感染辦制度三樣本

醫(yī)院感染管理制度概述： 共XXX項XX頁—XXX頁傳染病報告管理制度為認真貫徹實行《傳染病防治法》，加強傳染病科學管理，保證疫情報告及時性、精確性、完整性，防止傳染病在院內傳播，特制定傳染病管理制度。一、執(zhí)行職務醫(yī)護人員為傳染病責任報告人。實行預檢分診和首診負責制，發(fā)現傳染病病人及時引導到感染性疾病科規(guī)范診治（小兒傳染病病人收兒科，兒科設隔離病房。）二、門診醫(yī)生診治病人，必要登記門診日記，規(guī)定登記率100%，登記項目精確、完整、字體清晰，傳染病要用紅筆登記，幷及時填寫傳染病報告卡，登記在傳染病報告本上，注明初診、復診。住院病人診斷為傳染病，首診醫(yī)師填寫傳染病報告卡，登記在傳染病報告本上，出院時用紅筆登記在出院登記本上，注明初診、復診。14歲如下傳染病病人報告卡上必要填家長姓名，電話號碼，學生要填就讀學校名稱。三、責任報告人發(fā)現甲類傳染病以及乙類傳染病中傳染性非典肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感病人、原攜帶者和疑似病人時，2小時內填寫傳染病報告卡同步告知疫情管理人員，疫情管理人員進行疫情網絡直報，并以最快通訊方式向縣級疾病防止控制中心報告。發(fā)現乙類傳染病人、病原攜帶者和疑似病人和丙類傳染病24小時內通過疫情網絡報出傳染病報告卡。四、責任報告人填寫傳染病報告卡片應精確、完整、字體清晰，疫情管理人員每日2次到科室收集傳染病報告卡，然后進行審核，登記、網絡直報，再核對保存，保存期三年。五、診治傳染病病人時，要按規(guī)定作好消毒、隔離辦法。六、疫情管理人員要按規(guī)定作好疫情收集報告工作，定期、不定期對傳染病報告進行漏報自查，發(fā)現漏報就算補報，做好門診日記、自查記錄、獎懲狀況等資料并存檔。七、責任報告人、疫情管理人、不履行職責，違背以上規(guī)定，按《傳染病防治法》關于規(guī)定予以解決。八、檢查科、放射科檢出陽性檢查成果：1）及時將門診病人檢測成果告知開單醫(yī)生或當班醫(yī)生，并登記報告告知狀況（如時間、接告知人員），門診醫(yī)師依照臨床體現、體征、輔助檢查做出傳染病診斷并填卡報告；2）住院病人由主管醫(yī)師依照臨床體現、體征、輔助檢查做出傳染病診斷并填卡報告；3）除艾滋病外皮膚、性病由各科室指定專職醫(yī)生報告；肺結核由首診醫(yī)生及時填寫傳染病報告卡、進行登記，必要時請感染科會診確診后，由病人所在科室填寫傳染病報告卡，由防止保健科收集，上報。九、附傳染病分類。甲類傳染?。?種）是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染?。?6種）是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病（11種）是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外感染性腹瀉病、手足口病。上述規(guī)定以外其她傳染病，依照其暴發(fā)、流行狀況和危害限度，需要列入乙類、丙類傳染病，由關于行政部門決定并予以發(fā)布。傳染病疫情報告自查制度1、傳染病防治工作督查工作由傳染病領導小組負責，防?？曝撠焸魅静∫咔閳蟾鎸こ９ぷ鳌?、防止保健科人員每日兩次到各個科室收取傳染病報告卡，并在登記表上簽名，3、防?？贫ㄆ?、不定期自查傳染病漏報、遲報，幷將自查中存在問題進行登記，匯總報領導小組，必要時全院通報4、科室傳染病漏報1例扣發(fā)100元，遲報1例扣發(fā)50元，漏登1例扣發(fā)10元；導致上級部門檢查不合格或導致不良影響，加倍扣發(fā)；若導致傳染病傳播，依照傳染病防治法關于規(guī)定，各級人員承擔相應責任及解決。5、各科室醫(yī)師要認真填寫門診日記、出入院登記，登記不完整、不清晰或漏項按醫(yī)療質量目的管理責任書進行懲罰6、責任報告人發(fā)現傳染病時，在急救處置患者同步應及時、規(guī)范填寫“傳染病報告卡”，幷登記報告。傳染病網絡直報制度為進一步加強傳染病疫情信息管理，保證本院疫情報告管理工作效率與質量，為疾病防止提供及時精確監(jiān)測信息，結合本院實際狀況，制定工作制定如下：1、傳染病報告實行首診醫(yī)生負責制，醫(yī)務人員為責任報告人。2、責任報告人在發(fā)現法定傳染病后依照診斷成果，按照規(guī)定期限及時填寫傳染病報告卡進行報告，發(fā)現漏報及時補報。3、防?？茟皶r收集、審核傳染病報告卡，進行錯項，漏項等檢查，如發(fā)現上述問題，及時向報告人核算，補充，訂正。4、網絡直報人員收集到傳染病報告卡后，按照規(guī)定期限和程序通過網絡直報系統(tǒng)進行實時報告。5、已報告病例如果診斷發(fā)生變更、死亡時，責任報告人應及時進行訂正報告，幷重新填寫傳染病報告卡，卡片類別選取訂正項，幷注明原報告病名。6、責任報告人和網絡直報員應嚴格保護傳染病病人、病原攜帶者、疑似病人、密切接觸者涉及個人隱私關于信息、資料。7、傳染病報告卡及傳染病報告記錄應按關于規(guī)定保存，保存期三年以上。8、傳染病責任報告人、疫情管理員、網絡直報員不得瞞報、緩報、謊報傳染病疫情，網絡直報人員應對網絡直報系統(tǒng)賬戶密碼等資料妥善保管。傳染病防治培訓制度1、疫情管理人員、網絡直報人員，要積極參加各種關于傳染病知識培訓，全面理解關于法律法規(guī)及其規(guī)章制度。2、對全院醫(yī)務人員每年進行一到兩次傳染病有關知識培訓。3、新入院醫(yī)生和實習生必要進行傳染病有關知識培訓，經考試合格后方可上崗。4、培訓內容重要涉及：《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》傳染病報告信息管理規(guī)范，傳染病診斷原則等。5、疫情管理人員和網絡直報人員應接受上級疾控部門培訓，經考試合格后方可上崗。門診日記登記規(guī)范一、門診部各科室對就診病人要詳細登記門診日記。二、門診日記要按照日記規(guī)定項目填寫詳細、完整、內容要保證真實可靠。三、對門診日記上登記需上報傳染病要做出明顯標志（用紅筆填寫），并在規(guī)定期限內及時上報。四、對疑似傳染病和確診傳染病病例，要登記其詳細內容（如：姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、診斷日期、工作單位、家庭詳細住址等），14歲如下小朋友要登記家長姓名、電話號碼，學生要登記病人所在學校、班級等內容。五、科室制定管理制度，專人負責傳染病自查，要經常（每周至少自查1次）核查所登記門診日記，發(fā)現問題及時補充、改正。六、每月對門診日記核查無誤后，交防?？苽浒副４?，以備后查。突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情信息報告制度一、為做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情信息報告工作，成立疫情信息報告管理小組，分工明確，責任到人。二、防保科對全院疫情報告工作進行尋常監(jiān)督檢查指引，做好全院疫情登記記錄匯總上報工作，保存好關于原始資料，每月進行一次全院檢查，將檢查成果上報院領導。三、各科室負責人為本部門疫情報告自然負責人，負責管理監(jiān)督首診醫(yī)師做好尋常登記報卡工作，領導本部門疫情管理員進行疫情報告管理幷有記錄每月進行兩次科室自查。四、各科室負責人疫情管理員、首診醫(yī)師對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病不得隱瞞、謊報或授意她人隱瞞、謊報。首診醫(yī)生為法定責任疫情報告人，應及時，完整、精確上報疫情，同步做好相應登記、記錄工作，防止漏報、誤報狀況發(fā)生，詳細規(guī)定如下；1.在遇初診傳染病病例時，應按規(guī)定填寫相應傳染病報告卡同步做好相應登記工作并上報防保科，由防?？粕蠄蠹膊》乐箍刂浦行摹Ｈ舸_診成果與初診不同，應及時報出“訂正報告卡”。2.發(fā)現甲類傳染病和乙類傳染病中肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感病人時，或發(fā)現其她傳染病和不明因素疾病暴發(fā)時，應及時報告并填寫傳染病報告卡，防?？萍皶r報告縣疾病防止控制中心及院領導，幷于2小時內將傳染病報告卡通過網絡報告。3.發(fā)現乙類傳染病和丙類傳染病也應盡快填寫傳染病報告卡，防?？圃谝?guī)定期限內進行網絡直報。4.科室醫(yī)務人員發(fā)現某種傳染病就診數突然增多，有也許發(fā)生暴發(fā)、流行，短期內就診多例同一病癥不明因素疾病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應及時報告科主任，擬定后上報防保科，防?？圃傧蚍止芨痹洪L或院長上報，同步防?？茟?小時內向縣衛(wèi)生局報告，幷及時采用相應衛(wèi)生解決辦法。五、為了保證疫情報告質量，各科室部門工作人員要認真按規(guī)范做好門診日記、病房住院登記、化驗室化驗成果登記、放射科X線首診活動性肺結核病例登記以及各種傳染病登記工作，幷將資料保存3年備查。六、各科室、每個醫(yī)務人員都要充分結識疫情報告工作重要性和嚴肅性，認真做好疫情報告工作。新生兒防止接種登記報告和使用管理制度1、由婦產科負責乙肝、卡介苗防止接種管理工作，按實際需要定期領取《新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡》及乙肝疫苗、卡介苗；并做好疫苗出入庫登記。2、在產房出生登記本上登記出生小朋友接種乙肝、卡介苗詳細狀況。特殊接種禁忌要注明。3、規(guī)范填寫《新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記本》和《新生兒首針乙肝疫苗、卡介苗接種登記臺賬》，4、每月5日前向防?？萍翱h疾控中心報告上月出生小朋友乙肝、卡介苗常規(guī)接種狀況。