醫(yī)院醫(yī)療核心制度項樣本

一、首診醫(yī)師負責制度 一、患者一方面就診科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對患者進行必要檢查、作出初步診斷與解決，并認真書寫病歷。二、首診醫(yī)師診察患者后，若確系她科疾病，應負責向患者解釋，并指明應去相應科室。若屬危重急救患者，首診醫(yī)師必要及時急救患者，同步向上級醫(yī)師報告。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。三、首診醫(yī)師請其他科室會診必要先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并批準。經(jīng)會診確屬其她科（專業(yè)）疾病者，首診科室應認真完畢轉(zhuǎn)科交接，做好所在科室病情記錄和交接記錄。四、兩個科室醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達到一致意見，由首診醫(yī)師負責解決并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。五、復合傷或涉及多科室危重患者急救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有關于科室須執(zhí)行危重患者急救制度，協(xié)同急救，不得推諉，不得擅自拜別。各科室分別進行相應解決并及時做病歷記錄。六、首診醫(yī)師對需要緊急急救患者，須先急救，同步由患者陪伴人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤急救時機。七、首診醫(yī)師急救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定與否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情容許轉(zhuǎn)院患者，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務科或總值班)先與接受醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。八、首診醫(yī)師應對患者去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。九、凡在接診、診治、急救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，追究首診醫(yī)師、當事人和科室責任。二、三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行科主任和正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、科主任、正副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和關于人員參加。科主任、正副主任醫(yī)師查房每周２次，主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，每日至少查房2次。病?；颊呷朐寒斕臁⒉≈鼗颊呷朐寒斕旎虼稳铡⑵胀ɑ颊呷朐?8小時內(nèi)需有主治醫(yī)師查房，查房普通在上午進行。三、對危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、正副主任醫(yī)師檢查患者。四、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項關于檢查報告及所需用檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格規(guī)定，認真負責。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決問題。主任或主治醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。五、查房內(nèi)容：（一）科主任、正副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審核對新入院、重?；颊咴\斷、治療籌劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診斷護理意見；進行必要教學工作。科主任、正副主任醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師書寫，經(jīng)查房者審視后簽名確認。（二）主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好患者進行重點檢查與討論，必要時提請正副主任醫(yī)師查房及?？茣\協(xié)助解決；聽取醫(yī)師和護士反映，對住院醫(yī)師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行解決辦法，必要時進行晚查房；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；傾聽患者陳述，理解患者病情變化并征求對飲食、生活意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；向科主任提出患者出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。查房記錄可由住院醫(yī)師及實習醫(yī)師書寫，但實習醫(yī)師書寫記錄須經(jīng)帶教教師審核并簽名確認。（三）住院醫(yī)師查房，規(guī)定先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，同步巡視普通患者；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，予以必要暫時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑；檢查患者飲食狀況；積極征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。及時修改試用期醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方，化驗檢查等醫(yī)療文獻，向試用期醫(yī)師、實習醫(yī)師講授診斷及鑒別診斷要點、體檢辦法、治療原則、療效鑒定、診斷操作要點，手術環(huán)節(jié)及分析檢查成果臨床意義；作好上級醫(yī)師查房各項準備工作，簡介病情或報告病例。六、院領導及有關各科負責人，應有籌劃有目地定期參加各科查房，檢查理解對患者治療狀況和各方面存在問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。三、會診制度一、會診涉及院內(nèi)會診、院際會診。二、院內(nèi)會診涉及院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)急會診及院內(nèi)大會診。常規(guī)會診又分為科內(nèi)會診、科間會診等。三、常規(guī)會診：普通須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長批準后方可實行。（一）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集關于人員參加。主管醫(yī)師應將各參加人員意見精確、詳細地記錄于病歷中，并經(jīng)科主任審視簽字。（二）科間會診：住院患者病情超過本專業(yè)范疇，需要其她科室協(xié)助診斷與治療者，可申請其她科室或?qū)I(yè)會診，即科間會診。