醫(yī)療文書書寫的規(guī)范要求

病歷書寫規(guī)范細則(2023年版)第一章基本規(guī)定(二)時間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時計時制，時間記錄到分。如”上午8點10分“記為(四)疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-I0;手第六條住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(每頁不超過三處修改，每處修改字數(shù)不超過20字，假如修改內(nèi)容過多，影響病歷整潔，或(三)患者檢查匯報單、功能科匯報單上的一般信息如姓名、性別、年齡、住院號等與進修醫(yī)師須經(jīng)接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際狀況認定后方可書寫病按照規(guī)定需獲得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗性檢查和治療等),應(yīng)當由患者本人簽訂知情同意書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r，簽字。因?qū)嵭斜Ｗo性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況售包裝超過200元。次輸血(血液制品)前查輸血前化驗。在緊急狀況時，輸血前的試驗室檢查未回報時，可在(3)因急救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能獲得患者或者其近親屬意見的3.公共場所的統(tǒng)一告知。將某些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告(1)無民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關(guān)②不能識別自己行為的精神病人(包括癡呆癥病人)。(2)限制民事行為能力人，是指那些己經(jīng)到達一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不①年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入②不能完全識別自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥病人)。4.近親屬或關(guān)系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知年滿18周歲且處在昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)),其知情同意權(quán)由他的近親屬代為親屬或關(guān)系人無法及時到場簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人員簽(1)患者病情危重，意識喪失，急需急救，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)絡(luò)；(2)患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)絡(luò)，但不能及時趕(3)意識喪失，雖無生命危險，但病情不能遲延，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定兒(1個月至12個月)年齡時應(yīng)詳細到月，記錄幼兒(1歲至3歲)年齡時應(yīng)記錄歲、月，3歲(4)病史。本次疾病的起病時間和重要癥狀，簡要發(fā)病通過和就診前勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。8年來常常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力左擴大，心率140次/分，心律絕對不整，P2>A2,S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2cm,質(zhì)心功能3級(NYHA分級)4.西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml,靜脈緩慢注射(推15分鐘),st。8.10%氯化鉀10ml口服3/日x3天。厭食。一般狀況同前。心率94次/分，心律仍絕對不整，兩肺底濕啰音減少。心功能3級(NYHA分級)量T、P、R、BP,重點突出病情及生命體患者未能及時完畢的，應(yīng)在事后6小時內(nèi)據(jù)實補充完整，補記的記錄應(yīng)寫明補記時間，急第三章急診留觀病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定第十五條急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記急救記錄，并注明急救結(jié)束時間(以急救措施停止，患者死第二十二條急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、第四章住院病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢查碼構(gòu)成。(六)年齡。指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲如215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。(七)從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當填寫"新生兒出生體重稱得的重量，規(guī)定精確到10克。(十)身份證號。