冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理課件

冠狀動脈粥樣硬化性心臟之----心肌梗死病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理基本概念急性心肌梗死(AMI)系由于各種原因(主要是動脈粥樣硬化)造成的冠狀動脈急性閉塞，使其相對應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久的供血中斷發(fā)生局部缺血、損傷、壞死，產(chǎn)生一系列特征性心電圖改變及心肌酶譜變化。研究結(jié)果表明，病理上90％以上的急性心肌梗死是在冠脈病變基礎(chǔ)上有血栓形成，少數(shù)亦可由出血、栓塞及痙攣等因素造成。臨床表現(xiàn)為持續(xù)而劇烈的胸痛、心電圖特征性的動態(tài)演變和血清心肌酶水平增高。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理病因主要危險(xiǎn)因素：1、血脂異常TC、TG、LDL增高及HDL降低被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素2、血壓60%-70%冠心病患者有高血壓3、吸煙吸煙者與不吸煙者比較，發(fā)病率和病死率增高2-6倍，被動吸煙也是危險(xiǎn)因素4、糖尿病糖尿病多伴有高脂血癥，比非糖尿病病人發(fā)病率高2倍5、年齡、性別多見于40歲以上的中老年人，男性多于女性6、遺傳因素有家族史者患病危險(xiǎn)明顯增高達(dá)5倍7、其他次要危險(xiǎn)因素如肥胖、體力活動少、腦力活動緊張，性情急躁、競爭性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格易患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理病因與發(fā)病機(jī)制冠脈狹窄基礎(chǔ)上（1-2支冠狀動脈主支管腔狹窄超過75%）斑塊增大、破潰出血血栓形成、栓塞、痙攣冠脈完全閉塞心肌持續(xù)缺血心肌梗死不同程度左心衰血流動力學(xué)改變(心排血量下降、動脈血壓下降、心臟收縮力減弱、心率減慢、A血氧含量降低)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)一、先兆約50%-81.2%病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有先兆(乏力、胸部不適、活動后心悸、氣急、煩躁、心絞痛等)，多突然發(fā)病，其中最常見的為既往無心絞痛者新出現(xiàn)心絞痛，原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，發(fā)作較以前頻繁、程度較重、持續(xù)時間長、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯，心電圖表現(xiàn)明顯的缺血性改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)二、癥狀1、疼痛為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但有許多不同之處，疼痛更劇烈，常成難以忍受的壓榨、窒息或燒灼感，伴有大汗及煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可長達(dá)1-2小時以上，服用硝酸甘油無效，部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而誤診，少數(shù)病人可無疼痛。2、全身癥狀發(fā)熱，WBC增高血沉增快，多為吸收熱導(dǎo)致3、胃腸道癥狀可伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛4、低血壓和休克（心源性休克）20%，心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降5、心律失常（室早、室顫、傳導(dǎo)阻滯、）6、心力衰竭32-48%（梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)三、體征1、心臟體征心界正?；蛟龃螅恍穆煽刹积R，S1減弱；部分病人可聞及心尖部收縮期雜音；可有心包摩擦音2、血壓早起可增高外，幾乎所有病人均有血壓下降3、其他伴有心律失常、休克、心衰時可出現(xiàn)相應(yīng)體征；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理四、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2、心臟破裂3、心室壁瘤4、栓塞（腦、腎、脾、四肢）5、心梗后綜合癥（心包炎、胸膜炎、肺炎等）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理輔助檢查輔助檢查1、心電圖①特征性改變壞死性Q波、損傷性ST段抬高、缺血性T波倒置②動態(tài)性演變抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平；T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立；Q波大多永久存在定位診斷：V1-3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗，V1-5示廣泛前壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、avF示下壁心梗，Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗③心律失常前壁心梗多出現(xiàn)室性心律失常，以室性早搏最多見，頻發(fā)的、成對出現(xiàn)、多源性或呈RonT現(xiàn)象的室早及短陣室性心動過速為心室顫動的先兆；下壁梗死易