四、院內(nèi)急會診：因患者病情緊急，急需其她專業(yè)協(xié)助診斷或急救時，可以電話或書面形式告知有關科室急會診，有關科室在接到會診告知后，應在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在訂立會診意見時應注明時間（詳細到分鐘）。五、院內(nèi)大會診：凡遇到下列狀況，應及時申請院內(nèi)大會診：1、疑難危重病例需要關于科室協(xié)助診治病例；2、病情危急需要及時急救病例；3、重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協(xié)助病例；4、以專業(yè)基本性疾病收入院后經(jīng)診斷有其她專業(yè)狀況或存在合并癥病例；5、擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）病例；6、家屬或患者有會診規(guī)定，需要轉(zhuǎn)科治療病例等。六、院內(nèi)多學科綜合診斷會診：浮現(xiàn)如下狀況時，科室應及時申請組織院內(nèi)多學科綜合診斷會診，為患者制定最佳住院診斷方案：1、門診患者，復診3次尚不能確診者，應請上級醫(yī)師會診或多學科會診；2、臨床確診困難（普通入院后超過7天不能確診）病例；3、療效不滿意疑難、危重病例；4、惡性腫瘤患者；5、浮現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例；6、已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或也許浮現(xiàn)糾紛，需要分析判斷病例。七、會診權限及時限規(guī)定：（一）會診權限：1、科間會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔任；如邀請科室規(guī)定或病情需要副高職稱以上醫(yī)師，應由副高職稱以上醫(yī)師完畢。2、急會診時，被邀請科室主治或以上醫(yī)師不在時，由值班醫(yī)師及時前去會診先行解決，依照實際狀況請示上級醫(yī)師指引或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場解決。會診后應及時向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師報告，不能解決者，應及時請上級醫(yī)師再去會診。3、院內(nèi)大會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負責制，必要保證隨時可以找到會診人員。院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師擔任；4、點名會診時，被點名會診醫(yī)師應及時參加會診，不能安排其她人員頂替；5、被邀請參加第二次會診專業(yè)，應安排科主任、副主任醫(yī)師擔任。（二）會診時限1、科間會診，普通應在48小時內(nèi)完畢，我院規(guī)定盡量在24小時之內(nèi)完畢，不得借科室安排會診時間不同而推諉。2、急診會診，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。3、院內(nèi)大會診應在指定期間內(nèi)到達。4、點名會診按照邀請科室時間盡早到達。八、會診流程：（一）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準，填寫會診單，寫明會診規(guī)定和目，經(jīng)提出人簽字后，送交被邀請會診科室，被邀請科室應安排專人接受，并及時告知會診醫(yī)師?？剖已垥\前應將患者各項資料準備齊全，會診時，申請科室要積極簡介病情，必要有同級醫(yī)師陪伴會診。受邀科室按職稱規(guī)定及時派醫(yī)師前去會診，并寫出會診意見、簽名并標明詳細時間。如需?？茣\輕患者，在保證患者安全狀況下，可由申請科室醫(yī)務人員陪伴到?？七M行檢查。（二）急會診，受邀科室接到急會診電話后即可前去邀請科室會診。（三）院內(nèi)大會診、院內(nèi)多學科綜合診斷會診：由申請科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務科批準，邀請關于醫(yī)師參加。提前1-2天向醫(yī)務科遞交《院內(nèi)會診申請表》（填寫病情摘要、會診目及邀請會診人員，緊急會診除外）。醫(yī)務科依照申請告知被邀請科室主任擬定會診專家。受邀會診專家須準時到達會診地點，認真負責地完畢會診工作。會診普通由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加，必要時請分管院長參加。會診時由申請會診科室主任主持召開并做總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。會診時，申請科室要積極簡介病情，會診醫(yī)師應依照常規(guī)診察患者。主管醫(yī)師認真做好會診記錄。會診后，應將會診意見執(zhí)行狀況在病程記錄中詳細記錄。（四）會診科室可依照病情，直接申請高檔醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必要要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應依照病情或申請會診科室規(guī)定派相應醫(yī)師前去會診。九、會診管理：（一）科室須認真填寫《會診登記本》，備查。（二）各科室應高度注重院內(nèi)會診工作，安排符合本制度規(guī)定人員在規(guī)定期間內(nèi)達到會診地點，應邀參加會診醫(yī)師應本著對患者負責嚴肅態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。（三）各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診貫徹狀況義務，對違背本制度科室和有關人員需及時上報醫(yī)務科備案。（四）醫(yī)務科每月月底檢查匯總全院會診貫徹狀況，不在規(guī)定期間內(nèi)完畢會診以及參加院內(nèi)大會診遲到者，院內(nèi)通報批評并按照醫(yī)院有關規(guī)定懲罰。（五）科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細簡介病史，做好會診前準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實行。（六）對于因會診不及時觸發(fā)醫(yī)療糾紛，按照《醫(yī)院醫(yī)療糾紛解決及責任追究制度》解決。四、疑難病例討論制度一、疑難、危重病例討論合用于如下狀況：凡入院一周以上經(jīng)各項檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢查有重要發(fā)現(xiàn)將導致診斷成果與治療方案較大變更；緊急危重或病情突變病例；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作急救病例，以及其她復雜難辨、科室以為必要討論其她病例。二、討論應由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（醫(yī)療組長）主持，科室全體醫(yī)師、請護士長和責任護士參加。必要時邀請有關科室專家參加，特殊狀況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。三、討論前，主管醫(yī)師應將有關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整頓提交給參加討論人員。簡要簡介病史、病情及診斷通過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論目、意義及難點疑點等問題；各級醫(yī)師積極提供有價值意見和建議或關于資料和信息；最后由主持討論者總結概括，綜合分析，明確成果，擬定診斷方案。