對(duì)重癥病人必要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀測(cè)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)予以呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防止和治療繼發(fā)感染，及時(shí)解決合并癥。1.監(jiān)護(hù)與普通治療：普通治療及病情監(jiān)測(cè)與非重癥病人基本相似，但重癥病人還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體征、出入液量、心電圖及血糖監(jiān)測(cè)。當(dāng)血糖高于正常水平時(shí)，可應(yīng)用胰島素將其控制在正常范疇，也許有助于減少并發(fā)癥。2.呼吸支持治療：對(duì)重癥SARS病人應(yīng)當(dāng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)SpO2變化?；顒?dòng)后SpO2下降是呼吸衰竭初期體現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)予以及時(shí)解決。⑴氧療：對(duì)于重癥病例，雖然在休息狀態(tài)下無(wú)缺氧體現(xiàn)，也應(yīng)予以持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，普通需要較高吸入氧流量，應(yīng)使SpO2維持在93％或以上，必要時(shí)可選用面罩吸氧。應(yīng)盡量避免脫離氧療活動(dòng)（如：上洗手間、醫(yī)療檢查等）。若吸氧流量≥5L/min（或吸入氧濃度≥40%）條件下，SpO2＜93%，或經(jīng)充分氧療后，SpO2雖能維持在93%或以上，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負(fù)荷仍保持在較高水平，均應(yīng)及時(shí)考慮無(wú)創(chuàng)人工通氣。⑵無(wú)創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV）：NIPPV可以改進(jìn)呼吸困難癥狀，改進(jìn)肺氧合功能，有助于病人度過(guò)危險(xiǎn)期，有也許減少有創(chuàng)通氣應(yīng)用。應(yīng)用指征為：①呼吸頻率>30次/min；②吸氧5L/min條件下，SpO2<93%。禁忌證為：①有危及生命狀況，需要緊急氣管插管；②意識(shí)障礙；③嘔吐、上消化道出血；④氣道分泌物多和排痰能力障礙；⑤不能配合NIPPV治療；⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。NIPPV慣用模式和相應(yīng)參數(shù)如下：①持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），慣用壓力水平普通為410cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)；②壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓通氣（PEEP），PEEP水平普通410cmH2O，吸氣壓力水平普通1018cmH2O。吸入氣氧濃度（FiO2）＜0.6時(shí)，應(yīng)維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≥70mmHg，或SpO2≥93%。應(yīng)用NIPPV時(shí)應(yīng)注意如下事項(xiàng)：選取適當(dāng)密封鼻面罩或口鼻面罩；全天持續(xù)應(yīng)用（涉及睡眠時(shí)間），間歇應(yīng)短于30分鐘。開始應(yīng)用時(shí)，壓力水平從低壓（如4cmH2O）開始，逐漸增長(zhǎng)到預(yù)定壓力水平；咳嗽激烈時(shí)應(yīng)考慮暫時(shí)斷開呼吸機(jī)管道，以避免氣壓傷發(fā)生；若應(yīng)用NIPPV2小時(shí)仍沒達(dá)到預(yù)期效果（SpO2≥93%，氣促改進(jìn)），可考慮改為有創(chuàng)通氣。⑶有創(chuàng)正壓人工通氣：對(duì)SARS病人實(shí)行有創(chuàng)正壓人工通氣指征為：①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無(wú)改進(jìn)，氧合功能改進(jìn)不滿意，PaO2＜70mmHg,并顯示病情惡化趨勢(shì)；②有危及生命臨床體現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進(jìn)行氣管插管急救。人工氣道建立途徑和辦法應(yīng)當(dāng)依照每個(gè)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)和病人詳細(xì)狀況來(lái)選取。為了縮短操作時(shí)間，減少關(guān)于醫(yī)務(wù)人員交叉感染機(jī)會(huì)，在嚴(yán)格防護(hù)狀況下可采用經(jīng)口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管。氣管切開只有在已經(jīng)先行建立其她人工氣道后方可進(jìn)行，以策安全。實(shí)行有創(chuàng)正壓人工通氣詳細(xì)通氣模式可依照醫(yī)院設(shè)備及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)來(lái)選取。普通可選用壓力限制通氣模式。例如，初期可選取壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC)+PEEP、壓力控制(PC)或容量控制(VC)+PEEP，好轉(zhuǎn)后可改為同步間歇指令通氣（SIMV）+PSV+PEEP，脫機(jī)前可用PSV+PEEP。通氣參數(shù)應(yīng)依照“肺保護(hù)性通氣方略”原則來(lái)設(shè)立：①應(yīng)用小潮氣量（68ml/kg），恰當(dāng)增長(zhǎng)通氣頻率，限制吸氣平臺(tái)壓<35cmH2O；②加用恰當(dāng)PEEP，保持肺泡開放，讓萎陷肺泡復(fù)張，避免肺泡在潮氣呼吸時(shí)重復(fù)關(guān)閉和開放引起牽拉損傷。治療性PEEP范疇是520cmH2O，平均為10cmH2O左右。同步應(yīng)注意PEEP升高對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響。在通氣過(guò)程中，對(duì)呼吸不協(xié)調(diào)及焦急病人應(yīng)予充分鎮(zhèn)定，必要時(shí)予肌松藥，以防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)定藥可供選用：①馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖（MidazolamMaleate），先予35mg靜脈注射，再予0.050.20mg·kg-1·h-1維持；②丙泊酚（Propofol)，先予1mg·kg-1靜脈注射，再予1～4mg·kg-1·h-1維持。在此基本上可依照需要間歇使用嗎啡類藥物，必要時(shí)加用肌松藥。肌松藥可選維庫(kù)溴銨(VecuroniumBromide)4mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。3.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：對(duì)于重癥且達(dá)到急性肺損傷原則病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺滲出、損傷和后期肺纖維化，并改進(jìn)肺氧合功能。當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院使用成人劑量相稱于甲潑尼龍80320mg/d，詳細(xì)可依照病情及個(gè)體差別來(lái)調(diào)節(jié)。少數(shù)危重病人可考慮短期（35天）甲潑尼龍沖擊療法（500mg/d）。待病情緩和或X線胸片顯示病變有吸取后逐漸減量停用，普通可選取每35天減量1/3。4.臨床營(yíng)養(yǎng)支持：由于大某些重癥病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，因而初期應(yīng)勉勵(lì)進(jìn)食易消化食物。當(dāng)病情惡化不能正常進(jìn)食時(shí)，應(yīng)及