腹瀉的診療專業(yè)知識講座培訓(xùn)課件

腹瀉的診療專業(yè)知識講座正常的大便每周3次至每日3次，糞便含水量為60%-80%，糞便量一般<200g/d腹瀉糞便含水量>85%，次數(shù)>3次/日，排糞量>200g/d病程超過4周，稱為“慢性腹瀉”2腹瀉的診療專業(yè)知識講座各段腸腔對水和電解質(zhì)的分泌與吸收的平衡被打破腹瀉3腹瀉的診療專業(yè)知識講座腹瀉的病理生理機(jī)制4腹瀉的診療專業(yè)知識講座滲透性腹瀉

腸腔內(nèi)含有大量不能被吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動進(jìn)入腸腔內(nèi)而引起腹瀉5腹瀉的診療專業(yè)知識講座分泌性腹瀉

腸黏膜上皮細(xì)胞電解質(zhì)凈分泌增加6腹瀉的診療專業(yè)知識講座滲透性腹瀉Vs.分泌性腹瀉滲透性腹瀉糞便滲透壓主要由不被吸收溶質(zhì)構(gòu)成禁食后腹瀉停止或顯著減輕糞便滲透壓差*>125mOsm/(kg·H20)分泌性腹瀉糞便滲透壓主要來自腸道過度分泌電解質(zhì)禁食后腹瀉依然存在糞便滲透壓差<50mOsm/(kg·H20)正常人糞便滲透壓差在50-125mOsm/(kg·H20)之間。*糞便滲透壓差：糞便滲透壓與糞便電解質(zhì)滲透壓之差。公式：糞便滲透壓差=血漿滲透壓-2×(糞[Na+]+糞[K+])7腹瀉的診療專業(yè)知識講座炎癥性腹瀉

腸黏膜的完整性因炎癥、潰瘍等病變而受到破壞，造成大量滲出血漿、黏液、膿血等造成腹瀉。吸收不良性腹瀉

由腸黏膜的吸收面積減少或吸收功能障礙所引起，如微絨毛萎縮、小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。8腹瀉的診療專業(yè)知識講座動力性腹瀉

由于腸蠕動加快，以致腸腔內(nèi)水和電解質(zhì)與腸黏膜接觸時間縮短，影響水分吸收而導(dǎo)致腹瀉。9腹瀉的診療專業(yè)知識講座急性腹瀉腸道疾?。河刹《?、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結(jié)腸炎等。全身性感染：敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉腹瀉的病因10腹瀉的診療專業(yè)知識講座慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病胃部疾病：萎縮性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除肝膽疾?。焊斡不?、慢性膽囊炎與膽石癥腹瀉的病因11腹瀉的診療專業(yè)知識講座慢性腹瀉全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病：甲亢、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎腹瀉的病因12腹瀉的診療專業(yè)知識講座腹瀉的病因及分類按照大便的性狀將腹瀉分為3類：13腹瀉的診療專業(yè)知識講座水樣瀉滲出性腹瀉滲透性瀉藥、糖類吸收不良分泌性腹瀉先天性綜合征（氯性、鈉性腹瀉）細(xì)菌毒素血管炎藥物或毒物運(yùn)動/調(diào)節(jié)紊亂（糖尿病自主神經(jīng)病變，IBS等）內(nèi)分泌疾病（泌肽性腫瘤，甲亢等）回腸膽酸吸收不良新生物結(jié)直腸癌、淋巴瘤、絨毛狀腺瘤特發(fā)性分泌性腹瀉14腹瀉的診療專業(yè)知識講座炎癥性腹瀉炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病憩室炎感染性疾病偽膜性結(jié)腸炎侵入性細(xì)菌感染（如結(jié)核等）潰瘍形成性病毒感染侵入性寄生蟲感染缺血性結(jié)腸炎嗜酸性細(xì)胞性腸炎腸道新生物結(jié)直腸癌、淋巴瘤脂肪瀉吸收不良綜合征腸粘膜疾病短腸綜合征淋巴瘤絨毛狀腺瘤消化不良胰腺外分泌不足膽酸缺乏15腹瀉的診療專業(yè)知識講座腹瀉的診療思路腹瀉的病因診斷