疫苗、注射器和冷鏈管理制度1、健全疫苗、注射器領發(fā)保管制度，建立疫苗、注射器領發(fā)臺帳，出入庫賬物相符，登記必要有名稱、數量、生產單位、批號、有效期、進出數量、結余數量、領取人簽名等。2、疫苗運送、貯存和使用要嚴格按照關于溫度規(guī)定進行。按照疫苗品種、批號分類整潔碼放，疫苗紙箱(盒)之間、與冰箱冰柜壁之間均應留有冷氣循環(huán)通道。使用疫苗按照“先短效期、后長效期”和同批疫苗按“先入庫，先出庫”原則，存儲要整潔，包裝標志明顯，疫苗之間留出冷氣循環(huán)通道。疫苗過期應及時做好報損手續(xù)。3、冷鏈設備做到專人管理，經常擦拭保潔，定期保養(yǎng)，建立維修、溫度記錄。每日2次觀測冰箱、冰柜運轉溫度并做好有關記錄。5、冰箱和冰柜應安放在干燥、通風、避免陽光直射、遠離熱源地方，后部要留有空間，底部要墊擱架，電源線路與插座應專線專用。存儲疫苗冰箱和冷庫禁止存儲其她物品。新生兒基本免疫接種管理制度1、由婦產科負責乙肝、卡介苗防止接種管理工作，接種工作人員應當具備執(zhí)業(yè)護士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等資格，并通過縣級衛(wèi)生行政部門組織防止接種專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗。2、防止接種所有嚴格按照無菌操作進行，使用一次性注射器或自毀型注射器。3、防止接種地點使用前須用消毒液對接種臺面進行消毒清潔，接種室需紫外線燈照射消毒并做好登記。4、接種前須確認本次接種疫苗，填寫接種記錄。5、接種前核對疫苗品名、批號、效期等。無標簽或標簽不清，過期、安瓿破裂、變色、有凝塊或異物疫苗禁止使用。6、接種時核對姓名、接種疫苗名稱。檢查一次性注射器包裝與否完好，與否在有效期內。按接種技術規(guī)程和疫苗闡明書進行接種。7、一次性注射器使用后按醫(yī)療廢物管理規(guī)定解決。8、接種后須觀測30分鐘。9、活疫苗啟動后半小時、滅活疫苗啟動后一小時未用完應廢棄。產科防止接種人員職責與工作制度1、嚴格遵守崗位職責，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，穿戴工作服、帽、口罩、持證上崗，有專人負責，并備有急救藥物。禁止無防止接種資格人員從事防止接種工作。2、嚴格執(zhí)行冷鏈管理制度，專人負責，冰箱溫度記錄齊全，每天2次，帳苗相符。3、接種前嚴格履行登記、詢問、檢查和接種前告知程序，告知書簽字后附病歷，發(fā)既有禁忌癥和當前健康狀況異常不予接種或暫緩接種。4、接種時，嚴格按防止接種技術操作要點，卡介苗皮內接種，乙肝疫苗肌肉注射。5、防止接種一律使用一次性注射器，使用前檢查失效期、包裝有無破損。6、及時填寫新生兒乙肝、卡介苗接種證和登記冊，每月5日之前向防保科市疾控機構上報新生兒乙肝、卡介苗接種報表。醫(yī)院感染管理委員會會議制度一、會議時間每年至少召開兩次會議，遇重大感染管理問題應隨時召開。兩次會議普通安排在一月和七月召開，以便總結上一階段工作，討論下一階段工作重點，以及商量需要解決重要事項。二、會議形式1、全體會議：主任委員和至少2/3委員應參會。2、擴大會議：可邀請有關人員參加。三、會議準備1、感委會主任與感控辦商定會議重要內容，擬定會議大綱，對大綱內容逐條貫徹。2、對上一階段醫(yī)院感染管理工作進行總結，簡介工作進展狀況，監(jiān)測與控制效果和存在問題。3、列出委員們討論議題內容：下一階段工作重點、下一步需要履行醫(yī)院感染防止與控制辦法重要性和根據，盡量多為委員提供關于該辦法指南、論文等資料。評估履行該辦法也許遇到問題，并提出解決問題方案，如人員、設施、院內成本核算方面等。4、將會議關于資料發(fā)給委員，以便委員熟悉資料，征求其負責片區(qū)意見。四、會議記錄涉及參加人員、時間、地點、討論重要事項、形成決策，有感控辦記錄存檔。五、反饋與貫徹將會議紀要報告院長。經委員會討論通過較重要議題，以醫(yī)院文獻形式下發(fā)。醫(yī)院感染管理委員會工作制度一、在醫(yī)院感染管理領導組領導下，開展醫(yī)院感染管理各項工作。二、對重點科室、重點部位定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，提出指引性意見。三、貫徹醫(yī)院感染培訓，不斷強化醫(yī)務人員無菌觀念，提高無菌技術操作水平；加強醫(yī)院感染診斷培訓，提高感染病例鑒別和上報率。四、做好醫(yī)療廢物管理工作，對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送狀況進行監(jiān)督、檢查、指引。五、督促傳染病管理，防止和控制其在醫(yī)院內傳播。六、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或感染突發(fā)事件時，及時向醫(yī)院報告，并組織人員進行現場采樣和流調，分析因素，迅速采用切實可行控制辦法。七、院級感染管理組織經常進一步科室理解狀況，協調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現問題及時解決。各督查組定期組織成員，根據本院感染管理制度和督查項目進行感染管理質量督查與考核，對消毒藥械、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品儲存、使用及使用后解決進行監(jiān)督檢查。將檢查成果形成材料向感染辦報告，便于感染辦記錄、分析，形成反饋材料報告感染管理委員會及將檢查狀況反饋到科室及有關部門。八、科室感控小組負責組織本科室工作人員貫徹醫(yī)院感染防止與監(jiān)控工作，分析本科室防止控制辦法有效性與醫(yī)院感染發(fā)生狀況，及時有針對性采用相應辦法，對存在局限性進行整治。醫(yī)院感染管理委員會辦公室工作制度1.在醫(yī)院感染管理委員會領導下，負責醫(yī)院感染管理尋常工作。2.制定醫(yī)院感染管理籌劃，并組織實行。3.監(jiān)督檢查全院關于醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行狀況及醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行狀況。4.及時調查、收集、整頓、分析關于醫(yī)院感染各種監(jiān)測資料，并按醫(yī)院感染監(jiān)控規(guī)定上報院領導和院感染管理委員會。5.對醫(yī)院感染發(fā)病狀況進行監(jiān)測，并及時匯總、分析、比較、反饋監(jiān)測成果，發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時及時采用控制辦法并上報醫(yī)院感染管理委員會。6.定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時與科內分析超標項目發(fā)生因素并制定整治辦法，并督導貫徹狀況。7.對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進行流行病學調查分析，提出控制辦法，及時上報醫(yī)院感染管理委員會。8.參加藥事管理委員會關于抗感染藥物應用管理（特別對圍術期抗菌藥物使用進行規(guī)范和督查），協助擬定合理用藥規(guī)章制度，并參加監(jiān)督實行；定期匯總醫(yī)院感染病例標本細菌真培養(yǎng)及藥敏實驗成果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參照。9.定期開展全院各級各類工作人員防止、控制醫(yī)院感染知識與技能培訓學習，并進行考核。10.對一次性物品、消毒藥械使用及用后解決進行監(jiān)督。11.及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制動態(tài)，并向全院通報。醫(yī)院感染管理知識培訓制度一、制定年度培訓籌劃。二、按培訓籌劃，采用各種形式對全院職工進行醫(yī)療廢物解決、醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護有關等知識培訓和考試。三、全院醫(yī)務人員、工勤人員必要積極參加防止、控制醫(yī)院感染有關知識繼續(xù)教誨，培訓內容依照各類人員知識構造和職責，有所側重。四、對新進人員進行崗前培訓與考核，考核合格再上崗。五、感染管理人員必要加強醫(yī)院感染業(yè)務學習，不斷進行知識更新。六、臨床科室每季組織本科室人員進行至少1次醫(yī)院感染知識業(yè)務學習和討論，依照各科室醫(yī)院感染發(fā)生狀況和特點，提出有針對性、可行辦法，減少本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。七、醫(yī)院對監(jiān)控人員有針對性地組織業(yè)務學習或開展講座與學術交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測現狀，探討當前醫(yī)院感染發(fā)展新動向。八、對全院醫(yī)院感染知識掌握及執(zhí)行狀況進行檢查考核。及時發(fā)現問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性培訓。醫(yī)院感染管理質量控制管理規(guī)定為有效防止院內感染發(fā)生和控制院內感染傳播，更好地掌握醫(yī)院感染發(fā)病狀況，監(jiān)測活動，及時發(fā)現流行趨勢，防止院內感染暴發(fā)事件發(fā)生，保障患者安全、醫(yī)療安全，增進學科發(fā)展，持續(xù)改進工作質量，作如下規(guī)定：一、建立醫(yī)院感染管理質量考核體系，制定不同科室醫(yī)院感染管理質量考核項目和原則（見《醫(yī)院目的責任書》），以及獎懲制度，由感染管理工作組通過定期、不定期方式進一步臨床科室進行督導考核，發(fā)現問題，針對存在問題和高危因素指引有效整治，達到質量持續(xù)改進目，并將考核成果納入科室醫(yī)療質量管理系統(tǒng)。