加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1課件

加強醫(yī)療安全

防范醫(yī)療風險加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡其核心是醫(yī)療質量

2加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)療質量

對病人的健康產生適當?shù)母纳?，強調健康與疾病的預防，給予及時的方式提供服務，使病人參與治療成果的評估．治療時要遵循科學可接受的原則、服務應具人性化且關心病人的心理感受，有效利用技術，有效地記錄以供評估及持續(xù)性的服務

——美國醫(yī)師協(xié)會3加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)院質量管理是醫(yī)院的核心4加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)療質量要素通常由人員、技術、物資、規(guī)章制度和時間五個要素組成而人是醫(yī)療質量要素中首要因素5加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1技術是醫(yī)療質量的根本樹立終生學習的理念讓學習成為貫穿一生的主線6加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)療服務的９項評價指標安全性持續(xù)性及時性服務水平有效性效率效果患者滿意度適宜性7加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險18加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險19加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1影響醫(yī)療安全的因素醫(yī)療風險醫(yī)務人員醫(yī)院管理10加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場競爭日趨激烈，作為醫(yī)療市場競爭的核心，醫(yī)療質量已直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。11加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)療服務質量病人期待些什么？快速和準確的診斷迅速的減輕不舒服和治療，以及最低的不舒適感。知識和保證。細心、關懷和保健供給者的問候?；ㄙM低。特性:功能性經濟性時間性安全性舒適性文明性12加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1目前醫(yī)院質量管理現(xiàn)狀(1)內容分析效果判斷醫(yī)療服務質量、質量管理概念少數(shù)醫(yī)院只注重“純醫(yī)療質量”

.難以滿足“一切以病人為中心”的大質量觀;僅部分醫(yī)療指標有所改善。質量方針質量目標大部分醫(yī)療缺乏明確而系統(tǒng)的質量方針和質量目標。未上升到經營戰(zhàn)略上考量；難以評估醫(yī)院整體質量的狀況。13加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1目前醫(yī)院質量管理現(xiàn)狀（2）內容分析效果判斷質量組織及其相應權責“質量管理委員會---質控科---質控小組”

.實施質量管理的媒介不健全，效果難以保證。14加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1目前醫(yī)院質量管理現(xiàn)狀（3）內容分析效果判斷質量活動質量策劃缺乏對本院醫(yī)療服務產品的策劃及相應機制。產品難以滿足市場及顧客的需求。質量控制以“等級醫(yī)院評審”的終末指標為主要依據。事后檢驗的效果。難以預防質量缺陷。質量改進對指標達成狀況進行統(tǒng)計評分綜合；難以動態(tài)的改善質量體系有效性。15加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)療行為是一把雙刃劍男性分布勻稱的肌肉在運動中呈現(xiàn)陽剛之美

女性之美乃天地所賜

缺失一門課:<<臨床決策學>>

16加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1二、Firstdonoharm

“Firstdonoharm”是希波克拉底時代就已流傳的一個醫(yī)學原則，它揭示了一個最淺顯的從醫(yī)規(guī)則：醫(yī)生的職責是救治病人！醫(yī)生不能給病人造成傷害！

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1質量就是生命18加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1中國醫(yī)患關系現(xiàn)狀醫(yī)患關系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生；醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；醫(yī)患之間互不信任，相互防備。我們如何面對患者呢？加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1一、理解患者體現(xiàn)人性關懷醫(yī)患關系和諧關鍵理解患者！因為某一天，我們自己也可能成為患者。調查表明：大部分投訴與醫(yī)療技術無關。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)患溝通的藝術--大夫，我的病情嚴重嗎？--很難說。--啊！加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)患有效溝通的基本原則以對方為中心：尊重平等誠信理解明確目的和要達到的結果一次只解決一件事或一個問題尊重為本真誠表達平等的氛圍調整心態(tài)只注意原則不拘泥細節(jié)22加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)患有效溝通是醫(yī)術的藝術吳階平：醫(yī)生應當醫(yī)術精湛，醫(yī)德高尚，藝術服務希波克拉底:醫(yī)生有三大法寶:語言，藥物、手術刀世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》：所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴（同情）應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)23加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1患者就醫(yī)時的心理狀態(tài)（1）否認（諱疾忌醫(yī)）患病后原有角色、權利喪失，出現(xiàn)惆悵感，不愿意承認已發(fā)生的事實，總認為“生病”是不光彩的事。醫(yī)師要理解患者，不要指責和批評，甚至說出“早干什么去了？”而要耐心幫助他們分析病因、治療方法、積極治療后的預期等，使他們對待疾病有“既來之，則安之”的態(tài)度，積極配合醫(yī)師治療。

