腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講培訓(xùn)課件

腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講概念:腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死:包括腦血栓形成\腔隙性梗死和腦栓塞等。約占全部腦卒中的70%2腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講一、腦血栓形成：是腦梗死最常見的類型斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損斑塊破裂泡沫細(xì)胞單核細(xì)胞黏附分子膽固醇3腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講病因和發(fā)病機(jī)制1.動(dòng)脈粥樣硬化：發(fā)生在管徑500

m以上高血壓病、糖尿病和高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化。常見部位：頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈分叉處大腦前、中動(dòng)脈起始段椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段基底動(dòng)脈起始段和分叉部椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部4腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講病因和發(fā)病機(jī)制2.動(dòng)脈炎：動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌、病毒、螺旋體感染等)3.少見原因：藥源性(可卡因、安非他明)；血液系統(tǒng)疾?。t細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血、抗凝血酶Ⅲ缺乏、高凝狀態(tài)等）；蛋白C和蛋白S異常；腦淀粉樣血管病、Moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動(dòng)脈瘤等5腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講病理和病理生理1.病理：閉塞血管內(nèi)可見動(dòng)脈粥樣硬化，血管炎，血栓形成和栓子。梗死區(qū)腦組織軟化、壞死，伴腦水腫和毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血。

大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死。腦梗死發(fā)生率：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%，

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約20%病變血管部位依次為：

頸內(nèi)A大腦中A大腦

后A大腦前A椎-基底A6腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講7腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講病理和病理生理腦缺血性病變病理分期：①超早期(1-6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化。②急性期(6-24h):缺血腦組織蒼白、輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變。③壞死期(24-48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤,腦組織水腫④軟化期(3d-3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3-4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊8腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講病理和病理生理腦組織對(duì)缺血、缺氧損害極敏感；阻斷血流30秒腦代謝發(fā)生改變；缺血1分鐘神經(jīng)元功能活動(dòng)停止；完全性腦缺血>5分鐘→腦梗死。神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血：僅某些神經(jīng)元喪失；完全缺血：神經(jīng)元、膠質(zhì)C、內(nèi)皮C均壞死。9腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講病理和病理生理急性腦梗死病灶：中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶：存在側(cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)、腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能。缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。10腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講病理和病理生理缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即：治療時(shí)間窗，腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)。腦血流再通超過此時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。11腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈系統(tǒng)模式圖12腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講基底動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大腦前A大腦中A椎-基底A系統(tǒng)大腦后A13腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講病理和病理生理再灌注損傷機(jī)制：自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載；興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒等；搶救缺血半暗帶，關(guān)鍵是超早期溶栓；減輕再灌注損傷，應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)；缺血半暗帶和再灌注損傷概念提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念。14腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。他們病理表現(xiàn)相同，但起病形式有所區(qū)別：腦血栓形成：多于安靜或睡眠中發(fā)病，局灶性體征在發(fā)病后10余小或1-2天達(dá)高峰。腦栓塞：常于活動(dòng)中突然發(fā)病，可立即或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。腔隙性腦梗死：可毫無征兆或有輕度癥狀體征。均可有TIA前驅(qū)癥狀：如言語不清、肢麻、無力等。一般意識(shí)清楚，基底動(dòng)脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙15腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán));單眼一過性黑矇;偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血);Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損);伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲等(大腦中動(dòng)脈缺血);優(yōu)勢(shì)半球伴失語癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙;頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和血管雜音.16腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和對(duì)側(cè)均等性偏癱，偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏)。優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語,非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙。17腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞

①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)；病灶對(duì)側(cè)面部、手、上肢輕偏癱和感覺缺失；優(yōu)勢(shì)半球伴運(yùn)動(dòng)性失語，非優(yōu)勢(shì)半球伴體象障礙；無同向性偏盲。18腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞

②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)；對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺明顯受損(圖形覺\實(shí)體辨別覺)；病覺缺失、穿衣失用、結(jié)構(gòu)性失用等,無偏癱；優(yōu)勢(shì)半球感覺性失語,非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)。19腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱;對(duì)側(cè)偏身感覺障礙,可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲;優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語（音量小、語調(diào)低）.20腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)3.大腦前動(dòng)脈閉塞

前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無癥狀(對(duì)側(cè)代償)前交通動(dòng)脈后閉塞--對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和下肢癱；尿潴留、尿急(旁中央小葉受損)；淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默等(額極\胼胝體受損)；強(qiáng)握、吸吮反射(額葉受損)；優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語和上肢失用。21腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)3.大腦前動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞對(duì)側(cè)中樞性下肢癱；可伴感覺障礙(胼周和胼緣動(dòng)脈閉塞)；對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射、精神癥狀(眶動(dòng)脈和額極動(dòng)脈閉塞)。深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上肢近端輕癱。(累及內(nèi)囊膝部和部分前肢)22腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞主干閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)；黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)；優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語、失讀、不伴失寫。23腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞：垂直性凝視麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)癱、核間性眼肌麻痹；眼球垂直性反向偏斜；雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞：皮質(zhì)盲、記憶受損(累及顳葉)；

不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))、幻視、行為綜合征。24腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征：病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，意向性震顫；舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)側(cè)感覺障礙。丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征：對(duì)側(cè)深感覺障礙，自發(fā)性疼痛，感覺過度；輕偏癱，共濟(jì)失調(diào)，舞蹈-手足徐動(dòng)癥等。25腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命。眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱；中腦受累--中等大固定瞳孔；腦橋病變--針尖樣瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。娃娃頭，冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱；眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損。26腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)