二、獎懲規(guī)定：（一）科室醫(yī)院感染管理浮現下列問題實行經濟懲罰（罰款方式為從科室績效工資中扣除）：1、消毒滅菌效果與環(huán)境細菌學監(jiān)測缺1次扣發(fā)50元。2、醫(yī)療廢棄物不嚴格分類收集銳器導致人身損傷每次扣發(fā)50元；發(fā)生流失、泄漏、擴散導致意外事故，當事科室扣發(fā)500元并承擔相應責任。3、醫(yī)院感染病例規(guī)定期間內不及時報告填表，每例扣發(fā)50元；發(fā)生散發(fā)醫(yī)院感染病例病程超過1周或患者出院后仍未報視為漏報甚至瞞報，每例扣發(fā)100元。4、感染監(jiān)控小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，月報表不準時填報，每次扣發(fā)50元：發(fā)現相似醫(yī)院感染病例（流行趨勢或暴發(fā)）未及時上報，未及時采用有效防控辦法扣發(fā)200元，導致不良后果還應承擔經濟損失50%與相應責任。5、接受上級衛(wèi)生行政部門檢查時浮現問題，并給醫(yī)院導致不良影響扣發(fā)500--1000元。6、質量持續(xù)改進：發(fā)現問題規(guī)定整治未執(zhí)行扣100元，整治不力扣發(fā)50元。7、感染防止與控制知識培訓缺1次扣發(fā)50元。8、傳染病病人不按規(guī)范歸口收治1例扣發(fā)100元。（二）醫(yī)院依照如下條件對各臨床科室進行感染管理綜合評價，每年評出三個“醫(yī)院感染管理先進集體”予以獎勵和通報。1、認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，各項醫(yī)院感染控制辦法貫徹到位，完畢醫(yī)院感染管理目的規(guī)定。2、嚴格按各種感染管理規(guī)范進行操作，積極配合開展醫(yī)院感染控制工作，無遲、漏報、謊報、瞞報。3、監(jiān)測護士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗各種感染管理登記本，登記和監(jiān)測項目齊全、合格、有效。4、組織學習醫(yī)院感染有關知識，研究本科室消毒隔離、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。5、工作組督查月考核成績先進。6、積極協助醫(yī)院感染管理有關工作，在感染管理中產生積極作用。7、否決項：發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，導致不良后果；因醫(yī)院感染產生醫(yī)療糾紛、爭議，導致不良后果。（三）對在感染管理工作中有突出貢獻、積極研究開展感染控制新辦法、新技術、起到學科帶頭作用個人予以獎勵。醫(yī)院感染管理質量控制管理補充規(guī)定為了進一步完善醫(yī)院感染管理制度，更有效貫徹醫(yī)院感染管理有關法律法規(guī)與規(guī)范，實時監(jiān)測醫(yī)院感染，及時控制院內感染，結合本院詳細實行現況，經討論，決定對醫(yī)院感染管理作如下補充規(guī)定及調節(jié)，增設如下單項懲罰項目，如有違背每次扣發(fā)50元：（1）著裝、操作不遵守無菌原則與手衛(wèi)生規(guī)范；（2）診斷器械、用品清洗、消毒、滅菌方式、辦法不符合規(guī)定；（3）無菌用品過期使用或未一人一用，一次性醫(yī)療用品未一人一用；（4）醫(yī)療廢物解決不規(guī)范；（5）未使用有效消毒藥、械及未進行消毒滅菌效果監(jiān)測；（6）消毒滅菌物品、醫(yī)務人員手及空氣采樣培養(yǎng)不合格；（7）院內感染病例在發(fā)既有感染征象時（其中Ι、II類手術切口于手術3天后切口愈合狀況不好）未做細菌學檢測和藥敏實驗。（8）經驗性使用抗菌藥3天以上未做細菌學檢測和藥敏實驗。醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度一、感控辦、檢查科及臨床科室負責對病人進行醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、常用病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學根據。二、感控辦已采用前瞻性監(jiān)測辦法為主、進行全面綜合性監(jiān)測。三、各臨床科室應登記、匯總、分析本科室院內感染率、感染部位、危險因素等，以便及時發(fā)現流行趨勢，有針對采用防止辦法，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。四、感染管理醫(yī)療組定期或不定期進一步各病房及重點科室，對院內感染發(fā)病狀況進行調查，督促科室如實登記院內感染病例，分析全院感染發(fā)病狀況，及時向醫(yī)院感染管理委員會及有關科室、人員反饋信息，采用有效辦法，減少各種感染危險因素，減少感染率。監(jiān)測資料應妥善保存。特殊狀況及時報告和反饋。五、每年對監(jiān)測資料進行評估，在全面綜合性監(jiān)測基本上依照本院感染病例發(fā)病特點、高危因素等適時組織重點科室、部門開展目的性監(jiān)測。每年盡量開展1項目的性監(jiān)測，監(jiān)測目的涉及呼吸機插管、靜脈留置針、手部衛(wèi)生學、抗菌藥物合理應用等。六、我院醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應低于8%；一類切口手術部位感染率應低于1%。醫(yī)院感染病例診斷與報告制度依照醫(yī)院感染管理條例和規(guī)范，為有效防止院內感染和控制感染發(fā)生率，更好地掌握醫(yī)院感染發(fā)病狀況，決定對院內感染病例開展監(jiān)測活動，以期及時發(fā)現流行趨勢，防止院內感染暴發(fā)事件發(fā)生，對醫(yī)院感染病例監(jiān)測制定如下制度：1、醫(yī)院感染報告涉及所有醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染暴發(fā)流行，無菌操作所致感染等，均以書面形式報告。2、各臨床科室感染管理小組必要對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析醫(yī)院感染危險因素，掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學根據，并針對導致醫(yī)院感染危險因素，實行防止與控制辦法。3、院內感染診斷原則執(zhí)行衛(wèi)生部制定《醫(yī)院感染診斷原則》。4、各級醫(yī)師為醫(yī)院感染病例責任報告人，要純熟掌握院內感染診斷原則，及時留取標本送檢，對醫(yī)院感染病例做到早發(fā)現、早報告、早隔離、早診斷、早治療。5、經治醫(yī)師發(fā)現可疑院內感染病例時，一方面向本科室醫(yī)院感染管理小組負責人報告，科內進行討論擬定與否為醫(yī)院感染，明確診斷后，于24小時內將感染病例監(jiān)測信息填表報告醫(yī)院感染管理辦公室，經治醫(yī)師為責任報告人，負責對報表審核、把關并簽字?？剖裔t(yī)院感染管理小組應及時組織經治醫(yī)師、護士配合感染管理工作組一起積極調查發(fā)病因素，尋找感染源和傳播途徑，控制蔓延，采用有效防范辦法。6、對疑似醫(yī)院感染診斷，當時不能確診者要密切觀測病情變化，并作進一步分析及檢查，作好討論記錄，討論后能擬定按本制度第4條規(guī)定進行報告，仍不能擬定報告感委會予認定或排除。7、發(fā)生醫(yī)院感染屬于法定傳染病，嚴格按有關規(guī)定報告和解決。8、各科室人員對院內感染發(fā)生要引起注重，不得謊報、瞞報，要控制漏報率。醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告制度1.當浮現醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時，經治醫(yī)生或檢查科醫(yī)生應及時向本科室醫(yī)院感染小組負責人報告。2.科室醫(yī)院感染小組負責人擬定后及時向醫(yī)院感控辦報告。3.感控辦向分管副院長報告，并及時召開醫(yī)院感染委員會會議及領導小組會議，經確診后即啟動應急控制預案，并向縣衛(wèi)生局和疾控中心（CDC）報告。4.確診為傳染病醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》關于規(guī)定報告和解決。5.注意事項：(1)凡是在一種病區(qū)發(fā)病率超過尋常或前一年同期水平，視為暴發(fā)流行，及時上報。(2)在短時間（7天）內同一病區(qū)或某一病人群體中，突然發(fā)生3例以上同種病原體引起感染，視為流行，及時上報。(3)對某些傳播容易或危害性大醫(yī)院感染，雖然是發(fā)生1—2例也應及時上報。如高度傳染性病原體感染(艾滋病)，多重耐藥菌株(MRSA、綠膿桿菌、大腸桿菌、鮑曼不動桿菌等)或對新抗生素浮現耐藥菌株感染(如浮現耐萬古霉素微生物)，均應上報。手衛(wèi)生管理制度依照醫(yī)院對工作人員手衛(wèi)生依從性調查成果顯示，我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作需要進一步規(guī)范，結合級別醫(yī)院創(chuàng)立目的，為完善醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，增進手衛(wèi)生依從性提高，對手衛(wèi)生管理制度進行修訂，本制度合用于全院各科室，自印發(fā)之日起執(zhí)行。