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1患者就醫(yī)時的心理狀態(tài)（2）恐懼、焦慮這種心理的產生，除了與疾病帶來的生理上的不適和痛苦有關外，還可能源于常被醫(yī)師忽視的、而被患者認為很重的社會壓力——不能上班、不能履行社會及家庭義務所產生的負疚感。對此醫(yī)者應表示同情、關懷與安慰。出于恐懼和焦慮，患者可能會對醫(yī)療結果抱有不現(xiàn)實的期望。當醫(yī)療結果未達到其期望值時，不滿與投訴隨之產生。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1患者就醫(yī)時的心理狀態(tài)（3）易產生憤怒情緒其原因可能是多方面的，如排長隊掛號、長時間候診、交通不便、氣候影響、經濟壓力、無助、社會歧視等。而難于確診、治療的疾病或已有明確診斷卻難以治愈的疾病，常使患者因產生無望的情緒而生怒。如果醫(yī)師對上述諸因素沒有足夠的重視，沒有在接診過程中有針對性地解釋、說明或鼓勵，以化解病人暫時的憤怒，應可能形成醫(yī)患矛盾。

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)患溝通存在的問題據北京大學醫(yī)學部研究生對三家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80％醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關，只有不到20％的案例與醫(yī)療技術有關。打斷患者說話：72%的醫(yī)生平均23秒后就打斷患者說話，患者不間斷陳述的時間只有6秒鐘；忽視患者心理：醫(yī)生只注意身體疾病，而不重視患者的心理感受；研究表明：缺乏與患者溝通的醫(yī)生更容易成被告。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)患溝通的技巧---傾聽傾聽最重要也最基本的技巧。醫(yī)生必須盡可能耐心、充滿同情地傾聽病人的訴述，并有所反應。飽受各種痛苦折磨的病人，往往擔心醫(yī)生并沒專心聽他們的訴說。疑慮和抱怨多、說話傾向于重復的病人，尤其需要醫(yī)生有耐心。醫(yī)生不要干擾病人對身體癥狀和內心痛苦的訴說，尤其不可唐突地打斷病人的談話?？梢哉f，傾聽是發(fā)展醫(yī)患間良好關系最重要的一步。診斷的錯誤，病人對醫(yī)囑的不依從等，常常是醫(yī)生傾聽不夠所致。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1二、知情同意及其糾紛防范知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權和自決權的前提，在充分知情的基礎上作出自我選擇和決策，以保護其人身權和財產權是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1知情同意書的簽署一般情況下，應當由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-116：00：孕婦因難產生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產手術生孩子，后果自負”。醫(yī)院當即上報其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-217：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻擋。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復蘇。17：47：上呼吸機。家屬仍然拒絕在手術同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強烈要求給患者實施剖宮手術，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-3《醫(yī)療機構管理條例》第33條醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-4《病歷書寫基本規(guī)范》第10條對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-5《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條第二十四條對急危患者，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。引發(fā)思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權；家屬簽字的合理性：中國傳統(tǒng)觀念的影響；醫(yī)生是否有核實家屬身份的義務和能力？醫(yī)生的特別干預權：需要和諧的醫(yī)患關系。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1變更醫(yī)療行為時知情同意書的簽署在手術過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術內容或方式的情況。如剖腹探查術，預定的手術名稱與醫(yī)生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時變更手術內容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員仍應征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家屬的同意?？刹捎妙A先授權方式。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1應特別注意醫(yī)療風險的告知加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1應特別注意醫(yī)療風險的告知加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1二、知情同意及其糾紛防范知情同意（InformedConsent）是醫(yī)患雙方共同決策的過程；是主動交流的過程；是建立相互信任和尊重的過程。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1手術同意書相關問題關于“霸王條款”的爭論手術同意書是協(xié)議書、合同嗎？手術同意書的法律性質：1、患者授權行為的體現(xiàn)；2、書面證據：醫(yī)生履行告知義務；3、不具有免除醫(yī)生過失責任的法律效力。關于手術同意書的公證問題。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1關于“兜底性條款”兜底性條款的法律意義：不可能窮盡列舉所有可能出現(xiàn)的情況。參考格式：

