內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014課件

肺炎內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。以細(xì)菌感染最為常見，內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因：1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學(xué)診斷困難5、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014【分類】一、解剖分類

1、大葉性（肺泡性）肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)的炎癥，通常不累及支氣管致病菌多為肺炎鏈球菌

X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影

內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014大葉性肺炎（正位）內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎20142、小葉性（支氣管性）肺炎病原體引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡炎癥病原體有：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌

X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象，肺下葉常受累內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014右下小葉性肺炎內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎20143、間質(zhì)性肺炎以間質(zhì)為主的炎癥，有肺泡壁增生、間質(zhì)水腫

X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014二、病因分類

1、細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷氏白桿菌、流感嗜血桿菌等。

2、非典型病原體所致肺炎軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等。

【分類】?jī)?nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎20143、病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒、流感病毒等。4、真菌性肺炎白色念珠菌、曲霉等。5、其他病原體立克次體、弓形蟲、寄生蟲等。6、理化因素所致肺炎放射性肺炎、吸入性肺炎等。

【病因分類】?jī)?nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014三、患病環(huán)境分類有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

1、指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。

2、常見病原體為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌和非典型病原體。

【分類】?jī)?nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014（二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎。1、是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎?！痉诸悺?jī)?nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎20142、常見的病原體：（1）無感染高危因素患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。（2）有感染高危因素患者：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等。3、臨床診斷依據(jù)同CAP。

HAP

內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014【病因、發(fā)病機(jī)制】一、是否患肺炎決定于兩個(gè)因素

1、病原體：數(shù)量、毒力

2、宿主：呼吸道局部和全身的防御能力二、感染途徑

1、空氣吸入

2、血液播散

3、鄰進(jìn)感染部位蔓延

4、誤吸內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014肺炎球菌肺炎內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014肺炎鏈球菌引起的急性肺部實(shí)質(zhì)性炎癥占院外獲得性肺炎的半數(shù)呈肺段或肺葉分布急性炎癥實(shí)變高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛預(yù)后好概述內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014肺炎球菌的特點(diǎn)革蘭陽性球菌不產(chǎn)生毒素，莢膜的多糖具有致病性86個(gè)血清型肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下時(shí)致病病因內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖)→肺泡間小孔→肺段肺葉實(shí)變

全身抵抗力下降

呼吸道防御功能低下發(fā)病機(jī)制內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014充血期（1～2天）：以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、大量細(xì)菌紅色肝變期（3～4天）：纖維素滲出,RBC灰色肝變期（5～6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC消散期(1周左右):細(xì)菌清除，纖維素溶解病理內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014大葉性肺炎：肺葉充血，實(shí)變病理大葉性肺炎：肺泡腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充以粉染的纖維素，并可見大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014一、癥狀

1.起病急，前驅(qū)癥狀

2.寒戰(zhàn)、高熱

3.胸痛

4.咳嗽、咳痰,痰呈鐵銹色

5.氣促，發(fā)紺

6.其他胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣臨床表現(xiàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014二、體征

1.急性病容，口唇單純皰疹

2.肺部體征扣診：濁音聽診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發(fā)音、水泡音,胸膜摩擦音

3.皮膚黏膜出血點(diǎn)

4.發(fā)紺

5.頸強(qiáng)

6.嚴(yán)重感染：休克、DIC、ARDS、神經(jīng)精神癥狀臨床表現(xiàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014

當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者往往提示有并發(fā)癥：

病程延長(zhǎng)

用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱者

白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高者。并發(fā)癥感染性休克滲出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性腦病內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014一、血常規(guī)WBC↑，中性粒細(xì)胞>80%，核左移，中毒顆粒二、痰培養(yǎng)、痰涂片革蘭染色、莢膜染色三、血培養(yǎng)四、血?dú)夥治黾把瘷z查五、X線檢查

早期肺充血征象→肺紋理增深

輕度炎癥局限于肺段的淡薄、均勻陰影

實(shí)變→大片均勻致密陰影，按葉或段分布輔助檢查內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014