一、各科室為貫徹手衛(wèi)生管理制度，應配備有效、便捷手衛(wèi)生設施：1、洗手、衛(wèi)生手消毒應配備手衛(wèi)生設施：流動水、皂液、干手紙巾或烘手機、迅速手消毒劑。手術室、產房、新生兒室、燒傷病房、消毒供應室、口腔科、感染病科等須配備非手觸式水龍頭。在適本地點布置迅速手消毒劑：洗手池、換藥室、檢查室、治療車、普通病室、急救室床旁、嬰兒室、隔離病房、隔離病床、產房、待產室、產科檢查室等。2、外科手消毒設備設施補充規(guī)定：洗手池應設立在手術間附近，每日清潔消毒；手消毒劑包裝應為一次性，出液器采用非手觸式；應配備手刷（高水平消毒）、干手毛巾（滅菌）、計時裝置及洗手流程、流程闡明圖。二、各科室每年對醫(yī)務人員和工勤人員開展手衛(wèi)生辦法與基本原則培訓至少1次，做好記錄。規(guī)定達到所有工作人員都掌握手衛(wèi)生概念、衛(wèi)生手洗手辦法、洗手指征、手消毒指征；外科手術人員及手術室人員還應掌握外科手消毒辦法與原則。三、質量控制規(guī)定：1、監(jiān)測：1）感控辦組織人員隨機到科室抽取人員現場考核洗手法、手衛(wèi)生基本原則掌握與執(zhí)行狀況；每季度對手消毒效果進行采樣監(jiān)測，對各科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性進行調查；當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生關于時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應病原微生物監(jiān)測。檢查要有記錄，對發(fā)現問題要提出整治辦法，進行效果追蹤。2）手消毒效果監(jiān)測由感控辦組織采樣，檢查科提供合格試管、完畢檢測報告。（合格原則：衛(wèi)生手消毒后監(jiān)測細菌菌落總數≤10cfu/cm2；外科手消毒后監(jiān)測細菌菌落總數≤5cfu/cm2，且不能檢出致病微生物。）3）依從性調查辦法：a.隨機現場調查工作人員“兩前三后”5個重要時刻（接觸病人前、進行無菌操作前、接觸病人后、接觸病人體液后、接觸病人周邊環(huán)境后）有無按規(guī)定執(zhí)行手衛(wèi)生。b.記錄科室手消毒劑消耗量(科室本年度每月手消應使用量ml=上一年度住院（檢查）人次×平均住院日÷12×4ml)。2、獎懲規(guī)定：對不按照洗手消毒手指征執(zhí)行手衛(wèi)生個人、不能對的完畢七步洗手法個人、依從性過低科室分別扣發(fā)50.00元/次，50.00元/次，100.00元/次。消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作制度為有效評價我院消毒設備與否正常，消毒藥劑與否有效，消毒辦法與否合理，消毒效果與否達標，并使監(jiān)測工作由注重成果到注重過程目，規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，依照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》作如下規(guī)定及規(guī)定，即日起執(zhí)行。一、各科室、部門按規(guī)定規(guī)定開展監(jiān)測項目，嚴格遵守規(guī)定監(jiān)測時限，真實規(guī)范采樣，完整填寫申請單，做好記錄。二、各科室、部門對每月監(jiān)測成果要進行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項目要進行因素分析并制定改進辦法，達到不斷持續(xù)性改進目。三、感控辦對監(jiān)測成果采用不定期檢測方式進行核算，避免單純追求合格率，形成虛采、假報等形式化工作。四、檢查科微生物室按監(jiān)測籌劃保證提供全院各科室（部門）監(jiān)測所需合格采樣試管、培養(yǎng)皿，按規(guī)定做到培養(yǎng)時限精確、中和劑添加對的、報告成果規(guī)范。五、感控辦對全院重點科室（部門）消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作負責監(jiān)督、并開展隨機抽查采樣監(jiān)測。各科室應積極積極配合，不得在隨機抽查采樣中找借口、推諉等影響工作正常采樣。非結核分枝桿菌醫(yī)院感染防止與控制制度一、認真貫徹貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》及醫(yī)院各項醫(yī)院感染管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程及無菌技術操作原則。醫(yī)務人員實行手術、注射、插管及其她侵入性診斷操作技術時，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，避免因醫(yī)務人員行為不規(guī)范導致患者發(fā)生感染，減少因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體表面污染導致醫(yī)院感染。二、加強醫(yī)療用品消毒滅菌工作。凡進入人體組織和無菌器官有關醫(yī)療器械、器具及用品必要達到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜有關醫(yī)療器械、器具及用品必要達到消毒水平。對耐高溫、耐高濕醫(yī)療器械、器具和用品首選壓力蒸汽滅菌，避免使用液體化學消毒劑進行浸泡滅菌。如果使用戊二醛，消毒時間不少于30分鐘，滅菌時間不少于10小時。使用消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品符合國家關于規(guī)定。一次性使用醫(yī)療器械、器具和用品不重復使用。三、嚴格醫(yī)療用水、無菌液體和各種化學消毒劑監(jiān)測和使用。各種抽吸輸注藥液或者溶媒等啟動后應當注明時間，并避免患者共用，啟動溶媒和配制好藥物4小時內使用，無菌液體啟動后超過24小時不得使用。需要使用液體化學消毒劑時，保證其用法、濃度、消毒時間符合規(guī)定，每季度對使用中液體化學消毒劑濃度進行監(jiān)測。氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、嬰兒暖箱濕化裝置使用無菌水，每日更換。四、加強NTM病例診斷及監(jiān)測工作。及時發(fā)現，初期診斷非結核分枝桿菌感染病例：（一）同步具備如下兩項條件者可診斷為NTM感染：①PPD-NTM皮膚實驗陽性。②缺少組織、器官受到結核分枝桿菌感染根據。（二）具備如下條件之一者為NTM病可疑者，須進行NTM檢查：①經近規(guī)抗結核治療無效結核患者或標本涂片抗酸染色仍陽性者。②標本涂片抗酸桿菌陽性而臨床體現與結核病不符者。③標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但菌落狀態(tài)、生長狀況與結核桿菌復合群不同者。④顯微鏡檢查有異常分枝桿菌。⑤初治結核患者初次分離分枝桿菌對抗結核藥物耐藥。⑥有免疫缺陷癥、白血病、腫瘤而長期應用免疫抑制劑、糖尿病等已排除結核病肺部感染。⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷、手術后傷口長期不愈找不到因素者。（三）NTM肺?。壕邆浜粑到y(tǒng)癥狀或伴全身癥狀，有X線胸片顯示肺部病變，已排除其她疾病，在保證標本無污染條件下，具備如下條件之一者可診斷為NTM肺?。孩偬礜TM培養(yǎng)3次均為同一NTM菌。②痰NTM培養(yǎng)2次為同一NTM菌，1次痰涂片抗酸染色陽性。③支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)陽性。④支氣管肺活檢物NTM培養(yǎng)陽性。⑤肺活檢見與NTM病變相似肉芽腫，痰NTM培養(yǎng)1次陽性。（四）肺外NTM?。河芯植炕虬槿戆Y狀，經檢查有肺外組織、器官病變，已排除其她疾病，在保證標本無污染條件下，病變組織NTM培養(yǎng)陽性，即可診斷。NTM淋巴結炎應與其她細菌所致化膿性淋巴結炎、結核性淋巴結炎、貓抓病、傳染性單核細胞增多癥等相鑒別，PPD-NTM皮試有區(qū)別價值。特別是發(fā)生匯集性、難治性手術部位或注射部位感染時，應當及時進行非結核分枝桿菌病原學檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式監(jiān)測，依照監(jiān)測成果指引臨床及時應用抗菌藥物，有效控制非結核分枝桿菌醫(yī)院感染。六、一旦發(fā)現非結核分枝桿菌醫(yī)院感染病例，住院醫(yī)師應及時報告科主任，并于24小時之內填寫醫(yī)院感染病例登記表上報醫(yī)院感染管理科；浮現非結核分枝桿菌感染暴發(fā)事件時，應在2小時內嚴格逐級上報。七、NTM病人住單人間隔離，門口掛接觸隔離警示，專人護理，嚴格限制出入房間人員。所有出入房間人員必要嚴格防護，穿隔離衣、戴口罩、帽子、手套，床頭置速干免洗手消毒劑，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及手消毒，一患一洗手。物體表面及地面定期清潔消毒；病人用后器械或物品單獨解決。八、依照原則防止原則，執(zhí)行按需防護和接觸隔離。凡接觸到患者傷口、潰瘍面、侵入操作或病人粘膜、任何其她也許接觸到患者血液/體液（傷口分泌物、痰、尿液、糞便）時均應戴手套,摘掉手套后應洗手。九、NTM病人床單、面巾、睡衣、餐具等嚴格遵循常規(guī)清潔消毒解決，做到每日清潔消毒。避免銳器傷，醫(yī)療廢物單獨收集。所有感染性廢物均用雙層黃色垃圾袋盛裝，封閉運送，無害化解決。用過被服應當在原地打包，不能在病區(qū)進行分類或洗滌；污染嚴重被服應當使用防滲漏包裝袋；污染被服應嚴格執(zhí)行常規(guī)被服清洗消毒流程。十、NTM患者出院后（轉出或死亡后），對病室及床單位進行終末消毒。