住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。除外未上戶口的小朋友或(十一)職業(yè)。按照國標《個人基本信息分類與代碼)(GB/T2261.4)規(guī)定填寫，共13(十三)現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。假如是農(nóng)村的要詳細到"村",假如是城(十九)實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天，例如：2023年6月12日入院，2023年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。當日入院當日出院，計為1天；當日入院次日出院，也計為1天。診診斷。要與住院告知單上保持一致，如住院告知單上“急性闌尾其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。2.臨床未確定。對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，假如只有一種助手，在I助位置填寫，Ⅱ助位置填手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為1人，在特殊狀況下，如多科室協(xié)作完畢的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。(三十三)切口愈合等級，按如下規(guī)定填寫：1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。此外，介入診斷操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口也填“0”類。2.愈合等級中"其他".指患者出院(死亡)時切口未到達拆線時間，愈合切口尚不明了的狀態(tài)。0類切口I類切口Ⅲ類切口Ⅲ類切口內(nèi)涵經(jīng)人體自然腔道、經(jīng)皮腔鏡或介入診斷性、治療性操作無菌切口/切口愈合良好無菌切口/切口愈合欠佳無菌切口/出院時切口愈合狀況不確定沾染切口/切口愈合良好沾染切口/切口愈合欠佳沽染切口/切口化膿沾染切口/出院時切口愈合狀況不確定感染切口/切口愈合良好注：手術(shù)風(fēng)險評估表(NNIS分級)中的手術(shù)切口清潔程度分類，僅作為手術(shù)感染風(fēng)險(三十四)麻醉方式。指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉措施，如全麻、局麻的局部麻醉時在麻醉醫(yī)生欄中填寫“一”;假如是麻醉科專職醫(yī)師完畢局部麻醉時，此欄可2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2)。指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診斷需要，將患者轉(zhuǎn)往對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)深入診3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3)。指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診斷狀況，5.死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他狀況。(4)臨床診斷項目費。臨床科室開展的其他用于診斷的多種檢查項目(2)手術(shù)治療費。臨床運用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費(1)中成藥費?；颊咦≡浩陂g使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、碩士實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完畢，入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認并簽名。該病歷作為對實習(xí)醫(yī)師、第(2)一般不以診斷或檢查成果為主訴內(nèi)容，但在確實沒有癥狀和體征的狀況下，診斷名主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如“年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天”等。(9)患者存在與本次住院就診無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后(10)凡意外事件或也許波及法律責(zé)任的傷害事故，(1)記錄出生、居留的地點和時間，應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)。(2)起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。(3)職業(yè)、工種、勞動保護狀況及工作環(huán)境等。如有無常常與有毒有害物質(zhì)接觸史。(4)有無冶游史，與否患過梅毒及淋病等。初潮年齡月經(jīng)天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù)末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)1.生命體征。體溫(T)℃脈率(P)次/分呼吸頻率(R)次/分血壓(Bp)/mmHg2.一般狀況。發(fā)育、營養(yǎng)(良好、中等、不良),體位(自主、被動、強迫),步態(tài)，面容3.皮膚及粘膜。