椎-基底動(dòng)脈中腦支閉塞

Weber綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)。Benedit綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱伴對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)。27腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)

椎-基底動(dòng)脈腦橋支雙側(cè)閉塞閉鎖綜合征:意識(shí)清醒，但只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意，眼球水平運(yùn)動(dòng)以下的一切運(yùn)動(dòng)都不能。腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersynd.）：同側(cè)外展和面神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱。腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Fovillesyndrome)：同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱伴對(duì)側(cè)偏癱。

28腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈尖綜合征：基底動(dòng)脈尖是指以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm直徑范圍內(nèi)5條血管交叉的部位,即左右大腦后動(dòng)脈、左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端,形成一個(gè)“干”字。主要供血中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉。29腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)基底動(dòng)脈尖綜合征是特殊類型的腦干血管病,病變累及的供血部位包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)以及丘腦下部等,其病死率、致殘率高,發(fā)病迅速,治療效果差,發(fā)病率約占腦梗死的4-10%,其中以丘腦及中腦缺血最為常見。30腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)

血栓多見于基底動(dòng)脈中部,栓塞多在基底動(dòng)脈尖。臨床表現(xiàn)多樣：Facon等認(rèn)為基底動(dòng)脈尖梗死的病人,最突出癥狀為睡眠過長(zhǎng)與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；一過性或持續(xù)數(shù)日意識(shí)障礙；眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常；幻覺，主要表現(xiàn)為幻聽、幻視；對(duì)側(cè)偏盲和皮質(zhì)盲(枕葉受累)；嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)。31腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)

基底動(dòng)脈尖綜合征診斷：中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)；瞳孔改變，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，垂直注視障礙；無明顯運(yùn)動(dòng)，感覺障礙；皮質(zhì)盲和偏盲；嚴(yán)重記憶障礙。確診--CT和MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶32腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)小腦后下動(dòng)脈閉塞（延髓背外側(cè)-Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核)；交叉性感覺障礙(三叉N脊束核和對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束)；同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)；飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞(疑核)；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體和小腦受損)。33腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)特殊類型的腦梗死1.大面積腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干及皮質(zhì)支完全性卒中；病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱；偏身感覺障礙；向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識(shí)障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重；明顯腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝。34腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死是相鄰血管供血區(qū)分界處和邊緣帶(borderzone)缺血；典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞伴血壓降低；心源性和動(dòng)脈源性栓塞；卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快。35腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死

①皮質(zhì)前型--大腦前、大腦中動(dòng)脈分水嶺梗死：病灶位于額中回；以上肢為主的偏癱和偏身感覺障礙；情感障礙、強(qiáng)握反射、局灶性癲癇；主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語。36腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死

②皮質(zhì)后型：大腦中、大腦后動(dòng)脈，大腦前、大腦中、大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死：病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)；偏盲,下象限盲為主；皮質(zhì)性感覺障礙,無偏癱或較輕；情感淡漠、記憶力減退和Gerstmann綜合征（朊病毒感染，小腦共濟(jì)失調(diào)伴有癡呆和腦內(nèi)淀粉樣蛋白沉積，多為家族性）；主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語,非主側(cè)--體象障礙。37腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死

③皮質(zhì)下型--大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺梗死；

或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死。病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核等；純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、感覺障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等。

38腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講臨床表現(xiàn)3出血性腦梗死腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出并繼發(fā)出血；常見于大面積腦梗死后。

4多發(fā)性腦梗死

2個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死：反復(fù)發(fā)生腦梗死所致。39腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講輔助檢查1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶，

病后2-15d見均勻片狀和楔形低密度灶；大面積腦梗死伴腦水腫和占位效應(yīng)；出血性梗死呈混雜密度；病后2-3w“模糊效應(yīng)”，

CT難以分辨病灶；梗死吸收期,水腫消失和吞噬細(xì)胞浸潤。40腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講輔助檢查MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)小時(shí)：

T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶，出血性梗死混雜T1WI高信號(hào),釓增強(qiáng)敏感。

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變。圖：

MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1,B:T2)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失。41腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞部位；顯示動(dòng)脈炎、Moyamoya病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形。圖：DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈42腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講輔助檢查2.腰穿檢查無條件做CT檢查和臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者：腦壓和CSF常規(guī)正常。3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑、血栓形成。4.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂。5.血液化驗(yàn)和心電圖檢查。43腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講診斷中年以上，有高血壓及動(dòng)脈硬化患者；靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)??；一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征；可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征；

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診；有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎致血栓形成的可能。44腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講鑒別診斷(2)腦栓塞起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰；心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫；大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫和顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作。46腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講

鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變：卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤,硬膜下血腫,腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征。顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆。

CT和MRI可鑒別。47腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講卒中單元(strokeunit,SU)

卒中單元：由多科醫(yī)師、護(hù)士、治療師參與,經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒中急救、治療、護(hù)理和康復(fù)等為一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。使病人得到及時(shí)、規(guī)范的診斷和治療；有效降低病死率和致殘率；改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間和減少花費(fèi)；有利于出院后管理和社區(qū)治療。大面積腦梗死、小腦梗死、椎基底動(dòng)脈主干梗死和病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療。48腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講急性期治療原則調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合治療49腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講急性期治療原則治療1.一般處理（1)臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）其他，如降溫50腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講2.溶栓治療治療急性期治療原則尿激酶(UK)25~100萬IU加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水i.v滴注，30min-2h內(nèi)滴完組織型纖溶酶原激活物(t-PA)51腦梗死診斷影像學(xué)治療宣講治療溶