創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)課件

創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)學(xué)習(xí)大綱創(chuàng)傷評(píng)估---------------------------了解創(chuàng)傷的早期救治------------------熟悉創(chuàng)傷的護(hù)理要點(diǎn)------------------掌握創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

創(chuàng)傷評(píng)估

創(chuàng)傷定義機(jī)體受到外界某些物理、化學(xué)或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)創(chuàng)傷的分類按傷口是否開放按致傷部位按致傷因子按受傷組織與器官多少按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度正確的傷情分類有助于及時(shí)搶救有生命危險(xiǎn)的傷員，進(jìn)行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)，使傷員獲得妥善處理。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重危及生命需要緊急手術(shù)或治療。R﹤10次/分或﹥35次/分；Cap再充盈時(shí)間﹥2秒；P≥120次/分或﹤50次/分；意識(shí)障礙嚴(yán)重。重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，允許有一定的時(shí)間做術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，力爭(zhēng)在傷后12小時(shí)之內(nèi)急救處理。輕傷：傷員意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，無(wú)須特殊處理，手術(shù)可在傷后12小時(shí)后處理。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)多發(fā)性創(chuàng)傷---多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。臨床特點(diǎn)：多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動(dòng)力的青壯年，應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高。病情復(fù)雜，容易誤診、漏診處理復(fù)雜，常容易顧此失彼傷情重、常有嚴(yán)重低氧血癥、休克發(fā)生率高傷后并發(fā)癥多和感染率高注意應(yīng)與復(fù)合傷相區(qū)別創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)復(fù)合傷人體同時(shí)或相繼受到不同性質(zhì)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子的作用而引起的創(chuàng)傷基本特點(diǎn):類型常以一傷為主放射復(fù)合傷傷情可被掩蓋燒傷復(fù)合傷多有復(fù)合效應(yīng)化學(xué)復(fù)合傷創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

創(chuàng)傷評(píng)分法評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法有CRAMS、TS評(píng)分法和ISS等，其中最簡(jiǎn)單一種是CRAMS法,CRAMS分別代表所評(píng)分5個(gè)部分的首寫字母

C：Circulation—循環(huán)

R：Respiration—呼吸

A：Abdomen—腹部

M：Motor—運(yùn)動(dòng)

S：Speech—語(yǔ)言將5部分得分相加，以總分(10分)區(qū)別創(chuàng)傷輕重＜7為重傷，死亡率為62%，≥7為輕傷,死亡率為0.15%

創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)CRAMS

評(píng)分法創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)初步評(píng)估-ABCs評(píng)估A、頸椎制動(dòng)和氣道維持（Airway）B、檢查呼吸和通氣（Breathing）C、檢查循環(huán)、控制出血（Circulation）D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況—意識(shí)水平（Disabiling）E、暴露/環(huán)境控制（Exposure/EnvioromentelControl）創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)A．頸部制動(dòng)—?dú)獾谰S持

評(píng)估：確定氣道是否通暢

異物、舌后墜復(fù)

蘇心搏呼吸驟停：CPCR呼吸：保持氣道通暢、吸氧和通氣休克：靜脈通道，快速補(bǔ)液、晶體：膠體比為2：1其它威脅生命的情況處理

腦疝監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)Bp監(jiān)測(cè)SpO2創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)頭面部評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估和處理

頭面有否撕裂、挫傷、面色再評(píng)估瞳孔、意識(shí)水平檢查耳、鼻、口腔(出血、腦脊液）顱腦損傷應(yīng)注意：昏迷史：意識(shí)狀態(tài)、中間清醒期腦疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）腦疝癥狀：昏迷加重，瞳孔、呼吸意識(shí)障礙伴有休克者：首先應(yīng)考慮顱腦外傷合并有其他部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。

GCS評(píng)分創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)頸部評(píng)估檢查頸椎壓痛，畸形、腫脹氣管移位頸靜脈怒張皮下氣腫疑有頸椎骨折：即頸托固定胸部評(píng)估胸部是否挫傷胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱反常呼吸（連枷胸）外固定：加壓包扎固定內(nèi)固定：氣道內(nèi)：PEEP