一次性醫(yī)療用品醫(yī)院感染管理規(guī)定為進一步防止和控制醫(yī)院感染發(fā)生，加強醫(yī)院對一次性使用無菌醫(yī)療用品管理，規(guī)范醫(yī)療行為保證高質量醫(yī)療水平有序發(fā)展，特對我院一次性使用無菌醫(yī)療用品管理做如下規(guī)定：一、一次性使用無菌醫(yī)療用品需求由科室申報，經醫(yī)務科或護理部論證審核，并報請業(yè)務院長審批后由醫(yī)院藥劑部門進行采購，使用科室不得自行購入。二、采購部門必要查驗合格“三證”并備案。負責每次購買質量驗收，查驗產品檢查合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標記和失效期等，進口無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標記。并詳細登記每次入庫產品批號。不得將包裝破損、失效、霉變產品發(fā)放至使用科室。三、科室對一次性醫(yī)療用品存儲和保管，應按無菌物品存儲規(guī)定，使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不干凈等。四、使用時若發(fā)生熱原反映、感染或其他異常狀況時，必要及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感控辦、藥劑科。五、發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應及時停止使用并報告。六、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢棄物解決。不得混入普通生活垃圾中，不得重復使用和回流市場。消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理，對醫(yī)院消毒劑、消毒器械購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指引，對存在問題及時解決。二、藥劑科、設備科應依照臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械審定意見進行采購，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產品質量，并按有關規(guī)定登記。三、感控辦負責對消毒產品臨床作用進行監(jiān)測。四、使用科室應精確掌握消毒滅菌藥械使用范疇、辦法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑使用濃度、配制辦法、更換時間、影響消毒滅菌效果因素、貯存等，發(fā)現問題，及時報告感控辦及采購部門科室。傳染病管理制度為認真貫徹實行《傳染病防治法》，保證疫情報告及時性、精確性、完整性和傳染病科學管理，特制定傳染病管理制度。一、執(zhí)行職務防?？迫藛T、臨床藥師為傳染病責任報告人。二、門診醫(yī)生診治病人，必要登記門診日記，規(guī)定登記項目精確、完整、字體清晰。三、責任報告人發(fā)現傳染病及時填卡報告。四、責任報告人填寫傳染病報告卡片應精確、完整、字體清晰，在規(guī)定期間內及時交醫(yī)院指定疫情管理人員，疫情管理人員通過疫情網絡報出。五、診治傳染病病人時，要按規(guī)定作好消毒、隔離辦法。六、疫情管理人員要按規(guī)定作好疫情收集報告工作，每月一次傳染病漏報自查，做好門診日記、疫情旬報、傳染病花名冊、自查記錄、獎懲狀況等資料并存檔。七、責任報告人、疫情管理人、醫(yī)院負責人不履行職責，違背以上規(guī)定，按《傳染病防治法》關于規(guī)定予以解決。傳染病診斷及轉診制度1．醫(yī)院實行傳染病預檢、分診制度；2．對傳染病及疑似傳染病病人，引導至相對隔離分診點進行初診；3．按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定傳染病診斷原則和治療規(guī)定，采用相應辦法；對不能確診疑似傳染病病人應聯系會診，確認后應及時上報縣疾控中心，按照規(guī)定報告?zhèn)魅静∫咔椤?．按照規(guī)定對傳染病病人、疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護、現場救援、接診，對不具備傳染病診斷條件科室，在發(fā)現傳染病病人或疑似病例時，要認真、詳細地做好登記，按照傳染病管理有關規(guī)定進行報告，非危重病人轉到內二科（感染性疾病科）歸口治療，危重病人先就地急救，待病情穩(wěn)定后再轉診到傳染科進一步治療。5．對傳染病病人或者疑似傳染病病人書寫病歷記錄以及其她關于資料，并妥善保管。6．不外泄傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私關于信息、資料。7．對肺結核病人應按有關規(guī)定進行歸口治療，同步填寫傳染病報告卡和結核病人轉診三聯卡。備注：傳染病病人、疑似傳染病病人：指依照國務院衛(wèi)生行政部門發(fā)布《中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定管理傳染病診斷原則》，符合傳染病病人和疑似傳染病病人診斷原則人。環(huán)境衛(wèi)生管理制度一、醫(yī)院倡導愛清潔、講衛(wèi)生、講社會公德，全院員工應自覺維護醫(yī)院環(huán)境和室內衛(wèi)生。二、醫(yī)院轄區(qū)內禁止下列行為：1、隨處吐痰、亂扔污物、從室內向外拋棄廢物和亂潑污水。2、在工作室內亂堆、亂放、亂掛個人生活物品或食品。3、在樓道內存儲有礙通行自行車、摩托車、廢舊物品等雜物。4、亂貼標語、宣傳廣告。5、隨意移動和損壞醫(yī)院衛(wèi)生設備、設施。6、帶寵物進入醫(yī)療、辦公區(qū)域。三、環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生責任分工1、醫(yī)院轄區(qū)內環(huán)境衛(wèi)生、會議室、衛(wèi)生間清掃保潔工作由護理部指定區(qū)域保潔員負責。2、各科室室內衛(wèi)生由各科室負責。四、責任規(guī)定1、承擔清掃衛(wèi)生區(qū)段科室、清潔員,要把清掃垃圾及時清運到垃圾點，做到日產日清，無積存。每次清運完后要保證垃圾箱、桶車周邊清潔。2、定期進行垃圾箱洗刷和消毒，定期做好投藥滅鼠、滅蟑，噴藥滅蚊蠅等。3、醫(yī)院各科室應認真進行周末衛(wèi)生清掃活動4、所有員工應尊重清潔員勞動成果。5、醫(yī)療廢物管理按《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》及醫(yī)院關于規(guī)定執(zhí)行。五、各科室每周對衛(wèi)生保潔檢查不少于一次；全院衛(wèi)生檢查由護理部、感控辦、總務科聯合，定期不定期進行檢查。消毒滅菌管理制度一、依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》對我院消毒滅菌管理制度進行修訂。二、醫(yī)院設備科、藥劑科采購消毒產品應符合國家關于規(guī)定，并應對消毒產品有關證明進行審核，存檔備案。三、感染管理委員會制定有效對診斷環(huán)境、診斷器械、器具和物品消毒滅菌辦法，各部門按職責貫徹。四、對醫(yī)務人員、消毒滅菌工作人員進行培訓。培訓內容應涉及消毒、滅菌工作對防止和控制醫(yī)院感染意義、有關法律法規(guī)規(guī)定、消毒與滅菌基本原則與知識、消毒與滅菌工作中職業(yè)防護等。五、科室采用新技術新辦法消毒滅菌時須獲得本院醫(yī)院感染管理委員會承認。不得擅自使用未經感染管理管理辦法承認消毒滅菌辦法和消毒藥劑及設備。六、各科室重復使用診斷器械、器具與物品，應符合如下規(guī)定：1、進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織診斷器械、器具和物品應進行滅菌；2、接觸完整皮膚、完整黏膜診斷器械、器具和物品應進行消毒。3、耐熱、耐濕手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。七、各科室要保持診斷環(huán)境表面清潔與干燥，遇污染應及時進行有效消毒；對感染高風險部門應定期進行消毒。嚴格執(zhí)行醫(yī)院關于感染管理規(guī)章制度。八、執(zhí)行診斷器械、器具和物品清洗、消毒與滅菌科室應為工作人員提供相應防護用品，并督促其合理精確使用，保障醫(yī)務人員職業(yè)安全。九、執(zhí)行消毒滅菌科室應開展消毒滅菌效果監(jiān)測，并登記備查。醫(yī)院感染管理委員會定期對消毒工作進行檢查，及時總結分析與反饋，如發(fā)現問題應及時糾正。隔離防止制度一、隔離原則應遵循“原則防止”和“基于疾病傳播途徑防止”原則。二、原則防止認定病人血液、體液、分泌物、排泄物均具備傳染性，無論與否有明顯血跡污染或與否接觸非完整皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必要采用防護辦法，如：手衛(wèi)生、手套、口罩、護目鏡、隔離衣、防護服、安全注射等技術應用。三、原則防止基本特點1、即要防止血源性疾病傳播，也要防止非血源性疾病傳播；2、強調雙向防護，既要防止疾病從病人傳給醫(yī)護人員，又要防止疾病從醫(yī)護人員傳給病人；依照疾病重要傳播途徑，采用相應隔離辦法，涉及接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。四、隔離管理規(guī)定一）有相對固定房間作為隔離房間，標記清晰，限制人員探視。床頭卡上有隔離標記。二）傳染病患者或可疑傳染病患者應單獨隔離。同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安頓于一室，床間距不不大于1.1米。三）采用有效辦法，管理傳染源、切斷傳播途徑、保護易動人群。