靜脈血栓栓塞癥的防治培訓(xùn)課件

靜脈血栓栓塞癥的防治血栓分類動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主。靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板依賴低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，治療以抗血小板為主。已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施。2靜脈血栓栓塞癥的防治從DVT-PTE到VTE,VTEDVT:Deepvenousthrombosis深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)3靜脈血栓栓塞癥的防治血栓形成三要素血管內(nèi)膜損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)4靜脈血栓栓塞癥的防治

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE5靜脈血栓栓塞癥的防治國(guó)內(nèi)VTE診療的實(shí)際情況高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”：高誤診率，高漏診率漏誤診率幾乎達(dá)八成首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫未能積極開展預(yù)防6靜脈血栓栓塞癥的防治VTE已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn)猝死的重要原因猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：偶發(fā)，難以避免——“呼氣（舒氣）”現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命——“吸氣（倒吸涼氣）”越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因——防治VTE具有救人與防身雙重意義7靜脈血栓栓塞癥的防治VTE流行病學(xué)——北美資料美國(guó)VTE年總發(fā)生例數(shù)>2000,000

癥狀性VTE每年超過600,000

DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370

證實(shí)VTE并治療的患者為21,223(7%)

突發(fā)致死性PE101,032(34%)

可疑PTE為174,115(59%)8靜脈血栓栓塞癥的防治9靜脈血栓栓塞癥的防治骨科創(chuàng)傷易引發(fā)VTE

嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷及相應(yīng)手術(shù)：破壞血管壁造成血流阻斷骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動(dòng)引起患者靜脈血流淤滯大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變涉及維柯氏三角三個(gè)方面10靜脈血栓栓塞癥的防治多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51656例因髖部骨折而手術(shù)的創(chuàng)傷患者

11靜脈血栓栓塞癥的防治《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)中華骨科雜志2009;29(6):602-604.12靜脈血栓栓塞癥的防治ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡>40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡<40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)Chest.2008;133:381S–453S.13靜脈血栓栓塞癥的防治VTE預(yù)防手段預(yù)防策略的實(shí)施是降低VTE發(fā)病率的關(guān)鍵一般措施早期活動(dòng)、糾正易患因素改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等機(jī)械預(yù)防足底靜脈泵、加壓彈力襪，序貫充氣加壓泵（IPC）藥物預(yù)防低劑量肝素（LDH）、低分子肝素、華法林14靜脈血栓栓塞癥的防治

一般預(yù)防措施

（1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

15靜脈血栓栓塞癥的防治

機(jī)械預(yù)防適應(yīng)癥

機(jī)械性預(yù)防主要用于高出血危險(xiǎn)的患者抗凝預(yù)防的輔助為保證正確使用和最佳依從性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用其他手段不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者VTE的預(yù)防下腔靜脈濾器的應(yīng)用應(yīng)慎重16靜脈血栓栓塞癥的防治機(jī)械性預(yù)防措施禁忌癥（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。

17靜脈血栓栓塞癥的防治藥物預(yù)防低劑量普通肝素

劑量：5000ubid或tidih（可選擇）注意事項(xiàng)（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)

血小板減少癥引起的出血（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松18靜脈血栓栓塞癥的防治藥物預(yù)防低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。推薦量：那曲肝素:6500uqd依諾肝素：40mgqd達(dá)肝素：5000uqd19靜脈血栓栓塞癥的防治Ⅹa因子抑制劑（1）間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。20靜脈血栓栓塞癥的防治維生素K拮抗劑華法令其主要缺點(diǎn)：（1）治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會(huì)增加出血。

也有推薦低劑量華法令：調(diào)整劑量控制INR在1.3~1.9華法令治療的圍手術(shù)期管理1、推薦術(shù)前5d左右停用2、推薦術(shù)后12~24h重新開始應(yīng)用3、術(shù)前INR<1.2521靜脈血栓栓塞癥的防治藥物預(yù)防注意事項(xiàng)（1）由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項(xiàng)及副作用。（2）對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。（4）對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管，拔管2~4小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。

