病歷書寫規(guī)范版考試試題及答案

病歷書寫規(guī)范版考試試題及答案

病歷書寫規(guī)范(2013年版)考試試題

醫(yī)師姓名：科室：總分：

一、填空題(每空1分，共30分)：

1.病歷書寫應(yīng)遵循O、O、O、O、O、()

的原則。

2.患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案

首頁(yè)手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫

(),后填寫()O

3.手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后()內(nèi)完成，危重患者

()完成。完成人員：

一般由()完成，特殊情況下由()書寫，應(yīng)有()審查簽

名。4.手術(shù)安全核查記錄需有O、O、O三方核對(duì)，并

簽字。5.急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后O內(nèi)

到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后()

完成會(huì)診記錄，

6.醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻

醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意

權(quán)由患者的O代為行使。

7.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用()告知的

方式推行告知義務(wù)。病歷中

的告知主要以()告知為主。

8.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少

于O次，主任(副主任)醫(yī)

師每周不少于()次。

9.藥物醫(yī)囑順序：先寫()藥物；再寫()藥物；末了寫

()藥物。10.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間()以上，醫(yī)師注明()時(shí)

間后即生效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)

間()以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行()次。

二、是非題(每題1分，共10分)：

1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24

小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。()2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢

知情同意書''時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。()3.戶口地址指患

者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。

()4.首頁(yè)中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷

中入院記錄、出院記錄、體溫單、

首次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁(yè)上的入院時(shí)間相

一致。O5.主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。()

6.凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí),

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充

診斷”。O

17.診斷依據(jù)可以書寫為“依照病史、癥狀、體征及輔佐檢

查結(jié)果此診斷成立"。O8.如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接

收科室(轉(zhuǎn)入科室)書寫完成入院記錄。()9.搶救記錄補(bǔ)記

時(shí)要依照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時(shí)間，詳細(xì)到分。

O10.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶濟(jì)急?；?/p>

者需求下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)

復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。()

三、單選題(每題1分，共20分)：

1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院

治療，首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫為()A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.

醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D.非醫(yī)囑離院E.其它2、主訴的書寫要求下列哪

項(xiàng)不正確()

A.提示疾病主要屬何體系B.提示疾病的急性或慢性C.指

出產(chǎn)生并發(fā)癥的大概D.指出疾病產(chǎn)生、發(fā)展及預(yù)后E..文字精

練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

3、病程記錄書寫以下哪項(xiàng)不正確()

A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.每天均應(yīng)記錄

一次D.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診看法E.臨床操縱及治療措施

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是()

A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3

天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診看法應(yīng)記錄在病歷

中

E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)

5、以下哪項(xiàng)不是手術(shù)贊成書中包羅的內(nèi)容O

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.下級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)

后大概出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署看法并簽名E.經(jīng)

治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、問(wèn)診正確的是()

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩

痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺(jué)得主要是哪里不適E.腰痛

反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利()

A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住

院醫(yī)師8、首次病程記錄的時(shí)間要精確到()

A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻

9、出生病歷會(huì)商記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成O

A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時(shí)

10-14題共用答案：

2A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史

10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全進(jìn)程，

是指O

11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于()

12、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于()

13、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于()

14、患者子女健康情況應(yīng)記錄于()

15-20題共用答案：

A.馬上B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)E.72小時(shí)內(nèi)

15、首次病程記錄完成時(shí)限()

16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限O

17、搶救記錄完成時(shí)限()

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限()

19、普通科間會(huì)診完成時(shí)限()

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限()

四、多項(xiàng)選擇題(每題2分，共20分)：

1、關(guān)于首次病程記錄的書寫請(qǐng)求正確的選項(xiàng)是()

A.病例特性包孕陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有辨別診斷意義的陰性癥狀

和體征

B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病

診斷

C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情

況

D.疾病診斷非常明白時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），辨別診斷可

以記錄“診斷明白，無(wú)需辨別”E.診療計(jì)劃是依照患者病情馬上

需求進(jìn)行的診療措施

2、以下關(guān)于一樣平常病程記錄的書寫請(qǐng)求正確的選項(xiàng)是

O

A.下級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

B.XXX患者應(yīng)有繼續(xù)3天的病程記錄。

C.對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房

記錄，

D.中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前會(huì)商（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之

前完成）。

E.術(shù)后繼續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或下級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄，包

孕術(shù)后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）

A.病危病重的告知B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操縱的告知

C.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知D.特殊治療、特殊檢查

的告知

E.貴重藥品、高值耗材的告知

34、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義()

A.一級(jí)護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人

D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁(yè)書寫()

A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.有創(chuàng)診療操縱記錄D.術(shù)前會(huì)商

記錄E.出院記錄6、現(xiàn)病史內(nèi)容包孕()

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀

C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E.

性別、年齡、職業(yè)

7、住院志的書寫形式包括()

A.入院記錄B.死亡病例討論記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括()

A.死亡時(shí)間B.疾病的治療C.死亡原因D.疾病的診斷E.死

亡診斷9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括()

A.住院病歷號(hào)B.診斷C.輸血指征

D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的根本準(zhǔn)繩()

A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

B.嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后

C.本科疾病在前，他科疾病在后

D.復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

E.產(chǎn)科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。

五、簡(jiǎn)答題(每題10分，共20分)：

1、出院記錄內(nèi)容包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

4

試題答案

填空題1.客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范

2.手術(shù)操縱3.24馬上手術(shù)者第一助手術(shù)者

4.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5.10分鐘即刻

6.近親屬7.口頭書面8.21

9.口服肌肉注射靜脈輸注10.24小時(shí)停止24小時(shí)一是非

：Lx2W3.x4.x5W6.x7.x8.x9.Y10W單選：

1.D2.D3.C4.A5.B6.D7.A8.B9.A10.B

11.D12.C13.D14.E15.C16.D17.B18.A19.D20.D多項(xiàng)選擇:

1.ABCE2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABDE

6.ABCD7.ACDE8.BCDE9.ABCDE10.ABCD

XXX：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