四、討論狀況（涉及日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等）應詳實記錄在病歷和《疑難危重病例討論本》內(nèi)，以上記錄必要有討論主持者簽名。附：臨床病例（臨床病理）討論（一）醫(yī)院各科室應選取恰當在院或已出院（或死亡）病例舉辦定期或不定期臨床病例（臨床病理）討論會。目在于及時發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，以便實行對的治療方案，保證臨床診斷和病理檢查質(zhì)量。（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉辦，也可以幾種科室聯(lián)合舉辦。與病理科聯(lián)合舉辦時，稱“臨床病理討論會”。（三）每次臨床病例（臨床病理）討論會必要事先做好準備。經(jīng)治科室應將關于材料加以整頓，盡量做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，做好發(fā)言準備。（四）討論時由經(jīng)治科室主任或副主任醫(yī)師及以上人員或醫(yī)療組長主持，簡介及解答關于病情、診斷、治療等方面問題并提出分析意見。討論結束時由主持人作總結。（五）臨床病例（臨床病理）討論會應記錄在病歷內(nèi)，主持人審核簽字。五、危重患者急救制度一、急救工作必要有周密、健全組織分工。危重患者急救工作普通由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時由職稱最高醫(yī)師主持急救工作，但必要及時告知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊患者或需要跨科室協(xié)同急救患者應及時報請醫(yī)務科和護理部，以便組織關于科室共同進行急救工作。二、對危重患者不得以任何借口推遲急救。參加急救醫(yī)護人員應有高度責任感，全力以赴、分秒必爭、緊密配合，做到嚴肅認真、細致精確，嚴密觀測病情變化，詳細做好急救記錄，并注明急救時間，對病情復雜、疑難病歷應即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。三、急救器材及藥物要齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，用后隨時補充。值班人員必要純熟掌握各種器械、儀器性能及用法，做到常備不懈。急救室物品普通不能外借，以保證應急使用。四、參加急救醫(yī)護人員必要明確分工，緊密合伙，各司其職，無條件服從主持急救工作者安排，對急救患者有益建議，可提請主持急救人員認定后用于急救。不參加急救工作醫(yī)護人員不得進入急救現(xiàn)場，但必要做好急救后勤工作。五、參加急救護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行急救主持者醫(yī)囑，并嚴格觀測病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報告急救主持者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥物后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。六、嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，日夜應有專人負責，對急救通過及各種用藥狀況要詳細交待，所用藥物空安瓿，經(jīng)兩人以上核對后方可棄去。各種物品、器械用后應及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。房間應進行終末消毒。七、急救工作期間，應安排有權威專門人員及時向患者家屬、代理人或單位交待病情及預后，以期獲得家屬或單位配合，急救結束后六小時內(nèi)據(jù)實補記急救記錄。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)應及時報醫(yī)療安全辦公室。八、急救工作期間，藥房、檢查、影像及其她特檢科室應滿足臨床急救工作需要，不得以任何借口加以回絕或推遲。后勤部門應保證車輛、水、電、氣等供應以保證急救工作順利進行。六、死亡病例討論制度一、凡死亡病例均應在科內(nèi)進行討論，普通規(guī)定在患者死亡后一周內(nèi)完畢；特殊病例即時完畢；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完畢。目在于分析死亡因素，審查診斷與否對的及治療、護理與否及時恰當，分析其中存在問題與局限性，以便總結經(jīng)驗，汲取診斷過程中經(jīng)驗與教訓，提高治療急救成功率，減少臨床死亡率。二、討論應由科主任或醫(yī)療組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫(yī)務科人員或分管院長參加。三、討論中應由主管醫(yī)師簡介病情、病史、治療與急救通過及死亡因素（急診死亡病例由當時負責急救值班醫(yī)師簡介，參加急救其她醫(yī)師予以補充），本科（組）醫(yī)師（主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹態(tài)度，對診斷意見、死亡因素、急救辦法進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治先進經(jīng)驗進行總結，吸取診斷過程中經(jīng)驗與教訓目四、死亡病例討論要有完整討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷，同步討論狀況及結論應記錄在《死亡病例討論登記本》內(nèi)。七、術前討論制度一、術前討論應在術前72小時內(nèi)完畢。二、凡二級以上手術以及新開展手術，均應進行術前討論。對重大、疑難及新開展手術，必要進行術前討論。急癥手術如時間不容許進行術前討論，二級手術應由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）擬定手術方案，三級及四級手術由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）擬定手術方案。三、二級手術術前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊狀況應提交科室討論。三級、四級以及新開展手術術前討論應由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士、必要時請麻醉醫(yī)師參加，并依照病情邀請有關專家參加。必要時或特殊病例請醫(yī)務科派人參加或分管領導參加討論。目在于認證手術指征、擬定手術方案、分析術中也許浮現(xiàn)并發(fā)癥、技術困難及防范解決辦法，提出術后觀測和護理規(guī)定等，保證手術順利完畢。四、討論前主管醫(yī)師收集齊病例資料，做好各項準備工作，負責在討論中報告病情，提出初步手術方案；主刀醫(yī)師或副主任醫(yī)師系統(tǒng)分析病情。討論內(nèi)容涉及：診斷和診斷根據(jù)；術前準備狀況：如特殊檢查、血源準備等；手術指征和手術禁忌癥；手術方案；手術難點；術中也許發(fā)生意外及防范辦法；麻醉選??；術后觀測事項、護理規(guī)定，術后并發(fā)癥防止和解決；手術人員、麻醉人員及關于人員組織和安排等。五、術前討論要做好記錄，并且要記錄參加討論者姓名、專業(yè)技術職務。討論發(fā)言內(nèi)容要詳細記錄，不能只記錄綜合意見。六、討論狀況記入病歷。普通手術，也要進行相應討論。術前討論記錄不必另立專頁書寫，在病程記錄內(nèi)接著書寫。八、新技術、新業(yè)務準入管理制度一、新技術新業(yè)務概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領域具備發(fā)展趨勢新項目（即通過新手段獲得新成果），在本院尚未開展過項目和尚未應用臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術、新業(yè)務。