紅安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法

紅安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法

（2010年度）第一章總則

第一條

為認真貫徹落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，及衛(wèi)生部等五部局《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》精神，建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，逐步提高廣大農(nóng)民群眾的健康水平，結(jié)合我縣實際，特修改完善本實施辦法。

第二條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行農(nóng)民自愿參加、多方籌資，以收定支、保障適度，大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診補償，公開公平、民主監(jiān)督的原則。

第四條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療。

第五條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行縣辦、縣鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）共管體制，基金由縣級統(tǒng)一管理。住院縣辦縣管、門診縣辦鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）管。

第二章組織機構(gòu)與職責(zé)

第六條

縣、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）分別成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱合管委)?？h合管委負責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。縣合管委辦公室（以下簡稱縣合管辦）負責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理和日常工作，其主要職責(zé)為：

（一）認真貫徹落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療方針、政策，做好全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織協(xié)調(diào)工作；

（二）修訂本縣新農(nóng)合制度的具體規(guī)定及相關(guān)配套管理措施；

（三）負責(zé)新農(nóng)合基金的預(yù)、決算和使用管理；

（四）負責(zé)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查、確認，依照有關(guān)規(guī)定對提供新農(nóng)合服務(wù)的機構(gòu)和參與人員實行監(jiān)管；

（五）制作新農(nóng)合有關(guān)卡、證、表、冊，負責(zé)新農(nóng)合證件的核發(fā)；

（六）負責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員進行培訓(xùn)和考核，調(diào)解新農(nóng)合制度運行中發(fā)生的爭議；

（七）為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者提供咨詢與服務(wù)。

第七條

鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦）為縣合管辦的派出機構(gòu)，其人員實行考核招聘，異地委派，垂直管理。村級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組協(xié)助做好本村農(nóng)民參加合作醫(yī)療的組織、引導(dǎo)、宣傳工作，并配合新農(nóng)合相關(guān)問題的調(diào)查。

第八條

縣財政、衛(wèi)生、民政、發(fā)改、農(nóng)業(yè)、食品藥品監(jiān)督管理、廣播電視、審計、監(jiān)察、物價、信用聯(lián)社等部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，按照部門職責(zé)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

第九條

縣成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。負責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督工作，對新農(nóng)合基金的收支情況，參與新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和收支情況以及新農(nóng)合參與者的就醫(yī)行為實行監(jiān)督檢查。

第三章參加者的權(quán)利與義務(wù)

第十條本縣轄區(qū)內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民（含外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民）均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第十一條農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，必須以戶為單位進行注冊登記（村可漏戶，戶不漏人），并與合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議書。在履行交費義務(wù)后，發(fā)給《紅安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》。

第十二條

參加合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，享有按規(guī)定要求的服務(wù)和醫(yī)療費補償以及對新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行監(jiān)督的權(quán)利。

第十三條

參加合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，有按期繳納合作醫(yī)療基金和遵守合作醫(yī)療各項規(guī)章制度的義務(wù)。

第十四條

參加合作醫(yī)療的農(nóng)村居民因戶口遷移離開本縣或死亡的，其所在村民委員會應(yīng)在30日內(nèi)報告所在的鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）合管辦，鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）合管辦在接到報告之日起7日內(nèi)到縣合管辦辦理注銷等手續(xù)。第四章基金的籌集

第十五條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集標(biāo)準為每人每年150元，主要由農(nóng)民個人繳納、地方財政補助、中央財政轉(zhuǎn)移支付三部分構(gòu)成：住院費用起付線以上部分,按85%比例報銷。

（二）在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)診治的住院費用補償比例為：

住院費用起付線至10000元部分，按60%比例報銷；

住院費用10000元以上部分，按70%比例報銷。

縣惠民醫(yī)院、縣皮防所住院費用起付線以上按70%比例報銷。

（三）在縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)診治的住院費用補償比例為：

住院費用起付線至10000元部分，按40%比例報銷；

住院費用10000元以上部分，按50%比例報銷；

（四）外地打工、暫住、探親期間因病住院費用補償比例為：

住院費用起付線至10000元部分，按30%比例報銷；

住院費用10000元以上部分，按35%比例報銷；

中醫(yī)適宜技術(shù)治療及省定目錄內(nèi)中草藥治療費用補償比例上調(diào)5%。其適宜技術(shù)治療費用補償范圍由縣合管辦核定。

醫(yī)療過程中所使用的特殊大型材料費用（如心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架、吻合器、鋼板）按20%比例納入報銷范圍。