顏色(潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素從容),溫度、濕度、彈性、有無運動、斜視、震顫),結(jié)膜(充血、出血、蒼白、水腫),鞏膜(黃染),角膜(透明、混濁、有齦(紅腫、出血、溢膿、鉛錢),粘膜(發(fā)疹、潰瘍、出血),舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜),扁桃體(大小，充血、分泌物、假膜),咽(色澤、分泌物、反射),軟腭(1)胸廓(對稱、畸形),呼吸(頻率、節(jié)律、深度),有無異常搏動。乳房發(fā)育狀況、有(2)肺臟。叩診：叩診音(清音、濁音、實音、過清音或鼓音),肝濁音界、肺下界、肺底中線的距離(cm)右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)ⅡⅢV(2)觸診：肝臟：大小(測量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離肝左葉下緣之間的距離，以厘米表達)。質(zhì)地(柔軟、中等、堅硬)脾臟：大小(以左肋緣下多少厘米表達),硬度，表面，邊緣狀態(tài)，(4)聽診：腸鳴音(正常、增強、減弱或消失),有無振水音、血管雜音。13.?？茽顩r。詳細、全面記錄?？萍膊〉膶@些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳肴朐河涗?、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完畢；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完畢；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完畢，也可以由實習(xí)的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負責(zé)。入院記錄可以用表格式(但應(yīng)符合《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷表格樣表》的規(guī)定),也可以不用表格式。如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室(轉(zhuǎn)出科室)在錄、初次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會診意見、執(zhí)行狀況及轉(zhuǎn)出記錄(緊急狀況可以在轉(zhuǎn)科后62.入院記錄書寫規(guī)定。入院記錄的內(nèi)容應(yīng)當能反應(yīng)疾病的概況和要點。其(2)主訴。異常檢查成果都可寫入主訴。如“食管癌術(shù)后2個月，右上腹痛1周”。勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹疼5年，嘔血，便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。(3)現(xiàn)病史。(5)個人史。(6)婚姻史。記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康(7)月經(jīng)史、生育史。女性患者應(yīng)記錄患者的月經(jīng)狀況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)即：155-7/28-302023年10月20日(8)家族史。重要內(nèi)容包括：狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸律寫"初步診斷",寫在入院記錄末頁中線右側(cè)。的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，應(yīng)做出"修正診斷",寫在入院記錄末頁的右側(cè)(在初步診斷下方書寫),并注明日期。修正診斷要列出本病例所有的診斷疾病，以便于辨別修正了哪個(些)診斷。修正診斷應(yīng)由上級醫(yī)師做出，或經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。住院過程中新發(fā)生的疾病，應(yīng)做出"補充診斷",補充診斷寫在入院記錄末頁的右側(cè)(在初步診斷下方書寫),并注明日期。補充診斷應(yīng)由上級醫(yī)師做出，或經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。診斷同高處),并注明日期，醫(yī)師簽名。再次或多次入院記錄是指患者因患同一種疾病(舊病復(fù)發(fā))再次或多次入住同一醫(yī)療機冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完畢及評估人.3、所采信的輔助檢查，應(yīng)當是入院前所做。入院后的檢查不能納入，入院后的住(二)上級醫(yī)師查房記錄書寫格式、內(nèi)容及規(guī)定。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房新入院的危重患者入院24小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。(主任)醫(yī)師，有的醫(yī)院稱謂一、二、三級醫(yī)師，也有醫(yī)院稱謂住院、責(zé)任、首席醫(yī)師。一級醫(yī)師查房(住院醫(yī)師):規(guī)定先重點巡視危重、疑難、二級醫(yī)師(主治醫(yī)師)因事短期請假，可由三級醫(yī)師(副主任(主任)醫(yī)師)指定其他醫(yī)生臨時代行二級醫(yī)師(主治醫(yī)師)職責(zé)。病程中記錄為“姓名+專業(yè)技術(shù)職務(wù)+代二級醫(yī)師查2.三級醫(yī)師(副主任(主任)醫(yī)師)初次查房記錄。應(yīng)當于患者入院后72小時內(nèi)完畢，內(nèi)不少于1次。按24小時制書寫，如：2023-10-2020:30。