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理輔助檢查2、超聲心動圖可了解心室各壁的運(yùn)動情況，評估左心室梗死面積，測量左室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全3、放射性核素檢查可顯示心肌梗死的部位與范圍，觀察左心室壁的運(yùn)動和左心室的射血分?jǐn)?shù)4、實(shí)驗(yàn)室檢查①白細(xì)胞總數(shù)增高，血沉加快②心肌壞死標(biāo)志物升高TNI-TNT(診斷敏感指標(biāo)、特異性很高)起病后3-4h后升高，11-24h達(dá)高峰，10-14天降至正常；CK-MB升高（4h升高、16-24h達(dá)高峰、3-4天恢復(fù)正常）③血清心肌酶CK肌酸激酶，AST天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶，LDH乳酸脫氫酶冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理五、心絞痛與心肌梗死的鑒別要點(diǎn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1、疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)2、活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)3、焦慮與害怕死亡、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4、潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、心源性休克冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理治療和護(hù)理目標(biāo)①病人在急性期間護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)病人的并發(fā)癥②病人胸痛癥狀迅速緩解或減輕③病人可按照活動計(jì)劃進(jìn)行活動，活動耐力逐漸增加④病人能采取正確的方法應(yīng)對焦慮或恐懼⑤能了解心肌梗死的預(yù)防知識和康復(fù)知識，以提高生活質(zhì)量冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理治療--恢復(fù)再灌注，保護(hù)和維持心功能1、一般治療（休息、飲食、吸氧、監(jiān)護(hù)、2、鎮(zhèn)靜止痛3、再灌注治療（溶栓、急診PCI）4、消除心律失常5、治療心力衰竭6、治療休克7、其他治療（抗凝、抗血小板聚集、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理一般治療1、休息絕對臥床，避免干擾2、給氧給與鼻導(dǎo)管或面罩給氧，高流3、監(jiān)護(hù)心率、心律、血壓、指脈氧、呼吸、心電圖4、飲食冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理治療-恢復(fù)再灌注，保護(hù)和維持心功能二、鎮(zhèn)靜止痛，減輕心肌耗氧迅速建立靜脈通道、保持輸液通暢對癥處理疼痛及煩躁不安，應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物及硝酸酯類藥物（嗎啡、度冷丁、罌粟堿、硝酸酯、安定）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理PICC冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理治療-恢復(fù)再灌注，保護(hù)和維持心功能三、再灌注心肌治療與護(hù)理最佳再灌注時間常為3-6h，最多不超過12h1、溶栓治療①常用的溶栓劑有尿、鏈激酶和rp-TA，現(xiàn)在我們應(yīng)用的是r-PA。其護(hù)理包括：詢問溶栓的禁忌癥(腦卒中、顱內(nèi)腫瘤、2-4W內(nèi)活動性出血、未排除住動脈夾層、嚴(yán)重高血壓、2-4W創(chuàng)傷手術(shù)史)；溶栓前必要檢查；配置并輸注溶栓藥物；觀察溶栓后反應(yīng)（過敏、出血及再通等）②間接判斷溶栓再通的指標(biāo)：胸疼2h內(nèi)基本消失；心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回落>50%;2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；血清CK-MB峰值提前出線（14h以內(nèi))。直接判斷指標(biāo)是冠脈造影2、介入治療的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理治療-并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）四、消除心律失常見于75%-95%的病人，24h內(nèi)多見，同時監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況（執(zhí)行醫(yī)囑）五、治療低血壓和休克休克（心源性休克）的表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、收縮壓低于80mmHg、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重可出現(xiàn)昏迷。治療采用升壓、血管擴(kuò)張劑、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理六、治療心力衰竭主要表現(xiàn)為急性左心衰（嗎啡、速尿、硝酸酯類、ACEI）；減輕左心室前后負(fù)荷；右室梗死一開始也可表現(xiàn)為右心衰竭，