輔助檢查內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014癥狀+體征+X線

1.其他病原體肺炎

2.急性肺膿腫

3.干酪性肺炎

4.肺癌并阻塞性肺炎

5.其他診斷和鑒別診斷內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014（一）抗生素

首選：青霉素

次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素

療程：14天，或熱退后3天（二）支持療法（三）對(duì)癥治療（四）并發(fā)癥處理治療內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014其他常見肺炎的癥狀、體征和藥物的選用致病菌癥狀、體征首選藥物葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)高熱耐青霉素酶半合成青霉素膿血痰、毒血癥狀明顯頭孢菌素常存在基礎(chǔ)疾病

中毒癥狀重、起病急、寒戰(zhàn)高熱氨基糖苷類加半合成青霉素革蘭氏陰性灰綠色、磚紅色膠凍狀（克雷白）頭孢菌素桿菌綠色膿痰（銅綠假單胞）

紅棕色膠凍樣痰（肺炎桿菌）支原體起病緩、可小流行紅霉素發(fā)熱、乏力、肌痛

病毒性癥狀輕，與支原體相似抗病毒藥物嬰幼兒，老年人易發(fā)生重癥中草藥、生物制劑

內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014葡萄球菌肺炎內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染病情較重、常發(fā)生于機(jī)體免疫功能低下或缺陷者血源性肺膿腫膿腫可破潰而引起氣胸、膿胸、膿氣胸特點(diǎn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014

葡萄球菌革蘭染色陽性球菌致病物質(zhì)有酶和毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等。葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來測(cè)定病因內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014

化膿、壞死的傾向大易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥易形成肺氣囊腫病理內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)?？人?、咳膿血痰、胸痛等。院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰。嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014胸部X線檢查炎癥浸潤(rùn)影或?qū)嵶冴幱俺史稳~或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤(rùn)消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平2～4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014胸部X線及CT檢查內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014治療青霉素：大劑量1000-2000萬U/d對(duì)耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類MRSA感染用萬古霉素1～2g/d重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類利福平、磷霉素、紅霉素返回目錄內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎占非細(xì)菌性肺炎的1/3，各種原因肺炎的10%。內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014特點(diǎn)近年來發(fā)病有增高趨勢(shì)。常見于5歲以上兒童和青少年，好發(fā)年齡亦提前。全年均可發(fā)病，冬春寒冷季節(jié)多為飛沫傳播，傳染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。肺炎支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播。發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014癥狀大多起病緩慢，潛伏期1～3周臨床表現(xiàn)多種多樣：頭痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程2～3周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、嚴(yán)重者有呼吸困難、發(fā)紺臨床表現(xiàn)體征

咽充血、鼓膜炎癥、扁桃體滲出、頸淋巴結(jié)觸痛、皮疹肺部有少量干、濕啰音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014血液檢查血白細(xì)胞正?；蚵栽龈摺⒅行粤＜?xì)胞增高冷凝集試驗(yàn)陽性，起病2周后、2/3的患者滴度效價(jià)>1：32，逐漸升高血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測(cè)：相隔2～4周采集的兩次血標(biāo)本滴度升高或降低4倍；或滴度持續(xù)≥1：160內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014胸片

多種形態(tài)的浸潤(rùn)影呈節(jié)段性分布、肺下野多見間質(zhì)性肺炎肺門淋巴結(jié)腫大肺不張胸腔積液通常4～6周才完全吸收內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014

急性肺部感染具有感冒樣癥狀，陣發(fā)性嗆咳及較輕全身癥狀，無明顯陽性體征X線改變血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)1：32以上，或進(jìn)行性升高痰或咽洗液中分離出肺炎支原體診斷內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014治

療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素2g/d、希舒美0.5g/dQd3d、羅紅霉素0.3g/d、克拉霉素等重癥病例可加用激素內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸＞30次/分2、PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需機(jī)械通氣治療。3、BP＜90/60mmHg4、意識(shí)障礙5、胸片累及雙肺及多個(gè)肺葉或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6、少尿＜20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰需透析治療內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺炎2014

感染性休克的治療：

1.補(bǔ)充血容量

2.血管活性藥物

3.控制感染聯(lián)合、大量、靜脈給藥

4.糖皮質(zhì)激素大劑量、早期、短療程

5.糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡

6.防止心、腎功能不全治療返回目