二、新技術、新業(yè)務分級對開展新項目實行分級管理，按項目科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。國家級：具備國際先進水平新成果，在國內(nèi)醫(yī)學領域里尚未開展項目和尚未使用醫(yī)療、護理新業(yè)務。省級：具備國內(nèi)先進水平新成果，在省內(nèi)尚未開展項目和尚未使用醫(yī)療、護理新業(yè)務。院級：具備省內(nèi)先進水平，在我市及本院尚未開展新項目和尚未使用醫(yī)療、護理新業(yè)務。三、新技術準入必備條件1．擬開展新技術應符合相應國家有關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；2．有衛(wèi)生行政部門批準相應診斷科目；3．擬開展新技術重要人員為具備執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊、可以勝任該項醫(yī)療技術臨床應用專業(yè)人員；4．有與開展該項新技術相適應設備、設施和其她輔助條件，并具備相應資質(zhì)證明；5．醫(yī)院倫理委員會審查通過；6．新技術承擔科室及重要人員近3年有關業(yè)務無不良記錄；7．有擬開展新技術有關管理制度和質(zhì)量保障辦法；8．符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定其她條件。四、新技術準入審批流程凡引進本院尚未開展新技術、新項目，一方面需由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及具備相應技術條件、人員和設施基本上，經(jīng)科室集中討論和科主任批準后，填寫《擬開展醫(yī)療新技術申報審批表》（如下簡稱“審批表”）交醫(yī)務科組織審核和集體評估。1．擬開展新技術屬一類技術，科室填寫“審批表”向醫(yī)務科申請，由醫(yī)務科組織審核和集體評估，經(jīng)分管院長批準后開展。2．擬開展新技術屬二類技術，由醫(yī)務科委托科室質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)有關技術規(guī)范和準入原則進行初步評估，形成可行性研究報告；提交醫(yī)務科后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及醫(yī)學倫理委員會專家評審；評審通過后由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳或省醫(yī)學會組織審核。審批通過后開展。3．擬開展新技術屬三類技術，按照衛(wèi)生部《第三類技術臨床應用能力技術審核申請及審核流程》進行申報審批。五、可行性論證重要內(nèi)容涉及新技術、新業(yè)務來源，國內(nèi)外開展本項目現(xiàn)狀，開展目、內(nèi)容、辦法、質(zhì)量指標，保障條件及經(jīng)費，預期成果與效益等。六、跟蹤監(jiān)察辦法新技術、新業(yè)務經(jīng)審批后必要按籌劃實行，凡增長或撤銷項目需經(jīng)“學術委員會”審核批準，報院領導批準后方可進行。醫(yī)務科每半年對開展新項目例行檢查一次，項目負責人每半年向醫(yī)務科書面報告新項目實行狀況。對不能按期完畢新項目，項目申請人須向?qū)W術委員會詳細闡明因素。學術委員會有權依照詳細狀況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或懲罰意見。新技術、新業(yè)務準入實行后，應將關于技術資料妥善保存好；新項目驗收后，應將技術總結、論文復印件交醫(yī)務科存檔備案。附：醫(yī)療技術管理制度（試行）一、本制度所稱醫(yī)療技術，是指醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目，對疾病作出判斷和消除疾病、緩和病情、減輕痛苦、改進功能、延長生命、協(xié)助患者恢復健康而采用診斷、治療辦法。二、醫(yī)務人員開展醫(yī)療技術臨床應用應當遵守本制度。三、醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理原則。四、醫(yī)院對醫(yī)療技術實行分類、分級管理。五、醫(yī)療技術按照安全性、有效性確切限度分為三類：第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應用中能保證其安全性、有效性技術。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術是指具備下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理醫(yī)療技術（目錄附后）：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范臨床實驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定其她需要特殊管理醫(yī)療技術。六、醫(yī)療技術臨床應用管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與科室質(zhì)量與安全管理小組兩級管理。醫(yī)務科負責監(jiān)督各種醫(yī)療技術有關規(guī)章制度貫徹。七、醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術臨床應用能力進行審核。第二類、第三類醫(yī)療技術臨床應用前需由醫(yī)務科負責向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實行。八、在上級衛(wèi)生行政部門或本院對相應類別醫(yī)療技術臨床應用能力審核通過基本上，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織對手術、介入、麻醉等高風險技術項目操作人員進行資格允許授權、考核復評及再評估動態(tài)管理。（一）資格授權依照如下流程：一方面醫(yī)務人員向本科室質(zhì)量與安全管理小組申報個人資質(zhì)能力，科室質(zhì)量與安全管理小組進行初步考核，考核成果提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行最后認定，必要時還應同步提交上級衛(wèi)生行政部門審定。（二）兩級組織依照醫(yī)療技術類別及規(guī)定，定期對操作人員資質(zhì)能力進行復評，對不符合資質(zhì)能力規(guī)定人員，取消或減少其相應項目操作資格。（三）對取消或減少操作資格人員，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會將責成科室質(zhì)量與安全管理小組對其進行為期1個月到1年不等考察?？疾炱跐M后，對其進行再評估，考核通過則可恢復其操作資格。（四）醫(yī)院建立醫(yī)療技術人員資質(zhì)能力數(shù)據(jù)庫，并依照考核、復評、再評估成果實時更新。九、各專業(yè)開展醫(yī)療新技術，必要保障應用安全性、有效性、效益性和合理性，并嚴格按照關于制度申報。十、醫(yī)院實行手術準入制，將手術分為四個級別，只容許具備相應級別或以上資格手術者獨立操作(詳細參見《手術分級管理制度》)。十一、各專業(yè)所開展各種診斷技術必要符合診斷技術規(guī)范，不得將不成熟技術應用于臨床診斷工作中。從事醫(yī)療診斷活動醫(yī)務人員，必要是通過注冊衛(wèi)生技術人員，不容許非衛(wèi)生技術人員從事診斷活動。各種有創(chuàng)操作技術項目在獨立操作之前必要通過培訓，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組考核批準后，才干單獨操作。十二、臨床開展醫(yī)療技術(涉及手術、有創(chuàng)操作)在開展前，必要按照關于規(guī)定進行術前討論，嚴格控制適應癥、禁忌癥以及其她代替療法實行可行性。