孕產(chǎn)婦住院分娩實行定額補助，一律補助200元。對發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的住院費用，除去該醫(yī)療機構(gòu)孕婦分娩限額標(biāo)準費用外部分，按一般住院費用補償。

當(dāng)年出生的新生兒納入新農(nóng)合報銷范圍。錯過繳費時限出生的新生兒隨已參合的母親，自出生之日起自動納入當(dāng)年度新農(nóng)合制度報銷范圍。嬰兒所發(fā)生的醫(yī)療費用補償與其母親合并計算，直至當(dāng)?shù)匾蝗俗罡叻忭斁€。

縣境內(nèi)受傷病人住院經(jīng)核查屬補償對象者按上述相應(yīng)補償比結(jié)算后，下調(diào)至70%付款。

農(nóng)村五保對象、低保對象（憑證件確認身份）住院取銷其起付線。

開展省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民醫(yī)療費用即時結(jié)算試點工作。按《湖北省新農(nóng)合省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)開展即時結(jié)報工作實施方案（試行）》執(zhí)行。

第二十六條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行程序及補償辦法：

(一）參合患者憑合作醫(yī)療證、居民身份證和戶口薄到定點醫(yī)療機構(gòu)診療。

（二）門診發(fā)生的醫(yī)療費用由就診者持《紅安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證直接在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)定點衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診并獲得現(xiàn)場補償。

（三）在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用由就醫(yī)者在醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療機構(gòu)病歷文書和醫(yī)療費結(jié)帳單即時報銷，就醫(yī)者直接向醫(yī)療機構(gòu)繳納自費部分后出院。

（四）患者病情較重，確需轉(zhuǎn)縣外定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，必須先辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)（經(jīng)縣級醫(yī)療機構(gòu)檢查診療，填寫“轉(zhuǎn)診審批表”，縣級醫(yī)院合管科審核，縣合管辦審批），因病情危重急救來不及辦理的，必須在3日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日可延后）。凡未辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，自行赴縣外醫(yī)療機構(gòu)就診的，一律不予報銷。經(jīng)縣合管辦批準轉(zhuǎn)縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用由患者憑住院醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用發(fā)票、出院記錄單、醫(yī)療費用明細清單、轉(zhuǎn)診審批表和《紅安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口簿到縣合管辦參照本辦法第二十五條第（三）款規(guī)定補償。

（五）新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者外出打工、暫住、探親期間因病需住院原則上回本縣定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，因搶救情況異地住院費用按第二十五條第（四）款規(guī)定補償。由患者憑住院醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療費用發(fā)票、出院記錄單（醫(yī)院蓋章）、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用明細清單和《紅安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證、戶口簿及村級外出事由證明到縣合管辦辦理報銷手續(xù)。

（六）新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者的一切住院費用由接診醫(yī)療機構(gòu)填寫清單，并由患者本人或其家屬簽字。凡未經(jīng)患者本人或其家屬簽字的醫(yī)療費用,患者有權(quán)拒付。

（七）縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)為參合農(nóng)民墊付報銷的門診及住院醫(yī)療費用，按月將全部資料上報鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）合管辦或縣級醫(yī)療機構(gòu)合管科，鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）合管辦或縣級醫(yī)療機構(gòu)合管科每月25日前將本月全部費用匯總后上報縣合管辦，縣合管辦審核匯總后申請縣財政局直接將報銷的醫(yī)療費用劃撥到定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十七條

下列費用不得在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中報銷：

（一）不屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療《住院病種目錄》、《基本用藥目錄》（限縣直及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村《定點醫(yī)療機構(gòu)報銷藥物目錄》、《診療服務(wù)項目目錄》范圍的醫(yī)療費用；超出《紅安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)合同》的費用。

（二）斗毆致傷、自殺、自殘、服毒、工傷（還包括被雇用工傷）、酗酒、整容、美容、矯形、義眼、義肢、移植器官源、視力和齒形矯正、交通事故、計劃生育、性傳播疾病、職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費用；氣功療法、音樂療法、保健性療法和磁療，保健、按摩、減肥、增胖、增高等發(fā)生的醫(yī)療費用；

(三)鑒定費、電爐費、電冰箱費、護工費、轉(zhuǎn)診費、急診費、急救車費、空調(diào)費、電話電視費、陪伴費、水電費、煎藥費、膳食費、鎮(zhèn)痛泵、一次性生活用品、文娛活動費、特需生活費，以及不明原因的診療、處置、治療及其它費用；