“其他可能出現(xiàn)的意外情況”。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1三、臨床并發(fā)癥的免責條件加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1三、臨床并發(fā)癥的免責條件1、風險預見義務：是否已經預見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、風險告知義務：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。3、風險回避義務：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。4、醫(yī)療救治義務：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1三、臨床并發(fā)癥的免責條件1、是否盡到風險預見義務：是否已經預見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。從臨床實踐來看，絕大部分并發(fā)癥是可以預見的。缺乏預見的常見錯誤是“認識不足”、“缺乏足夠預見和認識”加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1三、臨床并發(fā)癥的免責條件2、是否盡到風險告知義務：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。侵害患者知情權的行為，實質上是侵害了患者的選擇權和自決權，從而直接或間接地侵害了患者的生命健康權。如果醫(yī)生告知了患者有關信息，則患者可能會拒絕接受醫(yī)生建議的醫(yī)療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1三、臨床并發(fā)癥的免責條件3、是否盡到風險回避義務：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的相對可避免性決定了在一定的條件下，只要醫(yī)務人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1三、臨床并發(fā)癥的免責條件4、是否盡到醫(yī)療救治義務：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1六、如何面對患方非理性維權真正令醫(yī)院管理者們頭痛的事情：患者既不打官司，也不申請鑒定，而是采取各種非理性方式向醫(yī)院要“說法”。從某種意義上講，打官司反而是對醫(yī)院管理者的解脫！加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1醫(yī)療糾紛案件的特點醫(yī)療糾紛案件的特點高度專業(yè)性，患方往往處于專業(yè)劣勢；持續(xù)時間長，審理周期多以“年”計算；審理難度大，法官無法獨立作出判斷；結果不確定，多個鑒定結論相互矛盾；經濟效益差，律師不愿辦理此類案件；社會影響大，處理不好影響社會穩(wěn)定。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1非理性維權行為產生的原因對正常解決方式缺乏信心醫(yī)療訴訟專業(yè)性強，很難勝訴；時間、精力和財力難以承受；認為醫(yī)學會鑒定袒護醫(yī)療機構；認為醫(yī)院勢力強大，法院不公。司法機關執(zhí)法不力，政府要求“穩(wěn)定”大鬧拿大錢、小鬧拿小錢、不鬧沒有錢；使用暴力能夠得到正常途徑無法得到的好處；各級政府要求“穩(wěn)定”，被非理智者不當利用。重要原因：缺乏有效的糾紛解決機制加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1六、如何面對患方非理性維權制定醫(yī)療糾紛處理預案一般預案、特別預案；預案應當注重實用性、可操作性；加強與警務部門的溝通與合作。注意語言，防止矛盾激化注意糾紛處理人員的態(tài)度；滿足患方提出的合理要求。切忌對病歷進行規(guī)范完善及時提出尸體解剖的建議加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1六、如何面對患方非理性維權內部評估與外部評估評估結果決定處理的方向切忌對評估人員進行誘導；特別注意評估結果的保密。領導重視態(tài)度明確領導態(tài)度直接決定處理結果。慎用私力救濟“醫(yī)生自衛(wèi)隊”的故事；務必與“黑道”保持距離。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1六、如何面對患方非理性維權“私了”談判的技巧內部與外部評估；充分了解對方；制訂基本原則；談判報價技巧；逐步縮小差距；制作私了協(xié)議。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1六、如何面對患方非理性維權協(xié)商解決：即通常所說的“私了”，法律術語叫“和解”，是指醫(yī)患雙方通過談判與妥協(xié)就有關爭議的解決達成一致意見，其最終表現(xiàn)方式是“協(xié)議書”或“和解協(xié)議書”?，F(xiàn)實生活中，大部分的醫(yī)療糾紛是通過這種方式得到解決的。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

1、深圳婦幼保健院戊二醛感染案1998年4月至8月，在深圳市婦兒醫(yī)院里發(fā)生一起嚴重的手術后創(chuàng)口感染事件。從4月22日發(fā)現(xiàn)首例手術創(chuàng)口感染病例至8月20日止，共發(fā)生感染病人166例，其中婦產科133例，兒外科28例。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

感染者一般于手術后3至58天內發(fā)生切口紅腫、硬結、流膿等感染癥狀，并具有經治療后長期不愈的特征。由于原因不明，開始并未引起醫(yī)院的重視，直至5月27日才停止手術。后經權威部門檢測鑒定，結論為罕見龜分支桿菌感染（也稱非結核桿菌），同時發(fā)現(xiàn)這種感染與手術消毒液戊二醛配置錯誤有關。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