加強傳染病患者管理，涉及隔離患者、嚴格限制探視制度；加強病室消毒和管理，診斷用品盡量專用或用后消毒；醫(yī)務人員做好原則防止和手衛(wèi)生等工作，各項操作和護理放在最后進行。四）按傳染病傳播方式管理，嚴格終末消毒。1、空氣傳播：帶有病原微生物微粒子（≤5um）通過空氣流動導致疾病傳播。如：開放性肺結核、麻疹、水痘等空氣傳播疾病。在原則防止基本上，隔離辦法：1）患者隔離：a.無條件收治時，應盡快轉送至有條件收治醫(yī)院，并注意轉運過程中醫(yī)務人員、駕駛員防護。b.限制探視，減少或限制患者活動范疇,如需要轉運或外出時，患者病情容許應戴外科口罩。并告知相應科室，采用有效辦法，減少對其她患者、醫(yī)務人員和環(huán)境表面污染。c.嚴格病室空氣、物體表面消毒，按傳染病室管理。d.產生生活廢物、醫(yī)療廢物按感染性廢物處置。2)醫(yī)務人員防護：a.進入病室戴帽子、口罩，有也許產生噴濺時，戴護目鏡或面罩、穿隔離衣。當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時戴手套。b.離開病室前按規(guī)定摘脫，進行手衛(wèi)生，防止病原體擴散。2、飛沫傳播：帶有病原微生物飛沫核（>5um），在空氣中近距離（1M內）移動到易動人群口、鼻黏膜或眼結膜等導致疾病。如：腮腺炎、百日咳、流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎等經飛沫傳播疾病。在原則防止基本上，隔離辦法：1)患者隔離：同空氣傳播患者隔離。2)醫(yī)務人員防護：a.1米以內近距離操作時，應戴帽、外科口罩，進行有也許產生噴濺診斷護理操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿隔離衣；當接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等物質時戴手套。b.離開病室前按規(guī)定摘脫，并對的解決使用后物品，進行手衛(wèi)生，防止病原體擴散。c.嚴格限制探視，必要時探視者戴外科口罩，保持與患者相隔距離1米以上。3、接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導致傳播。如：腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等接觸傳播疾病。在原則防止基本上，隔離辦法：1)患者隔離：a.應限制患者活動范疇，減少探視。必要時探視者應穿隔離衣，離開前洗手。b.應減少轉運，若需要轉運時，應告知相應科室，采用有效辦法，減少對其她患者、醫(yī)務人員和環(huán)境物體表面污染。c.使用過病號服和被服，應此外放置于黃色垃圾袋內，扎緊袋口，送洗衣房先浸泡消毒后清洗。d.加強病室通風，按傳染病室管理，加強物體表面消毒和清潔工作，必要時進行空氣消毒。e.產生醫(yī)療廢物按感染性廢物處置。2)醫(yī)務人員防護：a.接觸隔離患者血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套。在執(zhí)行操作和進行護理活動過程中有也許發(fā)生血液、體液、分泌物和排泄物飛濺時，應戴口罩、護目鏡或防護面罩。從事也許污染工作服操作時，應穿隔離衣。b.離開隔離病室前，應摘除手套，洗手或手消毒。脫下隔離衣，按規(guī)定懸掛，每天更換清洗與消毒。五、當患者有各種傳播途徑疾病時，應兼顧各種隔離辦法。六、急性傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病隔離辦法按有關文獻規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院疫源地消毒管理醫(yī)院疫源地是指醫(yī)院內存在著或曾經存在著感染性疾病傳染源場合。對此場合進行消毒即為醫(yī)院疫源地消毒，其目是殺滅傳染源排除病原體，達到阻斷感染途徑，使感染和傳染不再發(fā)生或蔓延。如各種傳染病、非典型分枝桿菌感染、血液傳播性肝炎病人、艾滋病病人、嚴重耐藥菌感染等。1、消毒解決原則（1）盡快徹底消除感染源，選取消毒辦法要升高一種檔次，保證消毒效果可靠性。（2）必要選取中高效消毒辦法：所有物品消毒均應選取高效消毒辦法，如煮沸、干熱、高效化學消毒劑等；人體皮膚和手消毒需要用碘酊、碘伏、乙醇等中效消毒劑。（3）空氣消毒講究迅速高效：所有疫源地空氣消毒應選取氣溶膠噴霧消毒法或氣體熏蒸消毒法。（4）物品解決要堅決：凡能廢棄物品或回收價值不大物品盡量按廢棄物解決；必要在現場消毒物品以化學消毒為主；所有環(huán)境物品不得泄露，特別是容易忽視排泄物、下水、廁所及各種潔具等。（5）自我防護原則：執(zhí)行消毒隔離人員一方面要懂得消毒解決對象，理解其傳播途徑。在進入和退出疫源地時采用自我防護辦法。

2、消毒方式（1）隨時消毒：隨時目是及時殺滅或清除病人隨時排除病原體。隨時消毒時控制疫源地擴散重要辦法。隨時消毒重要涉及六方面：①分泌物、排泄物；②消化道傳播疾病生活用品；③換下衣服、臥具；④病房環(huán)境空氣；⑤接觸過器材；⑥醫(yī)護人員治療操作中手消毒。（2）終末消毒:終末消毒在醫(yī)院內重要是指感染病人出院、轉院或死亡后，對其住過病房及污染各種物品進行消毒。終末消毒原則：①終末消毒要在病人撤離后及時進行；②所有污染物品必要先消毒后方可移出疫點；③執(zhí)行消毒人員必要理解消毒對象狀況，在關于人員指引下進行，做好自身防護；④消毒人員在進行消毒前做好充分準備，如消毒劑、使用工具、防護設備等；⑤有序地進行，空氣表面聯合氣溶膠噴霧消毒按由內向外、自上而下進行；表面擦拭消毒有左向右、自上而下進行；物品分類分別進行解決。醫(yī)院慣用器材消毒辦法類別物品名稱消毒滅菌辦法備注高高危險性物品金屬器械外科手術器械、鑷、鉗、剪等，口腔科器械①高壓滅菌②等離子體滅菌③2%戊二醛浸泡10h1、順序選?。菏走x①，不易用①者選②，以此類推2、戊二醛消毒后必要用無菌水沖洗方可使用3、甲醛氧化法必要在消毒柜內進行，熏蒸后物品需等氣味散發(fā)后方可使用4、經環(huán)氧乙烷消菌后物品，必要按規(guī)定驅散殘留氣體針頭、探針等高壓滅菌橡（硅）膠類各種插管、導管、引流條等①環(huán)氧乙烷滅菌②等離子體滅菌③2%戊二醛浸泡10h玻璃類引流瓶、注射器、玻璃接頭等高壓滅菌精密儀器腹腔鏡、關節(jié)鏡、膀胱鏡等①2%戊二醛浸泡10h②環(huán)氧乙烷滅菌③高壓滅菌④等離子體滅菌任選各類內鏡活檢鉗①高壓滅菌②2%戊二醛浸泡10h③等離子體滅菌順序選取搪瓷類換藥碗、彎盤等高壓滅菌塑料類三通接頭、引流瓶、各種導管等①環(huán)氧乙烷滅菌②等離子體滅菌布類手術敷料等高壓滅菌中中度危險性物品精密儀器呼吸機、麻醉機、管道和附件、噴霧器①用清洗消毒機②等離子體滅菌③含氯消毒液浸泡④環(huán)氧乙烷熏蒸順序選取胃鏡、支氣管鏡、直腸鏡中度危險性物品玻璃類體溫計①含氯消毒液浸泡②過氧乙酸浸泡消毒后沖洗擦干備用，二種辦法任選一種醫(yī)院各種物體表面消毒醫(yī)院內環(huán)境和物體表面消毒目是將環(huán)境表面和物體表面上污染微生物數量控制在國標容許范疇內，使其對醫(yī)院內病人和其她人員不構成傳播疾病危險，從而起到防止醫(yī)院內感染作用。醫(yī)院內環(huán)境污染范疇廣，污染微生物來源廣，種類多，致病菌多，耐藥菌也多，是醫(yī)院感染管理重點之一。1、Ｉ、∏類環(huán)境物體表面消毒:采用高效消毒辦法。（1）地面消毒：①本地面沒有明顯污染狀況下，普通采用濕式清掃，用清水拖地每日1~2次。②本地面受到病原菌污染時，普通采用500mg/L含氯消毒液拖地或噴灑地面。被傳染病病原體污染表面可用1000mg/L含氯消毒液擦洗。（2）墻面消毒：①醫(yī)院墻面普通不需要進行常規(guī)消毒。當受到病原菌污染時，可采用化學消毒劑噴霧或擦洗，墻面消毒高度普通為2~2.5m高即可。②對肝炎病毒、芽孢菌感染者，用具有效氯mg/L消毒液噴霧和擦洗解決。噴霧量以濕潤不向下流水為度，普通為50~200ml/m2.(3)病房各類用品表面消毒：①病房內用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等普通狀況下只需進行尋常清潔工作，用清潔濕抹布或季銨鹽類消毒液，每日1次擦拭各種用品表面。②當室內各種用品表面受到病原菌污染時必要采用嚴格消毒解決。用500mg/L含氯消毒劑溶液擦拭或噴灑室內各種物品表面。③紫外線燈消毒：消毒有效區(qū)為燈管周邊1.5~2m。照射時間不得少于30min。（4）床單位消毒：①床單位涉及病床、床墊、枕芯、毛毯、棉被、床單等，普通狀況下在日光下暴曬6h以上可達到消毒目。②臭氧消毒：可采用床單位臭氧消毒器進行消毒。2、Ⅲ類環(huán)境物體表面消毒采用如下消毒辦法：（1）上述Ｉ、∏類環(huán)境物體表面消毒辦法均可采用。（2）治療室、注射室、換藥室、化驗室各種物體表面及臺面等每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，清水濕拖把拖地。特定傳染病特定人群醫(yī)療救濟制度及保障辦法依照《傳染病防治法》及其她有關法律法規(guī)，結合我院實際，對特定傳染病特定人群制定如下有關制度：一、醫(yī)院應對特定傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護、現場救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其她關于資料，并妥善保管。二、醫(yī)院實行對特定傳染病預檢、分診制度；對傳染病病人、疑似傳染病病人，應引導至相對隔離分診點進行初診。三、醫(yī)院醫(yī)務人員要積極為前來就診患者提供HIV檢測征詢，遵循“知情不回絕”原則，盡早地發(fā)現感染者。四、醫(yī)務人員必要明確HIV陽性者告知和征詢，應由進行過VCT培訓醫(yī)務人員采用面對面方式告知，未經VCT培訓醫(yī)務人員不得隨意告知患者，任何人員不得隨意泄露患者HIV感染隱私。