（四）經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療事故爭議尚未經(jīng)過鑒定的；

（五）自點藥品、與疾病無關(guān)的檢查、治療費用和不符合處方用藥的藥品費用（排除性的診斷檢查費用除外）；

（六）縣境外受傷住院費用不予報銷。對縣境內(nèi)的外傷、服毒等

患病情況進行追蹤調(diào)查，確認是否列入合作醫(yī)療報銷范圍。

（七）違反其他有關(guān)規(guī)定的。

第二十八條

確屬診療需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型檢查治療費用實行報批制。

第二十九條

患有重癥、慢性疾病患者，需要在門診長期治療，經(jīng)縣合管辦審批，發(fā)給特殊慢性病診療卡?；颊咦裾铡都t安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診定額補償管理辦法》診療疾病，根據(jù)不同病種實行定額一次性報銷補助。第七章服務(wù)與監(jiān)督

第三十條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持預(yù)防為主的方針，對參加人員進行健康教育和指導(dǎo)。根據(jù)新農(nóng)合健康體檢規(guī)劃每年選擇不同人群，逐年開展較詳細的健康檢查,并建立健康檔案。具體體檢方案另行制訂。

第三十一條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)由縣合管辦在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構(gòu)中考核確定，實行動態(tài)管理，并及時向社會公布。

第三十二條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者因病可憑本人的《紅安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在本縣境內(nèi)自主選擇質(zhì)優(yōu)、價廉、方便、安全的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

第三十三條

縣合管辦與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)。

第三十四條

定點醫(yī)療機構(gòu)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者進行診療時，必須堅持先驗證、登記，后處置的原則。新收治的參合入院病人應(yīng)及時報合管員，實行每日監(jiān)督審核。嚴格遵守《住院病種目錄》、《基本用藥目錄》（限縣直及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村《定點醫(yī)療機構(gòu)報銷藥物目錄》、《診療服務(wù)項目目錄》的規(guī)定，不得將超范圍費用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用結(jié)算。

第三十五條

定點醫(yī)療機構(gòu)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者診療時，應(yīng)當(dāng)提供收費明細表。

縣、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）合管辦對定點醫(yī)療機構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者的醫(yī)療費用加強檢查與審核，有權(quán)查詢病歷、醫(yī)囑、收費清單和處方。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供所需的診療資料及賬目清單，不得為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者提供虛假發(fā)票和病歷資料。

第三十六條

各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強人員、房屋、設(shè)備、技術(shù)的建設(shè)與管理，增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。嚴格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范，不得亂開藥、濫用大型檢查、放寬入院標(biāo)準。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)部門核定的醫(yī)療服務(wù)項目價格，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長，盡量減少患者醫(yī)療費用支出。

第三十七條

實行鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、縣、縣以上醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度。對需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)治療的病人，下級醫(yī)療機構(gòu)要及時轉(zhuǎn)診，不得截留；對病情穩(wěn)定需進行康復(fù)治療的，上級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)進行治療。因病情需要轉(zhuǎn)到縣以上醫(yī)療機構(gòu)治療的，必須到縣合管辦辦理審批手續(xù)。急危重癥病人可先入院，但必須在3日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。

第三十八條

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享有的基本權(quán)利和義務(wù)、基金補助范圍和方式、合作醫(yī)療基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務(wù)價格上墻公示，鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每月應(yīng)張榜公示轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民醫(yī)療費用補助情況。

縣、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）合管辦向社會公布投訴電話，并及時答復(fù)投訴問題。

第八章考核與獎懲

第三十九條

縣合管辦負責(zé)對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進行考核，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作做出突出貢獻的單位和個人由縣政府予以表彰。

第四十條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強財務(wù)管理，接受衛(wèi)生行政部門和財政部門監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)定期對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支情況進行審計。凡有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，對主管負責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理：

（一）擅自提高或降低報銷范圍、報銷標(biāo)準的；

（二）侵占、挪用、貪污新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的；

（三）管理不善，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金嚴重虧空的；

（四）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第四十一條

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對其進行通報批評，并責(zé)令限期整改，追回經(jīng)濟損失；拒不整改或整改無效的，取消其定點資格，對相關(guān)人員給予行政處分；屬醫(yī)務(wù)人員個人行為的，取消其新型農(nóng)村合作醫(yī)療處方權(quán)，由縣衛(wèi)生行政部門按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)進行查處：

（一）對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作正常進行的；

（二）不嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準，分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行國家物價政策的；

（三）不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持首院、首科、首診負責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院標(biāo)準，故意延長病人住院時間，濫用