內(nèi)容換行書寫一段完畢。每次記錄結(jié)束由記錄2.書寫時間和次數(shù)規(guī)定。對病危患者至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時記錄，記錄時間詳細到分鐘。對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。對一般患者有持續(xù)3天的病程記錄，包括初次病程記錄，即在初次病程記錄后至少有持續(xù)2天的病程急診手術(shù)在當日術(shù)前書寫。三級以上(含三級)手術(shù)(急診例外)應(yīng)當有術(shù)前討論，應(yīng)當在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完畢。手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完畢。術(shù)后當日有參與手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后持續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，不包括術(shù)后初次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，書寫的記錄應(yīng)有查房的手術(shù)醫(yī)師或上級醫(yī)師簽字。記錄內(nèi)容包括患遵醫(yī)囑出院患者，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄。內(nèi)及提議等內(nèi)容，并應(yīng)簽訂《自動出院(轉(zhuǎn)院)告知書》。液制品)過程與否順利、有無不良反應(yīng)和輸血(血液制品)后療效記錄。范本格式(參照):患者(原因)或(診視發(fā)現(xiàn)),化驗成果(血常規(guī)或出凝血時間),在(時間)予以()型血液成分(數(shù)量),予以(輸血目的)治療，(時間)結(jié)束，輸血過程(與否順利),(有無)輸血不良反應(yīng)，輸注后(可描述癥狀或進行有關(guān)檢測并效果評價)。例1:書寫范本(參照)開始輸血治療，于今日21:30輸完血制品。輸血過程順利，患者無例2:書寫范本(參照)胞壓積0.216,血小板24×10?/L,淋巴細胞比例：98.9%,單核細胞比例：0%中性細胞比例目前正在化療期間，血小板計數(shù)還是明顯偏低，防止(防止)患者隨時有大出血，甚至危及生命的也許，為防止出血，今日繼續(xù)予以O(shè)型單采血小板1U靜點。于今日17點開始輸血，今日18:30輸完血小板。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特①臨時輸血(血液制品)治療醫(yī)囑需與病程記錄相符。③輸血(血液制品)治療后，主管醫(yī)師應(yīng)對輸血(血液制品)效果進行評估描述。評估④多種輸血(血液制品)治療記錄齊全，重要包括醫(yī)囑、輸血(血液制品)治療同意書、發(fā)血單、輸血前九項檢測匯報單、輸血前、后常規(guī)檢測匯報單珍貴藥物簽字(白蛋白)等，不可缺失。⑤醫(yī)師待患者輸血(血液制品)后，如發(fā)現(xiàn)輸血(血液制品)不良反應(yīng)，應(yīng)及時上報有關(guān)部門，對輸血(血液制品)發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)在其病歷中進行有關(guān)處理的記錄。①初次病程、手術(shù)前(一般放在手術(shù)前一日，由急診門診直接進入手術(shù)室手術(shù)的急癥患者例外)、手術(shù)后3日之內(nèi)(至少一次)、出院前(擇期放在出院前1天，自動出院放在出院④入、出ICU病房的患者在接受監(jiān)測和治療前后應(yīng)當進行危重程度評分。對入住與出APACHEⅡ評分(急性生理和慢性健康評分II)系統(tǒng)、MODS多臟器功能障礙評分、MODS持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小的分析意見：管床醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師(主持人),若其他人無不一樣意見，末尾加2.與術(shù)前討論、死亡病例討論規(guī)定相似，疑難病例(六)轉(zhuǎn)科記錄書寫格式、內(nèi)容及規(guī)定。轉(zhuǎn)科記錄，是指錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完完畢的轉(zhuǎn)科記錄，應(yīng)在6小時內(nèi)完畢補記，并注明補記時間);轉(zhuǎn)入2.扼要記述近一階段診斷治療的通過，診斷上有無變化，治療時采用的措施(特殊用藥與療法用量要記錄總量),試驗室檢查重要成果的變化及特殊檢查成果，上級醫(yī)師院內(nèi)(外)急危患者，未能及時書寫急救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，(九)有創(chuàng)診斷操作記錄。有創(chuàng)診斷操作記錄是指在臨床診斷活動過程中進行的多種診2.有創(chuàng)操作記錄示例(參照)。骨穿檢查并簽字，于8:30由王XX主治醫(yī)師行骨穿，患者取仰臥位，取左側(cè)骼前上棘為穿刺點，常規(guī)消毒后，鋪無菌洞巾，2%利多卡因2ml作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺針于穿刺點垂直進針約2厘米后阻力消失，固定穿刺針，拔出針芯，抽取骨髓0.2ml后滴于載玻片后立即涂片，抽吸完畢后將針芯重新插入，拔出穿刺(1)科間會診?