做好充分術前準備，涉及醫(yī)患溝通、患者知情批準、術前病情評估、術中術后也許浮現(xiàn)意外及防范辦法等。十三、凡發(fā)生醫(yī)療技術損害，操作人要及時報告醫(yī)療組長、科主任，在積極迅速進行補救同步須上報醫(yī)務科，如需要，醫(yī)務科組織有關科室力量進行全力補救，將損害降到最低限度。十四、臨床已開展醫(yī)療技術，當技術力量、設備和設施發(fā)生變化，也許會影響到醫(yī)療技術安全和質(zhì)量時，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論后，醫(yī)院下達中斷此項技術開展指令，關于科室必要服從，不得違背。十五、醫(yī)務人員在醫(yī)療技術臨床應用過程中有違背《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故解決條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規(guī)行為，按照關于法律、法規(guī)懲罰。十六、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術，也須按照本制度規(guī)定嚴格管理。九、手術分級管理制度一、目：為了保證手術及高風險有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師手術及有創(chuàng)操作管理，依照《醫(yī)療機構手術及有創(chuàng)操作分級準入管理暫行辦法》，規(guī)范和限定各級外科醫(yī)師對本專業(yè)手術操作范疇，明確外科醫(yī)師手術資格和責任。二、手術分級：手術系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療(如下統(tǒng)稱手術)，根據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：1.四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大各種手術，新開展手術及各級科研項目。2.三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大各種手術。3.二級手術：技術難度普通、手術過程不復雜、風險度中檔各種手術。4.一級手術：技術難度較低、手術過程簡樸、風險度較小各種手術。三、手術醫(yī)師分級依照其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務、從事相應技術崗位工作年限和臨床工作經(jīng)驗，規(guī)定手術醫(yī)師分級。所有手術醫(yī)師均應依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且執(zhí)業(yè)地點在我院。（一）住院醫(yī)師1．低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得研究生學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得研究生學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1．低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：1．低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。四、各級醫(yī)師手術權限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指引下，可主持一級手術。（二）高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級手術基本上，在上級醫(yī)師臨場指引下可逐漸開展二級手術。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指引下，逐漸開展三級手術。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指引下，逐漸開展四級手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指引下或依照實際狀況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準高風險科研項目手術。（八）新調(diào)入聘請各級醫(yī)師獨立開展手術前應有高一級醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權限。（九）進修醫(yī)師由科室依照其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則擬定手術權限并報醫(yī)務科批準執(zhí)行。五、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行不同級別手術以及不同狀況、不同類別手術審批權限，是控制手術質(zhì)量核心。（一）常規(guī)手術1．一級手術：由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術告知單。2．二級手術：由醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術告知單。3．三級手術：由醫(yī)療組長或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術告知單。4．四級手術：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術告知單。（二）特殊手術涉及：凡屬下列狀況之一可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理。1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞；2、被手術者系特殊保健對象如高檔干部、知名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；3、各種因素也許導致毀容或致殘手術；4、存在醫(yī)療糾紛隱患；5、非籌劃重返手術室；6、高風險手術；（是指手術科室經(jīng)科主任認定存在高度風險任何級別手術）7、外院專家來院手術；（異地行醫(yī)必要按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關于規(guī)定執(zhí)行）8、器官移植；9、屬于科室本年度新技術、新項目及科研項目手術；10、年齡不不大于80歲三級及以上手術。（三）急診手術原則上應由具備實行手術相應級別醫(yī)師主持手術，但在需緊急急救生命狀況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭批示前提下，有權、也必要按詳細狀況主持其以為合理急救手術，不得延誤急救時機。術后24小時內(nèi)完善相應手術審批手續(xù)。（四）外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必要按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《會診制度》規(guī)定辦理有關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持手術不得超過其在本細則規(guī)定相應手術級別。（五）邀請外院專家會診手術，必要征得患者或其委托代理人書面批準，辦理相應手續(xù)后進行。