創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)檢查有無(wú)壓痛骨擦音皮下氣腫聽診：肺呼吸音是否對(duì)稱，濕羅音，心音遙遠(yuǎn)叩診：高清音—?dú)庑?、濁音—血胸輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)△張力性氣胸特征呼吸困難氣管偏向健側(cè)聽診：呼吸音（同側(cè)）↓叩診：過清音（同側(cè)）頸V怒張肋間隙飽滿創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)△大量血胸(＞1500ml)特征

先有低血容量性休克

繼而出現(xiàn)呼吸困難

頸V塌陷聽診：呼吸音(同側(cè))↓

叩診：實(shí)音或濁音（同側(cè)）心包填塞：查找三聯(lián)征特征：低BP，脈壓小奇脈：吸氣時(shí)橈A搏動(dòng)消失心音低而遙遠(yuǎn)，心搏動(dòng)減弱頸V怒張靜脈壓升高，＞15cmH2o創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)腹部評(píng)估腹部有否挫傷膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張聽診：腸鳴音叩診：移動(dòng)性濁音

輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔鏡創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)骨盆評(píng)估壓痛不穩(wěn)定骨盆骨折—單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%－60%創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)四肢評(píng)估畸形、腫脹骨擦音活動(dòng)情況，感覺多發(fā)傷中四肢骨折是最多見約占60%－90%四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒?dòng)和骨擦音等，Ⅹ線檢查可明確診斷骨折及時(shí)固定：減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷注意：閉合性股骨一處骨折失血量可達(dá)1000ml創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)腫脹、壓痛、畸形、肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺Δ脊髓休克脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因?yàn)榧顾杞桓猩窠?jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴(kuò)張和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對(duì)性低血容量性休克，無(wú)失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需縮血管及靜脈補(bǔ)液治療脊椎評(píng)估

創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

創(chuàng)傷早期救治

創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)創(chuàng)傷的早期救治原則

抓住創(chuàng)傷救治“黃金1小時(shí)”先救治后診斷或邊救治邊診斷VIPC計(jì)劃保證呼吸道通暢及給氧(V,ventilation)

補(bǔ)液及輸血擴(kuò)充血容量(I,infusion)

監(jiān)測(cè)心泵功能(P,pulsation)

緊急控制出血(C,controlbleeding)早期生命支持是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（一）通暢氣道、保障呼吸（二）維持有效循環(huán)血量（三）損傷控制手術(shù)（四）體溫控制與腦保護(hù)（五）臟器功能監(jiān)測(cè)與支持（六）建立ICU主導(dǎo)下的多學(xué)科救治小組創(chuàng)傷的早期處理創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)一、通暢氣道、保障呼吸保持呼吸道通暢保證患者有較好的通氣吸氧明顯的氣胸及血?dú)庑貞?yīng)盡快引流高度重視頸椎骨折的可能性創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

研究乳酸水平與MODS及死亡率的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，乳酸水平24-48小時(shí)恢復(fù)正常其死亡率為25%，48小時(shí)未恢復(fù)正常的死亡率可達(dá)86%，早期持續(xù)高乳酸水平與創(chuàng)傷后發(fā)生MODS明顯相關(guān)低血容量休克復(fù)蘇指南

二、維持有效循環(huán)血量1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)晶體液

0.9%生理鹽水

優(yōu)點(diǎn)等滲含有少量的乳酸，含氯高，大量輸注可引起高氯性代酸。乳酸林格氏液

電解質(zhì)組成接近生理，為輕度低滲迅速代謝，大量輸注對(duì)血乳酸水平有影響缺點(diǎn)低血容量休克復(fù)蘇指南1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量低血容量休克復(fù)蘇指南

由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)低血容量休克復(fù)蘇指南

血漿\白蛋白\右旋糖苷\(chéng)羥乙基淀粉輸注1L羥乙基淀粉使循環(huán)容量增加700～1000ml，擴(kuò)容效應(yīng)能維持4～8ｈ膠體液

1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量白蛋白：價(jià)格昂貴傳播血源性疾病羥乙基淀粉：對(duì)腎功能、凝血、過敏反應(yīng)具有一定的劑量相關(guān)性推薦意見13：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。推薦意見14：低血容量休克液體復(fù)蘇時(shí)選用晶體或膠體液同樣有效。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)2.有效控制出血①常見的大量血液丟失部位：嚴(yán)重的外部損傷灶、胸腔、腹腔、腹膜后及嚴(yán)重骨折處（股骨、骨盆等）②對(duì)軀體穿通傷患者而言，早期有指征的探查手術(shù)可能比液體復(fù)蘇更重要③對(duì)可能的心包填塞應(yīng)予快速診斷或排除④術(shù)前及術(shù)中仍應(yīng)積極擴(kuò)容以維持循環(huán)容量⑤適當(dāng)應(yīng)用止血藥物創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