七、其他治療（抗凝、抗血小板聚集、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACER或ARB冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理治療并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（2）八、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，重者可發(fā)生急性左心衰1、囑病人端坐或半臥位，兩腿下垂2、密切觀察病情，包括生命體征、神志、出汗、發(fā)紺、尿量、咳嗽及末梢循環(huán)情況3、遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格掌握輸液速度，記錄出入量九、栓塞多見于起病后1-2周。如果為左室附壁血栓脫落引起體循環(huán)動脈栓塞，如果下肢靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理護(hù)理心理護(hù)理一、心理護(hù)理恐懼、焦慮目標(biāo)：病人恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定措施：當(dāng)病人胸疼劇烈時應(yīng)有一名護(hù)士陪伴，勿忽略病人的感受，接受病人的行為反應(yīng)；向病人介紹CCU的環(huán)境、各種儀器等；解釋不良情緒會增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧，不利于病情控制；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以一種緊張但有條不紊的方式進(jìn)行工作；不要在病人面前討論病情。評價(jià)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理二、飲食護(hù)理

目標(biāo)：病人能遵醫(yī)囑合理進(jìn)食措施：進(jìn)食清淡易消化、低鈉、低脂的流質(zhì)或伴流質(zhì)飲食為宜，進(jìn)食不易過飽，少食多餐，。臥床期間協(xié)助洗漱、進(jìn)食評價(jià)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理三、用藥觀察與護(hù)理目標(biāo)：用藥期間順利無不良反應(yīng)發(fā)生措施：合理安排各輸液通路和輸液速度，保證各種藥物準(zhǔn)確及時輸入，注意觀察各種藥物治療效果及副作用評價(jià)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理四、臥位及活動的指導(dǎo)目標(biāo)：臥位舒適、能遵醫(yī)囑進(jìn)行活動措施：指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免一切可增加心臟負(fù)擔(dān)的活動，以減輕心肌耗氧量，減少并發(fā)癥發(fā)生，（1-3天、4-6天、第2周、第3-4周）評價(jià)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理五、皮膚護(hù)理目標(biāo)：住院期間皮膚完整無壓瘡措施：評估患者皮膚情況保持床單位的舒適、清潔、平整、干燥，協(xié)助患者及時更換衣服協(xié)助患者按時翻身，活動四肢評價(jià)：皮膚完整，無紅腫及破潰現(xiàn)象發(fā)生，無壓瘡發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理六、睡眠指導(dǎo)目標(biāo)：每日睡眠在6-8h左右，睡眠質(zhì)量好措施：評估患者睡眠情況保持病室安靜，減少探視，固定陪人，保證充足的睡眠評價(jià)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理七、排便目標(biāo)：保持大便通暢，減輕心臟負(fù)擔(dān)措施：首先評估排便狀況；指導(dǎo)病人采取通便措施；囑病人勿用力排便，臥床期間協(xié)助大小便；必要時排便前可含服硝酸甘油、使用開塞露、灌腸評價(jià)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理八、出入量統(tǒng)計(jì)目標(biāo)：24小時出入基本平衡措施：觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量。指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄24小時出入量液量評價(jià)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理-健康指導(dǎo)1、指導(dǎo)病人掌握積極預(yù)防和控制冠心病的危險(xiǎn)因素的預(yù)防保健知識2、病人生活方式（包括）的改變需要家人的積極配合與支持，家屬應(yīng)給病人創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。學(xué)會一般的冠心病相關(guān)知識及急救常識。3、建議病人出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪，進(jìn)行康復(fù)治療。應(yīng)該對病人的活動內(nèi)容、活動量、活動中注意事項(xiàng)進(jìn)行具體指導(dǎo)。4、指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理預(yù)防一級預(yù)防：預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病二級預(yù)防：對已有冠心病和MI病史者應(yīng)預(yù)防再次梗死和其他心血管事件二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納了以A、B、C、D、E為符號的五個方面A:抗血小板聚集；抗心絞痛治療-硝酸酯類制劑B：預(yù)防心律失常-減輕心臟負(fù)荷；控制好血壓C:控制血脂水平；戒煙D：控制飲食；治療