22靜脈血栓栓塞癥的防治藥物預(yù)防禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。

（2）相對(duì)禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④血小板減少至（20~100）×109/L；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。23靜脈血栓栓塞癥的防治24靜脈血栓栓塞癥的防治臨床表現(xiàn)急性PTE臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)急性PTE是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)，缺乏特異性的臨床癥狀，其癥狀輕重與下列影響因素有關(guān)：栓子機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）發(fā)病速度（血管活性物質(zhì)的釋放）發(fā)病前患者的心肺功能狀態(tài)

急性PTE臨床表現(xiàn)懸殊，可從1～2個(gè)段肺動(dòng)脈栓塞引起的呼吸頻速和憋氣（近7%患者可無癥狀）到十幾個(gè)段肺動(dòng)脈栓塞引起的急性肺源性心臟病、右心功能不全和休克，甚至猝死。

25靜脈血栓栓塞癥的防治臨床表現(xiàn)急性PTE癥狀呼吸困難：最常見，勞力性呼吸困難，患者無其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難應(yīng)想到PTE的可能。胸痛：多數(shù)為胸膜炎性疼痛；少數(shù)為胸骨下心絞痛樣胸痛發(fā)作咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生暈厥：常見于主肺動(dòng)脈PTE非大面積PTE者胸膜炎性胸痛多見，而大面積、次大面積栓塞者，呼吸困難、暈厥、發(fā)紺更為常見。傳統(tǒng)診斷肺栓塞的“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時(shí)存在者僅占20%左右。急性PTE體征

發(fā)熱(多為低熱)；呼吸頻速(>20次／分，最高可達(dá)40～50次每分)；心動(dòng)過速或心律失常，可能有肺動(dòng)脈高壓或右心衰表現(xiàn)

26靜脈血栓栓塞癥的防治急性PTE診斷流程圖難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀體征、CXR、EKG、血?dú)夥治龅萔TE危險(xiǎn)因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿DD<500μg/LUCG、下肢深靜脈超聲檢查CTPA或V／Q不確定排除PTEPAAPTE28靜脈血栓栓塞癥的防治急性VTE的治療一般處理監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺液體負(fù)荷療法血栓栓塞治療抗凝、溶栓、介入、手術(shù)29靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的抗凝治療抗凝的時(shí)機(jī)疑診VTE時(shí)，即開始抗凝溶栓治療結(jié)束后的后續(xù)治療抗凝藥物普通肝素、低分子肝素、華法林新型抗凝藥物抗凝禁忌癥

活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓等。30靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的抗凝治療普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)皮下：2000～5000IU靜注，繼250IU/kg/12h肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)APTT有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反應(yīng)出血，HIT31靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的抗凝治療低分子肝素推薦用法根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同低分子肝素劑量不同名稱 使用方法Dalteparin鈉200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUEnoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IU32靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的長(zhǎng)期抗凝治療根據(jù)危險(xiǎn)因素暫時(shí)性危險(xiǎn)因素而首次發(fā)生VTE，治療至少3個(gè)月（1A）無明確危險(xiǎn)因素，推薦至少3個(gè)月的VKA治療（1A）在3個(gè)月抗凝治療后，評(píng)估長(zhǎng)期治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比（1C）有明確危險(xiǎn)因素的VTE表現(xiàn)的患者如無出血風(fēng)險(xiǎn)，有條件抗凝監(jiān)測(cè)，長(zhǎng)期抗凝治療（1A）33靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓,恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動(dòng)脈阻力,降低肺動(dòng)脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué),改善機(jī)體氧合改善臨床預(yù)后降低CTEPH的發(fā)生率度過危急期，減少病死率

34靜脈血栓栓塞癥的防治VTE的溶栓治療溶栓治療的具體實(shí)施確定診斷為PTE，溶栓治療才能實(shí)施大面積PTE需溶栓治療；次大面積PTE？大塊髂骨靜脈DVT，有肢體壞疽可能

確診方法

PAA，CTPA、MRPA、V/Q顯像、超聲直接征象

——至少具有一項(xiàng)陽性結(jié)果35靜脈血栓栓塞癥的防治指南中推薦的溶栓治療對(duì)所有PE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，推薦溶栓治療由于可能發(fā)生不可逆性休克，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施某些無低血壓的高?；颊?，出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)可溶栓溶栓治療取決于PE嚴(yán)重程度、預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)