3.限制性液體復(fù)蘇背景對(duì)于活動(dòng)性大出血未得到明顯控制者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，可能會(huì)導(dǎo)致出血量增加和病死率上升原因血壓的快速恢復(fù)解除了保護(hù)性血管痙攣并沖掉破損血管的血栓充分的液體輸入降低了血液粘滯度、稀釋了凝血因子因而加重出血大量低溫液體輸入加劇了機(jī)體的低體溫，進(jìn)一步影響凝血功能，加重了內(nèi)環(huán)境紊亂創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)策略容量復(fù)蘇中，將血壓維持在能夠保證重要器官組織灌注和氧供的較低水平，等待徹底止血后再進(jìn)行充分液體復(fù)蘇收縮壓80-90mmHg、平均動(dòng)脈壓50-60mmHg同時(shí)結(jié)合尿量、乳酸等指標(biāo)和臨床情況綜合判斷灌注情況對(duì)顱腦損傷的病人，限制性液體復(fù)蘇可能進(jìn)一步減少腦組織灌注，加重?fù)p傷要權(quán)衡利弊選擇治療方案

3.限制性液體復(fù)蘇創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

對(duì)未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時(shí)止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免延遲復(fù)蘇。

低血容量休克復(fù)蘇指南

3.限制性液體復(fù)蘇創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（三）損傷控制手術(shù)背景早期控制出血是充分復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注的基礎(chǔ)。對(duì)危重創(chuàng)傷患者早期實(shí)施較長(zhǎng)時(shí)間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很差

目的盡早止血、控制污染、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況，盡可能降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的二次打擊指征嚴(yán)重休克、低體溫（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障礙、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.18）及耗時(shí)過長(zhǎng)的手術(shù)等創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)四、體溫控制與腦保護(hù)

低體溫(<35℃)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。低體溫增加創(chuàng)傷患者嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是，在合并顱腦損傷的患者控制性降溫和正常體溫相比顯示出一定的積極效果。降低代謝率，減少腦氧耗量，改善細(xì)胞能量代謝，減少乳酸堆積減輕血管源性腦水腫、降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注減輕再灌注損傷創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（四）體溫控制與腦保護(hù)

推薦意見25：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫推薦意見26：入院GCS評(píng)分在4－7分的低血容量休克患者3小時(shí)內(nèi)開始控制性降溫低血容量休克復(fù)蘇指南創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段：HR、BP、CVP、PICCO等液體治療:藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素消化系統(tǒng)制酸治療粘膜保護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

五、臟器功能監(jiān)測(cè)與支持創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、尿常規(guī)、腎功保證腎臟灌注及最低限度的腎小球?yàn)V過率清除血中毒物、炎癥介質(zhì)、調(diào)整內(nèi)環(huán)境CRRT減少腎毒性藥物使用免疫系統(tǒng)激素控制血糖水平

（五）臟器功能監(jiān)測(cè)與支持創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)以ICU為中心。組織、協(xié)調(diào)各專科開展重癥創(chuàng)傷救治骨科、燒傷整形科普外、胸外科感染科血液科……

六、建立ICU主導(dǎo)下的多學(xué)科救治小組創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

創(chuàng)傷的護(hù)理要點(diǎn)

創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)40創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