通常由廠家提供的戊二醛消毒原液的濃度一般為25％的劑型，須稀釋成1%～2%的濃度后才能使用。然而，近年來不知何故，由廠家提供的戊二醛消毒原液的劑型濃度卻變?yōu)?％。而手術室護士卻將由廠家提供的濃度僅為1％的戊二醛仍按過去的做法稀釋了20倍，這樣就達不到消毒的目的。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

此次醫(yī)院內暴發(fā)手術后龜分支桿菌感染屬國內首次，在世界上也屬首次，治療的難度是不言而喻的。由此引起了國內外的廣泛關注。時間發(fā)生后，衛(wèi)生部組織國內外專家，對患者實施了抗菌、手術切除病灶、中西醫(yī)結合的治療方案，至1998年底，大部分患者創(chuàng)口愈合出院。1998年10月至1999年3月，患者傷口愈合，相繼出院。這期間有十名患者與醫(yī)院簽訂了調解協(xié)議，獲賠數(shù)額在1萬～7萬元（不含已由醫(yī)院墊付的醫(yī)療費、伙食費及營養(yǎng)補助費）。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

同時醫(yī)院還承諾如采取訴訟途徑的同等條件病員經法院生效判決的精神損害賠償比協(xié)議賠償額高時，則醫(yī)院補足差額，如果判決賠償比協(xié)議低時，患者不用退還差額。

從1999年3月起，到2000年1月止，已有46名患者起訴要求醫(yī)院賠償。這46名患者的索賠總標的為2681萬余元。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險12、案例患者女70歲因“胸悶、氣短十天”為主訴到醫(yī)院求醫(yī)，患者六年前曾患間質性肺炎，間斷喘憋活動受限，十天前出現(xiàn)胸悶、氣短，經門診治療效不來診。既往有青霉素過敏，入院查體（略），入院診斷：肺炎、肺間質纖維化，給抗炎平喘止咳化痰治療，治療五天癥狀好轉要求出院。出院帶藥：?？虅诘?，回家服藥五分鐘后患者全身出冷汗，全身出現(xiàn)紅斑、瘙癢急來診，查神清、顏面、軀干、四肢可見片狀紅斑、壓之褪色、血壓為0……經搶救患者回復正常。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

3、患者男70歲以間斷頭痛1周加重伴意識不清1小時為主訴于2006年5月10日21時到某院求醫(yī)，查體：平臥神志不清、躁動、血壓220/110mmHg。雙瞳孔等大等圓約3mm，對光反射存在，頸抵抗、巴氏征（＋），急性CT檢查考慮腦出血，急收住院。當病人被抬至電梯里，電梯剛運行后，突然停止運行……（該案患方索賠三十余萬元）加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險14、遼陽大火案

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1三、影響病人安全的因素1、疾病本身2、醫(yī)護人員的責任心3、醫(yī)學發(fā)展水平4、藥物5、器械及其他輔助設施6、法律法規(guī)加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1四、醫(yī)患權利義務（一）、患方的權利1、要求醫(yī)療機構提供診療的權利恰當、謹慎和當今醫(yī)學科發(fā)展相適應加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

《醫(yī)師法》第二十四條對急危患者,醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治;不得拒絕急救處置?！睹穹ǖ鋵＜医ㄗh稿》第三百一十一條：當權利人因發(fā)生事故或疾病有生命危險時，發(fā)現(xiàn)有義務實施救助，或將其送往醫(yī)療機構；無論致富報酬與否，國家、集體或私人醫(yī)療機構必須試用現(xiàn)有的醫(yī)療手段盡力救治，不得拒絕救治。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險12、知情權醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應當注意避免對患者產生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經醫(yī)院批準并征得患者本人或其家屬同意。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險13、知情同意權《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條規(guī)定：醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

《民法典草案建議稿》第三百二十條：未經本人或法定代理人、近親屬的同意，不得對權利人身體實施醫(yī)療檢查或治療行為，但基于公共利益的體格檢查或接種疫苗等行為除外。需要對患者實施新的治療方法，實施麻醉、外科手術、切除或移植時，必須得到本人同意；若本人不具有完全行為能力或處于昏迷狀態(tài)，則必須征得其法定代理人或近親屬的同意；在病人有生命危險、來不及等待其父母、監(jiān)護人或近親屬表示意見的情形，則醫(yī)療機構有權作出決定。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1案例患者譚某，50歲2006年1月29日以“活動性心悸、氣促三年，加重一年”為主訴入院三年前患者出現(xiàn)活動后心悸氣促，休息后緩解，后逐漸加重，半年前活動后心悸氣促明顯加重，來診。入院輔助檢查，超聲診斷：主動脈根部徑32.8mm，肺動脈根部徑19.1mm，左室舒張徑51.9mm，左室收末徑37.1mm，EF值3.6%，主動脈瓣瓣膜異常，中度關閉不全，二尖瓣異常，中度關閉不全，三尖瓣異常，輕度關閉不全。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