；颊咴谧≡浩陂g需要院內(nèi)其他科室協(xié)助診斷時，由本院的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫制式會診申請單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完畢，并書寫會診記錄，三級醫(yī)院中會診醫(yī)師資質(zhì)師)及以上資質(zhì)。如需?？茣\、病情穩(wěn)定的患者，可到?？茩z查。會診申請單。應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完2.聯(lián)合會診包括科內(nèi)會診(即疑難病例討論)、院內(nèi)多科室會診及院內(nèi)、院外的集體會(1)科內(nèi)會診(即疑難病例討論)。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)(2)院內(nèi)多科室會診。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處(科)同意，并確定會診時間，告知有關(guān)評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準備'狀況、手術(shù)指征、臨床診作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家意見。術(shù)前討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師填寫”術(shù)前討論”1.三級以上(包括三級)擇期手術(shù)要寫術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完畢；急診手2.術(shù)前討論記錄與疑難、死亡病例討論規(guī)定相似，要寫個人發(fā)言，至少要記錄3個人的分析意見：管床醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師(主持人),若其他人無不一樣意見，末尾加上cm,kg,無法測量者身高用身長替代，無法測量體重者，應(yīng)注明原因(4)麻醉記錄單中的科別為患者術(shù)前所在科室(如血管外科);(5)麻醉記錄單中的病房為患者術(shù)前所在病房(包括病區(qū)),可不精確到床號(如骨科三病房);寫，采用公歷和24小時制；頁碼數(shù)，"共頁"標識的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數(shù)(分級定義1級正常健康2級3級重度系統(tǒng)疾病，隨時存在生命危險(喪失生活能力)5級6級E如為急診手術(shù)，則在對應(yīng)的體格狀況分級之后加上“E”,例如“2E”(3)術(shù)前禁食，麻醉記錄單中應(yīng)填寫術(shù)前禁食狀況。新生兒、嬰兒、幼兒及學(xué)齡前小朋前滿足美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南(1999)者，記錄為"是",否則為"(5)術(shù)前特殊狀況，麻醉記錄中應(yīng)簡要扼要列出與麻醉風(fēng)險親密有關(guān)的術(shù)前異常狀況，(6)術(shù)前診斷應(yīng)與手術(shù)知情同意書中的術(shù)前診斷一致。(7)擬實行手術(shù)方式與手術(shù)知情同意書的手術(shù)方式一致。(8)手術(shù)體位，麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實填寫手術(shù)體位，若術(shù)中體位有變化，也應(yīng)記錄。患者，未能及時書寫麻醉期間特殊事件或突發(fā)狀況及處理5.麻醉記錄單。統(tǒng)一使用中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)原則(GBWS329-2023)中"麻醉記錄單",存入病歷中。行左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長約6cm”。在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國"醫(yī)院感染監(jiān)測手冊"中的"手術(shù)風(fēng)險分級原則②麻醉分級(ASA分級),見第三十條、十四條款麻醉記錄中ASA分級原則。(2)手術(shù)風(fēng)險分級的計算。手術(shù)風(fēng)險分為四級。詳細計算措施是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-O級，1分為NNIS-I級，2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級。(2術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。術(shù)中需交接班時，器械護士與巡回護士要共同8.各項記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完畢，器械護士與巡回護士在記錄單上簽全斷狀況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容重要包括入院日期、出(四要素)初次上級醫(yī)師查房一定認真記錄，寫明上級醫(yī)生做出(3)診斷通過。包括診斷根據(jù)、診斷的疾病名稱(4)出院診斷。要與入院記錄、病案首頁上的診斷疾病名稱相一致。3個人的分析意見：管床醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師(主持人),若其他人無不一樣意見，1.護理記錄單1樣表(略)及書寫規(guī)定：(7)根據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間最長2.護理記錄單2樣表(略)及書寫規(guī)定：(1)重癥護理記錄單2合用于病重、大手術(shù)后和需要嚴密觀測病情的患者。(10)“出量”將尿、便、嘔吐物、引流物患者床位變動，由監(jiān)護室到一般病床等)。