顱腦損傷的護(hù)理要點(diǎn)（一）病情觀察意識(shí)：重型顱腦損傷病人均有不同程度的意識(shí)障礙,可通過對(duì)話、呼吸、給痛覺刺激以及是否睜眼來判斷病人的意識(shí)障礙程度、精神狀況及辯識(shí)力、記憶力、計(jì)算力以及抽象思維能力。瞳孔：瞳孔是反映重型顱腦損傷病情變化的窗戶。一側(cè)瞳孔進(jìn)行散大,對(duì)光反射遲鈍或消失、且伴有呼吸深大。脈搏慢而有力,血壓升高,提示可能發(fā)生腦疝,應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇250ml;原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、等圓。生命體征：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高,血壓下降常提示循環(huán)功能不良,尤其是中樞受損;體溫升高則提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（二）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：重型顱腦損傷病情重、病勢(shì)急,通過床邊心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn),心電圖(EKG)的改變與腦外傷的嚴(yán)重程度成正比,腦外傷越嚴(yán)重,心電圖異常發(fā)生越早,病死率也越高。早期代償性動(dòng)脈壓增高、每搏心輸出量增加、心率減慢、脈搏有力,以提高腦血流量;晚期失代償性全身血管加壓反應(yīng)喪失,出現(xiàn)心率加快。急性期受腦水腫、顱內(nèi)壓的影響,腦血流受阻,直接影響下丘腦的功能,神經(jīng)體液紊亂影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的復(fù)極化,引起明顯EKG異常改變;加上受傷機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),兒茶酚胺增加及電解質(zhì)紊亂均可導(dǎo)致EKG不同類型的異常改變。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

監(jiān)測(cè)血糖的動(dòng)態(tài)變化：腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān),即傷后血糖值越高,腦組織損傷重,預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。應(yīng)對(duì)新入院者急查血糖后,每隔1-4h復(fù)查1次,以便動(dòng)態(tài)觀察血糖值,了解顱腦損傷程度。對(duì)血糖明顯增高者用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液加胰島素治療,控制血糖升高,以防加重腦損害。（三）持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（四）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理（五）脫水治療的護(hù)理用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg,30min內(nèi)快速靜脈滴注,呋塞米20~40mg靜脈注射,1次q6~8h,交替使用,脫水治療期間記錄24h出入量,腦腫脹高峰期控制輸液量<2000mlqd,傷后3d內(nèi)保持輕度脫水狀態(tài)。每天查電解質(zhì)、尿素氮、肌酐,以了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂和腎功能損害,有腎功能不全者慎用甘露醇和不用對(duì)腎有損害的藥物。要注意保護(hù)靜脈,甘露醇對(duì)組織刺激性強(qiáng),若滲入皮下,可致組織壞死。護(hù)士要勤觀察,發(fā)現(xiàn)穿刺處皮膚腫脹,應(yīng)用50%硫酸鎂局部濕敷或封閉,并更換另一肢體靜脈穿刺。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（六）體位及皮膚護(hù)理病人病情不穩(wěn)定或隨時(shí)有嘔吐者采取平臥頭偏向健側(cè),病情穩(wěn)定后,將頭部抬高15-30°,以利靜脈回流,降低顱內(nèi)壓。對(duì)去骨瓣減壓者避免骨窗處受壓,如小腦、腦干腫脹和后顱手術(shù)者,宜取側(cè)俯臥位,8h內(nèi)禁用枕頭,防止腦干和枕部受壓,引起枕部受壓,引起枕骨大孔疝。每2h翻身1次,并按摩皮膚受壓處,同時(shí)保持床單平整、干燥,防止發(fā)生褥瘡。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（七）亞低溫治療的護(hù)理輕、中度低溫(35~30℃)治療能明顯改善腦缺血后神經(jīng)功能障礙,減輕腦病理組織學(xué)和生化損害程度。降溫越早越好,須搶在腦水腫發(fā)生前開始,以阻斷惡性循環(huán),保護(hù)腦細(xì)胞。應(yīng)保持較低的室溫(18~20℃),降溫前先行人工冬眠,待病人反射消失、進(jìn)入冬眠狀態(tài)后再開始降溫。降溫速度以每小時(shí)1℃為宜,降溫標(biāo)準(zhǔn)以肛溫32~35℃為宜,一般持續(xù)3~7d。冬眠降溫期間嚴(yán)密觀察病情,監(jiān)測(cè)生命體征,防止冬眠所致低血壓發(fā)生,防止降溫所致局部?jī)鰝?。做好基礎(chǔ)護(hù)理。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（八）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法（九）預(yù)防尿路感染（十）強(qiáng)恢復(fù)期功能鍛煉及心理護(hù)理創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)一、并發(fā)癥護(hù)理1、呼吸系統(tǒng)：呼吸道感染、頸部血腫、喉頭水腫、睡眠呼吸暫停綜合征。2、循環(huán)系統(tǒng)：血壓下降及心率減慢，高熱。3、消化系統(tǒng)：消化道出血、腹瀉便秘4、泌尿系統(tǒng)、電解質(zhì)紊亂、喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)損傷、腦脊液漏。5、深靜脈血栓、壓瘡頸脊髓損傷的護(hù)理要點(diǎn)創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)觀察要點(diǎn)1.生命體征、神志、瞳孔，有無(wú)反常呼吸,心包填塞。2.全身狀況：是否合并皮下氣腫、骨折、腦部損傷及腹腔臟器的損傷。3.潛在并發(fā)癥：骨折移位導(dǎo)致心臟、肝、脾、腎、大血管、神經(jīng)繼發(fā)性損傷，血?dú)庑兀尾粡?，膈疝，感染，休克病情觀察：①嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、神志、瞳孔的變化、肢體活動(dòng)情況，觀察復(fù)合傷的癥狀變化。②嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸模式、胸廓活動(dòng)情況、氣管有無(wú)移位，口唇粘膜有無(wú)紫紺，雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無(wú)痰鳴音等。嚴(yán)重缺氧及呼衰患者行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。③對(duì)肺損傷、肺水腫患者，嚴(yán)格控制輸液滴速及輸液量。