六、手術醫(yī)師資格分級授權程序（一）手術醫(yī)師符合獨立承擔手術資格時，或手術醫(yī)師依照前述關于條款需晉級承擔上一級手術時，應當依照自己資歷、實際技術水平和操作能力等狀況，填寫“泰安頤博康復醫(yī)院手術醫(yī)師資格準入申請表”，交本科室主任；（二）科主任組織科室質(zhì)量與安全管理小組對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)務科；（三）醫(yī)務科組織院手術醫(yī)師資質(zhì)準入專家評估小組（涉及本學科專家、麻醉科、手術室等有關專業(yè)），對其進行理論及技能綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過；（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員簽批；（五）手術醫(yī)師資格分級授權成果院內(nèi)公示；（六）醫(yī)務科備案。七、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務科履行管理、監(jiān)督、檢查職責；（二）按照本制度與程序?qū)κ中g醫(yī)師資格分級授權進行準入和動態(tài)管理；（三）不定期檢查執(zhí)行狀況，其檢查成果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目中；（四）對違背本規(guī)范超權限手術科室和負責人一經(jīng)查實，將追究科室負責人及當事人責任，并按照醫(yī)院有關規(guī)定解決，由此引起醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔相應法律和經(jīng)濟補償責任。十、臨床輸血管理制度一、關于人員認真學習《臨床輸血技術規(guī)范》，的確掌握輸血各種指征。做到合理、科學用血，不得揮霍和濫用血液。二、本院臨床輸血管理委員會負責臨床用血規(guī)范管理和技術指引，開展臨床合理用血、科學用血教誨培訓。三、輸血科負責臨床用血籌劃申報、儲存血液以及對臨床用血執(zhí)行狀況進行檢查。四、輸血科對驗收合格血液，認真做好入庫、登記、按溫度規(guī)定進行儲存、并做好冷藏溫度監(jiān)測登記工作。五、輸血前準備工作（一）患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應依照規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師簽字后報送輸血科。（二）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項填寫《輸血治療批準書》，并向患者及其家屬闡明同種異體輸血不良反映及輸血傳播疾病也許性，征得其批準后，在《輸血治療批準書》上簽字，并載入病歷。無家屬簽字無意識患者緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導批準，并記入病歷。（三）為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第十二、十三和十四條之規(guī)定：1.輸血邁進行輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血實驗。進行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。2.初次輸血患者必要進行輸血前檢查，間隔三個月輸血應重新進行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者，每次輸血前都應進行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）。3.手術患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診斷操作原則上應將輸血相容性檢測作為入院常規(guī)。內(nèi)科住院、門急診也許需要輸血患者也應提邁進行輸血相容性檢測，保證意外大出血時輸血治療及時和安全。如患者及家屬回絕檢查，應有訂立知情回絕檢查文字記錄隨住院病歷歸檔或記入門診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應向患者和/或家屬闡明回絕檢查不良后果。（四）用血申報和發(fā)放時間1.手術用普通類成分（懸浮紅細胞、病毒滅活血漿）于手術前一天備血，并嚴格遵守《臨床用血申請分級管理制度》；非手術用普通類成分(同上)小量用血，待交叉配血成果出來后即可發(fā)放。2.洗滌紅細胞、冷沉淀、去白細胞全血，依照血站及輸血科庫存狀況盡快發(fā)放臨床。3.機采新鮮血小板提前一天預訂，中心血站送來后及時發(fā)放臨床；冰凍血小板至少提前兩小時預訂，中心血站送來后及時發(fā)放臨床。4.RH陰性類所有血液及成分依照血站及輸血科庫存狀況盡快發(fā)放臨床（急癥酌情解決）。5.輸注任何血液制品（紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應抽取備血標本（或有保存在輸血科3天以內(nèi)備血標本）。由醫(yī)務人員持《臨床輸血申請單》和貼好標簽患者血標本，送交輸血科，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）備血。輸血科與送血者當面認真核對受血者姓名、性別、床號、住院號、科別及血標本聯(lián)號等。六、輸血科發(fā)放血液時應附帶《輸血記錄單》，與取血者認真核對受血者及供血者姓名、性別、床號、住院號、科別、血型、血袋編碼及交叉配血實驗成果等。凡存在如下情形，禁止發(fā)出。（一）標簽破損、筆跡不清；（二）血袋有破損、漏血；（三）血液中有明顯凝塊；（四）血漿中有明顯凝塊；（五）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（六）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（七）未搖動時血漿層與紅細胞界面不清或交界面上浮現(xiàn)溶血；（八）紅細胞層呈紫紅色；（九）過期或其她須查證狀況。七、各科室從輸血科取回血液盡快輸用，不得自行儲血，血液出庫后不得退回，急癥急救患者應按需取血，不得一次取回數(shù)袋放室溫備用。八、臨床科室護士給患者輸血前，應認真檢查血袋標簽記錄，必要由二人對照病史卡記錄，嚴格核對科別、床號、住院號、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉實驗及采血時間（有效期），精確無誤后，經(jīng)二人簽名方可進行輸血治療。浮現(xiàn)輸血不良反映時，應及時停止輸血，積極治療急救，及時向上級醫(yī)師報告并詳細記錄。同步保存血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反映回報單》，抽取患者血標本，一并及時送至輸血科。九、輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。十、各臨床科室應針對醫(yī)療實際需要積極履行成分輸血，合理用血，并做好成分輸血宣教工作。十一、本院臨床使用全血和成分血，統(tǒng)一由血站供應。未經(jīng)泰安市中心血站批準我院不能擅自采血。附：臨床用血分級審批制度為了更好貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）及《臨床輸血技術規(guī)范》。加強醫(yī)院臨床用血管理，合理應用血液資源，保證臨床科學、合理、安全、有效輸血?，F(xiàn)依照《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第二十條規(guī)定特制定本制度：一、臨床用血適應癥依照《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb＜100g/L，且Hcl＜30%。二、急診、急救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上批準后可隨時申請，但事后應當按照以上規(guī)定補辦手續(xù)