以病史、體格檢查、糞便檢查（包括病原體檢查）和一般血液生化檢查為基礎(chǔ)，必要時進(jìn)行腸道、腹部影像學(xué)檢查。（一）病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室篩選檢查（二）確定何種類型腹瀉：水樣瀉、炎癥性腹瀉、脂肪瀉（三）各型腹瀉的主要檢查方法思路（四）重視對鑒別診斷有幫助的癥狀和體征（五）深入診斷應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查16腹瀉的診療專業(yè)知識講座一、病史（一）發(fā)病、誘發(fā)緩解因素病程，是否幼年發(fā)病、突然發(fā)生/逐漸發(fā)生、持續(xù)性/間歇性?有無腹瀉、便秘交替?（二者交替多見于腸結(jié)核、腸易激綜合征、糖尿病自主神經(jīng)病變，也可見于結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌）腹瀉與精神、情緒、受涼的關(guān)系?腹瀉與飲食的關(guān)系？（禁食可止瀉常見于滲透性腹瀉，如進(jìn)食麥類食物加重者見于乳糜瀉，進(jìn)食牛乳發(fā)生者可能為乳糖不耐受癥，進(jìn)食某些食物發(fā)生者見于變態(tài)反應(yīng)性腹瀉。禁食后腹瀉仍嚴(yán)重者見于分泌性腹瀉）腹瀉與睡眠的關(guān)系？（半夜或清晨為便意擾醒多為器質(zhì)性病變，腸道易激惹綜合征多在起床或餐后排便）17腹瀉的診療專業(yè)知識講座（二）大便量及性質(zhì)小腸性腹瀉大便量較多而次數(shù)相對較少，便中不易見到黏液、膿血，一般不伴有里急后重結(jié)腸性腹瀉，每次大便量較少，但次數(shù)相對較多，可伴有里急后重，多數(shù)伴有黏液便，甚至膿血便大便量大于5000ml多為分泌性腹瀉膿血便為炎癥性腹瀉，如膿血與大便不混，常是直腸或乙狀結(jié)腸的炎癥果醬樣（血水樣）大便見于阿米巴痢疾，米泔水樣大便可能為霍亂，蛋花樣便見于偽膜性腸炎大便有油脂光澤、有泡沫為脂肪吸收障礙，多見于吸收不良綜合征蛋白質(zhì)消化吸收不良或腸道有害菌多——惡臭糖吸收障礙——酸臭19腹瀉的診療專業(yè)知識講座小腸性腹瀉結(jié)腸性腹瀉糞便量常多，爛或稀薄，可含脂肪，粘液少，臭量少，有粘液肉眼可見膿、血，大便次數(shù)3-10次/d次數(shù)可以更多腹痛臍周下腹部或左下腹里急后重?zé)o可有體重減輕常見少見結(jié)腸鏡檢查可以肯定或排除大腸的病變，因此對疑為器質(zhì)性腹瀉的病人結(jié)腸鏡可作為首選檢查。小腸性與結(jié)腸性

20腹瀉的診療專業(yè)知識講座（三）腹瀉的伴隨癥狀1、腹痛結(jié)腸性疾病常伴下腹疼痛，排便后腹痛往往減輕或消失小腸病變疼痛常在臍周或右下腹，排便之后腹病一般不緩解不完全性腸梗阻多伴有發(fā)作性腹部絞痛、局限性腹脹與腸蠕動亢進(jìn)伴有慢性腹痛多為腸道炎癥