3.

病情觀察：①嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、神志、瞳孔的變化、肢體活動(dòng)情況，觀察復(fù)合傷的癥狀變化。②嚴(yán)密觀3.

病情觀察：①嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、神志、瞳孔的變化、肢體活動(dòng)情況，觀察復(fù)合傷的癥狀變化。②嚴(yán)密觀3.

病情觀察：①嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、神志、瞳孔的變化、肢體活動(dòng)情況，觀察復(fù)合傷的癥狀變化。②嚴(yán)密觀3.

病情觀察：①嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、神志、瞳孔的變化、肢體活動(dòng)情況，觀察復(fù)合傷的癥狀變化。②嚴(yán)密觀胸部損傷的護(hù)理要點(diǎn)創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)4.

并發(fā)癥的處理：①對(duì)多發(fā)性肋骨骨折及有反常呼吸患者，采用加壓包扎固定法。②張力性氣胸患者緊急情況下在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺做暫時(shí)排氣。配合醫(yī)生及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。③開放性損傷患者致胸腔感染者，配合醫(yī)生清創(chuàng)、縫合、包扎傷口或行胸腔閉式引流術(shù)，遵醫(yī)囑給予抗生素，并按胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理常規(guī)。④如有休克癥狀按休克護(hù)理常規(guī)，若需要開胸止血應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，備好搶救器械。⑤肺不張患者按胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

術(shù)后護(hù)理1.

按普胸外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)

腹部創(chuàng)傷病人的護(hù)理

腹部創(chuàng)傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都比較多見，平時(shí)發(fā)病率僅次于頭、胸部而占第三位。腹部創(chuàng)傷的傷情輕重不等，主要取決于是否合并內(nèi)臟損傷，有內(nèi)臟損傷者病情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)10％以上；合并頭、胸部創(chuàng)傷時(shí)病情更為危重，因此對(duì)腹部創(chuàng)傷必須盡早診斷、及時(shí)治療。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察：①每15－30分鐘測(cè)定一次呼吸、脈率和血壓；②腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；③每30－60分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；④每30－60分鐘作一次B超掃查；⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)重要數(shù)據(jù)：腹腔積血50ml，腹腔鏡檢查可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腹腔積血>100ml，診斷性腹穿可陽(yáng)性。腹腔積液>1000ml，腹部叩診可有移動(dòng)性濁音。腹腔內(nèi)氣體>50ml,X線片可陽(yáng)性。出血量>1ml/min，放射性核素掃描可陽(yáng)性。診斷性腹穿陽(yáng)性率可達(dá)90%，抽出>0.1ml不凝血即陽(yáng)性。B超診斷肝脾腎等實(shí)質(zhì)臟器損傷的陽(yáng)性率90%，1cm液平段=腹腔積液500ml。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)觀察時(shí)做到：①禁食：以防胃腸穿孔而加重腹腔污染。②禁動(dòng)：不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情。③禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)55腹部創(chuàng)傷護(hù)理監(jiān)測(cè)及對(duì)策系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