2006年2月20日術前談話時患者本人明確注明：同意手術，要求換最好的進口生物瓣。2006年2月22日在全麻體外循環(huán)下行“主動脈瓣替換術＋二尖瓣成形術＋射頻消融術”手術經過順利，患者沒有任何不適，一個月后出院。出院結算時患方發(fā)現(xiàn)使用的是人工機械瓣，遂起糾紛。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險14、隱私權

《民法典草案建議稿》三百六十二條：自然人享有隱私權。未經本人同意，任何個人和組織不得非法侵害自然人與社會公共領域無關的私人生活。但法律另有規(guī)定的除外。公眾人物、新聞事件等具有公共利益或政黨的公眾興趣的領域，視為自然人私生活領域的例外。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

第三百七十三條：自然人的生命信息和遺傳基因密碼受法律保護，未經本人同意，禁止任何人以非法手段獲取、公開自然人的生命信息和遺傳基因密碼。第三百七十四條：個人的身體的隱私受法律保護。第三百七十九條：律師、醫(yī)生等人員因職業(yè)關系獲悉他人隱私的，負有保密義務，不得非法利用和公開他人的隱私。

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險15、其他權利

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1（二）、患者的義務1、配合治療2、如實陳述病史3、支付醫(yī)療費4、強制醫(yī)療加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1（三）、醫(yī)方的權利義務1、醫(yī)方的權利⑴診療權《醫(yī)師法》的規(guī)定⑵要求病人及家屬配合治療的權利⑶一定程度的治療決定權⑷一定情況下的行為控制權和否定病人拒絕治療的權利⑸收費權加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

2、醫(yī)方的義務⑴提供恰當?shù)闹委煝聘嬷x務

A、收費的知情

B、病情的知情⑶轉診義務加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1五、舉證責任與舉證責任倒置

我國《民事訴訟法》規(guī)定“誰主張，誰舉證”，即原告方要讓法院支持自己的訴訟主張，必須拿出相應的證據。“舉證責任倒置”是一項特別的法律制度，是在一些特定情形下，提出主張的當事人因為客觀原因難以提供證據證明自己的主張，此時由對方當事人提供證據則更為恰當。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

我國《民事訴訟法》規(guī)定“誰主張，誰舉證”，即原告方要讓法院支持自己的訴訟主張，必須拿出相應的證據?！芭e證責任倒置”是一項特別的法律制度，是在一些特定情形下，提出主張的當事人因為客觀原因難以提供證據證明自己的主張，“舉證責任倒置”是從司法公正的原則考慮，改由被告方承擔舉證責任，實行舉證責任倒置的法律制度，如果原告（患者）主張權利，只要證明受害事實的存在和侵害主體即可。至于醫(yī)療機構有無過錯，由醫(yī)療機構予以證明，如果醫(yī)療機構不能依法證明其無過錯，即應承擔法律責任。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

“舉證責任倒置”是從司法公正的原則考慮，改由被告方承擔舉證責任，實行舉證責任倒置的法律制度，如果原告（患者）主張權利，只要證明受害事實的存在和侵害主體即可。至于醫(yī)療機構有無過錯，由醫(yī)療機構予以證明，如果醫(yī)療機構不能依法證明其無過錯，即應承擔法律責任。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第四條第8款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1六、病歷問題（一）、病歷的定義根據《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的定義：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院歷。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

從這一定義我們可以看出該規(guī)范所稱的病歷是廣義的病歷，它不僅包括我們通常所說的病歷，還包括病人的影像學資料和病理切片，這些綜合資料客觀地反映了病人來院時的病情、病情的發(fā)展、轉歸等情況，所以，病歷是醫(yī)療活動中的一個重要組成部分。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

（二）、病歷的屬性1、病歷是醫(yī)療信息的載體《規(guī)范》規(guī)定：病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料；病歷客觀地再現(xiàn)了病人的病情發(fā)展和醫(yī)生的診療過程，它是病人醫(yī)療過程的客觀再現(xiàn)。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

2、病歷是知識產權的載體1）、病歷本身不是知識產權

知識產權的定義：知識產權指排他性支配受保護智慧產品、商事標證以及商譽等并享受其利益的一組權利。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