三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第二十條規(guī)定：1、同一患者一天申請備血量800ml（或紅細胞4U）如下，由具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量800ml—1600ml（或紅細胞4U—8U），由具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600ml（或單例患者用RBC超過8U），由具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務科批準，方可備血。十一、病歷書寫與管理制度一、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫病歷，應當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡潔、精確，筆跡清晰、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、涂改。醫(yī)師應當簽全名。

二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應當按照疾病和手術分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫基本規(guī)定：

（一）要簡要扼要。病員姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在收款處填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要陰性體征，診斷或印象診斷及治療、解決意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（二）間隔時間過久或與前次不同病種復診患者。普通都應當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

（三）每次診查，均應當填寫日期，急診病歷應當加填時間。

（四）祈求她科會診，應當將祈求會診目及本科初步意見在病歷上填寫清晰。

（五）被邀請會診醫(yī)師應當在祈求會診病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽字。

（六）門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步印象診斷。

（七）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷書寫基本規(guī)定：

（一）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療解決意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

（二）書寫時力求詳盡、整潔、精確，規(guī)定入院后24小時內(nèi)完畢，急診應當即刻檢查填寫。

（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應當審查修正并簽字。

（四）住院醫(yī)師須書寫初次病程記錄。

（五）再次入院者應寫再次入院病歷。

（六）患者入院后，必要于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診斷辦法，并記于病程記錄內(nèi)。

（七）病程記錄涉及病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情分析及診斷意見、治療過程和效果。凡施行特殊解決時要記明施行辦法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，上級醫(yī)師應當及時進行檢查，提出批準或修改意見并簽字。

（八）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥討論，應當做詳細記錄。請其她科醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（九）手術病員術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

（十）凡移送患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

（十一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，經(jīng)治醫(yī)師必要書寫較為詳細轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（十二）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情簡介單或診斷證明書亦應附于病歷上。

（十三）出院總結和死亡記錄應在當天完畢。出院總結內(nèi)容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后解決方針和隨診籌劃（有條件醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應記載急救辦法、死亡時間、死亡因素由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