醫(yī)(一)一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護(二)醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容要在病程記錄和護理記錄中體現(xiàn)并(三)實行電子醫(yī)囑的，在每頁醫(yī)囑單最終一行設(shè)置主管醫(yī)師或責(zé)任護士簽字欄，由主間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當日填寫“術(shù)2”,次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”,后來依次填寫至“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的背面死亡時間。時間記錄精確到"分",要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫②高熱采用降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，假如長時間離院時，在體溫單35℃-34℃(1)在"呼吸"欄對應(yīng)時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯數(shù)(2)應(yīng)用機械通氣的患者，記錄時用"R達灌腸后大便3次；"12/E"后大便4次。總結(jié)、填寫一次，局限性24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。(2)引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。第三十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的有第三十五條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的有第三十六條輸血治療知情同意書是指輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的有關(guān)狀第三十七條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實行特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師第三十八條病危(重)告知書是指因患者病情第五章病歷內(nèi)容及排列次序(2)產(chǎn)科出院患者。13.新生兒記錄(產(chǎn)科出院患者),包括嬰兒出院記錄、嬰兒出生記錄(嬰兒腳印)、嬰兒第六章打印病歷內(nèi)容及規(guī)定第四十二條醫(yī)院醫(yī)療表格、文書的設(shè)計格式要符第七章其他第四十五條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部有關(guān)修訂住院病案首頁的告知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)第四十六條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。1.初次病程、入院記錄：其中的記錄時間點應(yīng)當在入院時間點之后，且中間相隔時間2.轉(zhuǎn)出(入)記錄：其中的轉(zhuǎn)入時間不能早于轉(zhuǎn)出時間，且中間相隔時間應(yīng)合適(能3.交(接)班記錄：其中交班時間和接班時間應(yīng)當完全相似，不能不一致。(二)有關(guān)死亡病例心電圖的問題：(三)有關(guān)評估條款“缺住院期間對診斷有重要價值的輔助檢查”的例外狀況。(五)有關(guān)個別患者拒絕實行“急救”,怎樣在病歷當中記錄的問題。因上述原因，醫(yī)生在談話記錄、病程記錄中不可籠統(tǒng)記述“×××患者拒(七)有關(guān)簽名。1.入院記錄：按照河北省病歷書寫規(guī)范2023版規(guī)定，除初步診斷之外(八)有關(guān)介入診斷技術(shù)的病歷介入診斷病歷分為介入診斷病歷和介入治療病歷，重要波及到心血管內(nèi)(外)科、神經(jīng)內(nèi)(外)科、老年病科、兒科、放射介入科和放療科。(1)術(shù)前小結(jié)。(3)術(shù)前術(shù)者查房記錄：在準備工作完畢，等待手術(shù)的狀況下，圍繞患者病情、手術(shù)安排、術(shù)中(后)注意事項等，術(shù)者查房后所做的病程記錄，一般放(4)介入操作知情同意書。(5)操作記錄：按照外科手術(shù)記錄的規(guī)定書寫，內(nèi)容要包括：體位、消毒及鋪巾，穿(6)術(shù)后病程：對介入診斷病歷，操作后的病程記錄，不需要另起一頁，緊接著操作(1)術(shù)前小結(jié)。(2)術(shù)前討論記錄。(3)術(shù)前術(shù)者查房記錄。(4)介入操作知情同意書。(5)操作記錄。(6)術(shù)后初次病程記錄：另起一頁書寫，標題“術(shù)后病程記錄”,內(nèi)容包括手術(shù)時間、(7)術(shù)后持續(xù)三天上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄(不包括術(shù)后初次病程)。(8)病案首頁中填寫有關(guān)信息，切口等級為0。(9)一次性植入超過3個(不包括3個)支架的，須有心臟外科的會診記錄。(九)有關(guān)外請專家簽字問題：(十)有關(guān)檢查檢查匯報中所獲得的診斷。度析后確立的新的診斷，即便“無關(guān)大礙”,也應(yīng)補充診斷，并在首頁(十一)有關(guān)某級別醫(yī)師因事短時間缺崗，病程中、首頁上怎樣體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。由科主任指定某個醫(yī)生臨時代行其職責(zé)。