我們說病歷是醫(yī)療活動的客觀記錄，但在記錄過程中有醫(yī)生的歸納、分析和整理的過程，這一過程雖然有醫(yī)生的心血和智力的凝集，但它不是醫(yī)生的創(chuàng)作性作品是病情的再現(xiàn)。從另一個角度講，醫(yī)生在診療過程中的發(fā)現(xiàn)往往只是科學發(fā)現(xiàn)的一個重要環(huán)節(jié)，但不是科學發(fā)現(xiàn)的全部，因此從這兩個意義上講病歷本身不是知識產權。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

2）、病歷可以隨時轉化為知識產權我們剛才談到病歷在形成過程中有醫(yī)生的思考和歸納，同時病人的疾病診療過程若有更大發(fā)現(xiàn)的話病歷在其中承載了很重要的功能。因此醫(yī)生可以對某一病歷中所負載的信息進行歸納、整理，可以對疾病中涉及的重大科學問題進行進一步的研究，因此病歷中的信息可以隨時轉化為法定義上的知識產權，因此我們說病歷是知識產權的載體。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

3、病歷是重要的訴訟證據法律是講證據的，醫(yī)療侵權的舉證責任交給醫(yī)方以后醫(yī)療機構有義務出具證據來證明自己沒有侵權。由于醫(yī)療行為已經發(fā)生，此時只有病歷才能反映出病人的病情及大夫的診療，除此之外其它證據都不能像病歷一樣能全面系統(tǒng)反映診療情況，因此我們的病歷是重要的訴訟證據。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

需要指出的是，雖然病歷可以反映醫(yī)方的診治處理，但由于法院不具有醫(yī)學專業(yè)知識，因此醫(yī)方的病歷不具有醫(yī)方免責的完全效力和功能，在提交了病歷后，醫(yī)療機構還應及時申請鑒定。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

（三）、病歷的所有權根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第四條規(guī)定：在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

住院病歷由醫(yī)療機構負責保管?！夺t(yī)療事故處理條例》規(guī)定了患方可以復印病歷中的客觀部分。從上述規(guī)定我們不難看出，病歷的所有權不是患方而是醫(yī)院。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

對于上述規(guī)定社會上一些人員提出了異議稱：我到醫(yī)院看病花了錢，花錢得到的檢查結果為什么不屬于我。對于這一問題的回答，我們在剛才講得很清楚，患方所支付的費用是醫(yī)療過程的對價而不是其他。即使在國外病歷管理比較寬松的英、美等西方國家，病人的病歷也只是向病人公開而不允許病人占有。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

我們知道擁有所有權的表現(xiàn)是占有、使用、收益、處分四項權能，從我國的法律規(guī)定看病人不能實現(xiàn)上述功能，因此病歷的所有權不屬于病人，但由于病人在醫(yī)療服務合同中享有知情權，《條例》規(guī)定了病人可以復印病歷中的客觀部分。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

（四）、在醫(yī)療訴訟中常遇到的病歷問題1、記錄不全醫(yī)療工作做了但未記錄2、未履行相應手續(xù)加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

3、記錄與事實不符進修實習人員記錄的病案本院帶教醫(yī)師要審查。4、粗心了草名字寫錯、左右顛倒5、涂改6、丟失加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1七、鑒定問題1、鑒定人的地位鑒定人進行鑒定的過程是從“證據資料”到“專家證言”或者“鑒定結論”，再到“事實”的過程。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

在訴訟中，鑒定人由法官選任，其任務是幫助法官了解、理解與案件有關的專業(yè)性問題，對涉及專業(yè)問題的一些證據資料進行分析并轉化為鑒定結論，從而幫助法官發(fā)現(xiàn)事實、認定事實。鑒定人對法庭所負擔任務的同時，以誠信、嚴謹?shù)膽B(tài)度從事鑒定工作，形成科學客觀的鑒定結論也是鑒定人對當事人所負有的不可推卸的責任。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險12、最恰當?shù)蔫b定人的理想化設想

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1八、醫(yī)療事故罪1、醫(yī)療事故罪概念醫(yī)療事故罪，是指醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

2、醫(yī)療事故罪的法律規(guī)定（1）我國新修訂的《中華人民共和國刑法》第335條規(guī)定醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險1

（2）《醫(yī)療事故處理條例》第五十五條規(guī)定醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)療事故等級和情節(jié)，給予警告；情節(jié)嚴重的，責令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證，對負有責任的醫(yī)務人員依照刑法關于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給