中華護(hù)理雜志2000年5月第35卷第5期創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)56創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)57腹部創(chuàng)傷護(hù)理監(jiān)測(cè)及對(duì)策系統(tǒng)的臨床意義“系統(tǒng)”增強(qiáng)了護(hù)理工作的主動(dòng)性及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,為病人爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)分清輕重緩急,加強(qiáng)重癥病人的監(jiān)測(cè)指標(biāo)量化,能反映質(zhì)的程度變化創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（一）出血性休克一、臨床表現(xiàn)骨盆腔內(nèi)血管豐富，骨盆骨折易引起嚴(yán)重出血，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克

休克是最常見、最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)理方法：

迅速建立靜脈通路有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁?？焖俳蓷l或兩條以上的靜脈通道以迅速擴(kuò)充血容量

建議選擇上肢或頸外靜脈，不宜在下肢。2早、足、快地補(bǔ)充血容量及氧氣吸入根據(jù)補(bǔ)液原則有計(jì)劃按時(shí)按量補(bǔ)充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時(shí)進(jìn)行加壓輸液或輸血。保持呼吸道通暢。骨盆骨折患者護(hù)理要點(diǎn)創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征

根據(jù)病情每5—30分鐘測(cè)量一次P、R、BP或應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察并記錄心率、P、R、BP、血氧飽和度等變化，及時(shí)向醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，隨時(shí)調(diào)整治療方案。4、監(jiān)測(cè)尿量骨盆骨折常規(guī)留置尿管，既可以了解有無(wú)泌尿系損傷，又可以準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療，嚴(yán)密觀察有無(wú)血尿。5、精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤的觀察

精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映，而皮膚溫度色澤是體表灌流情況的標(biāo)志

。應(yīng)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)評(píng)估，如病人表情淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環(huán)不良；皮膚蒼白、干燥，四肢冰涼說明休克情況仍存在，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理

。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（二）后腹膜血腫

一、臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張，腰背部可見大片淤斑，叩診濁實(shí)音，腹腔穿刺可抽出不凝血。繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致腸梗阻。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.禁食，胃腸減壓

2.密切觀察病情，注意有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音變化及腹膜刺激征，必要時(shí)腹腔穿刺以辨別有無(wú)腹腔臟器損傷。3、腹脹的患者，遵醫(yī)囑給予肛管排氣。（三）、尿道損傷

一、臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)會(huì)陰、陰莖及陰囊腫脹、呈青紫色,

膀胱充盈,

排尿困難,

尿道口有血液滴出提示有尿道損傷,

因此早期進(jìn)行導(dǎo)尿并留置尿管不僅有利于診斷,

并且有利于損傷尿道的修復(fù)。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)（五）、直腸損傷

患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時(shí)有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發(fā)生嚴(yán)重感染。

（六）、神經(jīng)損傷

一、臨床表現(xiàn)

1.坐骨神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為屈膝功能喪失，踝部及足趾運(yùn)動(dòng)喪失，足下垂，小腿外側(cè)、后側(cè)及全足感覺消失。

2.股神經(jīng)損傷：根據(jù)損傷部位不同可表現(xiàn)為股四頭肌功能障礙，或腰大肌功能障礙。下肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙。

3.閉孔神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為股內(nèi)收無(wú)力，大腿內(nèi)側(cè)中部小塊皮膚感覺障礙。

二、護(hù)理要點(diǎn)：及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做抗阻力肌肉鍛煉，定時(shí)按摩、針灸，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮；伴有足下垂時(shí)，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，臥硬板床，提供營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，多吃水果蔬菜，適量纖維及多飲水防止便秘及泌尿系感染。

2、抬高患肢或功能位，注意局部腫脹、疼痛情況。早期冷敷減少血液循環(huán)減輕水腫止痛并防止出血，晚期熱敷促進(jìn)血液循環(huán)消除水腫止痛。

3、觀察肢體遠(yuǎn)端血循活動(dòng)情況。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)肢端血循障礙表現(xiàn)

皮膚顏色改變：青紫，蒼白。皮膚溫度改變：皮溫降低，冰涼。疼痛。腫脹。感覺異常：遲鈍，麻木。運(yùn)動(dòng)障礙：被動(dòng)活動(dòng)疼痛，主動(dòng)活動(dòng)障礙。遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。創(chuàng)傷評(píng)估、早期救治和護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)功能鍛煉骨折早期患肢肌肉舒縮活動(dòng)骨折中期增強(qiáng)患肢