五、對HIV感染者提供征詢、關懷及轉介服務，積極向患者宣傳國家實行對農民和都市中經濟困難艾滋病免除某些檢查及治療費用，對孕產婦實行母嬰篩查和阻斷，對經濟困難艾滋病病人予以經濟救濟“四免一關懷”政策。六、性病門診為性病患者及征詢者免費發(fā)放避孕用品。七、對在我院就診疑似或確診肺結核病例，要及時告知某些項目實行免費政策。八、浮現重大傳染病疫情時，要嚴格執(zhí)行先救治、后結算費用規(guī)定，簡化入院手續(xù)、及時開展救治工作；禁止由于費用問題延誤救治或者推諉病人。九、經費及物資保障：浮現重大傳染病疫情時，所需經費和物資耗材由科室提出申請，財務、后勤保障、器械等科室共同保障貫徹。十、通信與交通保障：浮現重大傳染病疫情時，由于實際工作需要，醫(yī)院辦公室應安排通信設備和交通工具。十一、在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及特定傳染病時，要嚴格按照上級部門規(guī)定執(zhí)行有關救治及救濟辦法。外來醫(yī)療器械與植入物醫(yī)院感染管理規(guī)定為規(guī)范管理醫(yī)院外來醫(yī)療器械與植入物使用，防止醫(yī)院感染，根據衛(wèi)生部有關規(guī)范、規(guī)章，結合我院工作實際，制定本管理制度。一、定義外來醫(yī)療器械是指：由醫(yī)療器械生產廠家、公司租借或免費提供應醫(yī)院可重復使用醫(yī)療器械重要是廠家?guī)У结t(yī)院手術室暫時使用手術器械。植入物：放置于外科操作導致或者生理存在體腔中，留存時間為30天或者以上可植入型物品。二、管理辦法1、一次性無菌植入物采購部門應審證采購并備案在冊。2、所有手術器械必要在我院清洗、消毒、滅菌后方可使用，手術室和手術科室均不得直接使用外來手術器械。由手術主刀醫(yī)師于手術前一天送到清洗滅菌部門，并共同清點交接后，進行規(guī)范解決。3、每天植入物及外來醫(yī)療器械，供應室最佳在同一鍋次進行滅菌；大包裝器械應恰當延長滅菌與干燥時間。4、對有植入物滅菌過程進行迅速生物學監(jiān)測，合格后放行。5、對于急診手術，有植入物滅菌過程除了迅速生物學監(jiān)測，還應放置第五類化學批示卡?；瘜W批示卡成果合格則可以先行手術，若迅速生物學監(jiān)測成果不合格應及時告知手術醫(yī)生，采用補救辦法（如使用抗感染藥物等）。6、做好關于文獻記錄巡回護士與手術醫(yī)師對使用植入物病人必要做好關于文獻記錄。內固定物使用后，產品標簽（含材料規(guī)格、生產廠家、生產日期及注冊證號），粘附于手術護理記錄單。7、外來醫(yī)療器械廠家跟臺人員進入手術室必要完畢本院手術室感染管理有關培訓；跟臺人員室每次限一人，無特殊狀況半途不得替代，更換人員必要經醫(yī)院批準培訓合格后方可入手術室；未經消毒包和箱等物品一律不得進入手術間內，應按規(guī)定存儲在指定位置；跟臺人員一律不得違背醫(yī)院一切規(guī)章制度，如有違背，手術室有權回絕其進入手術室。各科室、部門醫(yī)院感染防控規(guī)定一、手術室一）各類人員管理規(guī)定1.凡進入手術室工作人員必要更換手術室衣、帽、口罩、褲、鞋子，必要蓋住頭發(fā)，貼身衣服不外露，方準進入手術區(qū)。2.凡本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師進手術室參觀，須經手術室批準，外來參觀者須經醫(yī)務科批準進手術室參觀。以上人員進入手術室必要更換參觀服、戴口罩、帽子、換鞋（或穿鞋套），待手術一切準備就序后方可進入指定手術間，離開時將衣褲、帽等放到指定地點。3.修理人員進入手術室，須更換手術室衣褲、帽、口罩、褲、鞋子（或穿鞋套），工作結束后將衣、帽口罩、褲等放回指定地點。4.特殊感染手術謝絕參觀。5.各類人員離開手術室應換去手術室衣褲、口罩、帽子、鞋等。手術室工作服及鞋不可穿出手術室，需要外出時，應穿外出衣和外出鞋。6.換下手術衣褲、口罩、帽子、鞋套等，應分類放入指定柜內，不得隨意亂扔。一次性物品按醫(yī)院醫(yī)療廢物流程解決。二）環(huán)境管理規(guī)定1．嚴格三區(qū)劃分，專用通道，分區(qū)管理。2.手術房內設備應簡潔明了，干凈手術室物品擺放要避開回風口，盡量做到送風口與回風口直線中無任何阻擋。3.合理安排手術室使用，限制每次手術人員；注意手術區(qū)和休息區(qū)人員通道，除物品及人員通過時均應關閉，避免直進直出。4.干凈手術室有專人負責干凈手術室內部管理，如回風口清潔、溫濕度監(jiān)測記錄、接臺手術自凈和清潔消毒、異常狀況報告等。5.各手術房應保持清潔，每次術后一切用物均應濕式清掃。污物桶每次用后，徹底解決。6.保潔工作以尋常清潔為主，實行濕式衛(wèi)生，每日小衛(wèi)生，每周大衛(wèi)生，清潔用品應分區(qū)使用。7．污物處置室須保持清潔和下水道暢通，將刀、針、銳利器械放入利器盒內。8．嚴格執(zhí)行清潔衛(wèi)生、消毒制度，必要濕式清潔，注意空調、空氣消毒機出風口、回風口、過濾網清潔消毒。每周固定衛(wèi)生日。至少每月大掃除一次。辦公區(qū)每日須擦拭桌面并清掃拖地，使用后隨時保持清潔整潔。9．更衣室清潔工作，地面，便池規(guī)定清潔無臭味，每日拖地二次，保持清潔通風。10．醫(yī)療廢物與生活垃圾分開放置，醫(yī)療廢物分類裝袋，并與專職運送員按流程做好交接。11．用后被服類打包后交洗衣房集中處置。三）消毒隔離管理規(guī)定（一）手術室——無菌區(qū)1.手術室實行原則防止及依照疾病傳播途徑采用接觸、空氣、飛沫隔離防止辦法。2.手術室內環(huán)境應保持清潔、衛(wèi)生、無塵、無污染。3.手術過程中應嚴格控制血液、體液污染擴散，一旦污染及時用含氯消毒劑進行消毒和局部覆蓋清理。4.接送病人手術平車應通過互換車后方可進入手術區(qū)，平車上鋪單一人一換。5.無菌手術和污染手術應分室進行，如必要在同一手術間進行，應先做無菌手術，后做污染手術。6.各種治療包、手術包、敷料包經高壓蒸汽滅菌后，有效期內使用。7.已取出無菌物品，雖未被污染，但也不能放回原容器中，必要重新滅菌后再用。8.術中被污染器械，如切開消化道剪、刀，均須另放于彎盆內，不能重新使用。9.手術間每月做空氣細菌培養(yǎng)一次，按規(guī)定和手術房凈化級別放置平皿。（二）手術人員手和前臂清潔與消毒1.指甲要短，不能戴人工指甲和前臂首飾，前臂及手不能有破損皮膚。2.刷手辦法和消毒劑根據《手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范》和《消毒技術規(guī)范》。3.刷手后，穿戴無菌手術衣和手套，手術者戴好手套后，不得任意行走及離開手術室。4.連臺手術，需重新按照外科手術刷手法進行。（三）手術人員管理1.所有手術人員均應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。2.室內保持安靜，避免大幅度肢體運動與抖動各類織物，以減少揚塵。3.觀摩手術人員，應穿有明顯標記隔離觀摩服，禁止串手術間。4.任何人發(fā)現或被指出違背無菌操作時，必要及時糾正，術者臍平面如下區(qū)域均視為有菌區(qū)，如器械等無菌物品掉至平面如下，必要重新滅菌后才干使用。5.器械護士不可從術者身后傳遞器械，不能低于臺面。6.手套破損，及時更換，凡疑有物品污染，必要重新滅菌后再用。7.做好職業(yè)暴露防護，必要時戴防護眼鏡等。四）無菌物品存儲和使用原則1.進入物品均應在干凈區(qū)外做相應拆除外包裝解決。2.無菌物品應存儲于無菌室載物架上，載物架必要離地20-25cm，距天花板50cm，離墻遠于5cm以上。3.無菌室保持清潔干燥，溫度在25℃如下。4.滅菌物品不得與未滅菌物品混放。滅菌包外有包名、有效日期及簽名。滅菌包內有化學批示卡，以監(jiān)測滅菌效果。5.使用前檢查包裝完整性，若破損則不可使用。濕包和有明顯水漬包不可使用。6.檢查化學批示膠帶及化學批示卡變色與否達到滅菌色澤或狀態(tài)，未達到或有疑點則不可使用。7.滅菌包掉落地上或誤放不潔之處或沾有液體，均不可使用。8．已打開無菌包，必要用無菌單嚴密遮蓋，不得超過4小時。五）感染手術解決原則感染手術后必要消毒解決，其目以防止因空氣傳播或感染器械再使用以致交叉感染，感染手術解決，依照感染限度，細菌種類不同而分四類辦法解決。1．擇期手術患者術前應檢查HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋體等檢測，HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋體等陽性或特殊感染病人應安排在隔離手術間，排在每日最后，按照原則防止原則，采用相應隔離防護和消毒滅菌辦法，加強醫(yī)務人員職業(yè)防護和手術后物品、環(huán)境消毒工作，手術間嚴格終末消毒。急診手術患者按感染手術規(guī)定執(zhí)行。2．參加手術人員要明確分工，手術時原則上使用一次性醫(yī)療用品，術中需使用室外物品時，應由室外人員傳遞，以免導致交叉感染，室外掛“隔離”標志。3．術中傳遞銳利器械時，必要放在專供傳遞托盤中，不容許直接用手傳遞；手指引導深部縫合時，要防止刺傷手指。4．血具備潛在傳染性，醫(yī)護人員均應視血為傳染源，應予以高度注重，采用原則防止。5．凡被血跡污染之處，必要用高效滅菌劑進行直接消毒，禁止直接用拖布或擦布擦拭。6.氣性壞疽、朊毒體及突發(fā)不明因素病毒體等特殊感染病人用過器械物品等，進行特殊滅菌解決。（1）術前準備用物力求簡樸，盡量使用一次性物品，具有膿血物品則盡量控制在手術臺上，勿隨意放置。（2）術前盡量將不需用物品放到室外。（3）術中用過一次性物品焚燒，非一次性物品必要另行消毒滅菌解決。（4）治療車等用消毒液擦拭。7.特殊感染手術由室內、室外專人供應物品，內外人員用物不能相混，以免交叉感染，室內工作人員要戴手套，穿隔離衣，原則上使用一次性敷料。