不伴有腹痛，常為非炎癥性腹瀉，如吸收不良綜合征等2、發(fā)熱首先考慮感染，還應(yīng)注意炎癥性腸病、腸結(jié)核、淋巴瘤等。21腹瀉的診療專業(yè)知識講座3、明顯消瘦應(yīng)考慮良性、惡性的消化性疾病、吸收障礙性疾病，如甲亢、腸結(jié)核、消化道惡性腫瘤，肝臟、胰臟或小腸疾病導(dǎo)致的消化吸收障礙等。4、皮膚潮紅應(yīng)注意類癌綜合征、胰性霍亂（血管活性腸肽瘤（vasoactiveintestinalpeptide-secretingtumors,VIPoma）是一種相當(dāng)罕見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，95%起源于胰腺，其中，60-80%屬于惡性病變，它的幾個特征性癥狀——頑固性水瀉、低血鉀、胃酸過少或無胃酸。）22腹瀉的診療專業(yè)知識講座二、體格檢查急性腹瀉常有脫水的體征，如眼窩下陷、皮膚干燥而缺乏彈性。小腸吸收不良綜合征，可有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。不完全性腸梗阻，腹部可見到腸型及蠕動波，腸嗚音亢進(jìn)。腹部壓痛：左下腹壓痛多見于結(jié)腸病變，小腸病變的壓痛多在臍周或右下腹。腹部腫塊：腸結(jié)核、克羅恩病、阿米巴腸病有時可在右下腹部觸到腫塊，結(jié)

腸的癌腫可在相應(yīng)部位觸到腫塊。直腸癌可通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)。23腹瀉的診療專業(yè)知識講座三、輔助檢查1、糞便檢查：便常規(guī)、便潛血、便培養(yǎng)等可初步確定是否是炎癥性腹瀉，大便中若發(fā)現(xiàn)未消化的肌肉纖維、淀粉顆粒及脂肪滴則提示消化、吸收功能異常。若寄生蟲感染引起的腹瀉，大便還可檢出寄生蟲卵。2、其他檢查：血常規(guī)、血沉、血清總蛋白、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)。24腹瀉的診療專業(yè)知識講座何種類型腹瀉？25腹瀉的診療專業(yè)知識講座水樣瀉非感染性：鋇餐、內(nèi)鏡、CT等；

血胃泌素、VIP、降鈣素、生長抑素、5-羥色胺、尿五羥吲哚乙酸等26腹瀉的診療專業(yè)知識講座脂肪瀉排除胰性外分泌功能不足排除結(jié)構(gòu)性疾病小腸吸液細(xì)菌定量培養(yǎng)吸收不良綜合征炎癥性腹瀉排除感染排除腸道結(jié)構(gòu)性病變：小腸、結(jié)腸X線鋇劑檢查，內(nèi)鏡加活檢，腹盆部CT27腹瀉的診療專業(yè)知識講座深入診斷應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查1、X線檢查腹部平片可顯示部分腸梗阻、鈣化膽石、胰腺鈣化、淋巴結(jié)鈣化

等胃腸道鋇餐可觀察消化道運(yùn)動功能狀態(tài)，了解有無器質(zhì)性病變2、內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡檢查小腸鏡檢查膠囊內(nèi)鏡檢查：非侵入性方法ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）：有助于肝、膽、胰疾病的診斷3.B超、超聲內(nèi)鏡、CT和MRI：有助于胃、膽疾病可疑腹部腫塊的診斷28腹瀉的診療專業(yè)知識講座

4.特殊檢查：（1）血漿激素和介質(zhì)測定：血管活性腸肽（VIP瘤）、胃泌素

（胃泌素瘤）、降鈣素（甲狀腺髓樣瘤）、5-羥色胺（類癌）（2）小腸吸收功能測定：糞脂定量測定、D-木糖吸收實(shí)驗(yàn)、胰外分泌功能試驗(yàn)、維生素B12吸收實(shí)驗(yàn)、氫呼氣試驗(yàn)（3）腸粘膜活檢29腹瀉的診療專業(yè)知識講座治療腹瀉是癥狀，根本治療是病因治療（一）支持治療和對癥治療（二）病因治療（三）替代療法30腹瀉的診療專業(yè)知識講座（一）支持治療和對癥治療1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及營養(yǎng)不良的處理2.止瀉藥：非感染性，苯乙哌啶(鹽酸地芬諾酯):通過抑制腸粘膜感器,消除局部粘膜的蠕動反射而減弱腸蠕動,同時增加腸道的節(jié)段性收縮,使腸內(nèi)容物通過延遲,有利于腸內(nèi)水分吸收。3.抗