五、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。十二、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員依照患者病情和生活自理能力，擬定并實行不同級別護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、特級護理根據(jù)、護理要點具備如下狀況之一患者，可以擬定為特級護理：（一）病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進行急救患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復雜或者大手術后患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情患者；（六）其她有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征患者。特級護理患者護理要點：（一）嚴密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；（三）依照醫(yī)囑，精確測量出入量；（四）依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法；（五）保持患者舒服和功能體位；（六）實行床旁交接班。二、一級護理根據(jù)、護理要點具備如下狀況之一患者，可以擬定為一級護理：（一）病情趨向穩(wěn)定重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；（四）生活某些自理，病情隨時也許發(fā)生變化患者。一級護理患者護理要點：（一）每小時巡視患者，觀測患者病情變化；（二）依照患者病情，測量生命體征；（三）依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；（四）依照患者病情，正的確施基本護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法；（五）提供護理有關健康指引。三、二級護理根據(jù)、護理要點具備如下狀況之一患者，可以擬定為二級護理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；（二）生活某些自理患者。二級護理患者護理要點：（一）每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；（二）依照患者病情，測量生命體征；（三）依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；（四）依照患者病情，正的確施護理辦法和安全辦法；（五）提供護理有關健康指引。四、三級護理根據(jù)、護理要點具備如下狀況之一患者，可以擬定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；（二）生活完全自理且處在康復期患者。三級護理患者護理要點：（一）每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；（二）依照患者病情，測量生命體征；（三）依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；（四）提供護理有關健康指引。十三、醫(yī)患溝通制度一、重要內(nèi)容醫(yī)務人員在實行診斷活動過程中，詳細向患者及家屬簡介所患疾病診斷狀況、重要治療手段、重要檢查目及成果、病情轉(zhuǎn)歸及其預后、某些治療也許引起嚴重后果、藥物不良反映、手術方式、手術并發(fā)癥及防范辦法、醫(yī)藥費用清單等內(nèi)容，并聽取患者及其家屬意見和建議，回答其所要理解其她問題，讓患者“明明白白看病”。對普通常用病患者，主管醫(yī)師在床旁查房時就病情、預后、治療方案等，與患者或家屬詳細地進行初次床旁溝通；對疑難、危重患者，經(jīng)全科診斷或全院會診后，由主管醫(yī)師或科主任會同責任護士（涉及護士長）直接與患者及家屬進行正式溝通；對待有共性多發(fā)病、常用病，由護士長及有關醫(yī)生、護士一起召集患者或家屬開會，進行集中溝通。各科室除了要為患者提供精湛醫(yī)療技術服務外，還要滿足患者多層次醫(yī)療服務規(guī)定。二、重要形式1．門診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應依照患者既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病歷上。2．初次床旁溝通：普通疾病患者，規(guī)定主管醫(yī)師入院查房結束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者及其家屬進行溝通交流，并詳細書寫《初次床旁醫(yī)患溝通記錄單》，病歷中留存。護士在患者入院12小時內(nèi)要簡介醫(yī)院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教、并安慰患者充分休息，將溝通內(nèi)容記在護理記錄上。3．住院期間溝通：患者住院期間，規(guī)定主管醫(yī)生和分管護士必要對患者所患疾病診斷狀況、重要治療手段、重要檢查目及成果，某些治療也許引起嚴重后果、藥物不良反映、手術方式、手術并發(fā)癥及防范辦法及費用等內(nèi)容進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中、護理記錄中。4．術后溝通：規(guī)定術后24小時內(nèi)手術主刀醫(yī)生將手術大體狀況、術中浮現(xiàn)特殊狀況、術后治療手段、術后用藥、術后也許浮現(xiàn)并發(fā)癥及需要患者注意事項等詳細告知患者及其家屬，并將溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中。5．出院前溝通：規(guī)定在患者出院前一天，主治醫(yī)生將患者本次住院治療狀況、恢復狀況及出院后注意事項等詳細與患者溝通，并及時解答患者疑問，溝通后及時將溝通內(nèi)容登記在《出院前醫(yī)患溝通記錄單》上。6．集中溝通：對帶有共性常用病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、主管醫(yī)師、護士等一起召集病區(qū)患者及家屬，集中進行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、防止及診治過程中也許浮現(xiàn)狀況等進行溝通，回答患者及家屬提問。三、技巧與辦法（一）基本規(guī)定1、一種主線：誠信、尊重、同情、耐心；2、兩個技巧：傾聽，就是多聽患者或家屬說幾句話；簡介，就是多對患者或家屬說幾句話；3、三個掌握：掌握患者病情、治療狀況和檢查成果；掌握患者醫(yī)療費用使用狀況；掌握患者及家屬社會心理狀況；4、四個留意：留意患者或家屬情緒狀態(tài)；留意受教誨限度及對溝通感受；留意患者或家屬對病情認知限度和對交流盼望值；留意自身情緒反映，學會自我控制。5、五個避免：避免強求患者或家屬及時接受事實；避免使用易剌激患方情緒詞語和語調(diào)；避免過多使用對方不易聽懂專業(yè)詞匯；避免刻意變化對方觀點；避免壓抑患方情緒。（二）溝通辦法1、防止為主溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)也許浮現(xiàn)問題苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性進行溝通。在晨會交班中，除交接醫(yī)療問題外，應把當天值班中發(fā)現(xiàn)不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員有放矢作好溝通工作。2、互換溝通對象：在某醫(yī)生與患者或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療患者可用書面溝通。4、先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病解釋不必定期，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：診斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要互相討論，統(tǒng)一結識后，由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，以避免各自解釋矛盾，使家屬產(chǎn)生不信任和疑慮心理。6、實物對照解說溝通：對某些難以理解醫(yī)療狀況用實物對照辦法進行解釋闡明，以期達到最佳溝通效果。四、評價與考核將“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務科、護理部將定期抽查，通過檢查病歷理解“醫(yī)患溝通”記錄狀況，還將不定期進行督查，理解醫(yī)患溝通實行狀況，聽取患者意見。通報實行效果，并加以評價，提出改進辦法或意見，向全院通報。對拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過程中仍有患者投訴，患者不滿，則按有關規(guī)定予以解決。十四、查對制度