手術后一切受污染器械分別浸泡于有效氯含量mg/L消毒液或2%戊二醛中1小時后沖洗干凈，送消毒供應中心再作規(guī)范化解決；一次性手術敷料需用雙層黃色塑料袋封閉運送至醫(yī)用垃圾箱，包外有“隔離”標記，集中回收。8.參加特殊感染手術全體人員，離開手術間前要消毒手，脫去污染衣服，在門口換清潔鞋，方能外出；更換口罩、帽子后方能參加其他工作。六）連臺手術規(guī)定1.手術人員應在手術間內脫掉手套、手術衣，非接臺手術人員洗手后可離開手術室；接臺手術人員應重新進行外科手消毒，再按規(guī)定更衣、戴外科手套。2.接臺麻醉師和巡回護士等應重新洗手，依照需要戴手套。3.本地面無明顯污染時，清水擦拭即可；被血液體液污染時，還應消毒。4.清潔工作完畢后，不同級別手術房應運營一定期間達到自凈規(guī)定后，方可進行下一臺手術。七）麻醉科感染管理制度（一）基本管理1．麻醉區(qū)應隨時保持整潔清潔。2．工作人員進入手術室前，應按手術室規(guī)定更換干凈工作衣、褲和鞋、戴好帽子，進入限制區(qū)戴口罩。3．凡給每個病人進行麻醉操作先后，或接觸病人血液、體液后，均應用肥皂流水洗手或消毒液泡手。（二）消毒隔離1．麻醉師在實行每一例病人麻醉操作前都應當洗手，進行腰麻、硬膜外麻醉和局部麻醉均應穿手術衣、戴滅菌手套，口罩應做到一臺一用一更換，禁止持續(xù)使用。2.麻醉裝置如麻醉機、心電監(jiān)護儀、麻醉車、各種監(jiān)測線路等，使用后，應消毒裝置必要及時清洗消毒。3．通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸器具如氧氣濕化瓶、呼吸機和麻醉機螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、吸引器等器具可在清潔基本上消毒解決，然后無菌水沖凈、晾干、封閉保存?zhèn)溆谩?．聽診器、血壓計、每次用后擦拭消毒，袖帶每周清潔消毒一次，有污染及時消毒清洗，晾干備用。5．在麻醉與手術過程中，麻醉醫(yī)師經常向開放血管輸液瓶內加進各種藥液，注意從打開藥液開始，每一環(huán)節(jié)均應嚴格遵循無菌操作。禁止共用一副針筒等。（三）醫(yī)療設備及器材1．麻醉監(jiān)視系統(tǒng)、麻醉臺及其他醫(yī)療設備表面應保持清潔。2．器械使用后，盡快以清水沖洗或多酶液浸泡。3．清洗時應于物品處置室內進行，不應在外科刷手臺上清洗。4．清洗前應先將鎖鏈打開，有管腔之器械應先將腔內通條或蓋子取出。5．清洗污染器械時宜戴手套和口罩。6．麻醉及呼吸使用醫(yī)療器械應予以恰當消毒或滅菌7．滅菌物品應儲放于無菌柜內，清潔物品須儲放于干凈物品架上。9.有呼吸道感染患者，麻醉機使用后應及時消毒。10.消耗性衛(wèi)材須拆外箱后，方可放置手術室內。11.所有一次性醫(yī)療用品不得重復使用，用后按醫(yī)院醫(yī)療廢物流程解決。八）手術間空氣凈化管理規(guī)定1.凈化空調系統(tǒng)室空調系統(tǒng)一種，不但具備普通空調調節(jié)溫、濕度功能，并且系統(tǒng)中通過空氣過濾器，末端通過高效（含）以上過濾器，將空氣中含塵濃度減少到一定限度，從而使系統(tǒng)具備空氣凈化功能。2.要有專門工程人員進行干凈手術室維護和管理，特別是新風口維護、空氣過濾器維護、空調機組和凈化機組維護、除濕裝置維護、風速、壓差、濕度等指標監(jiān)測記錄。3.手術室要有專人負責干凈手術室內部管理，如回風口清潔、溫濕度監(jiān)測記錄、接臺手術自凈和清潔消毒、異常狀況報告等。4.干凈手術室清潔工作應在凈化系統(tǒng)運營下進行，清潔工作完畢后，不同級別手術房應運營一定期間達到自凈規(guī)定后，方可進行下一臺手術。5.每月對干凈手術室空氣細菌菌落數進行常規(guī)監(jiān)測，（平皿沉降法規(guī)定暴露30分鐘），如有異常應及時查找因素整治后復查。二、治療室、注射室、換藥室1、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)別區(qū)明確，標志清晰。2、設立流動水洗手設施。配備流動水洗手設施和速干手消毒劑，遵守手衛(wèi)生原則。3、嚴格執(zhí)行清潔、消毒隔離制度。凡侵入性診斷用物必要一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必要一人一用一消毒，干燥保存無菌物品與非無菌物品分開存儲，滅菌物品使用時必要做到一人一用一滅菌。紫外線消毒照射有記錄，空氣培養(yǎng)符合規(guī)定。使用中消毒液保持有效濃度，依照其性能定期監(jiān)測并有記錄；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測符合原則規(guī)定。4、工作人員操作時衣帽整潔，洗手、戴口罩，嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程。醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入室內。5、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。進入病房治療車應配備迅速手消毒液或消毒巾6、藥用冰箱不得放置私人物品。7、一次性使用無菌物品應脫去外包裝進入室內，脫去外包裝一次性物品按無菌物品保管，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復使用。8、各種治療、護理、換藥操作按照清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；特殊傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風傷口等應就地（診室或病房內）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒。9、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物分類、收集、轉運，交接、登記等工作。三、兒科1、布局流程掌握潔污分開原則。環(huán)境清潔，空氣新鮮、無異味，依照季節(jié)溫度不同，定期開窗通風，凈化空氣?？諝狻⑽矬w表面應達醫(yī)院環(huán)境Ⅱ類環(huán)境原則。循環(huán)風紫外線消毒定期開機，做好記錄。2、貫徹手衛(wèi)生，應設立非手觸式開關流動水洗手設施，病室內配備速干手消毒劑。3、工作人員進入要做好基本防護：戴帽子、口罩、洗手，必要時加穿隔離衣。患有感染性疾病者不得進入。盡量減少人員流動，控制入室人員，嚴格限制非工作人員進入，患感染性疾病者禁止入室。4、嚴格清潔、消毒隔離制度和無菌技術操作規(guī)程，實行原則防止。工作人員發(fā)生感冒、腸炎或皮膚炎癥等感染性疾病時，不應接觸重癥患兒。5、工作人員應純熟掌握消毒隔離技術，加強醫(yī)院感染病例監(jiān)測。6、加強抗感染藥物應用管理，防止病人發(fā)生菌群失調，注意細菌耐藥性監(jiān)測。7、診斷、護理用品一人一用一消毒，不得在不同患兒之間混用，患兒使用后奶嘴、奶瓶等應消毒或滅菌解決。8、新生兒暖箱（藍光箱、急救臺）消毒隔離辦法1）使用中暖箱必要保持清潔，每日用清水擦拭箱體表面，并更換槽水。2）如有奶汁、葡萄糖液沾污暖箱時，需及時擦清。如被血液等排泄物等污染，則擦拭消毒，再用清水擦凈。如污染面積大，則需進行終末消毒。3）每周或出暖箱進行終末消毒，徹底清潔暖箱。盡量卸下可拆卸部件用流動水沖洗清潔，晾干備用。不可拆卸部件則用250mg/L有效碘擦拭，再用清水擦凈。消毒后登記日期、簽名。4）備用暖箱宜放置在干燥通風之處，上面用布單罩好，防止積灰。5）接觸暖箱內患兒先后，必要清洗雙手或用迅速手消毒劑。9、感染患兒與非感染患兒分開安頓，特殊感染患兒單獨安頓。診斷護理活動應采用相應隔離辦法，控制交叉感染。對特殊感染或高度耐藥菌感染病人按規(guī)定采用嚴格消毒隔離辦法，每個床單位所用血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝置和簡易呼吸器等，不可與別床單位交叉使用。病人轉出后經清洗、消毒方可給她人使用。10、定期進行空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、暖箱內壁環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，留存監(jiān)測資料。11、.接觸患兒皮膚、粘膜器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。12、各項診斷護理操作管理1）醫(yī)務人員在實行各項診斷護理操作嚴格執(zhí)行無菌技術操作，實行原則防止。2）每日醫(yī)生查房應先查新生兒再查普通患兒。3）每日各項操作應先由早產嬰開始，隔離患兒最后接受診斷。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時戴手套，操作后應及時脫掉手套并洗手。4）傳染性疾病、特殊感染新生兒應收住隔離室，與正常新生兒隔離，病室或床邊應懸掛隔離標記，物品專用，用后嚴格消毒。13、配奶與沐浴管理奶具高溫消毒后使用；沐浴用品，如沐浴液、洗發(fā)液和爽身粉等，取用時應采用非接觸式；眼藥水、藥膏一嬰一用；與早產兒和體重<1000g新生兒和須保護性隔離新生兒皮膚接觸毛衫、被套等布類應清洗、滅菌后方可使用，普通新生兒被服類高溫清洗。14、醫(yī)院感染監(jiān)測按規(guī)定對新生室醫(yī)院感染發(fā)生狀況和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。監(jiān)測成果不合格時，應分析因素并進行整治，如存在嚴重暴發(fā)感染隱患時，應當及時停止收治患兒，并將在院患兒轉出。四、產科（一）產房各類人員管理規(guī)定l．凡進入產房工作人員須更換專用衣褲及鞋、戴好口罩、帽子。2．每次接觸病人先后，工作人員應遵循原