病程中記錄為：XXX+職稱代X級醫(yī)師查1、護士所做的操作，可不在醫(yī)生病程中體現(xiàn)(十三)有關(guān)初次病程中的病例特點、診斷根據(jù)與入院記錄的區(qū)別。(十四)有關(guān)轉(zhuǎn)科病人的會診記錄(十五)有關(guān)性病冶游史(十六)有關(guān)實行氣管插管和機械通氣知情同意書的簽字問題(十七)有關(guān)門診檢查化驗單出現(xiàn)患者個人信息錯誤，怎樣應(yīng)用的問題。在醫(yī)生可以確信該檢查化驗單屬于患者本人的前提下，由患者本人(或代理人)和醫(yī)生扣分原則首頁告知分1身份證號缺如(無名氏、未上戶口小朋友除外)1111單門(急)診診斷與住院告知單上稱謂不一致(受空間所限，填滿為止)2出院診斷未填寫出院診斷與出院記錄、入院記錄中的不一致3出院診斷中的重要診斷不對的21/項2/項225手術(shù)信息未填寫(指手術(shù)科室，并做了手術(shù)的病歷)手術(shù)信息(日期、級別、名稱、手術(shù)醫(yī)師、愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師)3操作信息未填寫或填寫錯誤(如穿刺等操作)3除單列項目外的某項空項/漏項或填寫有缺陷，包括編碼《住院告知單》某項空項/漏項或填寫缺陷，1/項出院分產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印出院記錄所訴內(nèi)容和病歷中不一致(如主訴、查體、輔助檢查等)3入院狀況：未規(guī)范書寫的(主訴+查體+有價值的輔助檢查+故意義的既往史)22診斷通過：缺診斷根據(jù)、診斷的疾病名稱(有多種疾病逐一書寫)3缺治療原則、效果及轉(zhuǎn)歸(入出院診斷不符及3出院狀況：記錄不規(guī)范(一般狀況+查體+出院后有重要參照價值的輔助檢查1查體內(nèi)容缺失(如寫“查體未見異常”,或“心肺腹查體正?！?出院醫(yī)囑：缺如3未向患者交待在飲食、休息、康復(fù)等方面需注意的事項出院用藥名稱、使用方法、用量等書寫不詳細，不清晰死亡記錄中死亡時間不詳細(應(yīng)詳細到分鐘)或與體5121/項入院記錄分入院記錄與初次病程反應(yīng)的病人狀況不一致(主訴、臨床體現(xiàn)、輔助檢查等)5一般項目填寫不全或與首頁信息不一致。3主訴描述不夠簡要扼要，未突出重點主訴與現(xiàn)病史不對應(yīng)(論述時間及內(nèi)容)現(xiàn)病史中起病時間描述不清或正敘、倒敘混用現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱等忘掉加“”現(xiàn)病史中與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀缺如，伴隨11缺既往史、個人史、婚姻史、家族史(小朋友應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應(yīng)有月經(jīng)及生育史)既往史中與重要診斷有關(guān)的內(nèi)容有缺陷1既往史中記錄內(nèi)容不完整(既往一般健康狀況、疾病史；傳染病史；防止接種史；藥物及其他過敏史；手術(shù)、外傷及輸血史；系統(tǒng)回憶無特殊)個人史中與重要診斷有關(guān)的內(nèi)容有缺陷1個人史中記錄內(nèi)容不完整(出生地及長期居留地，與否流行地區(qū)及接觸狀況；生活習(xí)慣，與否煙酒或其他嗜好無工業(yè)毒物、粉塵、放射物質(zhì)接觸史；有無性病冶游史)1女性生育狀況表述格式錯誤或數(shù)字矛盾1家族史中與重要診斷有關(guān)的內(nèi)容有缺陷診斷為遺傳性疾病的，家族史中病史問詢少于三代家庭(曾祖父，曾外祖父)家族史中父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，11體格檢查中生命體征數(shù)據(jù)缺如或與護理體溫單上標注體格檢查中脈搏與心率不一致(房顫除外)333體格檢查中專科狀況查體不精確，記錄有缺陷2輔助檢查缺項(無標題或內(nèi)容)215初步診斷與初次病程的初步診斷不一致。2初步、修正、補充、出院診斷疾病名稱不規(guī)范，排序有缺陷1/項初步、修正、補充、出院診斷缺醫(yī)師簽名修正診斷、補充診斷、出院診斷未書寫診斷時間修正診斷和補充診斷兩者位置未按照時間排列(哪個時間2需要修正(補充)診斷的病歷中修正(補充)診斷缺如232病程記錄分初次病程記錄中缺病例特點、診斷根據(jù)、鑒別診斷和初次病程記錄中病例特點未歸納提煉，拷貝或照搬入院記3初次病程記錄中每個診斷的診斷根據(jù)未單獨列出，尤其是斷假如診斷根據(jù)相似的例外)2初次病程記錄中對本專業(yè)的疾病未寫鑒別診斷的(特殊狀況例外)2初次病程記錄中診斷計劃書寫有缺陷的，如無護理2無入院后持續(xù)三天的病程記錄(包括入院當日)35對危重患者未按規(guī)定記錄病程(至少每天一次，時間記錄精確到分鐘)5缺上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄(二級醫(yī)師每周不少于2次，三上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡樸、無分析、無處理及指導(dǎo)缺出院前一天的病程記錄或記錄中無上級醫(yī)師5遵醫(yī)囑出院的患者，無出院前一天上級醫(yī)師查15交(接)班記錄內(nèi)容有缺陷或記錄內(nèi)容雷同1/處55轉(zhuǎn)入(出)記錄內(nèi)容有缺陷或記錄內(nèi)容雷同1/處1/處1/處心導(dǎo)管介入操作一次植入支架在3個以上，無心臟外科醫(yī)生的會診意見11/處1/處病程中未對治療中變化的重要醫(yī)囑(藥物、治療措施、護1/處輸血或使用血液制品在病程中沒有記錄(輸血指證、品種5有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄有缺陷1/處缺